Was ist Rheuma? Prim. Priv. Doz. Dr. Burkhard F. Leeb 2020 Hollabrunn, Babogasse 20 Tel., FAX: +43/

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1 Was ist Rheuma? Prim. Priv. Doz. Dr. Burkhard F. Leeb 2020 Hollabrunn, Babogasse 20 Tel., FAX: +43/ Karl Landsteiner Institut für Klinische Rheumatologie

2 Rheumatische Erkrankungen Ca. 400 Diagnosen!!!!!!!!, ca. 10 Entzündliche Erkrankungen,, ca 45% sogenannte Abnützungserkrankungen, ca 45% Weichteilrheumatismus!!!! Para-rheumatische Zustände!!!!

3 ANAMNESE Rheumatologie ist vor allem ein klinisches Fach Anamnese (Krankengeschichte d. PatientIn) ergibt meistens die Diagnose Anamnese + klinischer Untersuchung = 90% der Diagnose

4 Labor Basisuntersuchung: BSG, CRP Blutbild Blutchemie Rheumafaktor (RF), ACPA Harnbefund (Schilddrüse, ANA, Serologie (Parvovirus B19, Borrelien, HLA-B27) CAVE: Akutphase und RF häufig in der Initialphase entzündlicher Gelenkerkrankungen negativ

5 Irrtum mit möglicherweise gravierenden Folgen: Ein negatives Labor schließt eine entzündliche Gelenkerkrankung aus Ein nomales Laborergebnis kann Nichts ausschließen

6 Wertigkeit einzelner Verfahren in der Bildgebung: 1. Nativ-Rö: Erstdiagnostik (erkennt Knochenveränderungen) 2. Ultraschall: Erguß-Diagnostik; Sehnen, Muskeln 3. MRT: Weichteile, ossäre Veränderungen, Pannus, Erguß, vielleicht Erkennung von Frühveränderungen 4. CT: ossäre Veränderungen, Tumore; 5. Szintigraphie: Verteilungsmuster

7 Unabhängig vom Wirtschaftszweig signifikante Produktivitätsverluste Krankenstandstage nach Branche und Krankheitsgruppe, 30- bis 49-Jährige Bauindustrie Unterricht Finanzwesen Haar und Schönheit Fehlzeitenreport WIFO

8 Arbeitsunfähigkeit und Krankheitsdauer Frühzeitige Intervention ist wesentlich, da umso mehr Betroffene aus dem Erwerbsprozess ausscheiden, je länger die Erkrankung andauert Beispiel Rheumatoide Arthritis Anteil Arbeitsunfähiger 14% 26% 33% 39% Jahr 1 Jahr 2 Jahr 5 Jahr 10 Krankheitsdauer Barrett EM et al. Rheum 2000; 39:

9 Arbeit erhöht das subjektive Gesundheitsgefühl Arbeitnehmer und Patienten werden oft als zwei verschiedene Gruppen angesehen es handelt sich um dieselben Personen! Abweichung von vollständiger Gesundheit abhängig vom Beschäftigungsstatus Höhere Werte bedeuten höhere Abweichung von vollständiger Gesundheit. Health Survey for England

10 Rheumatoide Arthritis - Epidemiologie Ca. 0,5 1% der Bevölkerung betroffen Frauen : Männer = 2-3 : 1 Kommt in allen Alterstufen vor höchste Erkrankungsrate zwischen 45 und 65 Jahren Innerhalb von 2 Jahren nach Diagnosestellung tritt eine mittelgradige Funktionseinschränkung auf und nach 10 Jahren sind die Patienten schwer beeinträchtigt. Ca. 30 % der Patienten sind innerhalb 10 Jahren arbeitsunfähig.

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13 CP FRÜHBILD Anlauf- (Bewegungs-) Ruheschmerz Ameisenlaufen morgendlich, symmetrisch Steifigkeit, Ungeschicklichkeit, Kraftlosigkeit Schwellung (nächtl.) frühmorgendlicher Schmerzhöhepunkt Starkes Schwitzen der Hände Sehnenscheidenentzündungen, CTS Monarthritischer Beginn (Vorläufergelenk)

14 Früharthritis: Gelenkschwellung ohne vorangegangenes Trauma Längeranhaltende Gelenkschmerzen Gelenksteifigkeit besonders morgens Kraftverlust der Gelenke Internistisch-rheumatologische Abklärung

15 Perspektiven der Frühen Rheumatoiden Arthritis: Die Frühphase ist häufig klinisch untypisch (Monarthritis, asymm. Oligoarthritis) Je früher Therapie desto besser der Ausgang Je früher Therapie desto geringerer therapeutischer Aufwand nötig

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17 Ziel der Behandlung Gelenkzerstörung verhindern Gelenkfunktionen erhalten Symptome minimieren Möglichst frühzeitige Therapie Das Ziel der Behandlung ist es, Stillstand der Erkrankung zu erzielen, den Patienten in Remission zu bringen. 1 ACR Rheumatoid Arthritis Guidelines

18 Remission: Remission ist das Fehlen von Krankheitsaktivität bei Patienten mit bekannter chronischer Erkrankung Im Gegensatz zu Heilung bedeutet Remission einen asymptomatischen Zustand unter laufender Therapie und Präsenz von Krankheitszeichen.

19 Rheumatoide Arthritis: Therapie Schmerzmittel Physiotherapie, Ergotherapie Orthopädische Chirurgie NSAR Experimentelle Therapie, ultima ratio Therapie Biologika + Kombinationen Kombinationen, Leflunomide Cortison HCL, SSZ, MTX

20 Biologicals 2013 Etanercept = Enbrel TNF p75 Rezeptor Konstrukt, s.c. Infliximab = Remicade chimärischer MAB, i.v. Adalimumab = Humira humaner MAB, s.c. Golimumab = Simponi humaner MAB, s.c. Certolizumab pegol = Cimzia pegylierter anti TNF, s.c. Rituximab = MabThera anti-cd20 AK (B-Zellen) Abatacept = Orencia Fusionsprotein CTLA-4 Co-Stimulationsblockade Tocilizumab = RoActemra IL-6R-AK Anakinra = Kineret - rekombinanter IL-1Ra

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22 KOLLAGENOSEN Systemische Lupus Erythematodes Progressiv Systemische Sklerose (Sklerodermie) Sjögren Syndrom Mixed Connective Tissue Desease Dermato-/Polymyositis Undefined Connective Tissue Desease

23 KOLLAGENOSEN/Vasculitiden Gemeinsam: Autoimmunphänomene Zumeist nicht destruktive Polyarthritis - Polyarthralgien Klinische und serologische Überlappungen Variabilität des Krankheitsverlaufes Multiorganbeteiligung

24 Ankylosierende Spondylitis Prävalenz:: 0.2%-0.8% 0.8% HLA-B27 + : 90-95% 95% Symptome üblicherweise Ende der 2.Dekade, frühe 20 s Leitsymptom: entzündlicher ndlicher Rückenschmerz Chronisch, progressiv

25 Achsenbefall

26 Achsenbefall

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28 Dakytilitis Extraartikuläre Manifestationen

29 SpA-traditionelle Therapie NSAIDs Corticoide Konventionelle DMARDs: nur bei periph. Gelenkbeteiligung MTX, Cyclosporin A Sulfasalazin, Gold p.os+i.m. Leflunomid Azathioprin und 6-Mercaptopurin, Hydroxy-Chloroquin, D- Penicillamin, Colchicin) Kein trad. DMARD bis dato effizient am Achsenorgan, Daktylitis oder Enthesitis.

30 Biologicals bei AS Anti-TNF biologicals zeigen vielversprechende Kurzzeitergebnisse bei AS: Klinisch Akutphase Biomarkers HR-QoL Langzeitergebnisse? Können Biologicals die KH-Progression im Sinne der Gewebezerstörung verzögern oder aufhalten?

31 REAKTIVE ARTHRITIS Gelenkferne Infektion führt nach Latenzzeit von Tagen bis Wochen zu Arthritis Parainfektiös gleichzeitig Postinfektiös nach Latenz Typischerweise distale Oligoarthritis + evtl. Stammskelettbeteiligung Erreger im Gelenk nicht nachweisbar Serologien nicht valide (Ausnahme Borrelien)

32 PSORIASISARTHROPATHIE Hautpsoriasis: 1-2 % d. Bevölkerung % von Psoriatikern haben eine assoziierte Arthritis Meistens geht Psoriasis der Arthritis vorraus Aber auch A. psoriatica sine psoriase M : F = 1 : 1 (Spondylarthritis 5 : 1) Manifestationsgipfel und um 55. Lj.

33 PSORIASISARTHROPATHIE KLINIK (derbe) Schwellung (spindelförmig) Oft nur Arthralgien Sehenansatzentzündungen Daktylitis Wurstfinger (Befall im Strahl) Livid rötliche Verfärbung

34 Rund 23% (5 40%) der Psoriasis Patienten haben auch eine Psoriatische Arthritis 1 Die Hautsymptome entwicklen sich zumeist vor den Gelenksymptomen 2,3 Der Beginn der Hautmanifestation kann der Arthritis bis zu 10 Jahre vorangehen. 2 Nicht so selten: Arthritis psoriatica sine psoriase 75-76% 24-25% Joint symptoms occur first (10%) or joint and skin symptoms occur simultaneously (15%) Skin symptoms appear first References: 1.National Psoriasis Foundation. (accessed September 2004). 2. Stern RS. J Rheumatol. 1985; 12: Helliwell PS, Wright V in Klippel JH, Dieppe PA (eds), Rheumatology. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Mosby, 1998, pp Sege-Peterson K, Winchester R in Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K et al (eds), Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine. Vol 1. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1999, pp

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36 KLINIK + RÖNTGEN

37 PSORIASISARTHROPATHIE Verlauf: Sehr launenhaft große Schub- und Remissionsbereitschaft Potentiell stark mutilierend - Invalidität Labor: Akutphase nicht so ausgeprägt wie bei cp HS RF negativ Cave cp bei Psoriasis

38 KRISTALLARTHROPATHIE Gicht Chondrocalcinose Hydroxylapatit Erkrankung Haemochromatose

39 KRISTALLARTHROPATHIE Akut Heiß Geschwollen Gerötet AU!!!!!!

40 ARTHRITIS URICA = Gicht Articuläre und extraarticuläre Harsäurkristall-Ablagerungen bei Purinstoffwechselstörung Assoziation mit Diabetes mellitus, Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen 20-25% d. Gesamtbevölkerung Hyperuricämie Manifestation ca. bei jd % Männer

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42 Akuter Gichtanfall Häufig nachts, frühe Morgenstunden Aus völliger Gesundheit heraus!!! Schwellung, Rötung, Überwärmung, Druckschmerz Meist ein Gelenk Schleimbeutelentzündung (Knie)

43 Akuttherapie NSAR Lifestylemodifikation!!! = Diät, Gewichtsreduktion, Bewegung Colchicin Cortison lokal, auch systemisch Urikostatika (+ reichlich Flüssigkeit) Urikosurika (NW+KI!) (ev.uralyt-u, =)

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45 ChondroCalcinose Höheres Lebensalter xx, familiäre Disposition Ätiologie ungeklärt Pseudogicht = häufigste Ursache einer akuten Monarthritis beim alten Menschen Primäre - sekundäre CC

46 Stellen Sie sich Folgendes vor: Ohne Vorwarnung verspüren Sie plötzlich: reißende, nächtliche Schmerzen der Muskulatur, vor allem im Schultergürtel, Nacken, den Oberarmen, dem Hüftgürtel und den Oberschenkeln. Die Muskeln sind vor allem in den Morgenstunden steif und unbeweglich. Sie fühlen sich zerschlagen, müde und kraftlos.

47 POLYMYALGIA RHEUMATICA BSG in 1. Stunde > Alter meist > 65 Jahre F : M = 4 : 1 Promptes Ansprechen auf Cortison

48 Epidemiologie Polymyalgia rheumatica neue Fälle / Einwohner / Jahr (A: /Jahr) Arteritis temporalis (Riesenzellarteriitis) 18 neue Fälle / Einwohner / Jahr Frauen : Männer = 3 : 1

49 Schmerzlokalisation

50 Verlauf Wird die Polymyalgie (PMR) frühzeitig erkannt und behandelt, ist die Prognose ausgezeichnet. Die meisten Betroffenen sind rasch schmerzfrei und nach ca. ein bis zwei Jahren kann das Kortison allmählich abgesetzt oder auf eine geringe Dosis reduziert werden. Bei Mitbeteiligung der Gefäße (Vaskulitis) oder fehlender Behandlung mit Cortison können jedoch schwerwiegende Komplikationen wie Erblindung oder Schlaganfälle drohen.

51 FIBROMYALGIE Komplexes Krankheitsbild Flächenhafte Muskelschmerzen, alles tut weh, sub- bis depressiv, Tagesmüdigkeit, Antriebslosigkeit, Durchschlafstörungen, Kälteempfindlichkeit, Leistungsabfall Chronic Fatigue Syndrom Problem: Diagnose

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53 FIBROMYALGIE Labor: negativ Erkrankungsalter: LJ. Frauen > Männer Internistisch und rheumatolgisch: OB Neurologe, Psychologe, Physikalist, Rheumatologe

54 Arthrotische Erkrankungen: Gruppe von Krankheiten, bei denen Gleichgewicht zwischen Abbau und Synthese im Gelenkknorpel und subchondralen Knochen gestört Knorpelzerstörung und Veränderungen im subchondralen Knochen

55 Entwicklung der Arthrose Physiologischer Zustand Beginnende Degeneration Fortgeschrittene Degeneration

56 Risikofaktoren der Arthrose Übergewicht Traumata und Entzündungen Falsche Bewegungsmuster weibliches Geschlecht

57 Am häufigsten betroffene Gelenke

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60 Schmerzformen Frühes Stadium: Anlaufschmerz Belastungsschmerz Ermüdungsschmerz Periarticul. Druckschmerz Ausstrahlung Spätes Stadium: Ruheschmerz Dauerschmerz Spontanschmerz Bewegungsschmerz Nachtschmerz Endlagenschmerz Muskelschmerz

61 Therapieoptionen in Abhängigkeit vom Stadium der Arthrose BASIS- MASSNAHMEN Lebensstilmodifikation Risikofaktorenbekämpfung Hilfsmittelversorgung THERAPIE Physikalische Therapie Analgetika niedrig dosierte NSAR SYSADOA*: CS, HA, GS, DIA Corticoide i.a., NSAR in Volldosierung, Opioide Opiate OPERATIVE MASSNAHMEN Knorpeltransplantation Umstellungsosteotomie Lavage Gelenksersatz klinisch stumme Arthrose schmerzhafte Arthrose aktivierte Arthrose dekompensierte Arthrose *... CS Chondroitinsulfat HA Hyaluronan GS Glucosaminsulfat (in Österreich nicht erhältlich) DIA Diacerrhein

62 Consensus Developement Conference 2001: Osteoporose ist eine durch eine verminderte Knochenfestigkeit charakterisierte Skeletterkrankung die Personen für ein erhöhtes Frakturrisiko praedisponiert.

63 Klinische Folgen: SCHMERZ Kyphose Größenverlust Vorwölben des Abdomens Akuter und chronischer Schmerz Atembeschwerden, Reflux und andere gastrointestinale Symptome Depression Reduzierte Lebensqualität

64 Osteoporotische Frakturen bei Frauen Vergleich mit anderen Erkrankungen Jährliche Inzidenz x * Hüfte Unterarm andere Wirbel * jährl. Inzidenz, jedes Alter jährl. geschätzt, Frauen 29+ jährl. geschätzt, Frauen neue Fälle, jedes Alter Osteoporotische Frakturen Herzinfarkt Schlaganfall Brustkrebs Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995 Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart Association Cancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society

65 Therapieoptionen Prävention Osteoporose mit oder ohne Fraktur Osteoporose mit multiplen Frakturen oder Risiko für Schenkelhalsfraktur Lebensstilmodifikation, Risikofaktorenbekämpfung Calcium, Vitamin D Sturzprophylaxe Raloxifen Bisphosphonate Denosumab Hüftprotektoren Strontiumranelat HRT PTH

66 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! G.Klimt: Drei Alter