Ersterhebungsbogen Seite 1

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1 Ersterhebungsbgen Seite 1 Patientencde: weiblich männlich Geburtsdatum:.. Klinik/Praxis-Stempel Natinalität : Ethnie: kaukasisch asiatisch afrikanisch Krankenversicherung: GKV PKV k.a. andere, speziell Familieneinkmmen: hch mittel niedrig k.a. Erkrankungsbeginn:.. Diagnse nach ILAR (JIA) Typ 1 Systemische Arthritis Typ 4b Erweiterte Oligarthritis Typ 2 Ser-negative Plyarthritis Typ 5 Enthesitis und Arthritis Typ 3 Ser-psitive Plyarthritis Typ 6 Psriasis und Arthritis Typ 4a Persistierende Oligarthritis Typ 7 Nicht eindeutig klassifizierbare JIA ANA negativ psitiv nicht bestimmt HLA-B27 negativ psitiv nicht bestimmt CCP-Antikörper negativ psitiv nicht bestimmt Begleiterkrankungen Erstdiagnse aktuell jemals Mnat/Jahr spezielle Diagnse: Alkhl-, Medikamenten-, Drgenabusus: / Allergien: / Augenerkrankung (außer Uveitis): / Endkrinlg./Stffwechsel-Erk.: / Erkrankung der Atemwege/Lunge: / Gastrintestinale Erkrankung: / Hämatlgische Erkrankung: / Hauterkrankung (z.b. Psriasis): / Kardivaskuläre Erkrankung: / Krebserkrankung/ Neplasie: / Lebererkrankung: / Makrphagenaktivierungssyndrm (MAS): / Neurlgische Erkrankung: / Nierenerkrankung: / Psychische Erkrankung/Depressin: / Tuberkulseerkrankung/-expsitin: / Uveitis: / Andere: / /

2 Ersterhebungsbgen Seite 2 Patientencde: Geburtsdatum:.. Infektanamnese Masern Varizellen unbekannt Impfanamnese BCG HepB Pli MMR DTP HiB Pneumkkken Meningkkken Varizellen HPV Rtaviren unbekannt Pubertätsstatus (nach Tanner 1-5) P B T nicht untersucht Menarche nein ja im Alter vn (Jahre) unbekannt Bisherige Therapie aktuell jemals Therapiebeginn (TT.MM.JJ) Therapieende (TT.MM.JJ) NSAR (Wirkstff): Krtiksterid (Wirkstff):.... Abatacept Adalimumab Anakinra.... Azathiprin Canakinumab.... (OH)Chlrquin.... Cyclsprin A Etanercept Infliximab Leflunmid.... Methtrexat Rituximab Sulfasalazin Tcilizumab.... Triamcinln i.a.... Punktinen/Anz.: letzte Injektin:. Andere:.. Datum Name des Arztes Unterschrift des Arztes

3 Therapieverlauf Seite 1/3 Mnat (aktuelles Bilgikum): Weitere Dkumentatin, Mnat: Patientencde: Geburtsdatum:.. Größe:, cm Gewicht:, kg BSG mm/1. Std CRP, mg/l der CRP, mg/dl nicht bestimmt Aktuelle Medikatin Name Tagesdsis NSAR mg Steride ral parenteral mg Steridstßtherapie Intervall: an Tagen alle Wchen mg Intraartikulär Datum:.. Anzahl Gelenke: Einzeldsis: Intervall: ggf. Restart am: Methtrexat p.. s.c. mg /Wche.. Sulfasalazin mg /Tag.. (OH)Chlrquin mg /Tag.. Abatacept mg alle Wchen.. Adalimumab mg alle Wchen.. Canakinumab mg alle Wchen.. Etanercept mg /Wche der alle Tage.. Tcilizumab mg alle Wchen.. weitere Medikatin ral parenteral mg /Tag /Wche alle Wchen mg /Tag /Wche alle Wchen mg /Tag /Wche alle Wchen mg /Tag /Wche alle Wchen Besteht bei dem Patienten eine auf die JIA zurückzuführende: aktive Gelenkentzündung? nein ja Splenmegalie? nein ja Hautausschlag? nein ja Hepatmegalie? nein ja Uveitis? nein ja Sersitis? nein ja generalisierte Lymphadenpathie? nein ja Fieber? nein ja, max., C Hinweise auf ein Makrphagenaktivierungssyndrm (MAS)? nein ja Mrgensteifigkeit? nein ja, min Knchendichtemessung erflgt? nein ja Datum:.. unbekannt Ergebnis: nrmal verändert k.a. Pubertätsstatus (nach Tanner 1-5) P B T nicht untersucht Menarche nein ja, im Alter vn (Jahre) unbekannt Klinik/Praxis-Stempel

4 Therapieverlauf Seite 2/3 Patientencde: Geburtsdatum:.. Aktueller Gelenkstatus Keine Gelenke mit pathlgischem Befund Kiefergelenke Sternclavicular Schulter Ellbgen Hand MCP PIP DIP Hüfte Knie OSG USG Tarsus MTP PIP Schmerz Schwellung Bewegungseinschränkung rechts links rechts links rechts links HWS BWS LWS ISG Bitte zutreffendes Gelenk ankreuzen der schwärzen Arzturteil: Wie aktiv ist die Krankheit im Augenblick? inaktiv Wie beurteilen Sie den Therapieerflg? sehr gut gut wenig kein schlecht Wie beurteilt der Patient den Therapieerflg? sehr gut gut wenig kein schlecht aktiv Wurde seit der letzten Dkumentatin ein Bilgikum/Basistherapie beendet? nein ja Welches: Begründung für den Therapieabbruch: Ineffektivität nein ja Wunsch des Patienten nein ja Datum der letzten Anwendung:.. Nebenwirkungen/Unverträglichkeit nein ja Falls ja, bitte auf Seite 3/3 dkumentieren! Remissin der Erkrankung nein ja Andere Gründe nein ja, flgende: (bitte beschreiben) Nachflgende Therapie/ Kmmentar des Therapeuten:

5 Therapieverlauf Seite 3/3 Unerwünschtes Ereignis Pat.-Nr: (vm Krdinatinszentrum auszufüllen) Pat.-Cde: Geburtsdatum:.. Klinik/Praxis-Stempel Auftreten eines unerwünschten Ereignisses seit der letzten Visite? nein ja, bitte unten dkumentieren Auftreten eines unerwünschten Ereignisses vn besnderem Interesse: (bitte spezielles Frmblatt zusätzlich ausfüllen: kann unter ausgedruckt werden) nein ja nein ja Anaphylaxie Autimmunerkrankungen Blutungen Chrnisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Demyelinisierende Erkrankungen Gastrintestinale Perfratin Hepatische Ereignisse (auch Transaminasenerhöhung) Infektinen, schwer Kardivaskuläres Event Maligne Erkrankung Makrphagenaktivierungssyndrm (MAS) Schlaganfall Schwangerschaft Thrmbtische Ereignisse Tuberkulse (TBC) Systemischer Lupus erythematdes (SLE) Uveitis Zytpenie Ereignis (kurze Beschreibung) AE-Anfang:.. AE-Ende.. Finale Diagnse: unbekannt Kdierung Qualität: Tdesflge Lebensbedrhend Hspitalisierung bleibende Behinderung bösartiger Tumr/Malignm med. bedeutende Überdsierung angebrene Anmalie der Geburtsfehler ntfallmäßig med. Interventin nicht schwerwiegend Kdierung Intensität: leicht mderat schwer ernsthaft AE-Ausgang: wiederhergestellt nicht wiederhergestellt bleibender Schaden unbekannt Exitus verbessert verschlechtert Ggf.Tdesdatum:.. Kausalität (Ziffer/Kdierung s.u.) Grunderkrankung MTX Adalimumab Canakinumab Etanercept Tcilizumab Weitere Medikamente Kdierung Kausalität: 1 = sicher 2 = wahrscheinlich 3 = möglich 4 = unwahrscheinlich 5 = kein Zusammenhang 6 = unbekannt Wurde die Therapie mit dem Bilgikum unterbrchen? nein ja, Anzahl Tage: Besserung des Ereignisses nach Beendigung der Medikatin? nein ja Relevante Labrparameter: Parameter Wert Einheit Nrmalbereich Sllten im Verlauf der Behandlung unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten, gleich welcher Art und Ursache, s müssen diese in jedem Fall auf dem separatem Frmblatt des Herstellers Bericht zur Erfassung unerwünschter Arzneimittelwirkungen dkumentiert werden und dem Hersteller (Abteilung Arzneimittelsicherheit) mitgeteilt werden. Bei schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen, insbesndere bei lebensbedrhlichen, bei Krankenhauseinweisungen der Verlängerungen eines Krankenhausaufenthaltes der bei Td des Patienten, erflgt unverzüglich eine Benachrichtigung per Fax der durch telefnische Vrabinfrmatin innerhalb vn 24 Stunden an den wissenschaftlichen Leiter dieses Prjektes, Herr Prf. Dr. med. Gerd Hrneff (Telefn: 02241/ / Fax: 02241/249203)... Datum Name des Arztes Unterschrift des Arztes

6 Fragebgen zur Gesundheitsbewertung im Kindesalter Seite 1 Patientencde: Geburtsdatum:.. Kann Ihr Kind / kannst Du: OHNE Prbleme EINIGE Prbleme GROSSE Prbleme UNMÖGLICH Nicht anwendbar ANKLEIDEN UND KÖRPERPFLEGE 1 - Sich/Dich alleine anziehen, Schnürsenkel und Knöpfe zu machen? 2 - Sich/Dir die Haare waschen? 3 - die Scken ausziehen? 4 - die Fingernägel schneiden? AUFSTEHEN 5 - vn einem niedrigen Stuhl der vm Bden aufstehen? 6 - ins Bett der aus dem Bett steigen, der in einem Kinderbett aufstehen? ESSEN 7 - Fleisch selbst schneiden? 8 - eine Tasse / Glas zum Mund führen? 9 - eine neue Packung "Crnflakes" öffnen? GEHEN 10 - im Freien auf ebenem Bden gehen? 11 - fünf Stufen hinaufsteigen? KÖRPERPFLEGE 12 - den ganzen Körper waschen und abtrcknen? 13 - baden (in die Wanne hinein- bzw. aus der Wanne heraus steigen)? 14 - sich/dich auf die Tilette bzw. den Nachttpf setzen und davn aufstehen? 15 - Zähne putzen? 16 - Haare kämmen/bürsten? REICHWEITE 17 - einen schweren Gegenstand, z.b. ein grßes Spiel der Bücher, gerade über Kpfhöhe erreichen und herunter hlen? 18 - sich/dich bücken, um ein Kleidungsstück der ein Stück Papier vm Bden aufzuheben? 19 - einen Pullver über den Kpf anziehen? 20 - den Kpf drehen, um über die Schulter zurückzuschauen? GREIFEN 21 - mit Kugelschreiber / Bleistift kritzeln der schreiben? 22 - Auttüren öffnen? 23 - (z.b. Marmelade-) Gläser auf machen, die schn mal geöffnet waren? 24 - Wasserhähne auf- und zudrehen? 25 - eine Tür mit Drehknpf aufschieben? TÄTIGKEITEN 26 - Besrgungen machen und einkaufen? 27 - Einsteigen in ein Aut, Spielaut der Schulbus und aussteigen? 28 - Fahrrad der Dreirad fahren? 29 - Hausarbeiten machen (z.b. abspülen, Müll hinaus bringen, staubsaugen, Gartenarbeit, Bett machen, Zimmer reinigen)? 30 - Rennen und spielen?

7 Fragebgen zur Gesundheitsbewertung im Kindesalter Seite 2 Patientencde: Geburtsdatum:.. Bitte kreuzen Sie alle Hilfsmittel / Hilfsgeräte an, die Ihr Kind gewöhnlich für eine der nachflgend genannten Tätigkeiten benutzt: ANKLEIDEN UND KÖRPERPFLEGE / AUFSTEHEN / ESSEN / GEHEN Mein Kind benötigt für.a. Tätigkeiten keine Hilfsmittel / -geräte Gehstck Gehwagen Gehstützen Rllstuhl Bleistiftverdickung der spezielle Schere der Schreibgeräte Spezialstuhl der Sitzerhöhung Andere Hilfsmittel (bitte angeben): Hilfen zum Anziehen (Knöpfhaken, Reißverschluss-Zieher, langer Schuhanzieher.ä.) Bitte kreuzen Sie die Bereiche an, bei denen Ihr Kind AUFGRUND SEINER ERKRANKUNG nrmalerweise die Hilfe einer anderen Persn Mein Kind benötigt für ben angeführte Bereiche keine Hilfe Ankleiden und Körperpflege Gehen Essen Aufstehen Bitte kreuzen Sie alle Hilfsmittel / Hilfsgeräte an, die Ihr Kind gewöhnlich für eine der nachflgend genannten Tätigkeiten benutzt: KÖRPERPFLEGE / REICHWEITE / GREIFEN / TÄTIGKEITEN Mein Kind benötigt für.a. Tätigkeiten keine Hilfsmittel / -geräte erhöhter Tilettensitz Badewannensitz Haltegriff an der Badewanne Badegeräte mit langem Griff (z.b. Bürste) Griffverlängerung zum Erreichen vn Gegenständen Schraubglasöffner (z.b. für schn einmal geöffnete Marmeladegläser) Bitte kreuzen Sie die Bereiche an, bei denen Ihr Kind AUFGRUND SEINER ERKRANKUNG nrmalerweise die Hilfe einer anderen Persn benötigt Mein Kind benötigt für ben angeführte Bereiche keine Hilfe Körperpflege (Hygiene) Greifen und Öffnen vn Gegenständen Bewegungen des Alltagslebens Besrgungen und häusliche Aufgaben Schmerz: Wir möchten gerne wissen, b Ihr Kind durch seine Erkrankung Schmerzen hat. Wie stark schätzen Sie die krankheitsbedingten Schmerzen während der letzten Wche ein? Setzen Sie bitte unten auf der durchgezgenen Linie eine entsprechende Markierung: Keine Schmerzen Sehr starke Schmerzen Gesamtbeurteilung: Bitte bewerten Sie, wie es Ihrem Kind geht, wenn Sie alle Beeinträchtigungen und Prbleme durch die Erkrankung berücksichtigen, indem Sie eine Markierung unten auf der durchgezgenen Linie setzen: Sehr gut Sehr schlecht