1 Persönliche Verhältnisse

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1 An das LRA Deggendorf SG 52 -Grundsicherung- Herrenstr Deggendorf Az: 52- Fall-Nr: Antrag auf Grundsicherungsleistungen - Blatt 1 - Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Grundsicherung entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte beachten Sie die Erläuterungen der beigefügten Hinweise und vergessen Sie nicht, den Antrag auf Seite 5 zu unterschreiben. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67b Abs.1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I). Datum: Bitte alle Fragen beantworten und für alle Angaben Belege beifügen! Freiwillige Angaben sind mit *) gekennzeichnet. 1. Persönliche Verhältnisse männlich weiblich männlich weiblich und Zugehörigkeit zu Antragsteller(in) 1 Antragsteller(in) 2 bestimmten Personengruppen Partner(in) in eheähnlicher Gemeinschaft Ehegatte (nicht getrennt lebend) Familienname, Vorname Auch Geburtsname und Namen aus früheren Ehen Anschrift Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefon *) Geburtsdatum Familienstand seit seit Stellung im Haushalt (Wer trägt die überwiegenden Kosten des Haushalts?) Staatsangehörigkeit, bei Ausländern aufenthaltsrechtlicher Status Rentenversicherungs-Nr. Vormund / Betreuer (siehe Bestellungsurkunde) Anschrift, Telefon*) dauernd voll erwerbsgemindert ohne Rentenbezug, weil Schwerbehindertenausweis / Bescheid des gültig bis Merkzeichen (G, ag?): gültig bis Merkzeichen (G, ag?): Versorgungsamtes Antrag gestellt? ja Antrag gestellt? ja 2. Unterhalt Verfügen eines Ihrer Kinder oder Ihre Eltern (gemeinsam) vermutlich über erhebliches Einkommen (ab Euro jährlich)? Familienname, Vorname Auch Geburtsname und Name aus früheren Ehen Anschrift Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefon*) Geburtsdatum Bestehen Unterhaltsansprüche gegen geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten oder Partner einer aufgehobenen Lebenspartnerschaft? ja (wenn Sie ja angekreuzt haben, geben Sie bitte Namen und Adressen an) auf Unterhalt wurde verzichtet Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht Unterhaltsansprüche tituliert (vollstreckbarer Titel) Unterhalt wird gezahlt Einkommen des/der getrennt lebenden/ geschiedenen Partners/in: Euro ja (wenn Sie ja angekreuzt haben, geben Sie bitte Namen und Adressen an) auf Unterhalt wurde verzichtet Unterhaltsansprüche bereits geltend gemacht Unterhaltsansprüche tituliert (vollstreckbarer Titel) Unterhalt wird gezahlt Einkommen des/der getrennt lebenden/ geschiedenen Partners/in: Euro

2 Antrag auf Grundsicherungsleistungen -Blatt 2- Antragsteller: 3. Kranken- / Pflegeversicherung Name und Anschrift des Versicherungsunternehmens Bei privater Versicherung geben Sie bitte den Leistungsumfang an Höhe des mtl. Beitrages 4. Aufenthaltsverhältnisse Wenn Sie in einer stationären Anschrift der Wohnung vor der Aufnahme in die Einrichtung Anschrift der Wohnung vor der Aufnahme in die Einrichtung Einrichtung (z.b. Heim, Krankenhaus, Justizvollzugsanstalt) leben: Wo haben Sie vorher gewohnt (gewöhnlicher Aufenthaltsort)? Es wurden bereits Grundsicherungsleistungen gezahlt 5. Einkommen Kein Einkommen ja, vom Grundsicherungsträger in ja, vom Grundsicherungsträger in Einkommen aus (Bitte Nachweise vorlegen!) Nichtselbständige Tätigkeit (Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung, Entgelt der Werkstatt für Behinderte) Leistungen der Krankenkasse (einschl. Arbeitgeberzuschuss) Gewerbebetrieb Land- und Forstwirtschaft Sonstige selbständige Tätigkeit Vermietung und Verpachtung Wohngeld, Lastenzuschuss Renten/Pensionen (z.b. Rente w. Erwerbsminderung, Altersrente, Unfallrente, Landwirtschaftliches Altersgeld, Witwen- oder Waisenrente, Erziehungsrente, Kinderzuschuss/-zulage, Pflegegeld zur Rente, Werksrente, Kindererziehungsleistung, Sonstige Renten/Pensionen) Leistungen der Sozialhilfe Asylbewerberleistungen Grundsicherungsleistungen Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz Leistungen des Lastenausgleichsamtes (z.b. Unterhaltshilfe, Pflegegeld, Entschädigungsrente) Leistungen des Arbeitsamtes (z.b. Arbeitslosengeld, -hilfe, Eingliederungshilfe, Berufsausbildungsbeihilfe, Arbeitsförderungsgeld u.a.) Leistungen für Kinder (z.b. Kindergeld, Erziehungsgeld) Ausbildungsförderung Unterhaltsbeiträge -2-

3 Antrag auf Grundsicherungsleistungen -Blatt 3- Antragsteller: Einkommen aus Leistungen der Pflegekasse, Pflegegeld Leistungen nach dem Bayer. Blindengeldgesetz Einkünfte in Geldeswerte / Sachbezüge (z.b. Beköstigung, Wohnrecht, Taschengeld, Leibrente) Steuererstattung Kapitalerträge (z.b. Zinsen) Sonstige Einkünfte 6. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge (soweit nicht bereits unter Ziffer 5 berücksichtigt) Keine absetzbaren Beträge Ausgaben wegen Kurz-Begründung Kurz-Begründung Einkommenssteuer Krankenversicherung Pflegeversicherung Arbeitslosenversicherung Rentenversicherung Unfallversicherung Altersvorsorgebeiträge Sterbeversicherung Lebensversicherung Hausratversicherung Haftpflichtversicherung Sonstige Versicherungen (z.b. Diebstahl, Feuer usw.) Aufwendung für Arbeitsmittel Beiträge für Berufsverbänden od. Sozialverband VdK o.ä. Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung Fahrtkosten zur Arbeitsstelle mit öffentlichen Verkehrsmitteln - mit PKW - mit Kleinst-PKW (bis 500ccm) - mit Motorrad - mit Mofa Sonstige absetzbare Beträge Entfernung Wohnung - Arbeitsstelle: km Entfernung Wohnung - Arbeitsstelle: km ggf. nähere Begründung zur Ausgabe -3-

4 Antrag auf Grundsicherungsleistungen -Blatt 4- Antragsteller: 7. Bargeld, Guthaben (z.b. Spar- und Girokonten) und sonstiges Vermögen Kein Vermögen Art des Vermögens Bargeld Bank-/Sparguthaben (einschl. vermögenswirksame Leistungen) Bausparverträge Wertpapiere Forderungen Lebensversicherungen (Rückkaufwert) Hauseigentum Sonstiger Grundbesitz Kraftfahrzeug(e) Öffentlich geförderte Altersrente ( Riester-Rente ) Ansprüche aus Übergabeverträgen (z.b. Wohnrecht, Nießbrauch, Altenteilsrechte) Sonstiges Vermögen lt. Beleg lt. Schätzung lt. Beleg lt. Schätzung 8. Vermögensübertragungen Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen? (z.b. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil) Wenn, hat eine Übergabe vor mehr als 10 Jahren stattgefunden? 9.1 Miete - nur auszufüllen von Personen, die nicht in einer Einrichtung leben - Kaltmiete (Betrag) Nebenkosten (Betrag), soweit nicht in der Miete enthalten Bitte z. B. Flurbeleuchtung, Fahrstuhl, Nachweise Wassergeld, Treppenhausreinigung vorlegen! Kosten der Unterkunft (monatlicher Betrag) Wohnungsgröße Wohngeld Gesamt qm Anzahl der Räume Davon untervermietet Leer Möbliert bewilligt bis Vermieter (Name und Anschrift, Geschäftszeichen) Räume Räume monatlicher Betrag Heizungsart Energieart Einnahmen aus Darin Kochfeuerung Zentral- Einzel Nacht- Haushalts- Fern- Untervermietung Kohle Öl Gas enthalten? heizung öfen strom strom wärme (monatlicher Betrag) Heizungspauschale (soweit nicht in der Miete untrennbar bzw. in den Hauslasten enthalten) monatl. Betrag ohne Warmwasser- mit Warmwasser- zu zahlen an (auch Kundennummer) bereitstellung bereitstellung Mieter der Wohnung Zahl der Personen in der Wohnung (falls abweichend von Personenzahl auf Seite 1) ja In den letzten 24 Monaten verstorbenen Haushaltsangehörige (Name, Vorname, Sterbedatum) 9.2 Haus- und Wohnungseigentum Soweit Sie Haus-/Wohnungseigentum selbst bewohnen, ist eine Berechnung über die Kosten/Belastungen vorzulegen. -4-

5 Antrag auf Grundsicherungsleistungen -Blatt 5- Antragsteller: 10. Evtl. zu gewährende Geldleistungen bitte ich wie folgt zu zahlen: Konto, Bankleitzahl, Sparkasse / Bank / Postgiroamt Den Antrag auf Grundsicherungsleistungen mit seinen Anlagen habe ich wahrheitsgemäß ausgefüllt. Die Angaben zu den anderen Personen (mit Ausnahme der Angaben zu 2. Unterhalt) habe ich ausgefüllt, weil mir Vollmacht erteilt wurde; ansonsten haben diese Personen ihre Angaben selbst in den vorstehenden Antrag oder in einen gesonderten Vordruck eingetragen und die Richtigkeit durch ihre Unterschrift bestätigt. Soweit sich die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) abweichend von den Antragsangaben entwickeln, werden die Unterzeichner die Änderungen unverzüglich und unaufgefordert dem Grundsicherungsträger mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenden Personen. Das Merkblatt zum Grundsicherungsantrag habe ich erhalten und gelesen. Falls ein weitergehender Informationsbedarf besteht, werde ich mich an das Amt für Grundsicherung wenden. Möglicherweise besteht ein Anspruch auf Wohngeld/Lastenzuschuss. Soweit noch kein Wohngeld / Lastenzuschuss beantragt wurde, stelle ich hiermit einen entsprechenden Antrag. Mit der Weitergabe dieses Antrages an die Wohngeldstelle bin ich einverstanden. Ort, Datum Unterschrift 1. Person Ort, Datum Unterschrift 2. Person Landratsamt Deggendorf -Sozialwesenwird von der Meldebehörde ausgefüllt! Bestätigung der Meldebehörde (Stadt/Gemeinde/Verwaltungsgemeinschaft) Der/Die im Grundsicherungsantrag aufgeführte(n) Antragsteller(in) ist/sind unter der genannten Adresse gemeldet und hält/halten sich hier auf: Name, Vorname seit Ort, Tag: Folgende weitere Person(en) ist/sind unter der im Grundsicherungsantrag genannten Adresse gemeldet und hält/halten sich hier auf: Name, Vorname seit Stempel, Unterschrift -5-

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