DMP-Trainer: Gute Versorgung von Typ-2-Diabetikern im DMP

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1 DMP-Trainer: Gute Versorgung von Typ-2-Diabetikern im DMP Lehrtext

2 Herausgeber: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Elsenheimerstraße München Autor: Dr. med. Nico Görlitz, MPH Redaktion, Grafik und Layout: CoC DMP, Stabsstelle Kommunikation Bilder: istockphoto.com (Titelbild, Seite 4, 5, 8, 10, 12, 16) 2008 JupiterImages Corporation (Seite 17) Hinweis: Wenn aus Gründen der Lesbarkeit die männliche Form eines Wortes genutzt wird ( der Arzt ), ist selbstverständlich auch die weibliche Form ( die Ärztin ) gemeint. Stand: Juni

3 Inhalt 1. Einleitung 4 2. Einschreibung und Diagnosestellung Welche Bedeutung hat die ätiologische Zuordnung? Ab welchem Wert gilt eine gemessene Blutglukose als erhöht? Wann sollte die Diagnose Diabetes mellitus gestellt werden? Wann kann ein Patient in das DMP Diabetes mellitus Typ 2 eingeschrieben werden? 8 3. Therapie und Therapieziele im DMP Basistherapie Medikamentöse Therapie HbA1c als Surrogatparameter der Stoffwechseleinstellung Kooperation der Versorgungssektoren Wann sollte ein Patient zu einem Spezialisten überwiesen werden? Wann muss ein Patient zu einem Spezialisten überwiesen werden? Wann ist eine stationäre Einweisung zu veranlassen? 17 3

4 1. Einleitung Diabetes mellitus Typ 2 ist die häufigste und insgesamt betrachtet auch die kostenaufwändigste chronische Erkrankung in Deutschland. Mit Einführung der strukturierten Behandlungsprogramme auch Disease Management Programme (DMP) genannt sollte nicht nur die Behandlung des Diabetes, sondern auch weiterer Volkskrankheiten wie Asthma, COPD, koronare Herzkrankheit und Brustkrebs verbessert werden. In Bayern wird seit dem Jahr 2003 von Vertragsärzten und Krankenkassen ein derartiges Programm für Diabetes mellitus Typ 2 angeboten. Nach mittlerweile sechs Jahren Erfahrung sind die meisten Kinderkrankheiten behoben. Erste Auswertungen zeigen tendenziell eine Verbesserung der Versorgung. Doch unterliegen Form und Inhalt des Programms einem fortwährenden Wandel, der in der Anpassung an die sich verändernden Erkenntnisse aus dem praktischen Alltag und der Forschung begründet liegt. Deshalb hat sich die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) entschlossen, eine Online-Fortbildungsreihe zu entwickeln, in der Ärzte Fachartikel herunterladen und durchstudieren können, die speziell auf die Vorgaben und Bedürfnisse der Programme zur strukturierten Behandlung zugeschnitten sind. Zum Start des so genannten DMP-Trainers soll das Augenmerk auf die zahlenmäßig wichtigste Erkrankung gerichtet werden, den Diabetes mellitus Typ 2. Hierbei werden noch einmal grundsätzliche Dinge wie Einschreibungsvoraussetzungen und Diagnosestellung, empfohlene Therapiestrategien und Prävention sowie die Behandlung von Begleit- und Folgeerkrankungen erläutert. Der Fortbildung liegen die Auswertungen der eingereichten Dokumentationen zu Grunde, sodass auf besondere Erfordernisse in der Versorgung der Patienten gezielt eingegangen werden kann.. 4

5 2. Einschreibung und Diagnosestellung Grundvoraussetzung für die Teilnahme eines Patienten am DMP Diabetes mellitus Typ 2 ist neben der umfassenden schriftlichen Information des Versicherten über die Programminhalte und dessen Einverständnis die gesicherte Diagnose. Letztere muss durch den behandelnden Arzt schriftlich bestätigt werden. Dies erfolgt seit der 17. Verordnung zur Änderung der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) nur noch durch die Unterschrift des einschreibenden Arztes. Die zuvor übliche differenzierte Angabe darüber, wie die Diagnosestellung erfolgte, entfällt damit in der Erstdokumentation. Dennoch haben sich die vorgegebenen Diagnosekriterien nicht geändert. Sie orientieren sich vorrangig an den Vorgaben der WHO und sind nicht mit den Empfehlungen einzelner Fachgesellschaften identisch. Da mit zunehmender Dauer des DMP Diabetes mellitus Typ 2 der Anteil der neu diagnostizierten Patienten an den Eingeschriebenen steigt, nimmt auch die Bedeutung der exakten Einhaltung der Kriterien zu. Nachfolgend seien die Grundzüge noch einmal erläutert. 2.1 Welche Bedeutung hat die ätiologische Zuordnung? Unter dem Oberbegriff Diabetes mellitus (wörtliche Übersetzung honigsüßer Durchfluss ) werden eine Reihe unterschiedlicher Erkrankungen zusammengefasst, die ein ähnliches klinisches Bild aufweisen. Gemeinsam ist ihnen allen eine erhöhte Blutglukose, die ab Werten von mg/dl über den Harn ausgeschieden wird und diesem dann den Namen gebenden Geschmack verleiht. Für die beiden häufigsten Formen des Diabetes mellitus, den autoimmun-bedingten Typ 1 und den Typ 2, dem meist eine Insulinresistenz zu Grunde liegt, wird jeweils ein eigenes strukturiertes Behandlungsprogramm angeboten. Daneben existieren einige Sonderformen (zum Beispiel Steroid-Diabetes oder pankreopriver Diabetes), die jedoch im klinischen Alltag selten auftreten. Ist die Diagnose Diabetes mellitus erst einmal gesichert, sollte anschließend anhand des klinischen Bildes soweit möglich eine ätiologische Einordnung erfolgen, damit der Patient von Anfang an die optimale Therapie erhält und in das für ihn passende Disease Management Programm eingeschrieben werden kann. 5

6 2.2 Ab welchem Wert gilt eine gemessene Blutglukose als erhöht? Wie bereits erwähnt, ist die erhöhte Blutglukose das Charakteristikum jeder Diabetes-mellitus-Erkrankung. Die Frage nach einem pathologischen Wert lässt sich jedoch nicht pauschal beantworten. Neben dem Abstand zur letzten Mahlzeit spielt die Bestimmungsmethode des Blutzuckers eine entscheidende Rolle. Für eine definitive Diagnosestellung müssen darüber hinaus weitere Faktoren berücksichtigt werden (Symptome, Komedikation, Vorerkrankungen). Je nach Konstellation kann beispielsweise ein Blutzuckerwert von 135 mg/dl (7,5 mmol/l) normal, auffällig oder für die Diagnosestellung eines Diabetes mellitus hinreichend sein. Zu Diagnosezwecken wird die Bestimmung der Blutglukose aus venösem Plasma empfohlen. Alternativ können auch kapilläres Plasma oder venöses beziehungsweise kapilläres Vollblut verwendet werden. Die Messung sollte in einem qualitätsgesicherten Verfahren erfolgen. Zur Diagnosestellung ungeeignet ist die Bestimmung der Blutglukose mittels Selbsttestgeräten. Es werden drei mögliche Situationen unterschieden, in denen eine Blutglukose-Bestimmung erfolgen kann: im nüchternen Zustand (nach einer Fastenperiode von mindestens acht Stunden) nicht nüchtern (letzte Mahlzeit weniger als acht Stunden zurückliegend) im Rahmen einer oralen Glukose-Toleranztestung (ogtt), bei der beide Zustände betrachtet werden Als pathologisch wird eine Nüchtern-Glukose im venösen Plasma von mindestens 126 mg/dl (7 mmol/l) angesehen. Im gleichen Untersuchungsmaterial gelten Nicht-Nüchtern-Werte von mindestens 200 mg/dl als diagnosegebend für Diabetes mellitus. Bei einem ogtt wird zunächst ein Nüchtern-Wert bestimmt. Danach erhält der Patient 75 g Glukose in einer Trinklösung. Nach zwei Stunden erfolgt eine erneute Blutglukose-Bestimmung. Tipps zur praktischen Durchführung siehe Abbildung 1. Durchführung einer Nüchtern-Glukose-Bestimmung Vor Durchführung des Tests soll der Patient mindestens drei Tage lang mehr als 150 g Kohlenhydrate pro Tag zu sich nehmen. Die Bestimmung der Nüchtern-Glukose sollte am Morgen, weniger als zwei Stunden nach dem Aufstehen erfolgen. Davor sollte eine 10- bis 16-stündige Nahrungskarenz liegen. Der Patient muss während der Durchführung des Tests ruhen (sitzend oder liegend). Zum Zeitpunkt 0 wird dem Patienten für die Bestimmung der Nüchtern-Glukose Blut entnommen. Anschließend muss der Patient unverzüglich eine Lösung mit 75 g Glukose (oder äquivalenter Menge hydrolysierter Stärke) in 250 bis 300 ml Wasser trinken. Die Aufnahme soll innerhalb von fünf Minuten erfolgen. Nach 120 Minuten (bezogen auf den Zeitpunkt 0) erfolgt eine zweite Blutentnahme. 6

7 Mögliche Fehlerquellen Rauchen vor und während des Tests verfälscht die Ergebnisse. Bewegung führt zu falsch niedrigen Werten. Fasten oder Kohlenhydrat-Mangel kann auch bei Gesunden zu pathologischen Werten führen. Medikamente wie Glukokortikoide, Diuretika, Antiepileptika etc. können die Glukosetoleranz verschlechtern. Ein langer Anfahrtsweg des Patienten zum Ort der Durchführung (frühes Aufstehen, Stress im Berufsverkehr) Abbildung 1: Durchführung eines ogtt (nach WHO-Kriterien) Als nachgewiesen gilt ein Diabetes mellitus dann, wenn im ogtt zum Zeitpunkt 120 Minuten eine venöse Plasmaglukose von mindestens 200 mg/dl vorliegt. Selbstverständlich gilt dies auch für einen 0-Minuten-Wert über 126 mg/dl. Diese Konstellation ist jedoch nicht allzu häufig, da ein ogtt meist erst als zweiter oder dritter Test bei Patienten mit nicht auffälliger Nüchternglukose und trotzdem bestehendem Verdacht auf einen Diabetes mellitus eingesetzt wird. Für Bestimmungen aus kapillärem Plasma beziehungsweise venösem/kapillärem Vollblut gelten die in Tabelle 1 gezeigten Grenzen. Pathologisch erhöhte Blutglukosewerte nach RSAV Plasmaglukose Vollblutglukose venös kapillär venös kapillär mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl nüchtern 7, , , ,1 110 nicht nüchtern/ 2-h-oGTT-Wert 11, , , ,1 200 Tabelle 1 Quelle: Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung, Anlage Wann sollte die Diagnose Diabetes mellitus gestellt werden? Ausgangspunkt für die Diagnosestellung eines Diabetes mellitus ist immer das klinische Bild des Patienten. Bestehen typische Symptome, wie zum Beispiel Polyurie, Polydipsie, ansonsten unerklärter Gewichtsverlust, Infektneigung, Abgeschlagenheit, Schwäche etc. ist nach Festlegung der RSAV die einmalige Fest- stellung einer erhöhten Blutglukose hinreichend für die Diagnosestellung. Bei asymptomatischen Patienten bedarf es der mehrfachen Bestimmung einer erhöhten Blutglukose an mindestens zwei unterschiedlichen Tagen. 7

8 Dies sei kurz an einem Beispiel erläutert: Der übergewichtige, 52-jährige Herr Huber stellt sich turnusgemäß zur Gesundheitsuntersuchung in Ihrer Praxis vor. Es bestehen keine Beschwerden. Medikamente werden nicht eingenommen. Wegen des Nachmittagstermins ist er nicht mehr nüchtern. Im Harnstreifentest ist Glukose positiv. Am Folgetag erhalten Sie die Werte der venösen Blutentnahme. Das Gesamtcholesterin liegt bei 256 mg/dl, die Blutglukose im Plasma bei 207 mg/dl (11,5 mmol/l). Damit liegt ein pathologisches Ergebnis vor. Weil Herr Huber bisher beschwerdefrei war, reichen die bisherigen Ergebnisse jedoch nicht für eine Diagnosestellung aus. Sie bestellen den Patienten zur Nüchtern- Blutabnahme ein. Wegen eines Kommunikationsfehlers erfolgt diesmal eine Bestimmung aus venösem Vollblut. Der Glukosewert liegt bei 117 mg/dl (6,5 mmol/l). An die Plasma-Grenzwerte gewöhnt nehmen Sie den Telefonhörer in die Hand, um bei dem Patienten Entwarnung zu geben. Im letzten Moment fällt Ihnen jedoch der Irrtum auf. Etwas verunsichert bitten Sie den Patienten, trotz der eigentlich bereits gesicherten Diagnose, einen ogtt durchzuführen. Mit leichtem Widerwillen ist dieser hierzu bereit und hält sich auch minutiös an die Vorgaben. Die Bestimmung der venösen Plasma-Glukose zum Zeitpunkt 0 ergibt einen Wert von 135 mg/dl (7,5 mmol/l), zum Zeitpunkt 120 Minuten liegt er bei 234 mg/dl (13 mmol/l). Nun besteht auch an der Diagnose eines Diabetes mellitus kein Zweifel mehr. Allgemein ist zu beachten, dass die Diagnosestellung nicht während akuter Erkrankungen oder während der Einnahme von den Blutzucker steigernden Medikamenten (zum Beispiel Glukokortikoiden) erfolgen darf, es sei denn die Einnahme ist auf Grund einer chronischen Erkrankung langfristig erforderlich. 2.4 Wann kann ein Patient in das DMP Diabetes mellitus Typ 2 eingeschrieben werden? Wie oben erwähnt, ist für die Einschreibung die Bestätigung des Arztes, dass ein Diabetes mellitus Typ 2 vorliegt, entscheidend. Die Diagnosestellung erfolgt nach den oben genannten laborchemischen Kriterien. Wird ein Patient bereits mit diabetesspezifischen Blutglukose senkenden Medikamenten behandelt, ist keine erneute Diagnostik erforderlich. Allerdings sollte die Zuordnung zu einer der beiden ätiologischen Hauptformen (Typ 1 oder Typ 2) immer kritisch überprüft werden. Hierbei ist jedoch Ihre Einschätzung nach dem klinischen Bild ausreichend. Es dürfen nur Typ-2-Diabetiker in das hierfür vorge- 8

9 sehene DMP eingeschrieben werden. Nach Definition der WHO geht diese mit ca. 90 % am häufigsten auftretende Diabetes-Form in der Regel mit einer Insulinresistenz einher und ist durch einen relativen Insulinmangel charakterisiert. Patienten mit anderen Formen (z.b. Typ-1-Diabetes, Schwangerschaftsdiabetes etc.) sollten nicht am Typ-2-DMP teilnehmen. Die jeweils charakteristischen Merkmale der beiden Hauptformen können Tabelle 2 entnommen werden. Prinzipiell kann in unklaren Fällen (insbesondere bei jüngeren Patienten ohne Hypertonie und/oder Fettstoffwechselstörung) eine Antikörper-Bestimmung weiteren Aufschluss geben. Dies ist jedoch im Rahmen der strukturierten Behandlungsprogramme nicht vorgesehen. Sofern eine umfassende schriftliche Information des Versicherten über das DMP und die in diesem Rahmen erhobenen und den Beteiligten zur Verfügung gestellten Daten erfolgt ist und eine schriftliche Einwilligung in die Teilnahme vorliegt, kann der Patient eingeschrieben werden. Differentialdiagnose Typ-1- und Typ-2-Diabetes (modifiziert nach Tillil 1998) Typ-1-Diabetes Typ-2-Diabetes Alter bei Beginn Erstes Lebensdrittel Mittleres und höheres Lebensalter Symptome Klassisch mit Polyurie, Polydipsie, Müdigkeit, Gewichtsverlust, evtl. Ketoazidose Häufig symptomarm bis symptomlos Verlauf der Manifestation Rascher Verlauf über wenige Wochen und Monate Eher schleichend Körpergewicht Eher normalgewichtig Meist übergewichtig bis adipös Familiäre Häufung Gelegentlich Typisch Stoffwechsel Labil Stabil Insulinbedarf Rasch nach Diagnosestellung, dann dauerhaft Oft erst Jahre nach Diagnosestellung Begleiterkrankungen Bei Manifestation nicht typisch Häufig Hypertonie, Adipositas oder Fettstoffwechselstörungen Tabelle 2 Quelle: Tillil H, Nick O, Köbberling J. Moderne Diagnostik und Klassifikation des Diabetes mellitus. Z ärztl Fortbild (ZaeFQ) 1998; 92,: Bei Herrn Huber, dem Patienten aus obigem Beispiel, sprechen Alter und Adipositas (BMI 34,2 kg/ m 2 ) eher für einen Typ-2-Diabetes. Mit dem Wissen, dass Schwester und Vater ebenfalls an Zucker erkrankt sind, und zusätzlich erhöhte Blutfettwerte festgestellt wurden, können Sie ihm bedenkenlos die Teilnahme an dem strukturierten Behandlungsprogramm für Typ-2-Diabetiker empfehlen. 9

10 3. Therapie und Therapieziele im DMP Eine weitere Voraussetzung für die Einschreibung von Herrn Huber ist jedoch, dass er bezüglich der definierten Therapieziele von der Einschreibung profitieren wird und an deren Erreichung mitwirken kann. Diese Therapieziele wurden innerhalb der RSAV festgelegt. Prinzipiell dient die Therapie zum einen der Erhöhung der Lebenserwartung und zum anderen der Erhaltung beziehungsweise Verbesserung der Lebensqualität des Patienten. Unter Berücksichtigung der Lebenssituation (Alter, Begleit- und Folgeerkrankungen, soziales Umfeld) sollen Arzt und Patient gemeinsam individuelle Therapieziele festlegen. Im Einzelnen geht es darum, Symptome der Erkrankung (Polyurie, Polydipsie, Infektneigung, polyneuropathische Schmerzen) und Nebenwirkungen der Therapie zu vermeiden. Zusätzlich soll bei den meisten Patienten das Risiko für diabetes-assoziierte Komplikationen (Neuropathie, Nephropathie, Retinopathie, Schlaganfall, Herzinfarkt, Diabetisches Fußsyndrom) minimiert werden. Explizit soll mit einer strukturierten Behandlung nicht erreicht werden, dass alle Patienten nach dem gleichen vorgegebenen Schema behandelt werden. Im Gegenteil: die Diversifizierung der Behandlung im vorgegebenen Rahmen ist ausdrücklich gewünscht. Die Therapieziele sind auf den Patienten und die Schwere und den Verlauf der Erkrankung abzustimmen. Während die Stoffwechseleinstellung bei Herrn Huber sicherlich so gut wie möglich angestrebt werden sollte (allerdings unter Vermeidung von Hypoglykämien), um Symptome und Folgeschäden zu vermeiden, kann bei der ebenfalls erkrankten, vermutlich betagten Mutter des Patienten das individuelle Therapieziel allein die Reduktion von Polyurie und Polydipsie sein. Dies auch unter Inkaufnahme einer eher schlechten Blutzuckereinstellung (HbA1c bei 8,2 Prozent). 10

11 3.1 Basistherapie Grundlage jeder Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 sind allgemein anerkannte, nicht-medikamentöse Maßnahmen, die eine gesunde Ernährung und Lebensführung betreffen. Um schlechte Ernährungsgewohnheiten zu verbessern, sollen Patienten eine qualifizierte krankheitsspezifische Ernährungsberatung erhalten. Hierbei ist ein vordringliches Ziel die Reduktion von Übergewicht. Des Weiteren ist Nikotinkarenz ein essentieller Bestandteil der Maßnahmen. Raucher sollen, mit der dringenden Empfehlung das Rauchen aufzugeben, über die für Diabetiker besonderen Risiken informiert werden. Soweit es die Lebensumstände und Vorerkrankungen ermöglichen, soll jeder Patient zu körperlicher Bewegung motiviert werden. Zuletzt sind die eigenständige Kontrolle der Stoffwechsellage und die Vermittlung von Kenntnissen über die Interpretation der gemessenen Ergebnisse von großer Bedeutung. Auch hier sind die Ziele individuell abzustimmen und an das Therapieregime beziehungsweise die Stabilität der Stoffwechseleinstellung anzupassen. Die Verordnung von Blutzucker-Teststreifen ist grundsätzlich nur dann sinnvoll, wenn der Patient aus dem Messergebnis Konsequenzen zieht, wie beispielsweise eine Veränderung der Therapie, Maßnahmen zur Bekämpfung einer Hypoglykämie oder eine Ernährungsumstellung. Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns gibt einen Orientierungsrahmen zur rationalen Kontrolle des Blutzuckers vor (siehe Tabelle 3). Orientierungsrahmen für die Verordnung von Blutzucker-Teststreifen Gruppe Mit Diät behandelte Patienten bei instabiler Stoffwechsellage Teststreifen/Quartal 25 bis 50 Mit oralen Antidiabetika behandelte Patienten ca. 50 bis 100 Patienten mit Kombinationstherapie (Insulin/orale Antidiabetika) ca. 200 Konventionelle 2-Spritzen-Therapie ca. 200 bis 250 Intensivierte Insulintherapie (drei und mehr Spritzen täglich/pumpentherapie) Typ I Typ II Gestationsdiabetes mit Diät behandelt mit Insulin behandelt nur während der Schwangerschaft! bis bis 450 ca. 300 ca. 600 Tabelle 3 Quelle: KVB, Verordnung aktuell: 11

12 3.2 Medikamentöse Therapie Sollten die oben angesprochenen Basismaßnahmen alleine nicht den erwünschten Therapieerfolg bringen, muss eine medikamentöse Therapie in Erwägung gezogen werden. Bei unserem Beispiel Herr Huber könnte sich eventuell folgende Situation ergeben: Nachdem Sie ihn in das strukturierte Behandlungsprogramm eingeschrieben haben, und er über zwei Quartale regelmäßig an den Kontrollterminen teilgenommen hat, müssen Sie feststellen, dass mit Basismaßnahmen allein das individuelle Therapieziel (HbA1c < 7,0 %) nicht erreicht werden kann. Der Patient ist mit der Situation unzufrieden und hat sich im Internet und in der Tagespresse informiert. Dabei ist ihm die neue Empfehlung einer Reihe von Fachgesellschaften aufgefallen, bereits bei Diagnosestellung eines Diabetes mellitus frühzeitig Metformin einzusetzen. Ein wenig vorwurfsvoll will Herr Huber nun wissen, wie es bei ihm jetzt weitergehen soll. Sie erläutern dem Patienten die erwünschten und unerwünschten Wirkungen des Medikaments und verweisen auf die Empfehlungen der RSAV. Da auch diese im vorliegenden Fall als Eskalation der rein diätetischen Therapie die Gabe von Metformin vorsieht, werden Sie sich mit dem Patienten rasch einig, dass eine Biguanid-Gabe begonnen werden sollte. Die Nierenfunktion des Patienten war in den vorangegangenen Untersuchungen gut gewesen, die nach der Modification-of-Diet-in-Renal-Disease-Formel (MDRD) berechnete Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) lag über 60 ml/min. Sie verordnen Metformin in einer Dosierung von 500 mg zweimal täglich. Dieses Vorgehen ist konform mit den Empfehlungen des DMP. Es sei jedoch ausdrücklich betont, dass es nicht die einzige Möglichkeit darstellt. Prinzipiell sollten zunächst stets nicht-medikamentöse Maßnahmen ausgeschöpft werden. Können hiermit die individuellen Therapieziele nicht erreicht werden, ist als nächste Stufe der Einsatz von in Langzeitstudien als wirksam und sicher erprobten Substanzen in Monotherapie vorgesehen. Selbstverständlich sind mögliche Kontraindikationen vorher zu überprüfen, wobei vor allem der Nierenfunktion eine entscheidende Rolle zukommt. Auch aus diesem Grund stellt die Bestimmung des Serum-Kreatinins als Surrogatparameter der Nierenfunktion inzwischen ein Qualitätsmerkmal dar. Angestrebt ist, dass bei mindestens 90 Prozent der eingeschriebenen Patienten mindestens einmal jährlich das Serum-Kreatinin bestimmt wird. Hiermit kann in Kenntnis weiterer Parameter die GFR rechnerisch abgeschätzt werden. Eine eingeschränkte GFR stellt häufig eine Einschränkung für die Gabe oraler Antidiabetika dar. Dies gilt vor allem für Metformin, eine Substanz aus der Gruppe der Biguanide, das bei übergewichtigen Patienten (BMI > 25 kg/m 2 ) primär als Monotherapie empfohlen wird. Eine Kreatinin-Clearance unter 60 ml/min stellt eine Kontraindikation dar. Ebenso sollte das Medikament nicht bei Überemp- 12

13 findlichkeit, Leberinsuffizienz oder in der Stillzeit gegeben werden. Gastrointestinale Beschwerden, die sehr häufig auftreten, klingen oftmals im Verlauf wieder ab, können jedoch in einigen Fällen zu einem Absetzen des Medikaments durch den Patienten führen. Wegen der günstigen Effekte von Metformin auf Insulinresistenz und Gewichtsentwicklung bei Übergewichtigen wird angestrebt mehr als 60 Prozent dieser Patienten mit Biguaniden zu behandeln, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Nichtübergewichtige Patienten, bei denen die Basismaßnahmen nicht mehr ausreichen, um das individuelle Stoffwechselziel zu erreichen, sollen primär mit dem Sulfonylharnstoff Glibenclamid therapiert werden. Auch bei diesem Medikament ist bei eingeschränkter Nierenfunktion erhöhte Vorsicht geboten, da es bei erniedrigter GFR zu einer verlängerten Wirkung und gefährlichen Hypoglykämien kommen kann. Bisweilen reicht die Gabe dieser beiden Substanzen auch in der Höchstdosis (Metformin z. B. 2x1000mg) allein oder in Kombination jedoch nicht aus, um das individuelle Therapieziel eines Patienten zu erreichen. Neben Insulinen stehen dann noch weitere zur Behandlung des Typ-2-Diabetes zugelassene Substanzen zur Verfügung (Glinide, GLP-1-Analoga, DPP-4-Inhibitoren). Beim Einsatz dieser Medikamente ist der Patient unter Umständen jedoch darüber zu informieren, dass derzeit hierfür keine ausreichenden Belege zur Sicherheit im Langzeitgebrauch sowie zur Risikoreduktion klinischer Endpunkte vorliegen. Sollte die Gabe von Insulin-Präparaten notwendig sein, ist Human-Insulin zunächst vorzuziehen. Hier ist die Evidenz für eine positive Wirkung am deutlichsten, allerdings vorrangig in Monotherapie. Auch kann Insulin bei niereninsuffizienten Patienten eingesetzt werden, hier allerdings meist in reduzierten Dosen. 3.3 HbA1c als Surrogatparameter der Stoffwechseleinstellung Der wichtigste in der DMP-Dokumentation verankerte Parameter zur Verlaufsbeobachtung eines Typ-2-Diabetes ist der aktuelle HbA1c-Wert. HbA1c ist eine Modifikation des adulten Hämoglobins, welche durch nicht enzymatische Reaktion von Glucose mit Hämoglobin entsteht. Dieser Glykierung genannte Prozess ist in vivo bei einer Erythrozyten-Lebensdauer von etwa 120 Tagen fast ausschließlich von der Glukosekonzentration abhängig. Somit bietet die Mengenbestimmung ein Maß für die Blutglukosekonzentration der letzten sechs bis acht Wochen. Sinnvoll ist eine quartalsweise Bestimmung zur Therapiekontrolle. Für gewöhnlich wird der HbA1c-Wert in Prozent des Gesamthämoglobins angegeben. Auf Grund der verbindlichen Einführung einer neuen Referenzmethode finden sich jedoch seit 1. Januar 2009 häufig auch HbA1c-Angaben in mmol/mol Hb auf dem Laborausdruck. Eine Umrechnung ist mit Hilfe einer Näherungsformel möglich: HbA1c [%] = HbA1c [mmol/mol Hb] * 0, ,15 Die Höhe des HbA1c-Werts ist mit dem Auftreten mikrovaskulärer Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus assoziiert. Ein exakter Grenzwert ist jedoch 13

14 nicht ableitbar und muss jeweils individuell vereinbart werden. Ein Schwellenwert, unter dem keine Komplikation zu erwarten ist, existiert nicht. Da niedrige HbA1c-Werte bisweilen durch das Auftreten von Hypoglykämien erkauft werden müssen, ist eine gute Einstellung stets ein Kompromiss zwischen der Vermeidung diabetischer Spätkomplikationen einerseits und Hypoglykämien andererseits. Entsprechend werden im Rahmen des DMP zwei Qualitätsziele definiert: zum einen sollen weniger als zehn Prozent der behandelten Patienten einen HbA1c-Wert von 8,5 Prozent oder schlechter haben. Zum anderen wird angestrebt, dass mindestens 55 Prozent der von einem Arzt behandelten Patienten ihren individuellen Zielwert erreichen. Die Zielerreichung wird mit der Markierung des Feldes Zielwert halten auf den Dokumentationsbögen gekennzeichnet. 4. Kooperation der Versorgungssektoren Am strukturierten Behandlungsprogramm Diabetes mellitus wirken auf verschiedenen Versorgungsebenen unterschiedliche Fachgruppen mit. Ein wesentliches Merkmal dieses Programms ist das Zusammenspiel dieser unterschiedlichen Ebenen und Fachgruppen. Die Basis sind die koordinierenden Ärzte, welche die überwiegende Mehrzahl darstellen. Auf der zweiten Versorgungsebene finden sich diabetologisch besonders qualifizierte Ärzte. Diese können in schwierigen Fällen von koordinierenden Ärzten zur Unterstützung herangezogen werden. Bereits erho- Herr Huber ist nun bereits seit einem Jahr in Ihrer Praxis in das DMP Diabetes mellitus Typ 2 eingeschrieben. Sie sind als koordinierender Arzt tätig. Nachdem Sie die Umstellung auf Metformin vorgenommen hatten, ist die Stoffwechseleinstellung stabil. Der Patient hat sogar zwei Kilogramm abgebene Befunde sind dem Spezialisten möglichst zur Verfügung zu stellen. Dieser übersendet im Gegenzug dem koordinierenden Arzt seinen aktuellen Befund innerhalb einer Woche. Hinzu kommen Leistungserbringer, die Auftragsleistungen ausführen, wie zum Beispiel Einrichtungen, die auf die Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms spezialisiert sind, Opthalmologen, die die jährlichen Augenhintergrunduntersuchungen durchführen, in der Hypertoniebehandlung qualifizierte Ärzte oder nephrologisch qualifizierte Ärzte. 4.1 Wann sollte ein Patient zu einem Spezialisten überwiesen werden? nommen. Im Sommer war er jedoch im Freibad und hat sich unbemerkt am Fuß verletzt. Einen Tag später stellt er sich in Ihrer Praxis vor. Sie führen eine ausführliche Untersuchung durch. Bei der Inspektion fällt eine gerötete und leicht ballonierte Großzehe mit einer fingernagelgroßen Läsion plantar auf. 14

15 lung des Diabetischen Fußsyndroms spezialisiert ist. Generell sollte jeder Patient mit einem diabetischen Fußsyndrom in eine hierfür qualifizierte Einrichtung überwiesen werden. Zwingend erforderlich wird die Überweisung ab einem Wagner-Grad 2 oder einer Armstrong-Klasse C. Einteilung diabetische Fußläsionen nach Wagner-Armstrong Aha! Ein diabetisches Ulcus 1B nach Wagner-Armstrong, denken Sie kurz (kleine Hilfe in der Abbildung 2). Ein Fremdkörper ist nicht zu entdecken. Palpatorisch sind die Fußpulse nicht tastbar, der Fußrücken ist kühl. Bei der Stimmgabel- und Monofilament-Testung fallen deutliche Defizite auf. Sie veranlassen eine Überweisung in eine Praxis, die auf die Behand- Wagner- Grad Armstrong-Stadium A Prä- oder postulcerative Läsion (= Deformität, Hyperkeratose, keine Läsion, Risikofuß) Oberflächliche Wunde Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk Nekrose von Fußteilen Nekrose des gesamten Fußes B Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion C Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie D Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Abbildung 2 Quelle: Validation of a Diabetic Wound classification System. Armstrong et al. Diabetic Care 21: 855 (1998) The dysvascular foot. A system of diagnosis and treatment. Wagner. Foot and Ankl 2: 64 (1981) Ähnlich ist der Fall beim Neuauftreten mikrovaskulärer Komplikationen wie Retinopathie, Nephropathie oder Neuropathie. Hier ist die Überweisung zu einem diabetologisch besonders qualifizierten Arzt oder einer besonders qualifizierten Einrichtung gewünscht. Genauso sollte bei Nicht-Erreichen eines Blutdruckwertes unter 140 mmhg systolisch und/oder unter 90 mmhg diastolisch innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten eine Überweisung zu einem in der Hypertoniebehandlung qualifizierten Arzt erfolgen, bei Nicht-Erreichen des individuell festgelegten HbA1c-Wertes (nach spätestens sechs Monaten) zu einem diabetologisch besonders qualifizierten Arzt. 15

16 4.2 Wann muss ein Patient zu einem Spezialisten überwiesen werden? Die Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms von Herrn Huber beim Spezialisten gestaltete sich langwierig. Es waren sogar mehrere stationäre Aufenthalte notwendig. Herr Huber war nun schon fast ein halbes Jahr nicht mehr bei Ihnen, als er sich zur nächsten Folgeuntersuchung innerhalb des DMP vorstellt. Er erzählt, dass der Zeh nur durch massiven Einsatz von Antibiotika zu retten gewesen sei. Zwischenzeitlich hätten sich die Bakterien im Fuß auch im Blut gefunden. Als Sie die abgenommenen Routine- Laborparameter durchsehen, sind Sie zunächst mit einem HbA1c von 6,9 Prozent zufrieden das war schon schlechter. Aber dann fällt Ihnen ein Kreatininwert von 1,9 mg/dl auf. Laut Laborausdruck entspricht dies einer errechneten GFR von 37,4 ml/min. In den Arztbriefen aus dem Krankenhaus finden sich keine Hinweise auf eine Verschlechterung der Nierenfunktion. Sie veranlassen sofort, dass der Patient Metformin absetzt und stellen eine Überweisung zu einem nephrologisch besonders qualifizierten Arzt aus. In dieser Situation ist die Überweisung zwingend erforderlich. DMP-Patienten, die eine Einschränkung der Nierenfunktion mit einer GFR von weniger als 40 ml/min aufweisen oder bei denen eine deutliche Progression der Nierenfunktionsstörung zu verzeichnen ist (jährliche Abnahme der GFR um mehr als 5 ml/min), müssen zu einem nephrologisch qualifizierten Arzt oder einer nephrologisch qualifizierten Einrichtung überwiesen werden. Ebenso muss jeder DMP-Patient mindestens einmal jährlich zum Ausschluss einer diabetischen Augenkomplikation zu einem Facharzt überwiesen werden. Besonders in diesem Punkt zeigen sich auch in Bayern noch deutliche Defizite. Dies mag an einer unzureichenden Dokumentation liegen. Es steht jedoch zu befürchten, dass die Patienten tatsächlich zu selten vorgestellt werden. Andere Indikationen, die eine Überweisung zwingend erforderlich machen, sind Fuß-Läsionen mit Wagner- Grad 2 bis 5 und/oder Armstrong-Stadium C oder D. Hier erfolgt eine Mitbehandlung durch eine für das Diabetische Fußsyndrom qualifizierte Einrichtung. Bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft muss eine Überweisung zu einem diabetologisch besonders qualifizierten Arzt veranlasst werden. 16

17 4.3 Wann ist eine stationäre Einweisung zu veranlassen? Dank Ihrer rechtzeitigen Intervention und der guten Mitbetreuung durch den Nephrologen konnte Herrn Hubers Nierenfunktion stabilisiert werden. Die Kreatininwerte pendeln nun zwischen 1,3 und 1,5 mg/dl. Im Verlauf entwickelte sich eine Insulinpflichtigkeit. Herr Huber kommt nun wieder in Ihre Praxis und klagt über morgendliche Kopfschmerzen und nächtliche Schweißausbrüche. In seinem Blutzuckertagebuch sind die morgendlichen Nüchternwerte stark wechselnd mit Werten von 60 mg/dl bis 200 mg/dl. Der HbA1c-Wert ist auf 8,5 Prozent gestiegen. Auch nach einer Vorstellung bei einem diabetologisch besonders qualifizierten Arzt ist keine wesentliche Besserung eingetreten. Der Patient klagt über zunehmende Erschöpfung. In Anbetracht der geschilderten Beschwerden veranlassen Sie eine stationäre Einweisung wegen des Verdachts auf nächtliche Hypoglykämien. Die Indikation zu einer stationären Behandlung besteht immer dann, wenn bedrohliche Stoffwechselstörungen zu befürchten sind. Diese sind ausgeprägte Hyperglykämien mit der Gefahr eines Coma diabeticum ebenso wie häufige Unterzucker, die bisweilen eine Hypoglykämiewahrnehmungsstörung nach sich ziehen. Des Weiteren ist die Indikation für eine Einweisung bei Verdacht auf einen infizierten diabetischen Fuß neuropathischer oder angiopathischer Genese oder akute neuroosteopathische Fußkomplikationen ( Charcot-Fuß ) großzügig zu stellen. Eventuell ist auch eine stationäre Mitbehandlung von Begleitund Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus Typ 2 indiziert. Bei Nicht-Erreichen des in Abhängigkeit vom Therapieziel individuell festgelegten HbA1c-Wertes nach spätestens zwölf Monaten ambulanter Behandlung sollte geprüft werden, ob der Patient von einer stationären Diagnostik und Therapie profitieren kann. 17

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