Hinweise zur DMP-Dokumentation ab

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1 Hinweise zur DMP-Dokumentation ab Die ab umzusetzende DMP-Anforderungen-Richtlinie führt auch zu Änderungen bei den DMP-Dokumentationen. Dokumentationsparameter für die indikationsübergreifende Dokumentation und bei den Indikationen Diabetes mellitus Typ 1 und 2 sowie Koronare Herzkrankheit (KHK) wurden angepasst, ersetzt oder auch gestrichen. Hiermit möchten wir über die wichtigsten Änderungen informieren. Wichtigste Änderungen der DMP-Dokumentationen ab im Überblick: Abschnitt Diabetes mellitus Typ 1 und 2 KHK Anamnese und Befunddaten - statt Kreatinin nun egfr- Angabe - Prüfung der Injektionsstellen Medikation - orale Antikoagulation - AT1-Antagonisten - Thiaziddiuretika Behandlungsplanung - Ophthalmologische Netzhautuntersuchung seit letzter Doku (Quelle: Altenhofen, L., Hrsg.: DMP-Projektbüro Köln des Zi) 1 - Angina pectoris Beschwerden nach CCS-Grad - LDL-Werte - orale Antikoagulation - AT1-Antagonisten I. Indikationsübergreifende Dokumentation (ausgenommen Brustkrebs) Administrative Daten: - Das Wort Krankenkassennummer wurde durch das Wort Kostenträgerkennung ersetzt. Allgemeine Anamnese- und Befunddaten: - Der Parameter Serum-Kreatinin wurde gestrichen. Behandlungsplanung: - Beim Parameter Vom Patienten gewünschte Informationsangebote wurde der Zusatz der Krankenkassen hinzugefügt. Dieser optionale Parameter wurde konkretisiert, um klarzustellen, dass Kassenangebote gemeint sind. Diese Angabe versetzt die Krankenkasse in die Lage den Versicherten gezielt zu informieren. - Der Parameter Nächste Dokumentationserstellung geplant am wurde gestrichen. Das genaue Datum ist für die begleitenden Qualitätssicherungsmaßnahmen ohnehin von eingeschränktem Wert, entscheidend ist nach wie vor jedoch, ob die Patienten in dem vorgesehenen dreimonatigen oder sechsmonatigen Intervall, das auf der Dokumentation weiterhin anzugeben ist, einbestellt werden und dieser Einladung tatsächlich folgen. 1 1 Altenhofen, L. (Hrsg.: DMP-Projektbüro Köln des Zi): Änderungen in den DMP Dokumentationen zum Seite 1 von 6

2 II. Dokumentation bei Diabetes mellitus Typ 1 und 2 Anamnese- und Befunddaten: - Beim Parameter HbA1c-Wert wurden als Dokumentationsoptionen neben der Einheit Prozent auch die Einheiten mmol/mol aufgenommen. Sofern Sie eine Werteangabe als Prozentangabe haben, geben Sie diesen Wert mit einer Stelle hinter dem Komma an. Wenn Sie eine Werteangabe in mmol/mol vorliegen haben, geben Sie den Wert bitte im Feld mmol/mol ohne Nachkommastelle an. 2 - Neu aufgenommen wurde der Parameter egfr, welcher als Maß für die Nierenfunktion statt des Kreatininwertes zu dokumentieren ist. Es handelt sich um ein Pflichtfeld, in das ein Wert zwischen (in ml/min/ 1.73m 2 KOF) oder nicht bestimmt eingetragen werden kann. Einige Labore geben als Analyseergebnis bei höheren Werten lediglich die Angabe >60 ml/min/1.73m 2 KOF aus. Manche Labore verzichten auf genaue Ergebnisangaben bei >80 ml/min/1.73m 2 KOF. Dies kann in dem vorgesehenen Feld nicht eingetragen werden. Wir empfehlen daher bis auf Weiteres in diesen Fällen bei z. B. für >60 ml/min/ KOF den Wert 61 zu dokumentieren. Die Art und Weise der Ergebnisdarstellung ist eine Entscheidung des jeweiligen Labors. 3 - Neu aufgenommen wurde der Parameter Injektionsstellen, bei dem die Prüfung der Insulin-Injektionsstellen dokumentiert werden soll. Eine Angabe ist verpflichtend. Geben Sie bitte an, ob die Insulin-Injektionsstellen auffällig oder unauffällig sind. Zu den Injektionsstellen zählen auch die Applikationsstellen bei einer Insulin-Pumpentherapie. 2 Handelt es sich um einen Patienten, der oral antidiabetisch eingestellt ist, ist die Antwortalternative nicht untersucht anzugeben. 4 Relevante Ereignisse: - Im Parameter relevante Ereignisse wurde als Dokumentationsmöglichkeit der Schlaganfall aufgenommen. Handelt es sich um eine Erstdokumentation, sind hier Ereignisse aus der Vergangenheit einzubeziehen. Erfolgt die Angabe im Rahmen einer Folgedokumentation, sind jeweils nur Ereignisse seit der letzten Dokumentation zu berücksichtigen. 2 Medikamente: - Die Angabe zum Parameter Insulin oder Insulin-Analoga ist nur im Rahmen einer Dokumentation zu Diabetes mellitus Typ 2 möglich und hier verpflichtend. (Bei einem Diabetes mellitus Typ 1 ist eine Insulin-Therapie Voraussetzung für eine Einschreibung und wird daher hier nicht noch einmal erfasst.) 2 2 Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Version 4; Stand Information der KBV vom Altenhofen, L. (Hrsg.: DMP-Projektbüro Köln des Zi): Änderungen in den DMP Dokumentationen zum Seite 2 von 6

3 - In beiden strukturierten Behandlungsprogrammen zum Diabetes mellitus wird wie im DMP KHK neben den Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) auch die orale Antikoagulation künftig dokumentations-technisch als Alternative vorgesehen. Konsequenterweise werden auch die zur ACE-Hemmer-Verordnung alternativen AT1-Rezeptorantagonisten wie im DMP KHK bei den beiden Diabetesprogrammen künftig als Alternative in der Dokumentation berücksichtigt. Zusätzlich werden (nur) in den Diabetesprogrammen auch die Thiaziddiuretika (einschließlich Chlorthalidon) genannt. Künftig entfällt dementsprechend das Item sonstige antihypertensive Medikation in den beiden Diabetesprogrammen. 5 Behandlungsplanung: - Die bisherigen Ausprägungen zum Abschnitt Zielvereinbarung HbA1c-Zielwert werden dahingehend geändert, dass nun präziser anzugeben ist, ob der Zielwert erreicht oder eben dieser Zielwert noch nicht erreicht ist. 5 - Beim Parameter Ophthalmologische Netzhautuntersuchung seit der letzten Dokumentation ist folgendes zu beachten: Die Angaben zur Netzhautuntersuchung beziehen sich hier ausschließlich rückblickend auf den Zeitraum seit der letzten Dokumentation, und sind daher nur im Rahmen einer Folgedokumentation möglich und verpflichtend. Diese ist mindestens einmal jährlich durchzuführen. Bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 sollte die jährliche Untersuchung spätestens nach fünf Jahren Diabetesdauer, grundsätzlich jedoch ab dem 11. Lebensjahr erfolgen. 6 - Schließlich wird ähnlich wie im DMP KHK die unglückliche Zusammenführung der Items Einweisung und Überweisung [ ] wieder getrennt, wobei zwischen der Diabetesbezogene(n) stationäre(n) Einweisung und der Behandlung/ Mitbehandlung in einer für das Diabetische Fußsyndrom qualifizierten Einrichtung unterschieden wird. Jede aus anderen Gründen vorgenommene Überweisung bspw. zur diabetologischen Schwerpunktpraxis entfällt somit aus der Dokumentationsverpflichtung. 5 Für beide Parameter gilt: Mindestens eine Angabe ist verpflichtend, Mehrfachnennungen sind möglich. 6 Hinweise zu den Dokumentationsparametern finden Sie außerdem in der aktuellen Ausfüllanleitung. Diese kann auf den Internetseiten der abgerufen werden unter: Für Ärzte > Praxisservice > Qualitätssicherung > Disease Management Programm Diabetes mellitus. In den dort zusammengestellten Informationen finden Sie die Anleitung unter dem Punkt Formulare, Ausfüllanleitung und Informationsblätter. 5 Altenhofen, L. (Hrsg.: DMP-Projektbüro Köln des Zi): Änderungen in den DMP Dokumentationen zum 6 Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Version 4; Stand Seite 3 von 6

4 III. Dokumentation bei Koronarer Herzkrankheit (KHK) Anamnese- und Befunddaten: - Im Parameter Angina pectoris ist bei Vorliegen einer stabilen Angina pectoris nun die Angabe des Schweregrades der Belastungstoleranz vorgesehen. Die Schweregradeinteilung erfolgt dabei nach der Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society (CCS). Nachstehende Grafik zeigt die CCS-Einteilung. Eine Instabile Angina pectoris als Ausprägung des akuten Koronarsyndroms ist im Dokumentationsfeld Relevante Ereignisse zu dokumentieren. 7 7 Ausfüllanleitung KHK, Version 4.1; Stand: Seite 4 von 6

5 - Wie in der Vergangenheit werden im DMP KHK künftig auch die LDL-Werte wieder als Laborwert vorgesehen. Das erneute Aufgreifen dieses Parameters in der DMP Dokumentation folgt der auch in der Nationalen Versorgungsleitlinie konsentierten Stellungnahme, wonach epidemiologische Studien und Registerdaten übereinstimmend ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse mit steigendem LDL-Cholesterinspiegel anzeigen. Nach der G-BA-Richtlinie ist von einer mindestens einmal pro Jahr vorzunehmenden LDL-Wert-Bestimmung auszugehen. Wie oft diese LDL-Kontrollen innerhalb eines Jahres wiederholt werden müssen, lässt die G-BA-Richtlinie offen. Im klinischen Alltag dürfte eine LDL-Bestimmung wohl auch zur Beurteilung der Einnahmetreue der in der Regel bei KHK-Patienten erforderlichen Statinverordnung dienen. 8 Wenn Sie die Werte erhoben haben, tragen Sie bitte jeweils den Wert in mmol/l mit einer Nachkommastelle oder den Wert in mg/dl ohne Nachkommastelle ein. 9 Relevante Ereignisse: - Der Parameter Akutes Koronarsyndrom wurde in Relevante Ereignisse umbenannt. Außerdem sind als mögliche Dokumentationsoptionen nun die instabile Angina pectoris und der Schlaganfall aufgeführt. Eine Angabe ist verpflichtend. Mehrfachnennungen sind dabei möglich. [ ] Handelt es sich um eine Erstdokumentation, sind hier Ereignisse aus der Vergangenheit einzubeziehen. Erfolgt die Angabe im Rahmen einer Folgedokumentation, sind jeweils nur Ereignisse seit der letzten Dokumentation zu berücksichtigen. 9 - War bislang im Feld Diagnostische und/oder koronartherapeutische Intervention nur die Unterscheidung zwischen Koronarangiographie und Koronartherapeutische Intervention möglich, so werden nun wieder wie ehedem eine percutane Intervention (PCI) oder eine Bypass-OP als Interventionsverfahren explizit aufgeführt. Handelt es sich um eine Erstdokumentation, sind entsprechende Interventionen aus der Vergangenheit einzubeziehen. Erfolgt die Angabe dagegen im Rahmen einer Folgedokumentation, sind jeweils nur die seit der letzten Dokumentation durchgeführten Interventionen zu berücksichtigen. 8 Medikamente: - Es werden im Bereich der Angaben zur KHK spezifischen Medikation [ ] auch neben den ACE-Hemmern, die Gruppe der AT1-Antagonisten aufgeführt. [ ] Mit der Erweiterung um die Erwähnung der AT1-Antagonisten wird zumindest ein wichtiger Schritt in die Richtung der dokumentationstechnischen Abbildung aller wichtigen RAAS-bezogenen Wirkstoffe getan. 8 - Eine weitere medikationsbezogene Modifikation betrifft die ärztlicherseits seit Jahren geforderte Aufnahme der oralen Antikoagulation 8, welche jetzt als Dokumentationsoption im Feld Thrombozytenaggregationshemmer aufgenommen wurde. 8 Altenhofen, L. (Hrsg.: DMP-Projektbüro Köln des Zi): Änderungen in den DMP Dokumentationen zum 9 Ausfüllanleitung KHK, Version 4.1; Stand: Seite 5 von 6

6 Behandlungsplanung: - Die Dokumentation der anderweitigen KHK-bezogenen Behandlung wurde durch die Trennung in zwei Parameter differenzierter. So wird in der DMP Dokumentation künftig wieder unterschieden, ob die Patienten stationär eingewiesen oder zur Mitbetreuung innerhalb des ambulanten Versorgungssystems überwiesen werden. Da im DMP grundsätzlich auch die ärztliche Kooperation zwischen Haus- und Fachärzten gestärkt werden soll, ist diese Änderung der Dokumentation sicherlich berechtigt. 10 Hinweise zu den Dokumentationsparametern finden Sie außerdem in der aktuellen Ausfüllanleitung. Diese kann auf den Internetseiten der abgerufen werden unter: Für Ärzte > Praxisservice > Qualitätssicherung > Disease Management Programm Koronare Herzkrankheit (KHK). In den dort zusammengestellten Informationen finden Sie die Anleitung unter dem Punkt Formulare, Ausfüllanleitung und Informationsblätter. 10 Altenhofen, L. (Hrsg.: DMP-Projektbüro Köln des Zi): Änderungen in den DMP Dokumentationen zum Seite 6 von 6

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