Qualitätsbericht 2013

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1 Qualitätsbericht 2013 Disease-Management-Programme Asthma COPD Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 Koronare Herzkrankheit Gemeinsame Einrichtung DMP Niedersachsen Stand

2 Inhaltsverzeichnis I. Allgemeines 1. Einleitung 2. Disease-Management-Programme 2.1 Begriffe, Ziele, Rechtsgrundlagen 2.2 DMP-Verträge in Niedersachsen 3. Ziele der DMP 4. Qualitätssicherung im DMP 4.1. Strukturqualität 4.2. Prozessqualität a. Medizinische Anforderungen b. Strukturierte Dokumentationen c. Feedback-Berichte II. DMP Diabetes mellitus Typ 1 (DM 1) 2. Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 1 III. DMP Diabetes mellitus Typ 2 (DM 2) 2. Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 2 IV. DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) 2. Ziele des DMP KHK V. DMP Asthma 2. Ziele des DMP Asthma VI. VII. DMP COPD 2. Ziele des DMP COPD Schlussbetrachtung 2

3 I. Allgemeines 1. Einleitung Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht legen die in der Gemeinsamen Einrichtung zusammengeschlossenen Vertragspartner der niedersächsischen Disease- Management-Programme (DMP) ihre Maßnahmen zur Qualitätssicherung im DMP öffentlich dar. Die gesammelten Daten, die Erfahrungen und die Entwicklungen im DMP sollen den teilnehmenden Ärzten und anderen Interessierten zur Verfügung gestellt werden. Es handelt sich hierbei um den achten Qualitätsbericht, der sich auf das Jahr 2013 bezieht. Da auf Grund unterschiedlicher Startzeitpunkte die einzelnen Berichtszeiträume nicht immer an das Kalenderhalbjahr angepasst sind, wird bei der Darstellung der einzelnen DMPs zum Teil bereits auf den Beginn des Jahres 2014 Bezug genommen. Dieser Qualitätsbericht befasst sich mit allen strukturierten Behandlungsprogrammen, mit Ausnahme des DMP Brustkrebs. Auf die Darstellung dieses Programmes wurde wie in den vergangenen Berichten verzichtet, da neue medizinische Gesichtspunkte dazu führen, dass die vorgegebenen Qualitätsziele zum Teil veraltet sind. Da sich jedoch die Parameter im DMP Brustkrebs zum verändert haben, wird Brustkrebs zukünftig wieder Bestandteil des Qualitätsberichtes sein. Der vorliegende Bericht umfasst zunächst die Versorgung von Versicherten mit den Krankheitsbildern Diabetes mellitus Typ 1 (DM 1) und Typ 2 (DM 2), Asthma bronchiale, COPD (chronisch obstruktive Atemwegserkrankung) und Koronare Herzkrankheit (KHK). In erster Linie geht es dabei um die Frage, ob die in den einzelnen Programmen jeweils formulierten Qualitätsziele im berichtsrelevanten Zeitraum erreicht werden konnten. Die Ergebnisse werden schließlich auch mit denen der Vorjahre verglichen, um eine verlaufsbezogene Analyse zu ermöglichen. Der Bericht gründet sich auf Daten der beteiligten Ärzte, Einrichtungen und Patienten. 2. Disease-Management-Programme 2.1 Begriffe, Ziele und Rechtsgrundlagen Der Begriff Disease-Management-Programm (DMP) stammt aus den USA und bedeutet wörtlich übersetzt Krankheitsmanagement-Programm. Er bezeichnet die Behandlung von Krankheitsbildern anhand standardisierter Vorgaben, bei der alle Therapieschritte für ambulante und stationäre Behandlung und Rehabilitation unter Einsatz von Leitlinien aufeinander abgestimmt sind. Charakteristisch für das DMP ist die Erfassung und Auswertung aller wesentlichen Behandlungsdaten. Dadurch unterliegt das Programm, aber auch die Behandlung jedes einzelnen Patienten einer laufenden Qualitätskontrolle. Seit Anfang 2012 legt der Gemeinsame Bundesausschuss die DMP-Inhalte (Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme) in Form von Richtlinien fest ( 137f Abs. 2 SGB V). Vorher sind die Inhalte in Form von Anlagen zur Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) formuliert und durch Änderungsverordnungen in Kraft gesetzt worden. Diese Anlagen gelten solange weiter, bis der G- BA die Inhalte aller DMP-Indikationen in Richtlinien geregelt hat. 2.2 DMP-Verträge in Niedersachsen In Niedersachsen wurden sechs DMP- Verträge kassenartenübergreifend mit der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) vereinbart: DMP Diabetes mellitus Typ 2 ab , DMP Brustkrebs ab (unter Beteiligung der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft (NKG), DMP Koronare Herzkrankheit ab , DMP Diabetes mellitus Typ 1 ab DMP Asthma ab und 3

4 DMP COPD ab Über zusätzliche Rahmenverträge der Krankenkassen mit der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft sowie den Rehabilitationseinrichtungen werden Krankenhäuser und Rehabilitationskliniken in die jeweiligen DMP eingebunden. 3. Ziele der DMP Strukturierte Behandlungsprogramme sollen durch gezieltes Versorgungsmanagement - in Form standardisierter Behandlungs- und Betreuungsprozesse - die Behandlung chronischer Erkrankungen verbessern. Aktuell bestehen für v.g. sechs Krankheitsbilder diese entsprechenden Versorgungsmöglichkeiten. Die Programme basieren auf wissenschaftlich gesicherten aktuellen Erkenntnissen. Die inhaltlichen Anforderungen an DMP werden regelmäßig durch Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aktualisiert. Die Teilnahme von Ärzten und Patienten an dieser Versorgungsform ist freiwillig. 4. Qualitätssicherung im DMP Die Qualitätssicherung soll gewährleisten, dass die zentralen Vorgaben der strukturierten Behandlungsprogramme auch tatsächlich umgesetzt werden. Gemäß den Rechtsgrundlagen muss die Qualitätssicherung insbesondere die folgenden Bereiche abdecken: Einhaltung der Anforderungen an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, z. B. Senkung des Blutdrucks im DMP Diabetes, Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen einschließlich der Anforderungen an die Strukturqualität, z. B. regelmäßige augenärztliche Untersuchung im DMP Diabetes, Überprüfung der Teilnahmevoraussetzungen der teilnehmenden Vertragsärzte, Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentationen, z. B. Sicherstellung der korrekten Einschreibung der Versicherten, aktive Teilnahme der Versicherten, z.b. Wahrnehmung der empfohlenen Schulungen im DMP Diabetes. Zur Erreichung der genannten Qualitätsziele sind verschiedene Qualitätssicherungsmaßnahmen zu Grunde zu legen, deren Durchführung ein zentraler Bestandteil der strukturierten Behandlungsprogramme ist. Dabei handelt es sich zum einen um Maßnahmen, die z. B. über die Definition von Teilnahmevoraussetzungen, medizinischen Inhalten und Kooperationsbeziehungen eine hohe Struktur- und Prozessqualität bei der Versorgung der eingeschriebenen Versicherten sicherstellen sollen. Zum anderen wird auf Basis der durch den behandelnden Arzt regelmäßig erstellten Dokumentation des Behandlungsprozesses, die Formulierung und Messung von Qualitätssicherungszielen sowie die Rückmeldung von qualitätsrelevanten Daten an die teilnehmenden Ärzte ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess in Gang gesetzt. Die Qualitätssicherung ist Aufgabe der Gemeinsamen Einrichtung und wird auf Basis der Dokumentationsdaten durchgeführt. Die Qualitätssicherung umfasst insbesondere: die Unterstützung bei der Erreichung der Qualitätsziele, die Unterstützung im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie, die Durchführung des ärztlichen Feedbacks. 4.1 Strukturqualität Die Programme sind auf den Hausarzt (= DMP-Arzt) ausgerichtet. Der Hausarzt bildet in der Funktion des koordinierenden Arztes die erste Versorgungsebene (eine Ausnahme bildet das DMP Diabetes mellitus Typ 1, in dem in der Regel ein Diabetologe diese Funktion übernimmt). Auf weiteren Ebenen sind Einrichtungen mit besonderen Versorgungsaufträgen einbezogen. Auch Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen sind an den 4

5 DMP beteiligt. Die Schnittstellen zwischen den verschiedenen Ebenen werden durch Überweisungsregeln beschrieben. Ärzte und Krankenhäuser, die am DMP teilnehmen wollen, müssen dazu bestimmte Voraussetzungen erfüllen, die die Qualität der erbrachten medizinischen Leistungen gewährleisten sollen. Die Teilnahme an den DMPs ist sowohl für Ärzte und Krankenhäuser als auch für Patienten freiwillig. 4.2 Prozessqualität a. Medizinische Anforderungen Die medizinischen Anforderungen an die Behandlungsprogramme umfassen u.a. die Aufgaben der teilnehmenden Leistungserbringer. Neben Diagnostik, Therapiezielen, Basistherapie und medikamentösen Maßnahmen wird auf Begleit- und Folgeerkrankungen, Kooperationen der Versorgungssektoren sowie die zu beachtenden Qualitätsziele abgestellt. Die in den Rechtsgrundlagen festgelegten Anforderungen an die DMP-Verträge werden regelmäßig überarbeitet und durch den Verordnungsgeber angepasst. Damit einher geht jeweils auch die Anpassung bzw. Neustrukturierung der darauf basierenden inzwischen ausschließlich elektronisch erstellten Dokumentationen. Ziel ist es hierbei auch, die Anwenderfreundlichkeit und damit die Akzeptanz der Programme zu erhöhen. b. Strukturierte Dokumentationen Die standardisierte und strukturierte Dokumentation ist ein Kernelement des DMP. Sie ist der wichtigste Datenspeicher im DMP und Grundlage vieler Informationsund Steuerungsprozesse im Programm. Die Dokumentation dient der Information der an der Behandlung beteiligten Leistungserbringer und des Patienten und ist Grundlage der Feedbackberichte für die Ärzte und die wissenschaftliche Evaluierung des Programms. Sie leitet sich aus den Versorgungsinhalten des jeweiligen Programms ab und erfasst unter anderem den Verlauf der Behandlung und die Behandlungsergebnisse. Die Dokumentation besteht aus zwei Teilen: Im indikationsübergreifenden Teil werden u. a. die grundlegenden administrativen und allgemeine medizinische Daten sowie die für die Behandlung wichtigen Komorbiditaten erhoben. Für jede Erkrankung schließt sich ein eigener, indikationsspezifischer Teil an. Inhalt DMP KHK c. Feedback-Berichte Wesentliche Aufgabe der Gemeinsamen Einrichtung im Bereich der Qualitätssicherung ist das Erstellen von Feedback- Berichten für die am DMP beteiligten Ärzte. Basis für die Aufgabenerfüllung sind die der Gemeinsamen Einrichtung von der Datenstelle übermittelten Dokumentationsdaten. Die Feedback-Berichte werden halbjährlich erstellt und den teilnehmenden Ärzten zur Verfügung gestellt. Sie geben dem Arzt einen individuellen Überblick über die Prozess- und Ergebnisqualität der Behandlung in seiner Praxis (Erreichen der Therapieziele, Kontrolluntersuchungen, Schulungen, Überweisungen) und setzen die Ergebnisse in Bezug zu den Durchschnittswerten aller teilnehmenden Praxen. Dadurch ist ein aussagekräftiger Vergleich der jeweiligen Praxis mit dem Praxisdurchschnitt möglich. Ziel ist es, etwaige Behandlungsmängel zu identifizieren und abzustellen. Somit wird der Feedback-Bericht zu einem effektiven Instrument zur Verbesserung der Versorgungsqualität. Die Tabelle auf der nächsten Seite zeigt die Anzahl der Feedback-Berichte im jeweiligen DMP pro Halbjahr (in den Fällen, in denen der vom Kalenderhalbjahr abweicht, steht der Zeitraum in Klammern): 5

6 Abbildung 1 1/2012 2/2012 1/2013 2/2013 DM Typ 1 DM Typ 2 KHK Asthma/COPD Brustkrebs insgesamt 142 ( ) 144 ( ) 144 ( ) 143 ( ) Abbildung 1 zeigt die Gesamtzahl der Feedback-Berichte ab 2012 Parallel zu den Feedback-Berichten werden auch für die Gemeinsame Einrichtung Halbjahresberichte erstellt. Erfasst werden in diesen Berichten jedoch - im Unterschied zu den praxisindividuellen Berichten - die auswertbaren Daten aller Patienten. Diese halbjährlich erstellten Gesamtberichte sind die Grundlage der nachfolgenden Darstellung der einzelnen Programme. Sie sind auf der Homepage der KVN wie folgt abrufbar: Praxis Qualitätssicherung DMP - strukturierte-behandlungsprogramme weitere Informationen Qualitätsberichte. Ärzte können zudem ihre eigenen Berichte im Mitgliederportal der KVN einsehen ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

7 II. DMP Diabetes mellitus Typ 1 (DM 1) Diabetes mellitus ist eine häufige chronische Stoffwechselkrankheit, die mit erhöhten Blutzuckerwerten einhergeht. Diabetes mellitus Typ 1 entwickelt sich meist schon im Kindes- und Jugendalter, während Diabetes mellitus Typ 2 überwiegend bei älteren Menschen auftritt. Das durchschnittliche Alter der am DMP DM 1 teilnehmenden Patienten lag im bei 44 Jahren. Zum Ende des s haben Patienten und 198 Ärzte am DMP DM 1 in Niedersachsen teilgenommen. 2. Ziele des DMP DM 1 Diabetes mellitus Typ 1 ist gekennzeichnet durch eine progrediente Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen, was zu einem Insulinmangel mit Insulinmangelsyndrom (Polyurie, Polydipsie, Ketoazidose und Gewichtsverlust) führt. Mit der Krankheit ist nicht nur die Gefahr einer Blutzuckererhöhung verbunden, es gehen auch eine Reihe von Folgeerkrankungen im chronischen Verlauf damit einher. Die für die Behandlung von DM 1 im DMP gesetzten Qualitätsziele sollen diese Gefahren verringern und sowohl die Versorgung als auch die Lebensqualität der betroffenen Patienten verbessern. HbA1c-Wert Ziel der Behandlung des DM1 ist die Einstellung des Blutzuckers auf normale Werte. Neben der direkten Messung des Blutwertes ist hier die Überprüfung des HbA1c-Wertes von Bedeutung. Er ist ein Maß für die Güte der Blutzuckereinstellung über einen längeren Zeitraum. Das Ziel, dass höchstens 10% der im DMP DM 1 eingeschriebenen Patienten einen HbA1c-Wert von 8,5% oder mehr ausweisen, konnte nicht erreicht werden: Abbildung 2 einem HbA1c-Wert von 8,5% und mehr (Zielwert 10%) ,0% ,9% ,4% ,0% ,7% ,9% Hypoglykämien Ein wesentliches Ziel bei der Behandlung von DM 1 ist die Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie wie z. B. schwere oder rezidivierende Hypoglykämien. Erfreulicherweise liegen die Zahlen deutlich unter 15 %. Der Zielwert wurde - genau wie in den Vorjahren - im gesamten erreicht. Dies bedeutet, dass die Nebenwirkungen der Behandlung eingedämmt werden konnten. Der Wert ist seit 2010 kontinuierlich gesunken. Abbildung 3 schwerer Hypoglykämie bei Betrachtung der letzten zwölf Monate (Zielwert 15%) ,9% ,7% ,6% ,5% ,8% Notfallbehandlung Ein weiteres Ziel ist die Eindämmung der notfallmäßigen stationären Behandlung. Es soll erreicht werden, dass weniger als 2% der am DMP DM 1 teilnehmenden Patienten innerhalb von jeweils sechs Monaten wegen Diabetes stationär behandelt werden müssen. Hier lässt sich ebenfalls eine positive Bilanz ziehen. Das Qualitätsziel wurde im gesamten erreicht. Zuletzt lag der Wert bei 1,7%. Bluthochdruck Bluthochdruck stellt einen entscheidenden Risikofaktor für das Auftreten von Folgeerkrankungen dar. Das Morbiditätsrisiko für Herz- und Gefäßerkrankungen eines hy- 7

8 pertonen Diabetikers ist gegenüber einem nicht-hypertonen Diabetiker deutlich erhöht. Damit einhergehend steigt das Mortalitätsrisiko entsprechend. Die Blutdruckeinstellung trägt entscheidend zur Senkung des Mortalitätsrisikos bei und vermindert die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Folgekomplikationen. Daher sollen mindestens 50% der im DMP DM 1 eingeschriebenen Patienten mit bekannter oder neu auftretender Hypertonie normotensive Blutwerte aufweisen. Auch hier zeigt das DMP DM 1 seine Erfolge. Die geforderte Anzahl von Patienten mit normotensiven Blutdruckwerten konnte im gesamten erreicht werden. Zuletzt wurde das Qualitätsziel bei 55,3% der Patienten erfüllt. Medikamentöse Behandlung bei Gefäßerkrankungen Die Patienten, die von AVK (arterielle Verschlusskrankheit), KHK (Koronare Herzkrankheit), Schlaganfall, Herzinfarkt oder Amputation betroffen sind, sollen zu mindestens 80% Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) verordnet bekommen. Der geforderte Zielwert konnte 2013 weiterhin nicht erreicht werden. Der Wert lag zuletzt bei 64,8%. Diabetischer Fuß Bei Hinweisen auf das Vorliegen eines diabetischen Fußsyndroms ist die Überweisung an eine auf die Behandlung eines diabetischen Fußsyndroms spezialisierte Einrichtung erforderlich. Die geforderte Überweisungsrate von 75% hat sich seit 2012 deutlich verbessert. Zuletzt wurde das Ziel mit 85,7% erreicht. Hintergrund dieses deutlichen Anstiegs ist, dass es in der Vergangenheit immer wieder zu Dokumentationsfehlern kam, welche jetzt durch eine gezielte Beratungstätigkeit seitens der beratenden Ärzte der KVN behoben werden konnten. Abbildung 4 einer Überweisung an eine spezialisierte Einrichtung bei auffälligem Fußstatus (Zielwert 75%) ,7% ,6% ,9% ,4% ,7% Sensibilitätsprüfung Bei mindestens 90% aller Patienten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, soll innerhalb der letzten zwölf Monate die Sensibilität überprüft worden sein. Abbildung 5 einer Sensibilitätsprüfung (Zielwert 90%) ,1% ,3% ,1% ,6% ,9% Der Zielwert wurde im wiederum erfüllt. Peripherer Pulsstatus Der periphere Pulsstatus soll bei mindestens 90% dieser Patientengruppe in dem genannten Zeitraum erhoben worden sein. Abbildung 6 Erhebung des peripheren Pulsstatus (Zielwert 90%) ,4% ,5% ,0% ,3% ,8% Der Zielwert wurde im erreicht. Fußstatus Des Weiteren soll bei 90% dieser Patienten der Fußstatus einmal jährlich erhoben werden. Die Fußinspektion stellt eine wesentliche Verlaufskontrolle bei Diabetikern dar und soll zu einer Senkung der Amputationsrate 8

9 beitragen. Daher sollte die Fußinspektion mindestens einmal jährlich durchgeführt werden. Auf Grund einer als Folgeerkrankung auftretenden Nervenschädigung können schon kleinste Verletzungen an den Füßen bei Diabetikern zu schweren oder nicht heilenden Wunden führen (diabetisches Fußsyndrom). In der Folge können Amputationen notwendig werden. Abbildung ,2% ,1% ,4% ,6% ,9% Erhebung des Fußstatus (Zielwert 90%) Der geforderte Wert von 90% wurde erreicht. Albuminausscheidung Eine Spätfolge des Diabetes mellitus ist die Schädigung der Nieren. Auffällige Laborwerte erfordern die Mitbehandlung durch einen Nephrologen. Deshalb soll bei mindestens 90% aller eingeschriebenen Patienten ab Vollendung des 11. Lebensjahres die Albumin-Ausscheiderate innerhalb der letzten zwölf Monate bestimmt worden sein. Die Albumin-Ausscheiderate wurde im geforderten Maß bestimmt. Der erreichte Wert lag bei 97,3%. Nierenfunktion Bei 80% dieser Patienten soll spätestens neun Monate nach der erstmaligen Dokumentation einer pathologischen Albuminausscheidung der Serum-Kreatininwert bestimmt werden. Die Bestimmung des Serum-Kreatininwertes wurde wie bereits in den Vorjahren - ausreichend durchgeführt: Abbildung 8 Bestimmung des Serum- Kreatininwertes spätestens neun Monate nach erstmaliger Dokumentation einer pathologischen Albuminausscheidung (Zielwert: 80%) ,2% ,6% ,6% ,1% ,1% Schulungen Wie bereits dargestellt, wird von den DMP- Patienten auch deren aktive Teilnahme bei der Umsetzung des Programms gefordert. Die Teilnahme von Diabetikern an qualifizierten Schulungen hat eine positive Wirkung auf die Stoffwechsel- und Blutdruckeinstellung. Strukturierte, zielgruppenspezifische und evaluierte Schulungen stellen daher einen unverzichtbaren Bestandteil in der Behandlung des Diabetes mellitus dar. Deshalb sollen mindestens 90% der Patienten an einer Diabetes- und an einer Hypertonie-Schulung teilnehmen. Die Teilnahmequote konnte 2013 verbessert werden, aber der Zielwert wurde nicht erreicht. An der Diabetesschulung nahm im Durchschnitt nur etwa die Hälfte der Patienten teil (53,8%). Hinsichtlich der Hypertonieschulung lag die Teilnahmequote zuletzt bei 41,7%. Zusammenfassung Insgesamt zeigt sich, dass bei vielen Qualitätszielen die geforderte Quote erreicht werden konnte. Insbesondere die gezielte kollegiale Beratung der auffälligen Vertragsärzte durch die beratenden Ärzte der KVN hat dazu geführt, dass Dokumentationsfehler behoben wurden. Hinsichtlich der zu geringen Schulungsquote werden die Kostenträger gemeinsam mit der KVN über geeignete Aufklärungsmaßnahmen sowohl für die Versicherten als auch für die Vertragsärzte beraten. 9

10 III. DMP Diabetes mellitus Typ 2 (DM 2) Der DM 2 ist eine chronische Störung des Stoffwechsels, bei der die Blutzuckerkonzentration zeitweise oder ständig erhöht ist. Die damit im Zusammenhang stehenden Stoffwechselstörungen stellen angesichts ihrer Häufigkeit den Charakter von Volkskrankheiten dar. Am DMP DM 2 haben im bis Patienten und Ärzte teilgenommen. Die eingeschriebenen Patienten waren Ende 2013 durchschnittlich 68 Jahre alt. 2. Ziele des DMP DM 2 Die Ziele und Anforderungen bei der Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 entsprechen zu einem großen Teil denen, die auch im Bereich des DM Typ 1 maßgeblich sind. HbA 1c Höchstens 10% der im DMP DM 2 eingeschriebenen Patienten sollen einen HBA1c-Wert von 8,5% oder mehr ausweisen. Der tatsächliche Anteil der Patienten, die einen zu hohen HbA1c-Wert aufwiesen, wird in der folgenden Abbildung dargestellt: Abbildung ,2 % ,1% ,3% ,0% ,3% Individueller Zielwert einem HbA1c-Wert von 8,5% und mehr (Zielwert 10%) Mindestens 55% der Patienten sollen zudem den individuell vereinbarten HbA1c- Zielwert erreichen. Hier wird kein konkreter Wert gefordert. Dieses Ziel konnte 2013 erreicht werden. Der Wert lag zuletzt bei 61,0%. Metformin Das Antidiabetikum Metformin soll bei 60% der übergewichtigen Patienten, bei denen ein orales Antidiabetikum als Monotherapie verabreicht wird, angewandt werden. Das Qualitätsziel im Bereich Metformin konnte 2013 durchgehend erreicht werden. Der Wert lag zuletzt bei 82,0%. Hypoglykämien Darüber hinaus sollen bei weniger als 1% der Patienten zwei oder mehr dokumentierte notfallmäßige Behandlungen wegen Hypoglykämien erforderlich werden. Diese Vorgabe bezieht sich wiederum auf einen Zeitraum von sechs Monaten. Das gesetzte Qualitätsziel konnte 2013 mit 0,2% ebenfalls durchgehend erreicht werden. Stationäre Behandlung Notfallmäßige stationäre Behandlungen sollen vermieden werden. Es soll erreicht werden, dass weniger als 2% der am DMP DM 2 teilnehmenden Patienten innerhalb von jeweils sechs Monaten wegen Diabetes stationär behandelt werden müssen. Dieses Ziel konnte 2013 erreicht werden. Eine notfallmäßige stationäre Behandlung war bei 0,2% der Patienten notwendig. Blutdruck Mindestens 40% der Patienten mit Hypertonie sollen normotensive Blutwerte aufweisen. Die geforderten Werte konnten 2013 mit 50,0% erreicht werden. Medikamentöse Behandlung bei Gefäßerkrankungen Alle ins Programm eingeschriebenen Patienten, die von AVK (arterielle Verschlusskrankheit), KHK (Koronare Herzkrankheit), 10

11 Schlaganfall, Herzinfarkt oder Amputation betroffen sind, sollen zu mindestens 80% Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) verordnet bekommen. Dieses Qualitätsziel wurde 2013 mit 74,5% knapp verfehlt. Diabetischer Fuß Die Behandlung der Teilnehmer mit einem auffälligen Fußstatus durch eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung soll bei 75% dieser Patientengruppe erfolgen. Der geforderte Zielwert wurde im gesamten deutlich verfehlt, zuletzt 47,6%. Nierenfunktion Bei 90% der Patienten soll der Serum- Kreatininwert jeweils innerhalb von zwölf Monaten bestimmt werden. Die Überprüfung der Nierenfunktion wurde in gefordertem Maß durchgeführt (95,2%). Augenarzt Auch die Behandlung durch den Augenarzt spielt bei Diabetes mellitus Typ 2 eine große Rolle. Abbildung ,8 % ,9% ,1% ,7% ,2% Schulungen einer jährlichen Untersuchung durch den Augenarzt (Zielwert 90%) Mindestens 85% der Patienten sollen an einer Diabetes- und an einer Hypertonie- Schulung innerhalb von vier Quartalen nach der Verordnung teilnehmen. Auch hier sind die Teilnahmequoten unbefriedigend. Zusammenfassung Positiv feststellen lässt sich bei der Betrachtung der Ergebnisse des Jahres 2013, dass einige der Qualitätsziele, die im Bereich Diabetes mellitus Typ 2 festgesetzt wurden, durchgehend erreicht werden konnten. Bei den Qualitätszielen, die verfehlt wurden, soll weiterhin durch Beratungstätigkeiten bewirkt werden, eine Verbesserung der Zielwerte zu erreichen. Langfristig schädigt ein zu hoher Blutzuckerspiegel alle Blutgefäße. Das betrifft auch die winzigen Blutgefäße der Netzhaut. Daher sollen alle Diabetiker zwecks entsprechender Früherkennung und -behandlung regelmäßig auf ophthalmologische Folgeerkrankungen hin untersucht werden. Aus diesem Grund besteht ein Qualitätsziel bei der Behandlung von DM 2 im Rahmen des DMP darin, dass mindestens 90% der Patienten einmal im Jahr augenärztlich untersucht werden. Auffällig ist wiederum die zu geringe Anzahl der Patienten, die jährlich augenärztlich untersucht werden. Im konnte der Zielwert nicht erreicht werden. 11

12 IV. DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) Die Koronare Herzkrankheit ist eine Erkrankung der Herzkranzgefäße (Koronararterien), welche für die Blutversorgung des Herzmuskels zuständig sind. Die Patienten waren in dem durchschnittlich 71 Jahre alt. Zum Ende des es haben Patienten und Ärzte am DMP KHK in Niedersachsen teilgenommen. 2. Ziele des DMP KHK Im Rahmen des DMP KHK soll die Versorgung der betroffenen Patienten und deren Lebensqualität verbessert werden. Insbesondere sollen Angina-Pectoris- Beschwerden verhindert und die Belastungsfähigkeit erhalten werden. Zu diesem Zwecke wurden Qualitätsziele vereinbart, die unter anderem Folgeerkrankungen verhindern und krankheitsbedingte Risiken eindämmen sollen. Blutdruck Eine positive Bilanz lässt sich im Rahmen des DMP KHK im Bereich der Blutdruckwerte ziehen. Ein wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung der Arteriosklerose und damit der koronaren Herzkrankheit ist die Hypertonie. Die Senkung erhöhter Blutdruckwerte in den Bereich <140 und <90 mmhg ist deshalb ein wichtiger Parameter bei der individuellen Therapieplanung. Als Qualitätsziel wurde daher vereinbart, dass mehr als 50% der Patienten mit bekannter Hypertonie normotensive Werte aufweisen sollen. Der Anteil der Patienten mit Hypertonie, die normative Blutdruckwerte aufwiesen, lag im immer über den geforderten 50%. Abbildung ,7 % ,8% ,6% ,8% ,2% Hypertonie mit normativen Blutdruckwerten Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) Für bestimmte Medikamente wurde eine Verordnungsquote festgesetzt, sofern keine Kontraindikation der Einnahme entgegensteht. Thrombozytenaggregationshemmer sind Medikamente, welche die Verklumpung von Blutplättchen hemmen. Dadurch verringert sich die Gefahr für einen Herzinfarkt und eine Herzinsuffizienz, die häufige Folgeerkrankungen der Koronaren Herzkrankheit darstellen. Daher sollen grundsätzlich alle Patienten mit chronischer KHK unter Beachtung der Kontraindikationen und/oder Unverträglichkeiten Thrombozytenaggregationshemmer erhalten. Als Qualitätsziel wurde festgesetzt, dass 80% aller Patienten, bei denen keine Kontraindikation vorliegt, Thrombozytenaggregationshemmer verordnet bekommen. Die Verordnungsquote von Thrombozytenaggregationshemmern lag durchgehend über dem geforderten Wert von 80%. Abbildung ,2 % ,1% ,0% ,8% ,7% Statine Verordnung eines TAH (Zielwert 80%) Als cholesterinsenkende Medikamente nehmen Statine Einfluss auf die Blutfettwerte. Unabhängig von der Höhe der Blutfettwerte können Statine aber bei allen von KHK betroffenen Patienten das Risiko ei- 12

13 nes Herzinfarktes oder eines Schlaganfalls vermindern. Daher besteht ein weiteres Qualitätsziel darin, bei den im DMP KHK eingeschriebenen Patienten, bei denen keine Kontraindikation vorliegt eine Verordnungsquote von 60% zu erreichen. Im wurde das Medikament ausreichend verschrieben. Abbildung ,6 % ,7% ,9% ,0% ,1% Betablocker Verordnung von Statinen (Zielwert 60%) Weitere im Rahmen des DMP KHK eingesetzte Medikamente sind Betablocker. Diese senken den Blutdruck und verlangsamen den Herzschlag. Sie können die Sterblichkeit der an KHK erkrankten Patienten vermindern. Aus diesem Grund sollen sofern keine Kontraindikation vorliegt Betablocker bei mindestens 80% der Patienten verordnet werden. Betablocker wurden wie folgt verschrieben: Abbildung ,9 % ,1% ,1% ,1% ,1% Verordnung von Betablockern (Zielwert 80%) Hier konnte der Zielwert von 80% Verordnungsquote knapp nicht erreicht werden. Die Verordnungsquote wich im Berichtszeitrum weniger als 1% vom Zielwert ab. ACE-Hemmer Neben den bereits genannten Medikamenten sind auch ACE-Hemmer Teil der medikamentösen Therapie im Rahmen des DMP KHK bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Durch eine Nachlastsenkung und Verminderung der Wandspannung des Herzmuskels profitieren speziell die Patienten mit Herzinsuffizienz, was die Sterblichkeit dieser Patientengruppe reduzieren kann. Aus diesem Grund sollen 80% der an Herzinsuffizienz leidenden KHK-Patienten ACE- Hemmer verordnet bekommen - sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Dass die zu erzielende Verschreibungsquote im gesamten verfehlt wurde, zeigt die nachfolgende Übersicht. Kritisch anzumerken ist allerdings, dass die nur knappe Nichterreichung des Qualitätsziels um ca. 5% genau der Prozentrate entspricht, die auf der Grundlage der typischen ACE-Hemmer Nebenwirkung Reizhusten, die Verordnung eines AT-I- Blockers notwendig macht. Dies kann derzeit jedoch in der Dokumentation noch nicht hinterlegt werden. Abbildung ,8 % ,6% ,2% ,7% ,6% Raucher Verordnung von ACE- Hemmern (Zielwert 80%) Neben der Einnahme von Medikamenten können KHK-Patienten durch Änderungen ihres Lebensstils den Verlauf ihrer Erkrankung positiv beeinflussen. Einen positiven Einfluss hat neben der Vermeidung oder Reduzierung von Übergewicht durch richtige Ernährung und Bewegung auch der Verzicht auf das Rauchen. Daher soll der Anteil der Raucher bei den im DMP KHK eingeschriebenen Patienten möglichst niedrig gehalten werden. Eine Zielwertvorgabe gibt es hier nicht. 13

14 Erfreulicherweise wurden in den letzten Auswertungszeiträumen regelmäßig weniger als 11% der Patienten als Raucher dokumentiert. Schulung Auch beim DMP KHK soll die Mitwirkung und Aufklärung der Patienten durch die Teilnahme an Schulungen gefördert werden. Mindestens 85% der Patienten mit entsprechender Empfehlung sollen an einer Diabetes- und an einer Hypertonie- Schulung innerhalb von vier Quartalen nach der Verordnung teilnehmen. Dieser Zielwert wurde in allen Berichtszeiträumen verfehlt. Abbildung 16a ,9% ,9% ,6% ,6% ,7% Abbildung 16b Anzahl der Patienten, die an empfohlener Diabetes- Schulung innerhalb von vier Quartalen nach Verordnung teilgenommen haben (Zielwert 85%) Anzahl der Patienten, die an empfohlener Hypertonie-Schulung innerhalb von vier Quartalen nach Verordnung haben (Zielwert 85%) ,1% ,8% ,4% ,7% ,5% Zusammenfassung teilgenommen Das DMP KHK zeigt insgesamt viele positive Tendenzen. Die Beratung der Vertragsärzte durch die Beratenden Ärzte der KVN im Bereich Betablocker, Statine und ACE-Hemmer zeigen ihre Wirkung. 14

15 V. DMP Asthma Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion mit anfallsweiser Luftnot und Husten. Zum Jahreswechsel 2013/2014 waren Patienten in das Programm eingeschrieben Ärzte nahmen an dem Programm teil. Da diese Erkrankung bereits im Kindesalter auftritt, sind bei diesem DMP bereits Patienten mit Vollendung des fünften Lebensjahres zur Teilnahme zugelassen. Weniger als 7% der Patienten waren jünger als 11 Jahre. Der Altersdurchschnitt lag zuletzt bei 45 Jahren. 2. Ziele des DMP Asthma Die Beschwerden eines Asthmatikers sind nicht immer gleichbleibend, sondern können zeitweise stärker oder schwächer ausfallen. Bei akuten Beschwerden, die mit Luftnot verbunden sind, spricht man von einem Asthmaanfall, welcher einen medizinischen Notfall darstellt. Dies zu vermeiden ist ein Ziel des DMP Asthma. Notfallmäßige stationäre Behandlung Von allen eingeschriebenen Patienten mit mindestens sechs Monaten Teilnahmedauer sollte daher bei höchstens 10% innerhalb von sechs Monaten eine notfallmäßige stationäre Behandlung wegen Asthma erforderlich sein. Dieses Ziel konnte im durchgehend erreicht werden. Es mussten weniger als 1% der Patienten notfallmäßig behandelt werden. Überprüfung der Inhalationstechnik Bei der Behandlung von Asthma ist es wichtig, dass die Medikamente auch den notwendigen Wirkort erreichen. Die hierbei genutzten Inhalationsgeräte werden teilweise nicht richtig eingesetzt, was jedoch entscheidend für den Therapieerfolg ist. Aus diesem Grund soll bei mindestens 90% aller eingeschriebenen Patienten die Inhalationstechnik überprüft werden. Hierbei muss der Patient dem Arzt seine Inhalationstechnik mit seinem eigenen Asthmaspray vorführen. Abbildung ,1% ,0% ,6% ,9% ,8% Anzahl der Patienten bei denen die Inhalationstechnik überprüft wurde (Zielwert 90%) Der Zielerreichungsgrad hat sich im leicht erhöht, liegt aber weiterhin nur bei etwa 63% der eingeschriebenen Patienten. Auch in den Vorjahren fand die Überprüfung nur in diesem Ausmaß statt. Hier besteht eindeutig Verbesserungsbedarf, zumal der Aufwand der Überprüfung im Vergleich zum Nutzen relativ gering ist. Inhalative Glukokortikosteroide Inhalative Glukokortikosteroide sollen bei mindestens 90% der Patienten, bei denen eine Dauermedikation angezeigt ist, als Bestandteil dieser verordnet werden. Dieses Ziel wurde, wie die nachfolgende Tabelle zeigt, nur knapp verfehlt. Abbildung 18 Anzahl der Patienten bei denen inhalative Glukokortikosteroide verordnet wurde (Zielwert 90%) ,3% ,2% ,3% ,0% ,2% Selbstmanagementplan Wie in allen DMP Programmen ist auch beim DMP Asthma das Mitwirken des Patienten notwendig. Mindestens 90% der 15

16 Betroffenen sollen einen schriftlichen Managementplan einsetzen. Abbildung ,9% ,0% ,3% ,0% ,9% Schulungen Selbstmanagementplan (Zielwert 90%) Ein aktiver Beitrag des Patienten wird auch bei der Teilnahme an Schulungen gefordert. So sollen 85% aller Patienten, denen eine Asthma-Schulung empfohlen wurde, innerhalb von vier Quartalen nach dieser Verordnung an einer entsprechenden Veranstaltung teilnehmen. Dieser Zielwert wurde in allen Berichtszeiträumen verfehlt, allerdings ist seit dem letzten eine deutlich steigende Tendenz zu verzeichnen. Abbildung ,6% ,7% ,6% ,7% ,3% Zusammenfassung Anzahl der Patienten, die an Asthma-Schulung teilgenommen haben (Zielwert 90%) Leider sind die Zielerreichungsgrade bei diesem DMP mit Ausnahme der Hospitalisierungsquote in Notfällen und der Versorgung der Patienten unter Dauermedikamentation mit Inhalativen Glukokortikosteroiden immer noch unzureichend. Hier sind die Ursachen zu klären und ggf. Beratungen der Vertragsärzte notwendig. 16

17 VI. DMP COPD Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine chronische Erkrankung, die durch eine zunehmend irreversible und fortschreitende Atemwegsverengung charakterisiert ist, die wiederum durch äußere Schadstoffe - meist inhalatives Zigarettenrauchen - ausgelöst und unterhalten wird. Die COPD tritt meist im Erwachsenenalter auf. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt auch die Zahl der Erkrankten zu. Dies spiegelt sich auch im durchschnittlichen Alter der DMP Teilnehmer wieder. Dies lag zum Jahreswechsel 2013/2014 bei durchschnittlich 67 Jahren. Zu diesem Zeitpunkt waren Patienten in das Programm eingeschrieben. Es nahmen Ärzte am DMP COPD teil. 2. Ziele des DMP COPD Raucher Ein Ziel des DMP COPD besteht darin, den Anteil der Raucher unter den eingeschriebenen Patienten möglichst gering zu halten. Ein Zielparameter ist nicht vorgeschrieben. Im gaben von allen eingeschriebenen Patienten über 31% an, Raucher zu sein. Wünschenswert wäre dennoch eine weitere Absenkung. Notfallmäßige Behandlung Von allen eingeschriebenen Patienten mit mindestens sechs Monaten Teilnahmedauer am DMP sollte bei höchstens 40% eine notfallmäßige Behandlung innerhalb von sechs Monaten notwendig werden. Diese Zielvorgabe konnte im gesamten erreicht werden. Die notfallmäßige Behandlung war wie bereits in den Vorjahren auch im aktuellen bei weniger als 3% der Patienten notwendig. Exazerbationen Bei einer Verstärkung der Symptomatik, die über die normale Tagesschwankung hinausgeht, länger als 24 Stunden anhält und eine Intensivierung der Behandlung erfordert, spricht man von einer Exazerbation. Diese sollte bei höchstens 50% der Patienten, die seit mindestens sechs Monaten am DMP teilnehmen, mehr als einmal innerhalb von sechs Monaten auftreten. Abbildung 22 zwei oder mehr Exazerbationen innerhalb von sechs Monaten (Zielwert 50%) ,7 % ,5% ,6% ,4% ,5% Es wurden nur bei weniger als 3% der Patienten zwei oder mehr Exazerbationen innerhalb des aktuellen es dokumentiert. Überprüfung der Inhalationstechnik Auch beim DMP COPD ist die Überprüfung der Inhalationstechnik durch den behandelnden Arzt wichtig, damit die Medikamente auch den notwendigen Wirkort erreichen. Abbildung ,5% ,1% ,8% ,5% ,9% Anzahl der Patienten bei denen die Inhalationstechnik überprüft wurde (Zielwert 90%) Leider erfolgte die Überprüfung der Inhalationstechnik nur bei knapp 60% der eingeschriebenen Patienten. Systemische Glukokortikosteroide Höchstens 10% aller eingeschriebenen COPD-Patienten sollen über zwei oder mehr aufeinander folgende Dokumentatio- 17

18 nen systemische Glukokortikosteroide verordnet bekommen, da die Medikamente mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden sind. Wie die nachstehende Tabelle zeigt, konnte dieses Qualitätsziel im erreicht werden. Zudem ist weiterhin eine positive Entwicklung festzustellen, da der Wert erneut gesunken ist. Abbildung 24 Anzahl der Patienten bei denen systematische Glukortikosteroide verordnet wurden (Zielwert 10%) ,4% ,3% ,1% ,0% ,7% Überweisung zum Facharzt Mindestens 90% der Patienten, bei denen in der vorhergehenden Dokumentation systemtische Glukortikosteroide verordnet wurden, sollen zum Facharzt überwiesen werden. nicht erreicht worden, allerdings zeichnet sich eine deutlich steigende Tendenz ab. Abbildung ,4% ,6% ,1% ,8% ,3% Zusammenfassung Anzahl der Patienten, die an COPD-Schulung teilgenommen haben (Zielwert: 85 %) Positiv feststellen lässt sich, dass die Ziele, die Indizien einer Stabilisierung des Gesundheitszustandes des Patienten sind (geringe Notfalleinweisungen, geringe Exazerbationsrate und geringe Gabe systematischer Glukokortikosteroide), durchgehend erreicht werden konnten. Bei anderen Qualitätszielen kann jedoch wie in den Vorjahren noch kein Erfolg verzeichnet werden. Dieses Ziel wurde weit verfehlt. Abbildung ,4% ,0% ,3% ,3% ,5% Überweisung zum Facharzt (Zielwert: 90%) Auch bei COPD muss berücksichtigt werden, dass bereits viele Patienten dauerhaft von Fachärzten betreut werden und somit eine Überweisung nicht erfolgt. Schulungen Im Rahmen des DMP COPD sollen 85% aller Patienten, denen eine Schulung empfohlen wurde, innerhalb von vier Quartalen nach dieser Verordnung an einer entsprechenden Veranstaltung teilnehmen. Vergleichbar zum DMP Asthma ist auch dieser Zielwert in allen Berichtszeiträumen 18

19 VII. Schlussbetrachtung Auch wenn einige der vorgegebenen Qualitätsziele nicht erreicht werden können, zeigen sich doch bei der Betrachtung der Ergebnisse der einzelnen DMPs wie in den Vorjahren viele positive Tendenzen. Zudem ist davon auszugehen, dass die tatsächliche Behandlungsqualität wesentlich besser ist als die in den Dokumentationen abgebildete Zielerreichung. Dafür spricht insbesondere, dass nach einer intensiven Beratungstätigkeit durch die beratenden Ärzte der KVN im Hinblick auf die Vermeidung von Dokumentationsfehlern eine deutliche Verbesserung der Ergebnisse in den entsprechenden Bereichen festzustellen ist. Es besteht auch die Möglichkeit, dass einzelne Qualitätsziele einfach zu hoch gesteckt wurden und nicht realisierbar sind. Bei zukünftigen Anpassungen der DMP- Programme sollte dies entsprechend berücksichtigt werden. Problematisch ist darüber hinaus, dass aktuelle Leitlinien nicht unmittelbar in die Qualitätsziele eingearbeitet werden und somit in den Programmen keine Berücksichtigung finden. Dies kann dazu führen, dass die Vorgaben des einzelnen DMPs nicht erreicht werden können, wenn leitlinienkonform gearbeitet wird. Eine zeitnahe Anpassung der Qualitätsziele im DMP an die Leitlinien wäre insofern wünschenswert. Unverzichtbar bleibt der stetige Informationsaustausch zwischen den am DMP beteiligten Gruppen. Nur im Zusammenwirken aller Beteiligten können langfristig weitere Ursachen für das Nichterreichen einzelner Ziele aufgedeckt und die Verbesserung der Versorgung und der Lebensqualität der DMP-Patienten erreicht werden. Aus Gründen der Lesbarkeit wurde in diesem Bericht immer die männliche Form gewählt. Selbstverständlich sind damit auch Ärztinnen und Patientinnen gemeint. 19

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