Disease-Management-Programme (DMP) in Nordrhein-Westfalen Stand der Umsetzung

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1 Disease-Management-Programme (DMP) in Nordrhein-Westfalen Stand der Umsetzung 17. Oktober 2005 GMDS AG Medizin-Controlling NRW Dipl. Gesundheitsökonomin Annette Achenbach Referentin im Referat I Krankenhausfinanzierung, -planung und -förderung

2 Übersicht/Gliederung Einführung Disease-Management-Programme (allgemein) Disease-Management-Programme in NRW Beitrittsverfahren Nordrhein Beitrittsverfahren Westfalen-Lippe Weitere DMP-Umsetzung 2

3 Die KGNW I Die KGNW ist der Zusammenschluss der Krankenhausträger und ihrer Spitzenverbände in Nordrhein-Westfalen Wesentliche Aufgaben: Information, Beratung und Unterstützung der Mitgliedskrankenhäuser in allen das Gesundheitswesen betreffenden Fragen (z. B. Beantwortung von Einzelanfragen), Vertretung der Interessen gegenüber der Politik und allen anderen Beteiligten im Gesundheitswesen, Wahrnehmung der gesetzlich verankerten Aufgaben im Rahmen der Selbstverwaltung (Landesverträge, Verhandlung Landesbasisfallwert usw.). 3

4 Die KGNW II DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft Bundesverband der Krankenhausträger 16 Landeskrankenhausgesellschaften KGNW Krankenhausgesellschaft Nordrhein Westfalen Landesverband der Krankenhausträger Geschäftsführung GF / Stellv. GF Geschäftsstelle der Schiedsstelle KHG - Rheinland Geschäftsstelle des Schlichtungsausschusses NRW Geschäftsbereich I (GF) Geschäftsbereich II (Stellv. GF) Referat II KH-Organisation, EDV, Statistik Referat III Medizin Referat I Krankenhausfinanzierung, -planung u. -förderung Referat V Politik/Presse Referat IV Rechts- u. Vertragswesen 4

5 Profil der Krankenhäuser in NRW Krankenhäuser 459 Betten ca Beschäftigte ca Auszubildende über Fälle ca. 4,05 Mio Belegungstage ca. 37,5 Mio Verweildauer 8,5 Tage Jahresumsatz über 12 Mrd. Quelle: LDS NRW - Stand

6 Übersicht/Gliederung Einführung Disease-Management-Programme (allgemein) Disease-Management-Programme in NRW Beitrittsverfahren Nordrhein Beitrittsverfahren Westfalen-Lippe Weitere DMP-Umsetzung 6

7 Disease-Management-Programme (allgemein) Definition Das Disease-Management-Programm (DMP) ist ein Organisationsansatz von medizinischer Versorgung, bei dem die Behandlungs- und Betreuungsprozesse von Patienten über den gesamten Verlauf einer (chronischen) Krankheit und über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert und auf der Grundlage medizinischer Evidenz optimiert werden. Ziel ist dabei, die Behandlung der Erkrankung zu verbessern und die durch die Krankheit bedingten Beeinträchtigungen und Folgeerkrankungen zu reduzieren. Definition des Bundesversicherungsamtes (BVA), als zuständige Behörde für die Zulassung (Akkreditierung) der Disease-Management-Programme. 7

8 Disease-Management-Programme (allgemein) Weitere (übergreifende) Zielsetzungen Effektiver Ressourceneinsatz, Verbesserung des Kosten-Nutzen-Verhältnis, Abbau von Über-, Unter- und Fehlversorgung, Wirtschaftliche Entlastung der Krankenkassen z. B. durch die Verknüpfung mit dem Risikostrukturausgleich (RSA), Verringerung/Vermeidung von Begleiterkrankungen und Komplikationen, Qualitätssicherung der Versorgung, Langfristige Kostenreduktion. 8

9 Disease-Management-Programme (allgemein) Wesentliche Elemente Sektorenübergreifende Behandlung Vernetzung der ambulanten und stationären Versorgung sowie der Arznei-, Heil- und Hilfsmittelversorgung, Evidenzbasierte Behandlungs- und Betreuungsprozesse auf Grundlage der besten verfügbaren medizinischen Evidenz, für Therapien und Arzneimittel, deren Wirksamkeit belegt ist, Berücksichtigung wissenschaftlich begründeter Leitlinien als Orientierungshilfen für Diagnostik, Therapie und Nachsorge für behandelnde Ärztinnen und Ärzte, Schulungen der Leistungserbringer und Versicherten, Qualitätssicherungsmaßnahmen, Dokumentation und schließlich Evaluation der Ergebnisse. 9

10 Disease-Management-Programme (allgemein) Gesetzliche Grundlagen I Schaffung gesetzlicher Neuregelungen zur Einführung von Disease-Management-Programmen durch das "Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung (RSA-Reformgesetz; in Kraft getreten am ). Kopplung der DMP gem. 137f und 137g SGB V an den Risikostrukturausgleich (RSA) gem. 266 SGB V. 10

11 Disease-Management-Programme (allgemein) Gesetzliche Grundlagen II Erlass der Rechtsgrundlagen zur Umsetzung von Disease-Management-Programmen durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) Änderungsverordnungen zur Risikostrukturausgleichs- Verordnung (RSA-ÄndV), Die Verordnungen basieren auf Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach 91 SGB V im Gesundheitswesen. Die Aufgaben des G-BA, die im Zusammenhang mit DMP stehen sind im 137f SGB V verankert. 11

12 Disease-Management-Programme (allgemein) Übersicht der Rechtsverordnungen I Im Zusammenhang mit Disease Management Programmen (DMP) sind folgende Verordnungen in Kraft getreten: 4. RSA-ÄndV 01. Juli 2002: DMP Diabetes mellitus Typ 2 (DM 2) und Brustkrebs, 6. RSA-ÄndV 01. Januar 2003: Modifikation in Bezug auf die Dokumentation der Daten und Befunde von Patienten mit DM 2, 7. RSA-ÄndV 01. Mai 2003: DMP Koronare Herzkrankheit (KHK), 9. RSA-ÄndV 01. März 2004: DMP Diabetes mellitus Typ 1, Optimierung der Dokumentation und der Abläufe für die DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Koronare Herzkrankheit (KHK), 11. RSA-ÄndV 01. Januar 2005: DMP chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen (Teil I) Asthma bronchiale und (Teil II) COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung). 12

13 Disease-Management-Programme (allgemein) Umsetzung I Die Krankenkassen oder Verbände der Krankenkassen können auf der Basis entsprechender Verträge mit den Leistungserbringern über die im Programm vorgesehene Behandlung die Zulassung für eigene Behandlungsprogramme beim BVA beantragen. Die Zulassung ist zu erteilen, wenn die Programme und die hierfür geschlossenen Verträge zur Durchführung die in der Rechtsverordnung nach 266 Abs. 7 SGB V genannten Anforderungen erfüllen. Die Teilnahme der Versicherten ist freiwillig und erfolgt nach schriftlicher Einwilligung des Versicherten und ausführlicher Information derselben durch die Krankenkasse ( 137f Abs. 3 SGB V). 13

14 Disease-Management-Programme (allgemein) Umsetzung II Bei der Antragstellung müssen mindestens folgende Angaben und Nachweise geführt werden: Antragsteller, Betroffene Erkrankung, Räumlicher Geltungsbereich, Konzeptionelle Inhalte des Programms, Leistungserbringer und Kooperationspartner, Verträge mit Kooperationspartnern. 14

15 Übersicht/Gliederung Einführung Disease-Management-Programme (allgemein) Disease-Management-Programme in NRW Beitrittsverfahren Nordrhein Beitrittsverfahren Westfalen-Lippe Weitere DMP-Umsetzung 15

16 Disease-Management-Programme in NRW Zugelassene Programme DMP Nordrhein Westfalen- Lippe Brustkrebs x x Diabetes mellitus Typ 2 x x Koronare Herzkrankheit (KHK) Diabetes mellitus Typ 1 x x x (im Zulassungsverfahren) 16

17 Disease-Management-Programme in NRW Anzahl teilnehmender Krankenhäuser* DMP Nordrhein Westfalen- Lippe Brustkrebs 71 Summe Diabetes mellitus Typ Koronare Herzkrankheit (KHK) Diabetes mellitus Typ 1 6 (Erstanmeldungen) *unbefristete und befristete Teilnahme Stand Oktober

18 Disease-Management-Programme in NRW DMP Brustkrebs Restlaufzeit des DMP bis Juni 2006 im Landesteil Westfalen-Lippe Re-Akkreditierung des DMP im Landesteil Nordrhein Anfang 2006, da Zulassung ausläuft 18

19 Disease-Management-Programme in NRW Exkurs Brustzentren Anerkennung von Brustzentren gemäß 16 KHG NRW Nordrhein Westfalen-Lippe Brustzentren 26 (59 Krankenhäuser beteiligt) 23 (83 Krankenhäuser beteiligt) Stand September

20 Übersicht/Gliederung Einführung Disease-Management-Programme (allgemein) Disease-Management-Programme in NRW Beitrittsverfahren Nordrhein Beitrittsverfahren Westfalen-Lippe Weitere DMP-Umsetzung 20

21 Beitrittsverfahren 21

22 KGNW DMP im Landesteil Nordrhein - Grundstruktur - Verbände der Krankenkassen KV NO Strukturvertrag nach 73a SGB V (DMP Brustkrebs : Vertrag seit ; DMP Diabetes mellitus Typ 2 : Vertrag seit ; DMP KHK : Vertrag seit ) über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) nach 137f SGB V zwischen den Verbänden der Krankenkassen im Landesteil Nordrhein und der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein Rahmenvereinbarung (DMP Brustkrebs KGNW Beteiligung ab Gesellschafterwechsel in GE zum ; DMP Diabetes mellitus Typ 2 Vertrag seit ; DMP KHK Vertrag seit ) zur Einbindung des stationären Sektors in die einzelnen DMP`s im Landesteil Nordrhein zwischen den Verbänden der Krankenkassen im Landesteil Nordrhein und der Krankenhausgesellschaft Nordrhein- Westfalen Vertragskommission (VK) Besetzung durch Vertreter der: Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen Verbände der Krankenkassen im Landesteil Nordrhein Aufgabenstellung: Prüfung und Beratung der Anträge Votum zur Zulassung gegenüber der GE Gemeinsame Einrichtung für Disease-Management-Programme GbR im Landesteil Nordrhein Paritätische Besetzung durch Vertreter der: Verbände der Krankenkassen im Landesteil Nordrhein Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein und Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen Wichtige Aufgaben im Rahmen der DMP`s: Beratung der Anträge Votum zur Zulassung gegenüber den Verbänden der Krankenkassen Verbände der Krankenkassen Erteilung der Zulassung an Krankenhäuser Festsetzung von Auflagen und Fristen DMP-Teilnahmeantrag Krankenhaus 22

23 Ablaufplan der Antragsprüfung durch die KGNW im Landesteil Nordrhein DMP-Teilnahmeantrag KGNW Antragseingang KGNW Ablage Krankenhaus Antragsprüfung anhand Kriterienbogen/Checkliste Vorabprüfung der Anträge durch Ref. 2 Klärung von Fragen medizinischer Art durch Ref. 3 Klärung von Fragen inhaltlicher Art/Umsetzung durch Ref. 1 Pflichtkriterien Zusatzkriterien Ergebnisinfo über Zulassung und evtl. Auflagen an KGNW Erstellung Prüfbegleitbogen Erstinfo des KH vor VK (Antragseingang, noch zu liefernde/nachzuweisende Unterlagen etc.) Sachstandsinfo des KH nach VK (Antragsstatus, noch zu liefernde / nachzuweisende Unterlagen etc.) Kriterien erfüllt Kriterien nicht erfüllt Vorbereitung der VK (Antragslisten und weitere Sitzungsunterlagen erstellen usw.) Vertragskommission des entsprechenden DMP Geschäftsführung bei KGNW Gemeinsame-Einrichtung für Disease-Management- Programme GbR im Landesteil Nordrhein Zulassung des KH mit oder ohne Auflagen Verbände der Krankenkassen im Landesteil Nordrhein 23

24 Beispiel: DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) im Landesteil Nordrhein - Vertragskommission KHK - Rahmenvereinbarung zum DMP KHK DMP-Teilnahmeantrag ab Krankenhaus KGNW Verbände der Krankenkassen im Landesteil Nordrhein Vorbereitung der Vertragskommission: Antragsprüfung Erarbeitung der Geschäftsordnung Vorprüfung der Anträge nach Kategorie A, B, C Nachforderung von Unterlagen beim Krankenhaus Vorbereitung der Sitzungsunterlagen für die VK Durchführung der Sitzung der VK Vertragskommission KHK (VK) Geschäftsführung bei KGNW Prüfung der Anträge nach Kategorie A, B, C Votum gegenüber Gemeinsame Einrichtung für Disease-Management-Programme GbR im Landesteil Nordrhein für Teilnahme des KH am Programm mit oder ohne Auflagen Sitzung / Beratung / 13 Anträge / 9 Anträge / 10 Anträge / xx Anträge xx.xx.xx / Allgemein- und Einzelinformation der Krankenhäuser über Vertragsinhalte und Auslegungstatbestände zum DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) Erstellung von Einzelanschreiben über Antragsstatus des KH Gemeinsame-Einrichtung für Disease-Management- Programme GbR im Landesteil Nordrhein Verbände der Krankenkassen im Landesteil Nordrhein Zulassung des KH mit oder ohne Auflagen 24

25 Beispiel: DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) im Landesteil Nordrhein - Gemeinsame Einrichtung für Disease-Management-Programme GbR im Landesteil Nordrhein - DMP-Teilnahmeantrag KGNW Verbände der KK KV NO Krankenhaus Vertragskommission KHK Geschäftsführung bei KGNW Sitzung / Beratung Schriftlich Abstimmung der ersten Anträge ab / 13 Anträge / 18 Anträge xx.xx.xx / xx Anträge Gemeinsame-Einrichtung für Disease-Management- Programme GbR im Landesteil Nordrhein Beratung der Anträge Votum über Zulassung der Krankenhäuser mit oder ohne Auflagen gegenüber Verbände der Krankenkassen diverse DMP QM- Arbeitsgruppen Verbände der Krankenkassen im Landesteil Nordrhein Zulassung des KH mit oder ohne Auflagen 25

26 Übersicht/Gliederung Einführung Disease-Management-Programme (allgemein) Disease-Management-Programme in NRW Beitrittsverfahren Nordrhein Beitrittsverfahren Westfalen-Lippe Weitere DMP-Umsetzung 26

27 Beitrittsverfahren 27

28 DMP im Landesteil Westfalen-Lippe (WL) Grundstruktur - KGNW Verbände der KK KV WL Strukturvertrag nach 73a SGB V (DMP Brustkrebs : Vertrag seit ; DMP Diabetes mellitus Typ 2 : Vertrag seit ; DMP KHK : Vertrag seit ; DMP Diabetes mellitus Typ 1 : Vertrag seit ) über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) nach 137f SGB V zwischen den Verbänden der Krankenkassen im Landesteil Westfalen-Lippe und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe Rahmenvereinbarung (DMP Brustkrebs Vertrag seit DMP Diabetes mellitus Typ 2 Vertrag seit DMP KHK Vertrag seit DMP Diabetes mellitus Typ 1 Vertrag seit ) zur Einbindung des stationären Sektors in die einzelnen DMP`s im Landesteil Westfalen-Lippe zwischen den Verbänden der Krankenkassen im Landesteil Westfalen-Lippe und der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen Gemeinsame Einrichtung für Disease-Management-Programme GbR im Landesteil WL Paritätische Besetzung durch Vertreter der: Verbände der Krankenkassen im Landesteil Westfalen-Lippe Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe Keine Beteiligung der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, aber Vetorecht bei allen den Krankenhausbereich tangierenden Entscheidungen Verbände der Krankenkassen Erteilung der Zulassung an Krankenhäuser Festsetzung von Auflagen und Fristen DMP-Teilnahmeantrag Krankenhaus 28

29 Ablaufplan der Antragsprüfung durch die KGNW im Landesteil Westfalen-Lippe DMP-Teilnahmeantrag KGNW Antragseingang Krankenhaus Antragsprüfung anhand Kriterienbogen/Checkliste Vorabprüfung der Anträge durch Ref. 2 Klärung von Fragen medizinischer Art durch Ref. 3 Klärung von Fragen inhaltlicher Art/Umsetzung durch Ref. 1 Ergebnisinfo über Zulassung und evtl. Auflagen an KGNW Erstellung Prüfbegleitbogen Votum der KGNW über noch zu erbringende Nachweise bzw. Zulassung ohne Auflagen Kriterien erfüllt Kriterien nicht erfüllt Weitergabe der Antragsunterlagen Zulassung des KH mit oder ohne Auflagen Verbände der Krankenkassen im Landesteil Westfalen- Lippe 29

30 Übersicht/Gliederung Einführung Disease-Management-Programme (allgemein) Disease-Management-Programme in NRW Beitrittsverfahren Nordrhein Beitrittsverfahren Westfalen-Lippe Weitere DMP-Umsetzung 30

31 Weitere DMP- Umsetzung DMP Nordrhein Westfalen- Lippe Diabetes mellitus Typ 1 Asthma/COPD Geplanter Start noch in 2005 Starttermin derzeit noch unbestimmt - zeitnahe Umsetzung angekündigt - x Starttermin derzeit noch unbestimmt - zeitnahe Umsetzung angekündigt - 31

32 Informationsmaterial und Verträge Allgemeine Informationen (Rundschreiben) sowie die jeweiligen Strukturverträge, Rahmenvereinbarungen mit Anlagen (z. B. Beitrittsverträge) und Checklisten finden Sie im Mitgliederservice der KGNW unter Stichwortsuche DMP. 32

33 Weiterführende Links

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 34

35 Offene Diskussion Welche Vor- und Nachteile ergeben sich aus Sicht der Akteure durch die Teilnahme an den verschiedenen DM-Programmen? 35

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