Die freundliche Familienkasse. für ganz Deutschland

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1 Die freundliche Familienkasse für ganz Deutschland

2 Warum die Krankenkasse wechseln, wenn Sie doch schon seit langer Zeit zufrieden mit Ihrer bisherigen Kasse waren? Ausschlaggebend für die richtige Wahl sind optimale Leistungen, innovative Mehrleistungen und ein erstklassiger Kundenservice, bei dem Sie stets bestens auf gehoben sind. 2

3 Herzlich willkommen bei der BKK Pfalz! Sie haben die Wahl: Seit Einführung des freien Kassenwahlrechts steht Ihnen jede gesetzliche Krankenkasse offen. BKK Pfalz der richtige Partner für Ihre Gesundheit Was 1923 in Ludwigshafen in der Pfalz begann, setzen heute rund 400 kompetente und engagierte Mitarbeiter fort: die optimale Betreuung von ca Versicherten in ganz Deutschland. Unsere Highlights Bei unserem Bonusmodell VorsorgePLUS erhalten Sie bis zu Zuschuss, z. B. für eine Brille, Kontaktlinsen, private Zusatzversicherungen, den Sportverein oder das Fitnessstudio. Wenn Sie am Bonusmodell teilnehmen, erstatten wir Ihnen zusätzlich bis zu 15 1 für eine Auslandsreisekrankenversicherung im Jahr Ihrer Bonusmodell-Teilnahme. und sorgen für die Gesundheit Ihrer Kinder: zum Beispiel unser Bonusmodell KidsPLUS speziell für Kinder (bis zu 25 1 Prämie je Kind), das BabyCare-Programm für die gesunde Schwangerschaft oder unser gezieltes Behandlungsprogramm für übergewichtige Kinder Gewichts- Coaching PLUS. Professionelle Zahnreinigung kostenlos Als BKK Pfalz Mitglied erhalten Sie jedes Jahr zwei professionelle Zahnreinigungen im Wert von jeweils 50 1 gratis bei teilnehmenden Zahnärzten! BKK Pfalz die beste Wahl Seit 2009 gilt für alle Krankenkassen ein staat lich festgelegter Beitragssatz. Beitragseinsparungen lassen sich weiterhin durch unsere intelligenten Bonus modelle erzielen. Lesen Sie mehr in dieser Broschüre! Unser Service Doc Around The Clock berät Sie fachlich kompetent auch zu medizinischen Themen. Das qualifizierte medizinische Fachpersonal ist an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr kostenlos für Sie erreichbar. Wir freuen uns auf Sie FamilyPLUS Als freundliche Familienkasse machen wir uns stark für Familien mit Kindern. Mit unserem FamilyPLUS Angebot begleiten wir Sie von der Schwangerschaft bis zur Geburt Hallo! Ich bin Palatino, der kleine Ritter der BKK Pfalz. Wo ich bin, gibt es was für Kinder. 3

4 Das PLUS für Gesundheit und Geldbeutel Bonusmodelle für die ganze Familie Wir belohnen Sie, wenn Sie und Ihre Familie etwas für Ihre Gesundheit tun! Unsere Bonus mo delle VorsorgePLUS und KidsPLUS bringen Ihnen nicht nur ein PLUS für Ihre Ge sundheit und Ihre Lebensqualität, sondern auch ein PLUS für Ihren Geldbeutel. Bei uns bekommen Sie keine Sachprämien, sondern bis zu Zuschuss zu privaten Gesundheits- oder Vorsorge maßnahmen und einen Extra- Bonus für jedes Kind. Dabei setzen wir gezielt auf die regelmäßige Teilnahme an den für Sie kostenfreien Vor sorgemaßnahmen. Denn dadurch bleiben Sie länger gesund. Bonusmodell VorsorgePLUS Einen Bonus erhalten Sie, wenn Sie selbst und Ihre mitversicherten Familienangehörigen im laufenden Kalenderjahr alle nachfolgend aufgeführten für Sie kostenfreien Vorsorgemaßnahmen in Anspruch nehmen. Gesundheits-Check-Up (alle 2 Jahre ab 35) Krebsvorsorgeuntersuchung (Frauen ab 20, Männer ab 45) Nachweis des ausreichenden Impfschutzes gegen Diphtherie, Tetanus und Polio Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung (einmal jährlich; Kinder und Jugendliche 6 bis 18 Jahre halbjährlich) Alle Kindervorsorgeuntersuchungen (U1 bis U9) Die Teilnahme bestätigt Ihnen jeweils Ihr behandelnder Arzt im BKK Pfalz-Bonusbogen. 4

5 Vorsorge lohnt sich richtig mit dem BKK Pfalz Bonusmodell! Singles können bis zu 165 im Jahr sparen, Familien mit zwei Kindern sogar bis zu 380. Die Prämien Haben Sie die Voraussetzungen für den Bonus erfüllt und sind zum Zeitpunkt der Einreichung Ihrer Unterlagen Mitglied der BKK Pfalz, können Sie zwischen zwei Bonusvarianten wählen: Variante 1: Finanzielle Prämie für Mitglieder Beitragszahlende Mitglieder der BKK Pfalz erhalten pro Kalenderjahr 40 5 von uns ausbezahlt. Variante 2: Zuschuss zu Gesundheitsoder Vorsorgemaßnahmen Die BKK Pfalz beteiligt sich mit einem Zuschuss von bis zu jährlich an den Kosten für Vorsorge- oder Gesundheitsmaßnahmen, die privat finanziert werden. Hier einige Beispiele aus unserem umfangreichen Katalog: Brillen und Kontaktlinsen Massagen Behandlungen beim Heilpraktiker Homöopathische Arzneimittel Nahrungsergänzungsmittel Private Vorsorgeuntersuchungen Private Krankenzusatzversicherungen Private Arzt- und Zahnarztrechnungen Professionelle Zahnreinigung AktivPLUS-Gesundheitsreisen Eigenleistungen zur Gesundheitsvorsorge (z. B. Fitness-Studio oder Sportverein) Zahlreiche Mehrleistungen für Schwangere und Familien Mit der BKK Pfalz weltweit krankenversichert Wenn Sie und Ihre Familie an unserem Bonusmodell VorsorgePLUS teilnehmen, erstatten wir Ihnen die Kosten für eine Auslandsreise- Krankenversicherung bis zu 15 1 für Sie und Ihre mitversicherten Familienangehörigen. Bonusmodell KidsPLUS Als freundliche Familienkasse machen wir uns stark für Familien mit Kindern. Bei KidsPLUS können Ihre teilnehmenden Kinder einen jährlichen Zuschuss zu Vorsorgeund Gesundheitsmaßnahmen in Höhe von bis zu 25 5 erhalten! Dazu zählen beispielsweise Kosten für die Behandlung beim Heilpraktiker, Kosten für eine privat abgeschlossene Krankenzusatzversicherung für Ihr Kind (zum Beispiel Chefarzt/Einbettzimmer oder Pflegevor sorge), Mitgliedsgebühren im Sportverein oder homöo pathische Arzneimittel. Zusätzlich zu den Voraussetzungen des Bonusmodells VorsorgePLUS muss Ihr Kind normalgewichtig sein oder an einer qualifizierten Maßnahme zur Gewichtskorrektur, wie zum Beispiel an unse - rem Pro gramm Gewichts-Coaching PLUS, teilnehmen.

6 Mehrleistungen von A Z Der Gesetzgeber lässt den gesetzlichen Krankenkassen Spielräume für zusätzliche Leistungen in ausgewählten Bereichen. Diese Freiräume nutzen wir im Sinne unserer Versicherten. So bieten wir Ihnen die unten beschriebenen Leistungen, die über die gesetzlichen Vorgaben hinausgehen. Die Gesundheitsvorsorge und das Wohl von Familien mit Kindern liegt uns dabei besonders am Herzen. Unsere Mehrleistungen von A Z: AktivPLUS Gesundheitsreisen Mit AktivPLUS gehen Sie für Ihre Gesundheit auf Reisen. Sie haben die Wahl zwischen vielen reiz vollen Ferienre gionen. Die BKK Pfalz bezuschusst diese Präventionsreisen mit bis zu pro Person auch für familienversicherte Angehörige. Die ausgewählten Präventionsprogramme richten sich sowohl an Einzelpersonen als auch an Familien mit Kindern. Alle Infos finden Sie auf oder fordern Sie unseren kostenlosen AktivPLUS Katalog an und lassen Sie sich beraten unter der Telefonnummer: 0700 / (12 Ct./Minute). Akupunktur Die Wirkung der traditionellen chinesischen Heilkunst hat sich bewährt. Die Akupunkturbehandlung bei chronischen Knie- und Rückenleiden ist eine Leistung der BKK Pfalz. Wir bezahlen die Therapie, wenn sie von Kassenärzten durchgeführt wird, die eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung haben. Arzttermin-Service Viele Fachärzte haben lange Wartezeiten, Psychotherapeuten sind teilweise auf Monate ausgebucht und Alternativen schwer zu finden. Wir helfen Ihnen gerne bei der Suche oder Terminfindung in dem von Ihnen gewünschten Facharztbereich. Sie können uns täglich von 7 bis 22 Uhr erreichen unter der kostenlosen Servicenummer: 0800 /

7 BabyCare Um das Risiko einer Frühgeburt zu verringern, bieten wir unseren schwangeren Versicherten das umfassende und bewährte Vorsorgeprogramm BabyCare an. Es wurde von Medizinern der Berliner Charité entwickelt und wird vom Berufsverband der Frauenärzte in Deutschland empfohlen. Das Programm beinhaltet Maßnahmen der gesundheitlichen Aufklärung und der individuellen Gesundheitsberatung. Elektronische Gesundheitsakte mit Patienten quittung Die Gesundheitsakte ist ein besonders geschützter per sönlicher Online-Bereich auf zu finden unter dem Menüpunkt Bonusmodelle & Highlights. Neben vielen Services und Produkten gelangen Sie dort auch zu Ihrer persönlichen Patientenquittung, auf der Sie nachvollziehen können, welche Leistungen für Sie abgerechnet wurden. Chronikerprogramm MedPLUS Chronisch Erkrankte benötigen qualifizierte und speziell auf das jeweilige Krankheitsbild zugeschnittene Behandlungsprogramme. Unser Chronikerprogramm BKK MedPlus sorgt dafür, dass Sie immer ganz individuell und Ihrem aktuellen Gesundheitszustand entsprechend die optimale Therapie erhalten. Mehr Informationen zu unseren Chronikerprogrammen erhalten Sie auf unserer Website unter Ihre Gesundheit/Ärztliche Beratung. Doc Around The Clock Die kostenlose telefonische Arzneimittel- und Medizinberatung unter 0800 / beantwortet Ihre Fragen zu allen medizinischen Fachgebieten. Als freundliche Familienkasse bieten wir zusätzlich eine medizinische Familienberatung unter 0800 / an. Unser qualifiziertes medizinisches Fachpersonal ist an 365 Tagen im Jahr, 24 Stunden rund um die Uhr für Sie da. Erinnerungsservice für Vorsorgeuntersuchungen Wir erinnern Sie und Ihre Familie an alle wichtigen Vorsorgeuntersuchungen. Schreiben Sie sich ganz einfach in unser Programm Erinnerungsservice ein: auf www. bkk pfalz.de unter Service & Informationen. Dann erhalten Sie rechtzeitig vor Ihrem nächsten Vorsorgetermin eine . Natürlich erinnern wir bei Bedarf auch gerne per Fax oder Brief. FamilyPLUS FamilyPLUS ist das umfangreiche Angebot Ihrer freundlichen Familienkasse rund um das Thema Familie. Damit begleiten wir Sie von der Schwangerschaft bis zur Geburt und sorgen für die Gesundheit Ihrer Kinder. FamilyPLUS wächst ständig: Unseren Service und viele nützliche Infos rund um die gesunde Familie finden Sie auf unter Wir versichern/familie. Viele Extras für Schwangere und junge Familien 7

8 Gewichts-Coaching PLUS für pfundige Kids Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen mit Übergewicht oder Adipositas helfen wir mit dem vom Richtig Essen - Institut in Berlin entwickelten Ernährungsprogramm Gewichts-Coaching PLUS. Rufen Sie uns an, wir beraten Sie gerne und vermitteln Ihnen den Richtig Essen - Ernährungsexperten in Ihrer Nähe: Tel / Haushaltshilfe Wir gewähren auch dann Haushaltshilfe, wenn und solange dem Versicherten die Weiterführung des Haushaltes wegen einer Krankheit allein nicht möglich ist. Dies gilt bei uns auch, wenn kein Kind unter 12 Jahren im Haushalt lebt. Außerdem leisten wir Haushaltshilfe auch neben einer gewährten häuslichen Krankenpflege. Häusliche Krankenpflege Neben der gesetzlichen Grundleistung der Behandlungspflege übernehmen wir bis zu 26 Wochen die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Hausarztmodell Versicherte der BKK Pfalz können in vielen Bundesländern und Regionen an einer hausarztzentrierten Versorgung teilnehmen. Alle Behandlungsschritte werden zentral vom Hausarzt gesteuert und dadurch unnötige Doppeluntersuchungen, Mehrfachverordnungen und Fehlmedikationen vermieden. Homöopathie auf Chipkarte Ganz einfach auf Vorlage der Versichertenkarte und ohne Zuzahlungen erhalten Sie die homöopathische Erst- und Folgeanamnese, die homöopathische Analyse, Arzneiauswahl und die homöopathische Beratung. Dabei haben Sie die freie Wahl unter allen homöopathischen Ärzten, die unserem Vertrag beigetreten sind. Impfungen Die BKK Pfalz trägt 100 Prozent der Kosten für alle Schutzimpfungen gegen übertragbare Krankheiten, soweit nicht ein anderer (z. B. Arbeitgeber) zuständig ist. Unser besonderes Leistungsplus: Dies gilt auch für Schutzimpfungen, die aufgrund einer privaten Urlaubs- 8

9 Unsere Mehrleistungen machen den Unterschied. reise anfallen. Für Ihre größtmögliche Sicherheit übernehmen wir alle Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut (STIKO) empfohlen werden. Kuren und Rehabilitation 13 1 täglicher Zuschuss bei ambulanten Vorsorge leis tungen (Badekur) für Unterkunft und Verpflegung täglicher Zuschuss bei Kuren von chronisch kranken Kindern. Kinder im Krankenhaus Wir übernehmen unbürokratisch die Kosten der Mitaufnahme einer Begleitperson für Kinder im Krankenhaus: für Sie als Eltern, einen anderen Angehörigen oder eine von Ihnen bestimmte Person. Für die Unter bringung und Verpflegung der Begleitperson zahlen wir pro Tag 45 1 direkt an die Klinik. Ist Ihr Kind jünger als sieben Jahre, gehen wir grundsätzlich von der medizinischen Notwendigkeit der Mitaufnahme aus. Ein gesonderter Antrag ist nicht nötig. Präventionskurse Die BKK Pfalz legt großen Wert auf Ihre Gesundheitsvorsorge. Wir belohnen den Einsatz für Ihre Gesundheit mit bis zu pro Jahr. Dabei haben Sie die Möglichkeit, jährlich bis zu 2 Kurse (z. B. Rückenschule und Ernährungsberatung) zu besuchen. Je Kurs übernimmt die BKK Pfalz 90% der Kosten, bis jeweils maximal Einen Überblick über Kursangebote finden Sie auf unserer Website unter Ihre Gesundheit/ Vorsorge & Prävention. Kostenloses Service-Telefon: 0800 / Service-Fax: 0621 / DMP-Hotline: 0800 / info@bkkpfalz.de

10 Private Zusatzversicherungen Bei dem Angebot an privaten Krankenzusatzversicherungen kann man leicht den Überblick verlieren. Lassen Sie sich durch ausgewiesene Fachleute beraten, mit denen die BKK Pfalz seit Jahren in ganz Deutschland zusammenarbeitet. Diese haben den Überblick über die angebotenen Tarife und kennen das Kleingedruckte. Das Wichtigste dabei: es bestehen keine exklusiven Verträge mit privaten Krankenversicherungsangeboten. Bei der BKK Pfalz haben Sie die freie Auswahl unter allen Angeboten, die sich auf dem Markt befinden. Qualitätsmanagement Sollten Sie doch mal mit etwas unzufrieden sein, dann rufen Sie uns an. Unter der kostenlosen Telefon-Nummer 0800 / können Sie uns montags bis freitags von 8 bis 18 Uhr und samstags von 9 bis 12 Uhr erreichen. Gerne nehmen wir Ihre Anregungen auch online entgegen. Ein entsprechendes Formular finden Sie auf unserer Website unter Das Unternehmen/Vertrauenssache/Qualitätsmanagement. Service-Zentrum Krankenhaus Unsere Fachleute aus den unterschiedlichsten medizinischen Berufsgruppen stehen Ihnen mit Rat und Tat zur Seite. Ziel ist die optimierte Betreuung im Krankenhaus, eine bessere ambulante Nachsorge sowie ein reibungsloser Übergang in die Rehabilitation. Zahnersatz und professionelle Zahnreinigung Sie erhalten die Regelversorgung mit Zahnersatz und zwei professionelle Zahnreinigungen im Jahr bei teilnehmenden Zahnärzten kostenlos. Voraussetzung für die kostenlose Regelversorgung ist, dass die zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen in den letzten zehn Jahren mindestens einmal im Kalenderjahr durchgeführt und im Bonusbogen quittiert wurden. Weitere Infos unter: 0800 / oder auf: 10

11 Einfach wechseln! Versicherte können ihre Krankenkasse grundsätzlich jederzeit wechseln. Die Kündigungsfrist beträgt zwei volle Kalendermonate. Sie ist auch bei Arbeitgeberwechsel, Eintritt von Arbeitslosigkeit oder Wechsel in den Ruhestand einzuhalten. Angehörige, die aus der kostenlosen Familienversicherung ausscheiden, können ohne Kündigungsfrist sofort bei der BKK Pfalz Mitglied werden. Unsere Beitragssätze im Überblick: Einheitlicher, allgemeiner Beitragssatz: 15,5%* Gültig für Arbeitnehmer und Rentner. Einheitlicher, ermäßigter Beitragssatz: 14,9%* Gültig für Selbstständige und sonstige freiwillig Versicherte, die keinen Anspruch auf Krankengeld haben. Wenn Sie selbstständig sind und Ihr Einkommen für den Krankheitsfall absichern wollen, rufen Sie uns an. Wir beraten Sie gerne. Beitrag für Studenten: Euro 64,77* Ein Wechsel ist so einfach Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse können zum Ende des übernächsten Monats ihre Mitgliedschaft kündigen, um in eine andere Kasse zu wechseln. Nach einem Wechsel ist das Mitglied 18 Monate an die neue gesetzliche Krankenkasse gebunden. Ausnahme: Erhebt die neue Krankenkasse einen Zusatzbeitrag, besteht ein Sonderkündigungsrecht. Die Kündigung bei der bisherigen Krankenkasse kann durch einfachen Brief oder Faxübermittlung erfolgen. Ihre bisherige Kasse ist gesetzlich verpflichtet, innerhalb von 14 Tagen eine Kündigungsbestätigung auszustellen. *) zuzüglich Pflegeversicherung Für die Mitgliedschaft in der BKK Pfalz ist nur die beigefügte einfache Beitrittserklärung sowie eine Kopie der Kündigungsbestätigung der bisherigen Kasse erforderlich. Alle Formalitäten mit dem Arbeit geber oder dem Rentenversicherungsträger übernimmt die BKK Pfalz. 11

12 BKK Pfalz Lichtenbergerstraße Ludwigshafen Fax (06 21) Ja, ich will ab Mitglied der BKK Pfalz werden Persönliche Daten Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Komma) Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Rentenversicherungsnummer 1) (bitte unbedingt angeben) Staatsangehörigkeit Wenn keine Rentenversicherungsnummer vorhanden ist, bitte zusätzlich auch die Felder Geburtsname und Geburtsort ausfüllen: Geburtsname Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Geburtsland männl. weibl. Telefon privat / tagsüber (WICHTIG FÜR RÜCKFRAGEN) Ja, ich möchte am Bonusmodell VorsorgePLUS teilnehmen. Angaben zum Beschäftigungsverhältnis Arbeitgebername Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort des Arbeitgebers Arbeitgeber-Betriebsnummer 2) Ich bin dort beschäftigt seit als (Berufsbezeichnung) Telefon Ich bin mit/bei meinem Arbeitgeber verwandt oder als Gesellschafter beteiligt Ja Nein Art der Verwandtschaft/der Unternehmensbeteiligung Wo bestand Ihr letzter Krankenversicherungsschutz von bis Dort bin ich selbst gesetzlich versichert als Familienangehörige/r gesetzlich mitversichert privat versichert Die Kündigungsbestätigung ist beigefügt Ja Nein, werde ich sobald als möglich nachreichen habe ich keine, ich war bisher: privat versichert familienversichert Ich bin als Arbeitnehmer pflichtversichert als Arbeitnehmer freiwillig versichert *WICHTIG: Kündigungsbestätigung muss vor Beginn der Mit gliedschaft vorliegen Der Beitrag zur Krankenversicherung wird durch meinen Arbeitgeber überwiesen Ja Nein selbstständig seit dem arbeitslos gemeldet beim Arbeitsamt Rentner (bitte aktuelle Rentenbescheide beilegen) Student (bitte Immatrikulationsbescheinigung beilegen) Sonstige freiw. Versicherte (bitte Kopie des Bescheids beilegen) Beziehen Sie zusätzlich zu Ihrem Einkommen eine Rente? Ja (bitte Bescheid beilegen) Nein Sollen Familienangehörige kostenfrei mitversichert werden? Ja (bitte Zusatzfragebogen ausfüllen) Nein Ort, Datum Unterschrift Die Angaben sind erforderlich zur Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V). Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz. Abrechnungs-Nr.... 1) Diese Nummer finden Sie auf Ihrem Sozialversicherungsausweis, auf den Meldungen zur Sozialversicherung oder in den Personalunterlagen Ihres Arbeitgebers. Berufsanfänger, die noch keine Nummer erhalten haben, bitte Geburtsname und Ort angeben. Bsp. für solch eine Nummer: B 502 2) Diese Nummer erhalten Sie in der Personalabteilung Ihres Arbeitgebers. Sie steht auch auf der letzten Meldung zur Sozialversicherung (Nachweis über Ihre gezahlten Rentenversicherungsbeiträge) Ihres jetzigen Arbeitgebers. Die Betriebsnummer ist 8-stellig und wurde vom Arbeitsamt Ihrem Betrieb zugeteilt. 04/13

13 Antrag auf Familienversicherung ab: (Datum) Name des Mitglieds: Vorname: Geburtsdatum: Allgemeine Angaben des Mitglieds Ich war bisher im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft im Rahmen einer Familienversicherung nicht gesetzlich krankenversichert versichert bei Name der Krankenkasse Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet des Mitglieds: Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte zu machen) Mein Ehepartner ist bei mir familienversichert nicht krankenversichert selbst Mitglied folgender Krankenkasse: privat krankenversichert bei: Name der Krankenkasse/privaten Krankenversicherung Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung: Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen Sonstiges: Ich bin tagsüber telefonisch/per erreichbar (freiwillige Angabe). Angaben zu Familienangehörigen Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten/Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten/Lebenspartners und sofern der Ehegatte/Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Name* * Bei abweichendem Familiennamen fügen Sie bitte ein Heiratsurkunde bzw. Abstammungsnachweis bei, falls noch nicht geschehen. Vorname Geschlecht (m = männlich, w = weiblich) (m) (w) (m) (w) (m) (w) (m) (w) Geburtsdatum ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Verwandschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind Leibliches Kind Adoptivkind Stiefkind Enkel Pflegekind Leibliches Kind Adoptivkind Stiefkind Enkel Pflegekind Leibliches Kind Adoptivkind Stiefkind Enkel Pflegekind Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? ja nein ja nein ja nein 01/2012

14 Angaben zur Versicherung der Familienangehörigen Die bisherige Versicherung endet/e am: Ehegatte Kind Kind Kind bestand bei: (Name Krankenkasse/priv. Krankenversicherung) Art der bisherigen Versicherung: Mitgliedschaft Familienversicherung private Krankenversicherung Keine Mitgliedschaft Familienversicherung private Krankenversicherung Keine Mitgliedschaft Familienversicherung private Krankenversicherung Keine Mitgliedschaft Familienversicherung private Krankenversicherung Keine Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand: Über wen erfolgte die kostenfreie Versicherung? (Name des Mitglieds) Vorname Vorname Vorname Vorname Nachname Nachname Nachname Nachname Die bisherige Versicherung besteht weiter bei: (Name der Krankenkasse/Krankenversicherung) Sonstige Angaben zu Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Selbstständige Tätigkeit liegt vor Ja Ja Ja Ja Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (Mini-Job) Wird Arbeitslosengeld II bezogen? Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Ja Ja Ja Ja Bitte Belege beifügen! EUR EUR EUR EUR Bitte Belege beifügen! EUR EUR EUR EUR Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte vom vom vom bis bis bis vom vom vom bis bis bis Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige Ehegatte Kind Kind Kind Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.) Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet. 12/2012

15 AktivPLUS. Gesundheitsreisen der BKK Pfalz:

16 Mehr Zeit fürs Wesentliche! Die Service-Bedürfnisse unserer Versicherten sind so unterschiedlich wie Ihre jeweilige Lebenssituation. Darauf stellen wir uns ein. Wir beraten Sie zeitnah, unbürokratisch und kompetent per Telefon oder . Garantierte Beantwortungszeiten sind für uns dabei selbstverständlich. Service-Garantien Service ist für uns das A und O. Deshalb haben wir für Sie Servicegarantien eingeführt, die von allen Mitarbeitern der BKK Pfalz eingehalten werden. Unsere Mitarbeiter am kostenlosen Service-Telefon erreichen Sie deutschlandweit unter 0800 / Hier sind wir montags bis freitags von 8.00 bis Uhr und samstags von 9.00 bis Uhr für Sie da. Sollte eine Frage nicht zu beantworten sein, garantieren wir Ihnen einen Rückruf spätestens im Laufe des nächsten Arbeitstages. -Anfragen beantworten wir spätestens am nächsten Arbeitstag. Kundenanfragen, Leistungs- oder Versicherungsanträge werden innerhalb von drei Arbeitstagen nach Eingang bearbeitet. Sollten weitere Rückfragen oder Informationen erforderlich sein, die eine längere Be arbeitungszeit be nötigen, erhalten Sie eine Zwischen information über den Bearbeitungsstand. Angeforderte Unterlagen versenden wir spätestens am nächsten Arbeitstag. Sollten wir eine beantragte Leistung aufgrund gesetzlicher Vorgaben nicht übernehmen dürfen, schlagen wir Ihnen im Rahmen unserer rechtlichen Möglichkeiten Alternativen vor. Unsere Website Besuchen Sie unseren neuen Internetauftritt auf Dort finden Sie rund um die Uhr ein um fassendes Dienstleistungsangebot: Sie können Anträge anfordern, Broschüren downloaden, wissenswerte Informationen rund um die Gesundheit erfahren und vieles mehr. Newsletter Wir informieren Sie regelmäßig über alle Gesundheitsfragen und Neuigkeiten aus der Sozialversicherung. Abonnieren Sie unseren Newsletter ganz einfach auf unserer Website unter Service & Informationen und bringen Sie sich so auf den neuesten Stand. Unser Kundenmagazin Als Mitglied erhalten Sie viermal jährlich kostenlos unser Magazin GESUNDHEIT, per Post oder elektronisch. Mit vielen Gesundheitsthemen, Anregungen, Freizeittipps und Trends. Wir sind für Sie da! Kostenloses Service-Telefon: 0800 / Service-Fax: 0621 / Lob und Tadel: 0800 / info@bkkpfalz.de Diese Leistungsübersicht ist eine gekürzte Zusammenfassung. Rechtsverbindlich ist allein der Wortlaut von Gesetz und aktueller Satzung. Stand 04/2013, LEISTUNGEN 0413 Überreicht durch: BKK Pfalz, Lichtenbergerstraße Ludwigshafen