Glaukom. Der grüne Star. Klinik für Augenheilkunde

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1 Glaukom Der grüne Star Klinik für Augenheilkunde

2 Inhaltsverzeichnis Was man über das Glaukom wissen sollte Primär chronisches Offenwinkelglaukom (PCOWG) Normaldruckglaukom (NDG) Winkelblockglaukom Risikofaktoren Durchblutung Augenuntersuchungen Augeninnendruckbestimmung Durchführung eines 24-Stunden-Augeninnendruckprofils Hornhautdickenmessung Untersuchung des vorderen Augenabschnittes Untersuchung des Kammerwinkels Untersuchung des Sehnervs und der Netzhaut Heidelberg Retina Tomograph (HRT) GDx Laserpolarimetrie Gesichtsfelduntersuchung Durchblutungsdiagnostik Stunden-Blutdruckmessung Therapie des Glaukoms Festlegung des Zieldrucks Medikamentöse Einstellung des Glaukoms Therapieformen Durchblutungsfördernde Therapie Neuroprotektive Therapie Operative Senkung des Augeninnendrucks Trabekulektomie mit Mitomycin C Zyklophotokoagulation Drainage-Implantat Teamwork Ansprechpartner in der Selbsthilfe Dortmund Glaukom-Foren und Patienten-Informationsseiten Homepages von Initiativen, Verbänden und anderen Organisationen Literaturverzeichnis Lexikon Glaukom Klinik für

3 Liebe Patientin, lieber Patient, mit dieser Informationsbroschüre möchten wir Sie auf die Erkrankung Glaukom aufmerksam machen. Wichtig ist es uns dabei, Ihnen das Krankheitsgeschehen umfassend und verständlich zu erläutern. Unter dem Begriff Glaukom ist eine Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen zusammengefasst, die gemeinsam haben, dass Nervenfaserzellen der Netzhaut untergehen, was zu charakteristischen Schäden am Sehnervenkopf, Gesichtsfeldausfällen und unbehandelt letztendlich bis zur Erblindung führen kann. Einer der Hauptrisikofaktoren ist der erhöhte Augeninnendruck. Dabei ist zu beachten, dass der Augeninnendruck häufig mit dem Alter zunehmend ansteigt und im Tagesverlauf insbesondere bei Glaukompatienten schwanken kann. Ungünstigerweise treten die höchsten Werte häufig nachts oder in den frühen Morgenstunden auf. Aber auch andere Risikofaktoren wie Durchblutungsstörungen oder Neurodegeneration haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Im Rahmen unserer Glaukomsprechstunde werden Patienten mitbetreut, die uns von niedergelassenen Augenärzten überwiesen werden. Dabei kann es um verschiedenste Aspekte der Glaukomerkrankung gehen. So kann z. B. ein Verdacht auf ein Glaukom vorliegen und die Diagnose muss durch weitere Spezialuntersuchungen gesichert oder ausgeschlossen werden. Häufig geht es auch darum, ob eine medikamentöse Therapie ausreicht, geändert werden soll oder ggf. eine Operation notwendig ist. Da es sich bei der Glaukomerkrankung um eine langsam fortschreitende chronische Erkrankung handelt, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Ihrem Augenarzt und der Klinik von ganz besonderer Wichtigkeit. Ebenso wichtig erscheint uns Ihre Mithilfe bei der Einhaltung der verordneten Medikation sowie der begleitenden Verlaufskontrollen, denn diese Bereitschaft zur Mitarbeit ist einer der Bausteine für einen langfristigen Therapieerfolg. Mit freundlichen Grüßen Prof. Dr. Markus Kohlhaas (Chefarzt der Klinik für Augenheilkunde) Augenheilkunde 3

4 Glaukom Ganz allmählich verengt sich das Blickfeld, langsam schwindet die Sehfähigkeit: Das Glaukom, im Volksmund auch Grüner Star genannt, ist eine Erkrankung, die den Sehnerven gefährlich schädigen kann bis zur Erblindung. Etwa eine Million Deutsche sind am Glaukom erkrankt, rund drei Millionen sind gefährdet. Der Verlust des Augenlichts verläuft anfangs für den Betroffenen fast unmerklich und bereitet meist keine Schmerzen. Das zentrale Sehen bleibt bei der Erkrankung erhalten, denn das Gesichtsfeld verkleinert sich von außen. Die Lesefähigkeit zum Beispiel ist nicht beeinträchtigt, während Details am Rande des Blickfeldes nicht mehr wahrgenommen werden. Das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken, steigt mit dem Alter. Knapp vier Prozent der 75- bis 89-Jährigen haben ein Glaukom. Es wird vermutet, dass es zwei bis drei Millionen Betroffene in Deutschland geben soll. Um eine Erblindung im Rahmen der Glaukomerkrankung zu verhindern, ist insbesondere eine Früherkennung des Glaukoms notwendig. Während der Glaukomerkrankung kommt es zu einem Untergang von Sehnervenfasern und Nervenzellen der Netzhaut. Gesunder Sehnerv Sehnerv mit fast vollständigem Nervenfaserverlust beim Glaukom Dadurch kommt es im weiteren Verlauf der Erkrankung zu einer Störung der Sehfunktion. Die ersten funktionellen Schäden entstehen in den Randbereichen des Gesichtsfeldes, die volle Sehschärfe bleibt zunächst unverändert erhalten. Im weiteren Verlauf der Erkrankung kommt es zu einem zunehmenden Untergang der Nervenfasern und weiteren Fortschreiten der Gesichtsfelddefekte. Sehnerv (Pfeile) mit Nervenfasern 4 Klinik für Augenheil

5 Normales Gesichtsfeld Gesichtsfeld mit massiver Einschränkung oder Ausfall Meist ist dies der Zeitpunkt, an dem die Patienten zum Augenarzt gehen und hoffen, dass durch eine Brille das Sehen wieder verbessert werden kann. Leider kann die Minderung der Sehleistung, die durch das Glaukom verursacht wurde, nicht wiederhergestellt werden. Demzufolge kann eine Behandlung des Glaukoms maximal die Sehleistung erhalten, die noch bei der Diagnosestellung vorhanden ist. Aus diesem Grund ist eine Frühdiagnostik wichtig. Primär chronisches Offenwinkelglaukom (PCOWG) Das primär chronische Offenwinkelglaukom ist die häufigste Art Glaukom und eine Alterserscheinung. Das Abflussrohr oder der Kammerwinkel (Trabekelwerk) des Auges wird mit der Zeit weniger leistungsfähig und der Druck im Auge wird allmählich stärker (21-35 mmhg). Wenn dieser verstärkte Druck eine Schädigung des Sehnervs zur Folge hat, nennt man das ein chronisches Weitwinkelglaukom. Das primär chronische Offenwinkelglaukom kann das Gesichtsfeld einengen und die Sehkraft so allmählich und schmerzlos schädigen, dass der Patient sich keiner Probleme bewusst ist, bis der Sehnerv stark geschädigt ist. Normaler Kammerwinkel Sollte es zu einer Schädigung des Sehnervs bei Augeninnendruckwerten kleiner oder gleich 21 mmhg kommen, so spricht man von einem Normaldruckglaukom. Zur Abgrenzung zum Normaldruckglaukom wird das primär chronische Offenwinkelglaukom auch als Hochdruckglaukom bezeichnet. Die Trennung bei der Grenze von 21 mmhg ist eher willkürlich. Am ehesten handelt es sich beim PCOWG und dem Normaldruckglaukom um Erscheinungsformen derselben Erkrankung, die sich insbesondere durch die unterschiedliche Gewichtung von Risikofaktoren unterscheiden. kunde Glaukom 5

6 Normaldruckglaukom (NDG) Beim Normaldruckglaukom, bei dem es sich um eine andere Variante des Offenwinkelglaukoms handelt, kommt es auch zu einer Schädigung des Sehnerven. Beim Normaldruckglaukom tritt die Schädigung jedoch bei Augeninnendruckwerten von bis zu 21 mmhg auf. Es liegt also ein Glaukom bei normalem Augeninnendruck vor. Im Gegensatz zum primär chronischen Offenwinkelglaukom treten andere Risikofaktoren, wie z. B. Durchblutungsstörungen, in den Vordergrund. Der Augeninnendruck spielt aber auch beim Normaldruckglaukom eine wichtige Rolle. Man weiß, dass bei Patienten mit Normaldruckglaukom das Auge, das den höheren Augeninnendruck aufweist, meist stärker geschädigt ist, als das Auge mit dem niedrigeren Augeninnendruck. Es konnte auch gezeigt werden, dass mit einer Senkung des Augeninnendrucks auch das Normaldruckglaukom erfolgreich behandelt werden kann. Da beim Normaldruckglaukom der Augeninnendruck im Normbereich liegt, aber für das entsprechende Auge zu hoch ist, müssen hier im Vergleich zum PCOWG niedrigere Zieldruckwerte angestrebt werden. Zusätzlich sollten beim Vorliegen von anderen Risikofaktoren, wie z. B. einer schlechten Glaukom-Sehnerv mit Randblutung Durchblutung, diese entsprechend behandelt werden. Winkelblockglaukom Manchmal wird der Kammerwinkel (Trabekelwerk) des Auges vollständig verstopft. Dabei ist es so, als ob ein Blatt Papier, das in der Nähe eines Abflussrohrs herumschwimmt, sich plötzlich vor die Öffnung legt und den Abfluss aus dem Waschbecken blockiert. Die Iris oder Regenbogenhaut kann im Auge wie ein Blatt Papier fungieren, das den Kammerwinkel (Trabekelwerk) verschließt. Wenn sich der Augendruck rapide verstärkt, nennt man das ein akutes Winkelblockglaukom. Die Augeninnendruckwerte können auf bis zu 60 mmhg ansteigen. Die Symptome sind u. a.: ausgeprägter Schleier vor den Augen starke Augenschmerzen Kopfschmerzen Regenbogen-Halluzinationen um Lampen herum Übelkeit und Erbrechen Wenn Sie diese Symptome haben, rufen Sie sofort Ihren Facharzt für Augenkrankheiten an. Wenn ein Augenarzt ein akutes Winkelblockglaukom nicht schnell behandelt, kann das zur Erblindung führen. Eingeengter Kammerwinkel beim Winkelblockglaukom Glaukom 6 Klinik für

7 Risikofaktoren Die Erhöhung des Augeninnendruckes, meist infolge eines verminderten Kammerwasserabflusses durch das Trabekelwerk, ist der häufigste Risikofaktor. Somit ist die Senkung und Kontrolle des erhöhten Augeninnendruckes seit langem Ziel der Glaukomtherapie. Es finden sich aber auch glaukomatöse Sehnervenschädigungen bei vielen Patienten, deren Augeninnendruck im Normalbereich liegt (Norm: mmhg). Auch wurde beobachtet, dass die Sehnervenschädigung bei Patienten fortschreiten kann, deren Augeninnendruck durch medikamentöse oder chirurgische Behandlung unter Kontrolle gebracht worden ist. Dies lässt die Schlussfolgerung zu, dass auch unabhängige neuropathologische Mechanismen möglicherweise eine wichtige Rolle in vielen Fällen der Glaukomerkrankung spielen. Aus diesem Grund sollte jede Person, auf die die Risikofaktoren für ein Glaukom zutreffen, sich in regelmäßigen Intervallen untersuchen lassen. Dabei ist für Personen zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr, die keine Risikofaktoren vorliegen haben, eine Untersuchung alle zwei Jahre anzuraten, jenseits des 60. Lebensjahres einmal jährlich. Bei vorliegenden Risikofaktoren sollte einmal pro Jahr jenseits des 40. Lebensjahres eine augenärztliche Untersuchung auf Glaukom durchgeführt werden. Denn die Früherkennung ist entscheidend, um dem Verlust des Sehvermögens durch eine Grüne Star-Erkrankung vorzubeugen. Da unterschiedliche Faktoren zu der Entstehung eines Glaukoms beitragen können, ist es wichtig, mögliche Risikofaktoren zu bestimmen. Durch die genaue Erhebung von Ihren persönlichen Daten im Rahmen einer Anamnese können bereits wichtige Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für das Vorliegen einer Glaukomerkrankung gewonnen werden. Normalerweise ist der Augeninnendruck in den frühen Morgenstunden am höchsten. Bei Glaukompatienten kann diese Tagesrhythmik aufgehoben sein. 24-Stunden-Druckprofil mit Anstieg in den Abendstunden gemessen über 3 Tage So gibt es Patienten, die nur in der Nacht oder auch zu anderen Tageszeiten einen erhöhten Augeninnendruck aufweisen. Auch diese nur vorübergehenden Druckerhöhungen können zu einer glaukomatösen Sehnervenschädigung führen. Daher ist es wichtig, den Augeninnendruck im Tages- und Nachtverlauf zu überprüfen. Bei den meisten Glaukompatienten sollte der Augeninnendruck in einem 24-Stunden-Druckprofil bestimmt werden. Augenheilkunde 7

8 Durchblutung Durchblutungsstörungen können zu einer glaukomatösen Schädigung des Sehnerven beitragen. Faktoren, die zu einer Durchblutungsstörung des Auges, insbesondere des Sehnerven führen können, bezeichnet man auch als vaskuläre Risikofaktoren. Es hat sich gezeigt, dass auch viele Hochdruckglaukompatienten vaskuläre Risikofaktoren aufweisen. Da beim Normaldruckglaukom der intraokulare Druck als Hauptrisikofaktor definitionsgemäß niedrigere Werte als beim Hochdruckglaukom aufweist, ist es nicht überraschend, dass den vaskulären Faktoren hier eine wichtigere Bedeutung zugeschrieben wird als beim Hochdruckglaukom. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass vaskuläre Faktoren auch beim Hochdruckglaukom eine Rolle spielen und dass diese für eine Progression des Wichtige Durchblutungsregionen am Auge Glaukomschadens trotz gut eingestellter Augendrucklage verantwortlich sein können. Ein wichtiger Risikofaktor ist ein zu niedriger aber auch ein zu hoher Blutdruck. Der Blutdruck schwankt bei jedem Menschen im Tagesverlauf. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass bei Glaukompatienten gehäuft zu niedrige Blutdruckwerte hauptsächlich in der Nachtphase auftreten. Hierdurch kann es zu einer Reduktion des Sauerstoffangebotes und zu einer Schädigung des Sehnerven kommen. Deshalb reicht eine einmalige Bestimmung des Blutdruckes am Tag oft nicht aus. Besteht ein Verdacht auf zu niedrigen Blutdruck, sollte eine 24-Stunden-Blutdruckmessung erfolgen. Phasen mit zu niedrigen Blutdruckwerten in der Nacht treten nicht nur bei Patienten mit ohnehin zu niedrigem Blutdruck, sondern auch bei Patienten mit einem Bluthochdruck auf. Obwohl diese Patienten am Tag vielleicht gut eingestellt sind, können sie in der Nacht übertherapiert sein und nächtliche Blutdruckabfälle zeigen. Dadurch kann es trotz einer guten Augeninnendrucklage zu einem Fortschreiten des glaukomatösen Schadens kommen. Auch ein zu hoher Blutdruck kann zu einer Sehnervenschädigung beitragen, da es hier zu einer Engstellung der Gefäße kommt und somit die Durchblutung des Sehnerven verschlechtert wird. Ein weiterer wichtiger Risikofaktor sind so genannte Gefäßkrämpfe. Diese Veränderungen kommen nicht nur bei Patienten mit Normaldruckglaukom, sondern auch bei Patienten mit Hochdruckglaukom gehäuft vor. Durch diese Gefäßkrämpfe kommt es zur Verengung der Blutgefäße. Schon geringe Verengungen der Gefäße bewirken eine deutliche Verminderung der Durchblutung. 8 Klinik f

9 Weiterere Riskofaktoren für die Entstehung eines Glaukoms sind: Erhöhter Augendruck Hohes Lebensalter Hohe Kurzsichtigkeit (Offenwinkelglaukom) Hohe Weitsichtigkeit (Engwinkelglaukom und Glaukomanfall) Niedriger und schwankender Blutdruck (Normaldruckglaukom) Genetische Veranlagung (Hier ist zu beachten, dass in diesen Fällen bereits vor dem 40. Lebensjahr eine Kontrolle angeraten wird und dass in einigen Fällen bereits Kinder und Jugendliche vom Glaukom betroffen sein können, sogar Säuglinge.) Ethnische Gruppe: Schwarze haben ein bis zu fünf Mal höheres Risiko als Weiße Augenuntersuchungen Wie bei jeder Augenerkrankung sind eine vollständige Anamnese und die ophthalmologische Untersuchung, bei der die spezifischen Symptome und Befunde eines Glaukoms berücksichtigt werden, der Schlüssel zur richtigen Diagnosestellung, Klassifikation und Therapie. Nach dem Gespräch mit dem Patienten wird zunächst die Sehschärfe überprüft. Da zum Beispiel beim akuten Glaukomanfall die Sehschärfe in der Regel drastisch herabgesetzt ist, vermindert sich beim chronischen Glaukom die Sehschärfe erst im Spätstadium. Zudem ist eine Refraktionsbestimmung, also eine Bestimmung der Fehlsichtigkeit, notwendig, da beispielsweise die Kurzsichtigkeit ein relativer Risikofaktor für das primäre Offenwinkelglaukom darstellt. Demgegenüber kann die Hyperopie (Weitsichtigkeit) prädisponierend für ein Winkelblockglaukom sein. Anschließend erfolgen eine spaltlampenmikroskopische Untersuchung des Auges und die Messung des Augeninnendruckes. Ein weiterer Befund wird mittels der Gesichtsfeld-Untersuchung erhoben. Dabei stellen bogenförmige Defekte ein Frühstadium der Glaukomerkrankung dar. Stellt sich nur noch eine Restgesichtsfeldinsel dar, muss von einem fortgeschrittenen Glaukomschaden gesprochen werden. Ein weiterer notwendiger Schritt zur Diagnostik ist die Gonioskopie, eine klinische Untersuchungsmethode zur Beurteilung des Kammerwinkels. Die Untersuchung ist Voraussetzung für die Klassifizierung und Therapie der Glaukomerkrankung. Auch die Untersuchung der Pupillenreaktion zum Aufdecken von Schäden in der Signalübertragung zwischen Sehnerv und Gehirn sollte in der Glaukomdiagnostik enthalten sein. Nach der medikamentösen Pupillenerweiterung sollten eine nochmalige spaltlampenmikroskopische Untersuchung und die erneute Messung des Augeninnendruckes erfolgen. Mittels der direkten oder indirekten Ophthalmoskopie oder auch mit der Scanning-Laser-Ophthalmoskopie erfolgen nun die Beurteilung der retinalen Nervenfaserschicht und die Untersuchung des Sehnerven. Die Beurteilung des Sehnerven liefert einige der wichtigsten und zuverlässigsten Informationen über die Glaukomerkrankung, da Veränderungen im Erscheinungsbild des Sehnervenkopfes oft frühe Anzeichen einer vorliegenden Schädigung sind, welche auffällig werden, bevor es zu einer Sehverschlechterung kommt. ür Augenheilkunde Glaukom 9

10 Bei der Untersuchung der Papille wird nach Hinweisen für einen Verlust an Nervengewebe gesucht. Dieser geht normalerweise mit einer Vergrößerung der zentralen Vertiefung einher. Aber auch Veränderungen der Lage und Ausrichtung der Blutgefäße der Netzhaut und am Sehnervenkopf sowie kleine Blutungen und Gewebeveränderungen am Rande der Papille können Anzeichen für eine Glaukomerkrankung sein. Hat sich im Rahmen einer allgemeinen augenärztlichen Untersuchung der Verdacht auf ein Glaukom ergeben, dann stehen weiterführende Untersuchungen an, um diesen Verdacht zu widerlegen oder zu bestätigen und um das Ausmaß eines eventuell schon bestehenden Glaukomschadens zu erfassen und zu dokumentieren. Diese Untersuchungsmethoden liefern Ihrem Augenarzt die Informationen, die er braucht, um Ihre individuelle Therapie zusammenzustellen. Der Vergleich der Untersuchungsresultate, die in festgelegten Zeitintervallen regelmäßig erhoben werden, lässt erkennen, ob sich ein Glaukomschaden weiter vergrößert oder ob die Therapie das Fortschreiten unterbinden konnte. Augeninnendruckbestimmung Die Messung des Augeninnendrucks ist einer der wichtigsten Schritte für die Früherkennung des Glaukoms und wird auch für die Verlaufskontrolle im Falle einer Erkrankung eingesetzt. Der Augeninnendruck beträgt beim Erwachsenen normalerweise zwischen 10 und 22 mmhg. Ein erhöhter Augeninnendruck muss nicht zwangsläufig zu einem Glaukomschaden führen. Viele Menschen mit erhöhtem Augeninnendruck entwickeln kein Glaukom. Eine Glaukomerkrankung kann auch bei einem niedrigen Augeninnendruck vorliegen, was bei ca. 40 Prozent der Betroffenen der Fall ist. Zur Messung des Augeninnendrucks werden unterschiedliche Geräte verwendet: Solche, die das Auge bei der Messung berühren, und Non-Contact-Tonometer, bei denen das Auge nicht direkt, sondern nur durch einen Luftstrahl berührt wird. Die Untersuchung ist in jedem Fall völlig schmerzfrei. Für eine Kontaktmessung wird häufig das Applanationstonometer nach Goldmann verwendet. Damit der Patient die Berührung nicht spürt, wird die Hornhaut mit Augentropfen betäubt. Die Druckmessung erfolgt, indem das Tonometer mit einem runden, platten Messkörper die Hornhaut in einem Bereich von vier Millimetern applaniert. Der hierfür erforderliche Impuls wird in mmhg gemessen und ergibt den momentanen Augeninnendruck. Bei der Non-Contact-Tonometrie wird die Hornhaut mit einem Luftstrahl applaniert. Eine spezielle Optik erfasst Geschwindigkeit und Ausmaß der Abplattung, sodass sich danach der Augeninnendruck errechnen lässt. Da er großen tageszeitlichen Schwankungen unterliegen kann, ist es bei einem sich erhärtenden Glaukomverdacht sinnvoll, den Augeninnendruck zu verschiedenen Tages- und möglicherweise auch Nachtzeiten zu messen und zu protokollieren. Man spricht in diesem Fall von einem Tagesdruckprofil oder einem 24-Stunden-Druckprofil mit Nachtmessung. Glaukom 10 Klinik für

11 Durchführung eines 24-Stunden-Augeninnendruckprofils Der erhöhte Augeninnendruck ist der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung eines Glaukoms. Je höher der Augeninnendruck ist, desto höher ist das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken. Es hat sich jedoch gezeigt, dass nicht nur die Erhöhung des Augeninnendrucks selber, sondern auch vermehrte Schwankungen des Augeninnendrucks im Tagesverlauf zu einem Fortschreiten des Glaukomschadens führen können. Tagesdruckschwankungen bis 5 mmhg und eine Seitendifferenz zwischen rechtem und linkem Auge bis höchstens 3 mmhg gelten als normal. Bei Glaukompatienten kann es zu Schwankungen des Augeninnendrucks im Tagesverlauf von mehr als 10 mmhg und zu einer Seitendifferenz von mehr als 5 mmhg kommen. Diese Schwankungen sind nur durch mehrmaliges Messen des Augeninnendrucks zu unterschiedlichen Tageszeiten nachweisbar. Eine einmalige oder zweimalige Augendruckmessung reicht nicht aus, um derartige Schwankungen nachzuweisen. Zusätzlich gibt es Patienten, bei denen hohe Druckwerte an verschiedenen Tagen zu unterschiedlichen Zeitpunkten auftreten. Daraus wird deutlich, dass bei vielen Glaukompatienten der Augeninnendruck die Druckmessung höchsten Werte außerhalb der regulären Öffnungszeiten des Augenarztes aufweist. Dies stellt ein erhebliches Problem dar, da der Augeninnendruck einer der wichtigsten Parameter zur Überprüfung des Therapieerfolges beim Glaukom ist. Aus diesem Grund ist die Durchführung eines 24-Stunden-Augeninnendruckprofils bei den meisten Glaukompatienten sinnvoll. Die Bestimmung eines 24-Stunden-Augeninnendruckprofils erfolgt im Rahmen eines stationären Aufenthaltes. Der Augeninnendruck wird von einem Augenarzt um 8.00, 12.00, 17.00, und teilweise auch Uhr gemessen. Die Messung des Augeninnendrucks um Uhr erfolgt im Liegen am Bett. 24-Stunden-Tagesdruckprofile unter Therapie mit deutlich zackelnden Werten über 3 Tage Soweit gut eingestellte Drucklage Augenheilkunde 11

12 Hornhautdickenmessung Der bei der Tonometrie ermittelte Augeninnendruckwert wird maßgeblich von der Dicke der Hornhaut mit beeinflusst; eine Tatsache, die den Augenärzten und Glaukomspezialisten in den letzten Jahren bewusst geworden ist. Daher wird der Augenarzt seinen Patienten möglicherweise eine Messung der Hornhautdicke empfehlen, deren Ergebnis wesentlich hilft, den gemessenen Augeninnendruckwert richtig einzuschätzen. Eine durchschnittliche menschliche Hornhaut ist etwa Ultraschallvermessung der Hornhautdicke 550 µm dick. Eine unterdurchschnittlich dünne oder eine überdurchschnittlich dicke Hornhaut kann das Ergebnis der Tonometrie verfälschen. Eine umfassende Studie der Dresdner Universitäts-Augenklinik kam zu dem Ergebnis, dass der Augeninnendruck pro 10 µm Abweichung von der statistischen Norm (550 µm) um jeweils 0,5 mmhg fehlgemessen wird zu niedrig bei einer dünnen, zu hoch bei einer dicken Hornhaut. Eine derartige Fehlermarge kann bei der Entscheidung über die Einleitung einer Druck senkenden Therapie eine Rolle spielen. Die Hornhautdickenmessung ist somit bei vielen Patienten, vor allem jenen mit grenzwertigem Augeninnendruck, eine sinnvolle Zusatzuntersuchung. Untersuchung des vorderen Augenabschnittes Der vordere Augenabschnitt wird mit einer Spaltlampe untersucht. Es gibt viele Veränderungen, die im Bereich des vorderen Augenabschnittes hinweisend auf ein Glaukom sein können. So kann z. B. feines Material auf der Linsenvorderfläche abgelagert sein oder es bestehen Lücken im Pigmentblatt der Iris. Pseudoexfoliationsmaterial auf der Linsenvorderfläche beim PEX-Glaukom 12 Klinik für Augenheil

13 Untersuchung des Kammerwinkels Nach Gabe eines Betäubungstropfens wird ein Kontaktglas, ein so genanntes Gonioskop, auf das Auge aufgesetzt. Durch einen Umlenkspiegel innerhalb dieses Kontaktglases kann der Augenarzt genau den Kammerwinkel sehen. Man kann unterschiedliche Strukturen identifizieren und die Weite des Kammerwinkels abschätzen. Auch strukturelle Veränderungen des Kammerwinkels sind sichtbar. Un Kammerwinkeldarstellung mittels Kontaktglasuntersuchung Untersuchung des Sehnerven und der Netzhaut Die wichtigste Struktur im Bereich des Augenhintergrundes, an dem Veränderungen im Rahmen eines Glaukoms sichtbar sind, ist der Sehnerv mit der angrenzenden Netzhaut. Der Sehnerv stellt das Verbindungskabel zwischen dem Auge und dem Gehirn dar. Im Sehnerv wird die Sehinformation vom Auge zum Gehirn weitergeleitet. Er besteht aus ca. 1,2 Millionen Nervenfasern. Alle Nervenfasern verlassen das Auge über den so genannten Sehnervenkopf. Bei der Glaukomfrühdiagnostik ist insbesondere die Beurteilung des Sehnervenkopfes und der Nervenfaserschicht der Netzhaut von entscheidender Bedeutung. Häufig treten glaukomatöse Veränderungen des Sehnervs auf, bevor es zu einer Funktionseinschränkung kommt. Aus diesem Grund sollte eine Beurteilung des Sehnervs immer zu einer Glaukomfrühdiagnostik gehören. Gesunder Sehnerv Augenhintergrund mit einem glaukomatös geschädigten Sehnerv Der Sehnervenkopf mit der angrenzenden Nervenfaserschicht sollte bei jedem Patienten beurteilt werden. Hierfür wird mit einer speziellen Lupe oder einem Kontaktglas der Sehnerv so vergrößert, dass er ausreichend beurteilt werden kann. Bei der Untersuchung mit der Lupe sitzt der Patient meist an der Spaltlampe und die Lupe wird vor das Auge gehalten, ohne das Auge zu berühren. Bei der Kontaktglasuntersuchung wird nach Gabe eines Betäubungstropfens ein Glas auf das Auge aufgesetzt. Bei beiden Untersuchungen ist es hilfreich, mittels Augentropfen die Pupille weit zu stellen, um den Sehnervenkopf besser beurteilen zu können. kunde Glaukom 13

14 Heidelberg Retina Tomograph (HRT) Die Vermessung des Sehnerven mit dem Heidelberg Retina Tomographen bedeutet einen großen Fortschritt für Früherkennung und Verlaufsbeobachtung des Glaukoms. Das kameraähnliche Gerät tastet mit einem Laserstrahl die Oberflächenkonfiguration des Sehnervenkopfes ab. Anhand der Messdaten erfolgt eine dreidimensionale Analyse des Sehnervenkopfes. Mit diesem Laserscanner können schon geringste Veränderungen entdeckt werden. Ferner ist mit Hilfe einer Datenbank der Vergleich mit Normdaten möglich. Da alle Aufnahmen gespeichert werden, können Folgeuntersuchungen des gleichen Patienten mit den Erstaufnahmen verglichen werden, so dass z. B. ein Fortschreiten des Glaukomschadens erkannt wird. Kleinste Veränderungen sind viel frühzeitiger als mit anderen Methoden nachweisbar. Neben den klassischen Untersuchungen (Augeninnendruck, Augenhintergrund, Gesichtsfeld und Sehschärfe) kann die Untersuchung mit dem HRT wesentlich dazu beitragen, ein Glaukom frühzeitig zu erkennen oder auszuschließen. Die Untersuchung mit dem HRT ist schmerzfrei, dauert etwa 2 Minuten und kann meist ohne Pupillenerweiterung durchgeführt werden. Ergebnis einer HRT-Aufnahme Glaukom 14 Klinik für

15 GDx Laserpolarimetrie Dieses moderne Diagnosegerät ermittelt die genaue Nervenfaserschichtdicke im Auge. Die Untersuchung ist vor allem bei Patienten mit einem Glaukom sinnvoll. Im fortgeschrittenen Stadium dieser Erkrankung weist die Nervenfaserschicht am Augenhintergrund eine zunehmende Ausdünnung auf. Bei diesem Verfahren wird mit Hilfe eines Infrarotlaserstrahls nicht nur die Oberflächenstruktur, sondern auch die Dicke der Nervenfaserschicht des Auges in dem Bereich der Netzhaut gemessen, in dem der Sehnerv aus dem Auge austritt. Eine Untersuchung mit dem GDx Nerve Fiber Analyzer benötigt wenig Zeit, ist schmerzlos, blendfrei und ohne lästige Folgen. Sie erfordert keine Weitstellung der Pupille. Die Befunde werden nach jeder Untersuchung mit einer eingebauten Datenbank, die Normalwerte enthält, verglichen und zum späteren Vergleich abgespeichert. Die Ergebnisse der Untersuchung stehen sofort zur Verfügung. Sie ist sowohl für die Verlaufsbeobachtung als auch für Einzeluntersuchungen geeignet. Ergebnis einer GDx-Aufnahme Augenheilkunde 15

16 Gesichtsfelduntersuchung In den späteren Stadien eines Glaukoms wird das Sehvermögen beeinträchtigt. Mit der Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie) wird der Bereich gemessen, den wir gleichzeitig überblicken können, ohne das Auge zu bewegen: Bei dieser Untersuchung geht es also nicht nur um die Beurteilung der zentralen Sehschärfe, sondern insbesondere auch um das periphere ( äußere ) Sehen. Die perimetrische Untersuchung ist absolut schmerzfrei und dauert bis zu 20 Minuten. Der Patient blickt in das Perimeter und fixiert einen zentralen Punkt. An verschiedenen Stellen der Halbkugel beginnen nun Lichtpunkte mit unterschiedlicher Größe und Intensität zu leuchten. Jedes Mal, wenn der Patient einen davon wahrnimmt, drückt er auf einen Knopf. Mit Hilfe der Perimetrie stellt der Augenarzt fest, ob bereits Gesichtsfeldausfälle bestehen und welches Ausmaß sie haben. Aufgrund der Messergebnisse können Form und Lage der geschädigten Bereiche auf der Netzhaut bestimmt werden. Typischerweise ist bei Gesunden im Zentrum des Gesichtsfelds die höchste Empfindlichkeit feststellbar und diese nimmt zur Peripherie hin kontinuierlich und deutlich ab. Ausfälle im Gesichtsfeld können durch ein Glaukom entstanden sein oder eine andere Ursache haben. Es gibt glaukomtypische Ausfälle im Gesichtsfeld, z. B. solche, die aufgrund von Nervenfaserbündeldefekten entstehen. Die Nervenzellfortsätze, die verteilt über die ganze Netzhaut aus der obersten Zellschicht austreten, verlaufen alle in Richtung Papille (Sehnervenkopf) und vereinen sich zu Nervenfaserbündeln. Die Verläufe dieser Bündel sind bei allen Menschen fast gleich. An der Papille formen sie den Sehnerv. Größere Schädigungen von ganzen Nervenbündeln sind meist auch deutlich auf dem Fundusfoto (Netzhautfoto) zu sehen. Sie führen zu Ausfällen in spezifischen, großflächigeren Arealen auf der Netzhaut. Bei unspezifischen Ausfällen müssen das Gesichtsfeld und die Papille gemeinsam beurteilt werden, um Veränderungen auf glaukombedingte Ursachen zurückführen zu können. Als Früherkennungsmaßnahme ist die Gesichtsfeldbestimmung nicht geeignet, da Gesichtsfeldausfälle erst auftreten, wenn bereits rund zwei Drittel der Nervenfasern ausgefallen sind. Beim Ausfall einzelner Nervenfasern übernehmen zunächst benachbarte Zellen deren Funktion, sodass der Gesichtsfelddefekt erst spät gemessen werden kann. Wird das Glaukom nicht erkannt oder nicht ausreichend behandelt, vergrößern sich diese Ausfälle, fließen schließlich zusammen und können zur vollständigen Erblindung führen. Eine Variante der automatischen Perimetrie ist die so genannte Blau-Gelb-Perimetrie. Dabei wird dem Patienten in der mit einem gelblichen Licht ausgeleuchteten Halbkugel ein blauer Lichtreiz dargeboten. Die Blau-Gelb-Perimetrie ist empfindlicher als die automatische Standardperimetrie. So ermöglicht dieses Verfahren die Erfassung von frühesten Gesichtsfeldschädigungen, häufig vor der automatischen Standardperimetrie, z. B. im Anfangsstadium einer Glaukomerkrankung. Für ältere Patienten ist die Blau-Gelb-Perimetrie häufig ungeeignet, da durch die altersbedingte Linsentrübung die Anteile des Lichtes von der Linse unterschiedlich gefiltert werden. Die Blau-Gelb-Perimetrie wird insbesondere bei jungen Patienten mit einer okulären Hypertension, zu hohe Augeninnendruckwerte, zur Frühdiagnostik eingesetzt. 16 Klinik für Augenheil

17 Durchblutungsdiagnostik Da Durchblutungsstörungen zu einer glaukomatösen Schädigung des Sehnervs mit beitragen können, ist es wichtig, Informationen über die Augendurchblutung zu erhalten, um hier eine Risikoabschätzung vornehmen zu können. Für die Messung der Augendurchblutung stehen je nach Fragestellung spezielle Geräte zur Verfügung. Der Blutfluss in den Arterien ist nicht konstant, sondern pulsierend und das gleiche gilt für den Blutzufluss ins Auge. Da sich die Augenhüllen nur in sehr geringem Umfang ausdehnen können, kommt es zu pulsierenden Schwankungen des Augeninnendrucks. Aus diesen Druckschwankungen wird auf die Durchblutung geschlossen. Das Ocular-Blood-Flow System (OBF) zeichnet die Pulsation auf und berechnet daraus den Blutfluss. OBF-Messung kunde Glaukom 17

18 24-Stunden-Blutdruckmessung Das höchste Risiko der Entwicklung eines Glaukomschadens besteht bei niedrigem Blutdruck (arterielle Hypotonie) in Kombination mit erhöhtem Augeninnendruck und/oder vaskulären Fehlregulationen. Befunde, die auf ein Glaukom hinweisen, sind: ein über 24 Stunden konstant (um 10 bis 20 mmhg) erniedrigter Blutdruck starke Blutdruckschwankungen und nächtliche Blutdruckabfälle Blutdruckabfälle beim Lagewechsel von Liegen zum Stehen Bei dieser Methode wird dem Patienten eine Blutdruckmanschette angelegt, die mit einem sehr kleinen Computer verbunden ist, den der Patient umgehängt bekommt. Das Gerät misst dann automatisch über 24 Stunden in regelmäßigen Abständen den Blutdruck. Mit dieser Methode lassen sich Blutdruckschwankungen dokumentieren, insbesondere in der Nacht. Gerade die Nachtmessungen sind besonders wichtig, da bei Glaukompatienten in der Nacht gehäuft Phasen mit zu niedrigen Blutdruckwerten auftreten. Der Augenklinik stehen 2 eigene Geräte zur 24-Stunden-Blutdruckmessung zur Verfügung, so dass sie auch im Rahmen eines 24-Stunden-Augeninnendruckprofils erfolgen kann. Blutdruckmessgerät Therapie des Glaukoms Beim Glaukom kommt es zu einem Untergang von Nervenzellen und Nervenfasern des Sehnervs. Sind die Nervenfasern bzw. Nervenzellen des Sehnervs erst einmal geschädigt, ist die ursprüngliche Funktion nicht wieder herstellbar. Das bedeutet, dass auch die beste Therapie die Minderung der Sehleistung, die durch das Glaukom verursacht wurde, nicht wiederherstellen kann. Daher kann eine Behandlung des Glaukoms maximal die Sehleistung erhalten, die noch bei der Diagnosestellung vorhanden ist. Haupttherapieprinzip ist die Senkung des Augeninnendrucks. Zunächst wird versucht, den Augeninnendruck mittels medikamentöser Therapie zu senken. Zusätzlich kann beim Vorliegen von Risikofaktoren eine unterstützende Therapie z. B. mit durchblutungsfördernden Medikamenten probiert werden. Gelingt es nicht, das Glaukom bei maximaler medikamentöser Therapie ausreichend zu behandeln, also der Zieldruck nicht erreicht wird oder das Glaukom weiter fortschreitet, muss die Durchführung einer Operation erwogen werden. Glaukom 18 Klinik für

19 Festlegung des Zieldrucks Der Augeninnendruck ist der wichtigste Risikofaktor den wir kennen. Je höher der Augeninnendruck ist, desto höher ist das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken oder die Verschlechterung eines vorhandenen Glaukoms. Der normale Augeninnendruck liegt zwischen 10 und 21 mmhg. Es gibt Menschen, die ein Glaukom entwickeln, obwohl der Augeninnendruck im Normbereich ist (Normaldruckglaukom) oder die einen erhöhten Augeninnendruck haben, aber keine glaukomatösen Veränderungen aufweisen (okuläre Hypertension). Daraus wird deutlich, dass jeder Mensch einen individuellen Augeninnendruck hat, der vom Auge vertragen wird. Den maximalen Augendruck, der vom jeweiligen erkrankten Auge toleriert wird, ohne dass es zu einer Verschlechterung des Glaukoms kommt, bezeichnet man als Zieldruck. Er wird vom Augenarzt entsprechend dem Risikoprofil individuell festgelegt. In die Berechnung des Zieldrucks gehen das Augeninnendruckprofil, Stadium der Glaukomerkrankung, Alter und weitere Risikofaktoren ein. Medikamentöse Einstellung des Glaukoms Mit Beginn der Therapie wird das Glaukom zunächst medikamentös behandelt. Erst wenn die maximale medikamentöse Therapie nicht ausreicht, wird eine Operation erwogen. Haupttherapieprinzip in der Glaukombehandlung ist die Senkung des Augeninnendrucks mit Augentropfen. Zusätzlich können, wenn Durchblutungsstörungen vorliegen, durchblutungsfördernde Maßnahmen eingeleitet werden. Eine neuroprotektive Therapie, also ein Schutz der vorhandenen Nervenfasern, ist eine neue, vielversprechende Option. Die Senkung des Augeninnendrucks stellt das Haupttherapieprinzip in der Glaukombehandlung dar. Die medikamentöse Senkung des Augeninnendrucks erfolgt über die Gabe von Augentropfen. Mittlerweile gibt es eine Vielzahl von unterschiedlichsten Augentropfenpräparaten, die den Augeninnendruck senken. Es gibt Tropfen, die die Flüssigkeitsproduktion im Auge verringern. Andere Augentropfen verbessern den Abfluss für das im Auge produzierte Kammerwasser. Beide Mechanismen führen zu einer Senkung des Augeninnendrucks. Augentropfengabe Augenheilkunde 19

20 Für jeden Patienten wird individuell das am besten geeignete Präparat ausgesucht. Da nicht alle Augentropfen bei jedem Patienten ansprechen, muss zunächst geprüft werden, ob es zu einer ausreichenden Drucksenkung kommt. Eine ausreichende Augeninnendrucksenkung bei einer Neueinstellung ist dann erreicht, wenn der Zieldruckbereich nicht überschritten wird. Da der Augeninnendruck nicht im Tagesverlauf konstant ist, lässt sich dies am besten im Rahmen eines 24-Stunden-Augeninnendruckprofils überprüfen. Man kann mehrere Augentropfenpräparate miteinander kombinieren. Als Faustregel gilt, dass ein Patient maximal drei verschiedene Wirkstoffe bzw. zwei Augentropfenpräparate (ein Einzelpräparat und ein Kombinationspräparat) bekommen sollte. Bei Gabe von mehr Augentropfenpräparaten heben sich die Wirkungen zum Teil gegenseitig auf oder die zu schnell aufeinander folgenden Applikationen waschen sich gegenseitig aus dem Bindehautsack wieder aus. Außerdem ist bei der Verwendung von zu vielen Augentropfen, die zum Teil mehrfach am Tag gegeben werden müssen, eine normale Lebensführung oft nicht mehr möglich. Deshalb sollte dann über eine operative Therapie nachgedacht werden. In Einzelfällen kann allerdings auch trotz OP eine Therapie mit zusätzlichen Augentropfen sinnvoll sein. Therapieformen Mit der medikamentösen Glaukomtherapie soll primär eine Senkung des Augeninnendrucks erreicht werden. Dies hat eine Entlastung des Sehnervs und eine Verbesserung der Nährstoffversorgung von Netzhaut und Sehnerv zur Folge. Die Senkung des Augeninnendrucks wird von den einzelnen Medikamentengruppen auf unterschiedlichen Wegen über eine Herabsetzung der Kammerwasserproduktion oder über eine Verbesserung des Kammerwasserabflusses erreicht. Es gibt jedoch auch Medikamente, die zusätzlich zur Drucksenkung einen direkten Einfluss auf die Durchblutung haben. Mit all diesen Medikamenten soll ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung verhindert werden. 20 Klinik für Augenheil

21 kunde Glaukom 21 Die folgenden Medikamentengruppen spielen in der momentanen Glaukomtherapie eine Rolle: 1. Parasympathomimetika Pilocarpin und seine verwandten Substanzen sind bereits seit 1876 im Einsatz und waren die ersten lokalen Glaukommedikamente. Sie senken den Augeninnendruck indem sie die Kanälchen weiten, durch die das Kammerwassers abfließt. Wegen ihrer pupillenverengenden Wirkung werden Sie auch Miotika (Miose=enge Pupille) genannt. Alte Menschen mit einer zusätzlichen Lin-sentrübung fühlen sich durch die Pupillenverengung beeinträchtigt. Aber auch jüngere Patienten klagen über schlechtes Dämmerungssehen und eine durch das Medikament hervorgerufene Kurzsichtigkeit. 2. Betablocker Die Betablocker sind seit über 20 Jahren in der Glaukomtherapie und noch länger in der Inneren Medizin bei Herzkreislauferkrankungen im Einsatz. Stellt der Arzt keine Gegenanzeigen wie Asthma, niedriger Blutdruck oder bestimmte Herzerkrankungen fest, so sind die Betablocker-Augentropfen fester Bestandteil in der Therapie. Sie müssen 1 bis 2-mal täglich getropft werden und verursachen in der Regel lokal wenige Probleme. Betablocker senken den Augeninnendruck über eine Drosselung der Kammerwasserproduktion. Der am häufigsten eingesetzte Betablocker ist Timolol. 3. Adrenerge Substanzen Zu dieser Gruppe gehören die Substanzen Clonidin, Apraclonidin und das relativ neue Brimonidin. Sie senken den Augeninnendruck ebenfalls durch eine Verminderung der Kammerwasserproduktion. Nebenwirkungen, die bei den drei Substanzen unterschiedlich ausgeprägt sein können, sind: Blutdrucksenkung, Müdigkeit und Mundtrockenheit. 4. Carboanhydrasehemmer Früher wurden Carboanhydrasehemmer in Tablettenform zur Glaukomtherapie verordnet, was mit einer Reihe von Nebenwirkungen verbunden war. Seit einigen Jahren gibt es auch einen Carboanhydrasehemmer in Form von Augentropfen, der nur noch lokal am Auge wirkt. Die Hemmung des Enzyms Carboanhydrase führt zu einer Regulation der Kammerwasserproduktion und damit zu einer Senkung des Augeninnendrucks. Außerdem sprechen Untersuchungen dafür, dass durch die Carboanhydrasehemmung auch direkt die Durchblutung am Sehnerv und an der Netzhaut verbessert werden kann. Lokal kann es nach dem Eintropfen kurzfristig zu einer Bindehautreizung und gelegentlich zu einem metallischen Geschmack im Mund kommen. 5. Prostaglandine Prostaglandine sind relativ neu in der Therapie. Da diese Substanzen schon in sehr kleinen Mengen Wirkung zeigen, sollte die einmal tägliche Gabe nicht überschritten werden. Sie bewirken eine Entspannung des Ziliarmuskels und über den Ab- bzw. Umbau von Strukturen im Ziliarmuskel eine Verbesserung des Kammerwasserabflusses. Dadurch kann der Augeninnendruck wirksam gesenkt werden. Die Therapie kann zu einer Augenrötung führen. In einigen Fällen kann es zu einer dauerhaften Verfärbung der Iris kommen. Eine weitere ungewöhnliche Nebenwirkung ist bei einigen Patienten ein verstärktes Wimpernwachstum.

22 Durchblutungsfördernde Therapie Liegen Hinweise auf Durchblutungsstörungen vor, sollten diese zusätzlich zur Senkung des Augeninnendrucks behandelt werden. So sollte bei einem zu niedrigen Blutdruck versucht werden, diesen durch regelmäßigen Sport anzuheben. Regelmäßiger Sport führt zu einer Tonisierung der Gefäße und kann so den Blutdruck anheben. Eine weitere Möglichkeit ist eine salzreiche Diät (z. B. salzreiche Suppen am Abend) mit entsprechender Flüssigkeitszufuhr. Durch die vermehrte Salzaufnahme wird Flüssigkeit in die Blutbahn gezogen, wodurch der Blutdruck durch das zusätzliche Volumen ansteigt. Aus diesem Grund ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr erforderlich. Es gibt einige Medikamente, die den Blutdruck anheben, aber auf Grund ihres Nebenwirkungsprofils für die meisten Patienten ungeeignet erscheinen. Kommt es bei einem bestehenden Bluthochdruck zu nächtlichen Blutdruckabfällen, so sollte in Absprache mit dem Internisten die Bluthochdrucktherapie optimiert werden. Manchmal ist es schon ausreichend, wenn die Medikamenteneinnahme zeitlich umgestellt wird, z. B. mittags anstatt abends. Liegen Hinweise auf okuläre Vasospasmen (Gefäßkrämpfe) vor, kann eine Therapie mit Magnesium versucht werden. Sollte eine Therapie mit Magnesium nicht ausreichen, kann auch eine Therapie mit oraler Gabe eines zentralwirksamen Kalziumantagonisten erfolgen. Neuroprotektive Therapie Grundidee dieser Therapieform ist es, Medikamente zu geben, welche die Nervenfasern widerstandsfähiger machen, sodass z. B. die Ganglienzellen überleben können, obwohl der Augeninnendruck eigentlich für das Auge zu hoch ist. Zurzeit sind sowohl Augentropfen als auch Tabletten in der klinischen Erprobung. In Tierversuchen konnte die Wirksamkeit dieser Medikamente bereits nachgewiesen werden. Beim Menschen steht der Wirksamkeitsnachweis noch aus. 22 Glaukom Klinik für

23 Operative Senkung des Augeninnendrucks Leider erreicht man nicht bei allen Patienten mit Medikamenten den gewünschten Therapieerfolg. Außerdem kommt die medikamentöse Glaukomtherapie an ihre Grenzen, wenn der Patient keines der Glaukommedikamente verträgt oder nicht regelmäßig tropft. In solchen Fällen wird der Augenarzt über eine Glaukomoperation oder einen Lasereingriff nachdenken. Die moderne Augenchirurgie kennt eine ganze Reihe unterschiedlicher Verfahren, deren Ziel es ist, den Augeninnendruck langfristig zu senken. Häufig wird ein so genannter filtrierender Eingriff vorgenommen. Hierbei wird eine kleine Öffnung in die Lederhaut gestanzt, durch die das Kammerwasser unter die Bindehaut absickern kann. Weiterhin kann insbesondere bei fortgeschrittenen Schäden eine tiefe Skleraresektion (Ausschneiden eines Stückchens Lederhaut und Eröffnen des Schlemm-Kanals ohne durchgreifende Öffnung in das Augeninnere) durchgeführt werden. Auch bei Lasereingriffen gibt es verschiedene Verfahren, die für den Patienten wenig belastend sind. Das gebräuchlichste ist die Laser-Trabekuloplastik. Mit einem Argonlaser werden kleine Löcher in das Trabekelwerk geschossen. Durch das Einsetzen von Narbenbildung soll der Abfluss des Kammerwassers verbessert werden. Direkt nach der Behandlung kann der Patient nach Hause gehen. Leider weist die Laserbehandlung keine dauerhaften Erfolge auf. Argonlasertrabekuloplastik Trabekulektomie mit Mitomycin C Auch auf der chirurgischen Seite kämpfen wir mit den ewig gleichen Problemen: Zunächst muss entschieden werden, ob eine abflussverbessernde oder eine produktionshemmende Maßnahme sinnvoller erscheint (Produktionshemmung kann bei Überdosierung zu einem Verlust des Auges führen). Glaubt man, das Ei des Kolumbus gefunden zu haben, kommt als nächstes die Frage, welche Technik zum besten Erfolg führen wird. Noch immer ist die Trabekulektomie der Goldstandard. Dabei wird ein Stück des Trabekelwerkes herausgeschnitten und darüber ein Skleradeckel festgemacht, damit eine Ventilwirkung entsteht. Das Kammerwasser fließt dann zur Resorption unter die Bindehaut. Es entsteht ein so genanntes Filter- oder Sickerkissen. Schema einer Trabekulektomie Augenheilkunde 23

24 50 Prozent der Probleme bei der Glaukomchirurgie entstehen postoperativ. Man muss eine gute Balance finden zwischen Abheilungsprozessen und Offenhaltung des Sickerkanals. Um Vernarbungen zu vermeiden, wird 5-Fluorouracil und Mitomycin eingesetzt. Beide Substanzen haben wegen ihrer toxischen Wirkung auf die Gewebe ihre Tücken. Außerdem versucht man die Heilung über die Steuerung mit Kortison zu beeinflussen häufigste Komplikation ist die Ausbildung einer Linsentrübung. Sehr große, cystische und fibrotische Filterkissen machen Probleme bei der korrekten Druckeinstellung und bei der Befeuchtung, oft gibt es unregelmäßige Astigmatismen und für den Patienten störende Postoperativer Zustand eines Filterkissens Sehschwankungen. Zyklophotokoagulation Bei der Zyklophotokoagulation wird mit einem Laserstrahl der so genannte Ziliarkörper, der die Flüssigkeit im Auge produziert, verödet, sodass die Produktion des Wassers und damit auch der Augendruck sinkt. Durch eine Reduktion des Drüsengewebes kommt es zu einer geringeren Kammerwasserproduktion und somit zu einer Senkung des Augeninnendrucks. Während der Operation wird eine Lasersonde so auf das Auge aufgesetzt, dass der Laserstrahl seine maximale Energie im Ziliarkörper entfaltet. Pro Operation werden mehrere Herde appliziert. Nach der Laseroperation muss sich eine Narbe im Ziliarkörper ausbilden. Die Narbenbildung ist meist nach sechs bis acht Wochen abgeschlossen. Daher wird der Erfolg der Operation in der Regel erst drei Monate nach der Operation in einem 24-Stunden-Augeninndruckprofil bestimmt. Das Augeninnendruckniveau ist meist höher als nach einer erfolgreichen Trabekulektomie. Die möglichen Komplikationen dieser Operation sind keine ausreichende Drucksenkung, ein zu niedriger Augeninnendruck, Blutungen, Entzündung, Entrundung der Pupille und im Extremfall der Verlust des Auges. Bei der Operation des Drüsengewebes des Ziliarkörpers darf nicht zuviel zerstört werden, da sonst der Augendruck zu stark sinkt. Aus diesem Grunde wird die Zyklophotokoagulation lieber in mehreren Schritten durchgeführt. Sollte nach der ersten Zyklophotokoagulation der Augeninnendruck noch immer zu hoch sein, so kann die Operation erneut durchgeführt werden bis der gewünschte Druckbereich erreicht ist. Endoskopische Zyklophotokoagulation mit Verödung des Ziliarkörpers 24 Klinik für Augenheil

25 Drainage-Implantat Zur Senkung des Augeninnendrucks kann auch ein Drainage-Implantat eingesetzt werden. Ein kleines Schläuchlein wird in die Vorderkammer des Auges eingesetzt. Das Schläuchlein ist mit einem Hohlraum verbunden, in dem die Flüssigkeit aus dem Auge abfließt. Daraus fließt die Flüssigkeit unter die Bindehaut, wo sie dann wieder resorbiert wird. Auch während dieser Operation verwendet man Mitomycin C, um eine Vernarbung zu verhindern. Im Gegensatz zur Trabekulektomie wird diese Operation seltener durchgeführt. Möglichen Komplikationen der Glaukomoperation sind: Schema des Drainageimplantates Silikonröhrchen oben rechts kunde Glaukom 25

26 Teamwork Zur Behandlung eines Glaukoms ist ein Team nötig, das aus Ihnen und Ihrem Arzt besteht. Ihr Augenarzt kann Medikamente für das Glaukom verschreiben, aber nur Sie allein können Ihre Augentropfen oder Pillen nehmen. Was macht der Arzt? Er kontrolliert den Kammerwinkel misst den Augeninnendruck kontrolliert den Sehnerven kontrolliert das Sehvermögen Was macht der Patient? Er... besucht kontinuierlich zur Verlaufskontrolle den behandelnden Augenarzt nimmt regelmäßig seine Augentropfen setzt sich mit dem Augenarzt bei entstehenden Problemen bezüglich Therapie und/oder Nebenwirkungen von Augentropfen in Verbindung informiert sich in Selbsthilfegruppen über das Krankheitsbild übt Erfahrungsaustausch zum besseren Umgang mit der Erkrankung Glaukom nimmt an Patientenschulungen teil Hören Sie niemals auf, die verschriebenen Augentropfen anzuwenden oder die Medikamente einzunehmen. Ändern Sie nie die antiglaukomatöse Therapie, ohne dies zuerst mit Ihrem Augenarzt zu besprechen. Häufige Augenuntersuchungen und Tests sind zur Überwachung Ihrer Augen und zur Feststellung von Veränderungen von wichtiger Bedeutung. Denken Sie daran, es geht um Ihr Sehvermögen, und Sie müssen Ihren Teil tun, damit es erhalten bleibt. 26 Glaukom Klinik für