Bipolare Störungen in der Klinik. H.-P. Volz Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck
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- Bastian Böhm
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1 Bipolare Störungen in der Klinik H.-P. Volz Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck
2 Menschen mit bipolaren Erkrankungen Vincent van Gogh Virginia Woolf Robert Schumann Ernest Hemmingway
3 Spektrum affektiver Störungen in der ICD-10 Manische Episode (F30) Bipolar affektive Störung (F31) Affektive Störungen Depressive Episode; rez. depressive Störung (F32, F33) Anhaltende affektive Störung (F34) Zyklothymie (F34.0) Dysthymie (F34.1) sonstige affektive Störung (F38)
4 Bipolare Tatsachen Bipolar - I Störung (1.5%) Bipolares Spektrum (bis 8%) - Bipolar II - Temperamentsstörungen Ca Erkrankte in Deutschland, davon ca. 50% unbehandelt
5 DSM-IV harte weiche Zürich-Kriterien 0,5% 0,6% 0,6% 1,7% 5,3% 11,0% major 21,3% 17,1% 11,4% minor 2,8% 26,6% 26,6% 25,7% 49,5% 49,5% Ratio Depr./BP 9,4 2,9 1 BP I BP II MDD Dysthymia, milde Formen
6 Frühzeitig eine korrekte Diagnose stellen! The Rule of 3 Hinting at Soft Bipolarity (NOS) in a Clinically Depressed Person mindestens drei: Depressive Episoden Gescheiterte Ehen Gescheiterte Antidepressiva-Versuche Unterschiedliche Berufe Erstgrad-Angehörige (oder Generationen) mit affektiver Störung Bereiche der Vormacht in der Familie Substanzmissbrauch Impulsive Verhaltensweisen (Spielen, Autorennen, Sexualität etc.) Gleichzeitige Verabredungen Gleichzeitige Jobs Sprachen (gilt nur für U.S. Bürger) Triade zurückliegender Diagnosen histrionischer, psychopathischer und Borderline-Persönlichkeitsstörung. Triade von rotem Auto, Krawatte und Gürtel (the red sign ) Akiskal HS. J Affect Disord. 2005; 84:
7 Überblick Klinik Symptomatik & Diagnostik - Manie und Hypomanie - gemischte Episode - depressive Episode Differentialdiagnostik und Komorbiditäten Therapien Fazit - aktuelle Therapieoptionen - Erfahrungen mit Sycrest
8 Überblick Klinik Symptomatik & Diagnostik - Manie und Hypomanie - gemischte Episode - depressive Episode Differentialdiagnostik und Komorbiditäten Therapien Fazit - aktuelle Therapieoptionen - Erfahrungen mit Sycrest
9 Euphorische Manie unangemessen gehobene Stimmung gesteigertes Selbstwertgefühl erhöhter Antrieb und Betriebsamkeit Hemmungslosigkeit verstärkter Rededrang geringes Schlafbedürfnis und Hyperaktivität Distanzlosigkeit erhöhte Libido Ideenflucht, Gedankendrängen, beschleunigtes Denken) Wahnideen (z.b. Größenwahn), Halluzinationen
10 Dysphorische Manie Gereiztheit und Aggressivität stehen im Vordergrund Depressive Symptome sind zeitgleich vorhanden, im Extremfall: Mischzustand Bei allen Manieformen können psychotische Symptome auftreten (z.b. illusionäre Verkennungen)
11 Symptome der Hypomanie Ungeduld Erregbarkeit unvorsichtiges und riskantes Autofahren vermehrte Geldausgaben vermehrte Ablenkbarkeit; übermäßige Beschäftigung mit angenehmen Aktivitäten, dadurch Vernachlässigung von Pflichten vermehrter Konsum von Kaffee, Tabak und Alkohol riskantes Geschäftsverhalten, unüberlegte Investitionen starker Sexualtrieb mit Risiko von Infektionen, von ungewollten Schwangerschaften vermehrter Konsum von illegalen Drogen: Risiko von Spätschäden sowie von Abhängigkeit, z.b. von Opiaten
12 Überblick Klinik Symptomatik & Diagnostik - Manie und Hypomanie - gemischte Episode - depressive Episode Differentialdiagnostik und Komorbiditäten Therapien Fazit - aktuelle Therapieoptionen - Erfahrungen mit Sycrest
13 Gemischte Episode (ICD-10): Bipolar-affektive Störung, gegenwärtig gemischte Episode (F31.6) Zwar besteht die typische Form der bipolaren Erkrankung in einem Alternieren von manischen und depressiven Episoden, unterbrochen von Perioden mit normaler Stimmungslage, manische und depressive Symptome können aber auch gleichzeitig vorhanden sein. Dabei kann simultan eine depressive Stimmung bzw. eine manische Stimmungslage und Größenideen begleitet sein von Agitiertheit, Antriebs- und Libidoverlust. Depressive, hypomanische oder manische Symptome können auch rasch von Tag zu Tag oder von Stunde zu Stunde wechseln. (Eine gemischte affektive Episode soll nur dann diagnostiziert werden, wenn beide Gruppen von Symptomen während des überwiegenden Teils der gegenwärtigen Krankheitsepisode gleichermaßen im Vordergrund stehen, und wenn diese Phase mindestens zwei Wochen lang andauert.)
14 Gemischte Episode (ICD-10): Bipolar-affektive Störung, gegenwärtig gemischte Episode (F31.6) Zwar besteht die typische Form der bipolaren Erkrankung in einem Alternieren von manischen und depressiven Episoden, unterbrochen von Perioden mit normaler Stimmungslage, manische und depressive Symptome können aber auch gleichzeitig vorhanden sein. Dabei kann simultan eine depressive Stimmung bzw. eine manische Stimmungslage und Größenideen begleitet sein von Agitiertheit, Antriebs- und Libidoverlust. Depressive, hypomanische oder manische Symptome können auch rasch von Tag zu Tag oder von Stunde zu Stunde wechseln. (Eine gemischte affektive Episode soll nur dann diagnostiziert werden, wenn beide Gruppen von Symptomen während des überwiegenden Teils der gegenwärtigen Krankheitsepisode gleichermaßen im Vordergrund stehen, und wenn diese Phase mindestens zwei Wochen lang andauert.)
15 Mischzustände (gemischte Episode) Kraepelin Dysphorische Manie Agitierte Depression Hypomanie/Manie mit motorischer Retardierung oder mit manischem Stupor Kraepelin E., Psychiatrie. 7. Auflage, Barth, Leipzig.
16 Modell der gemischte Episode Denken Stimmung Willen (Antrieb) modifiziert nach Kraepelin (1904) und Maneros (1999)
17 Modell der gemischte Episode Denken Stimmung Willen (Antrieb) modifiziert nach Kraepelin (1904) und Maneros (1999)
18 Rapid Cycling Eine Sonderform bipolarer affektiver Störungen ist das rapid cycling. Dabei kommen mindestens 4 Episoden einer manischen, hypomanen, depressiven oder gemischten Episode in den letzten 12 Monaten vor. Die Episoden können dabei direkt in eine Episode umgekehrter Polarität wechseln oder aber es kann eine Remissionszeit für mindestens zwei Monate dazwischen liegen % der Patienten mit bipolaren affektiven Störungen erfüllen dieses Kriterium. Frauen : Männer = 2 : 1
19 Rapid Cycling - Formen Rapid cycling ultra rapid cycling ultra-ultra rapid cycling Mindestens andauernde Phasen- andauernde 4 Phasen/Jahr wechsel innerhalb Phasenwechsel von Tagen innerhalb von Stunden
20 Verlauf (Zusammenhang Zahl der Episoden -Zykluslänge) Zykluslänge (Monate) Kraepelin, 1921 Roy-Byrne et al., 1985 Angst, 1981 Zis et al., Anzahl der Episoden
21 Überblick Klinik Symptomatik & Diagnostik - Manie und Hypomanie - gemischte Episode - depressive Episode Differentialdiagnostik und Komorbiditäten Therapien Fazit - aktuelle Therapieoptionen - Erfahrungen mit Sycrest
22 Relevanz Symptomverläufe Manie Subsyndromale Manie (Hypomanie) Manie Euthymie Subsyndromale Depression Depression
23 Konversionsrate: unipolar-depressiv bipolar Angst et al., J Aff Disord 2005
24 Klinische Unterschiede zwischen bipolarer und unipolarer Depression Verlaufsparameter frühes Erkrankungsalter rascher Beginn oft abruptes Ende Häufige Komorbidität Sucht (60%) Angststörungen (bis 40%) Hyperthymie Zyklothymia Klinische Besonderheiten häufiger stimmungslabil psychomotorische Hemmung psychotische Symptome (Wahn, Halluzinationen)
25 Latenz bis zur Diagnose bipolarer Störungen Jahre bis zur korrekten Diagnose * 0 Unipolar MDD (n=31) Bipolar insgesamt (n=54) Bipolar I Störung (n=27) Bipolar II Störung (n=11) Bipolar NOS (n=16) MDD: Major depressive disorder; NOS: Not otherwise specified *p=0.003 vs unipolar MDD Ghaemi et al., 2000
26 Effekt eines frühen Behandlungsbeginnes auf den langfristigen Verlauf bipolarer Störungen 100 % Ansprechrate a < 5 Jahre 6-10 Jahre Jahre > 21 Jahre Beginn der Lithiumprophylaxe nach Diagnose 270 Patienten über 4 Jahre beobachtet a Improvement rated by positive gradients between recurrence indices before and after lithium treatment Franchini et al., 1999
27 Überblick Klinik Symptomatik & Diagnostik - Manie und Hypomanie - gemischte Episode - depressive Episode Differentialdiagnostik und Komorbiditäten Therapien Fazit - aktuelle Therapieoptionen - Erfahrungen mit Sycrest
28 Initiale Fehldiagnosen verzögern effektive Therapien - Ergebnis einer Befragung von Betroffenen (N = 500) - 73 % erhielten eine alternative Erklärung für ihre Symptome bevor die Diagnose Bipolare Störung gestellt wurde 25 % unipolare Depression 8 % 19 % schizophreniforme Psychose unipolare Depression und schizophreniforme Psychose andere Diagnosen 9 % 3 % keine psychiatrische Diagnose Lish et al., 1994
29 Überlappung mit anderen Symptomkomplexen gestaltet die Diagnose schwierig Angst ADHD Soziale Phobie Hyperaktivität Depressive Symptome Unipolare Depression schädlicher Substanzgebrauch Persönlichkeitsstörung Wahnhafte Störung Psychotische Symptome Schizophrenie Schizoaffektive Störung
30 Überlappung mit anderen Symptomkomplexen gestaltet die Diagnose schwierig Angst ADHD Soziale Phobie Hyperaktivität Depressive Symptome Unipolare Depression schädlicher Substanzgebrauch Persönlichkeitsstörung Wahnhafte Störung Psychotische Symptome Schizophrenie Schizoaffektive Störung
31 Bipolare Störung Borderline Persönlichkeitsstörung Beginn von affektiven Symptomen vor der Pubertät Biphasische Stimmungsschwankungen Die affektiven Symptome erreichen die diagnostischen Kriterien für eine depressive Episode Interpersonelle Beziehungen im euthymen Stadium verbessert Familienanamnese für bipolare Störungen Beginn der affektiven Symptome nach der Pubertät Stimmungsschwankungen im depressiven Bereich verharrend Die affektiven Symptome erreichen nicht die diagnostischen Kriterien für eine depressive Episode Auch im euthymen Zustand interpersonelle Beziehungsstörungen Familenanamnese mit Hinweisen für Vernachlässigung und Missbrauch Gehäuftes (gleichzeitiges) Vorkommen beider Krankheitsbilder im Sinne der Komorbidität
32 Überlappung mit anderen Symptomkomplexen gestaltet die Diagnose schwierig Angst ADHD Soziale Phobie Hyperaktivität Depressive Symptome Unipolare Depression schädlicher Substanzgebrauch Persönlichkeitsstörung Wahnhafte Störung Psychotische Symptome Schizophrenie Schizoaffektive Störung
33 Bipolare Störungen hohe Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen Komorbide Achse I-Störungen Angsterkrankung Alkoholabusus Marihuanaabusus Kokainabusus Bulimie Anorexie Patienten mit komorbiden Erkrankungen (%) McElroy et al. Am J Psychiatry 2001;158:
34 Überblick Klinik Symptomatik & Diagnostik - Manie und Hypomanie - gemischte Episode - depressive Episode Differentialdiagnostik und Komorbiditäten Therapien Fazit - aktuelle Therapieoptionen - Asenapin
35 Therapie der akuten Manie I. Monotherapie StiStab NL BZD II. Kombination StiStab NL StiStab StiStab III. Mehrfachkombination StiStab NL StiStab NL IV. EKT
36 Lithium Anwendungsgebiete akute Manie/ Hypomanie Phasenprophylaxe Kontraindikationen Nierenfunktionsstörungen schwere Herz-Kreislauf- Erkrankungen Störungen des Natrium- und Kaliumhaushaltes Cave: Schilddrüsen-Dysfunktion Dosierung: Serumkonzentration zur Akutbehandlung 1,0-1,2 mmol/l Serumkonzentration zur Prophylaxe 0,6-0,8 mmol/l Cave: bei älteren Patienten wirkt Lithium schon bei niedrigeren Spiegeln neurotoxisch; über 1,6 mmol/l besteht Gefahr einer Intoxikation aus: Bipolare affektive Störungen; Walden/Grunze; Thieme Verlag Stuttgart 2000
37 Valproinsäure Anwendungsgebiete Lithium - Nonresponse akute manische Episoden Therapie von Rapid Cycling Therapie von Mischzuständen Phasenprophylaxe affektiver Störungen Kontraindikationen Leberfunktionsstörungen Niereninsuffizienz Dosierung: Manie: Richtwert 20 mg/kg Körpergewicht/Tag Plasmaspiegel schnell über 50 µg/ml Prophylaxe: mg/tag Plasmaspiegel zwischen 50 und 100 µg/ml aus: Bipolare affektive Störungen; Walden/Grunze; Thieme Verlag Stuttgart 2000
38 Carbamazepin Cave: nur Zulassung für Phasenprophylaxe durch das BfArM Anwendungsgebiete Phasenprophylaxe bipolarer affektiver Störungen Mischzustände Unverträglichkeit von Lithium Rapid Cycling Kontraindikationen Lebererkrankungen Herzrhythmusstörungen Dosierung: Manie mg/tag Prophylaxe mg/tag Plasmaspiegel zwischen 6 und 12 µg/ml aus: Bipolare affektive Störungen; Walden/Grunze; Thieme Verlag Stuttgart 2000
39 Therapie der Akuten Manie I. Monotherapie StiStab NL BZD II. Kombination StiStab NL StiStab StiStab III. Mehrfachkombination StiStab NL StiStab NL IV. EKT
40 Klassische Neuroleptika Vorteile Einsatz bei Erregungszuständen im Rahmen manischer Phasen Nachteile Kaum phasenprophylaktisch wirksam Auslösung neuroleptikainduzierter Depressionen gravierende Nebenwirkungen wie extrapyramidal-motorische Symptome (EPMS), z.b. Spätdyskinesien und malignes neuroleptischen Syndrom wenn Einsatz klassischer NL nötig, dann nur zeitlich begrenzt aus: Bipolare affektive Störungen; Walden/Grunze; Thieme Verlag Stuttgart 2000
41 Prävalenz von EPMS (z.b. Spätdyskinesien bei bipolaren Störungen) Prävalenz: ca: 80% Parkinsonoid ca: 65 % akute Akathesie ca: 25-45% Spätdyskinesien (3x so häufig wie bei Schizophreniebehandlung!) Mukherjee et al. 1986; Benkert & Hippius 1996;Brüne
42 Atypische Neuroleptika Cave: Vor- und Nachteile sind abhängig von Substanz/Dosierung Vorteile Gute Wirksamkeit Geringe Nebenwirkungsrate (EPS, Spätdyskinesien) Weniger stigmatisierend (Mimik, Haltung) Nicht depressiogen Nachteile Hyperprolaktinämie Gewichtszunahme Motorische Nebenwirkungen aus: Manisch-depressive und andere bipolareerkrankungen; Marneros; Thieme-Verlag Stuttgart, 2000
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