Forum: Suchthilfe im System und Versorgungskonzepte Is anybody out there?

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1 Der Mensch im Mittelpunkt Erfolgreiche Suchthilfe in Deutschland 50. DHS-Fachkonferenz SUCHT 8. Bis 10. November 2010 in der Philharmonie Essen Forum: Suchthilfe im System und Versorgungskonzepte Is anybody out there? Brauchen wir die Psychiatrie zur Versorgung Suchtkranker - wenn ja, wozu? Dr. Heribert Fleischmann Vorsitzender der DHS Ärztlicher Direktor des BKH Wöllershof Vorstandsmitglied der BDK

2 Brauchen wir die Psychiatrie zur Versorgung Suchtkranker wenn ja, wozu? Sucht ist eine psychische Krankheit Suchtpsychiatrie hat einen hohen Anteil an der Versorgung Suchtkranker Sucht ist häufig durch Komorbidität/ Doppeldiagnosen kompliziert Suchtpsychiatrie verfügt über psychiatrische und suchtspezifische Behandlungsmethodik Suchtpsychiatrie ist ein diagnostisch/therapeutischer Drehpunkt der Versorgungssteuerung Suchtpsychiatrie ist Teil eines gestuften Modells der Versorgung

3 Sucht ist eine psychische Krankheit

4 Versorgungsanteil der Suchtpsychiatrie Prävalenz % (EW 18-64) Präv. % (riskanter Konsum) absolut Einwohner gesamt: Einwohner im Alter von Jahren: Konsum (>12/24 g Reinalkohol/Tag) 12-Monatsprävalenz Konsum (>20/30 g Reinalkohol/Tag) 12-Monatsprävalenz Riskant Konsumierende gesamt (Pabst 2008) davon alkoholbezogene Störungen (DSM IV Missbrauch): davon Alkoholabhängige (DSM IV): Daten 2008 (Jahrbuch Sucht 10, Statistisches Bundesamt) absolut Versorgungsanteil Anzahl der Einrichtungen Plätze/ Nutzer riskant Konsumierende "Störungen" Abhängige Psychiatrie stationär gesamt Psychiatrie ambulant (PIA) gesamt Psychiatrie ambulant KV-Praxen gesamt Suchtpsychiatrie stationär (Voll und teilstat.) ,2 9,2 14,1 Suchtpsychiatrie stationär (Hochrechnung Winnenden 2009) ,4 11,0 16,8 Suchtpsychiatrie ambulant (PIA) ,6 7,1

5 Verteilung auf die Behandlungsbereiche Suchtpsychiatrie Winnenden-Daten 2009: behandelt 250 Kliniken, differenziert Abteilungen Winnenden-Daten 2009: 250 Kliniken, Abteilungen Datensätze, davon davon Sucht, Sucht, (17,2%) 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, S1 S2 S3 S4 S5 S6 Polynomisch (S4) Polynomisch (S2) Linear (S6) Polynomisch (S3) Polynomisch (S1)

6 Doppeldiagnosen/ Komorbidität: Überblick F1 Als psychische Komorbidität wird das Auftreten von mehr als einer F6 spezifisch diagnostizierbaren (psychischen) Störung bei F1 einer Person in einem definierten Zeitintervall verstanden. Der Begriff Doppeldiagnose wird als Spezialfall der Komorbidität verstanden und umschreibt das zeitliche Zusammentreffen eines Missbrauchs bzw. einer F1x.3 bis 7 Abhängigkeit von einer oder mehreren psychotropen Substanzen und mindestens einer weiteren schweren psychischen Störung. F2,3,4, somatisch

7 Schwierigkeiten bei der Diagnostik komorbider Störungen Psychische Befindlichkeit wird durch den Konsum von psychotropen Substanzen modifiziert Psychische Störungen können durch den Konsum psychotroper Substanzen ausgelöst werden Wiederkehrende Entzugssymptome können psychiatrische Störungsbilder imitieren (z.b. beim Alkohol- und Benzodiazepinentzug)

8 Zum Ausmaß von Komorbidität Etwa 3% der Bevölkerung oder 15% der Menschen, die bereits an einer psychischen Störung leiden entwickeln innerhalb eines Jahres neben einer vorhandenen psychischen Störung eine 2. komorbide Störung. Komorbidität erschwert die Behandlung und vergrößert das Risiko, dass die vorhandene psychische Störung chronisch wird. 57% der Patienten mit Angststörungen und 81% der Patienten mit affektiven Störungen haben eine komorbide weitere psychische Störung. Am häufigsten treten Angststörungen und Depressionen gemeinsam auf, dies gilt besonders für die Zwangsstörung, generalisierte Angststörung und die soziale Phobie bei den Angststörungen. (J Abnorm Psychol Nov;110(4):585-99, Am J Geriatr Psychiatry 16: , March Somatisierungsstörungen sind bei Depressionen 4x häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. ( Psychosomatics 49: , April 2008). Drogenabhängigkeit und ADHS kommen nicht nur gehäuft gemeinsam vor im Sinne einer Komorbidität, auch haben Verwandte ein erhöhtes Risiko an einer der beiden Störungen zu erkranken. Am J Psychiatry 2008; 165:

9 Prävalenzraten von psychischer Komorbidität bei Substanzabhängigen (ICD-10) Organische Störungen 1 6% Schizophrenien 7 25% Affektive Störungen 7 74% Angststörungen 5 46% Essstörungen 3 10% Persönlichkeitsstörung 25 90% Quelle: Berthel, Toni: Psychiatrische Komorbidität. In Beubler/ Haltmayer/ Springer (Hrsg.): Opiatabhängigkeit. Interdisziplinäre Aspekte für die Praxis. 2003

10 Substanzmissbrauch/-abhängigkeit bei anderen psychischen Störungen Allgemeinbevölkerung 16,7% Patienten mit Dysthymie 31,4% Major Depression 27,2% Bipolar 1-Störung 60,7% Bipolar II-Störung 48,1% Angststörungen 23,7% Panikstörung 35,8% Zwangsstörung 32,8% Schizophrenie 47,0% antisozialer Persönlichkeitsst. 83,6% Posttraumatischer Belastungsst % Quelle: National Comorbidity Survey (NCS) and National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) (n=20.291),

11 Psychische Komorbidität t konkret am Beispiel Alkoholabhängigkeit: primär/sekund r/sekundär r? In 49% vor dem Beginn der Alkholabhängigkeit In 37% nach dem Beginn der Alkoholabhängigkeit In 13% mit Beginn der Alkoholabhängigkeit

12 allgemein für Substanzmissbrauch 15-69% (Mueser et al 1990) speziell für Komorbidität konkret am Beispiel Schizophrenie Alkohol: 34 % (LZP 10% bei Regier et al. 1990, 40% bei Soyka 1995), im stationären Setting bis 71% (Kovasznay et al. 1997) Drogen: 28 %, meist Cannabis, meist multipler Gebrauch Nikotin ca. 50 % Risiko für Abhängigkeit ist 4,6-fach höher als in der Allgemeinbevölkerung (Regier et al. 1990)

13 Was müssen wir therapieren: Doppeldiagnosen/Komorbidität Abhängigkeit Komplikation der Abhängigkeit Abhängigkeit Was verstehen wir unter Komplikationen der Abhängigkeit? Körperliche Erkrankung Persönlichkeitsstörung Psychische Erkrankung Übliches Verständnis

14 Was müssen wir therapieren? Abhängigkeit und Komplikation F1x.2 + F1x.n 1. Klassifikatorische Ebene F1x.0 Akute Intoxikation [akuter Rausch] F1x.1 Schädlicher Gebrauch F1x.2 Abhängigkeitssyndrom 2. Klassifikatorische Ebene ( Komplikationen bzw. Substanzinduzierung!) F1x.3 Entzugssyndrom F1x.4 Entzugssyndrom mit Delir F1x.5 Psychotische Störung DD F2, F3, F4 F1x.6 Amnestisches Syndrom DD F0 F1x.7 Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung DD F0, F2, F3, F6

15 Was müssen wir therapieren? Doppeldiagnosen/Komorbidität Abhängigkeit Komplikation der Abhängigkeit Abhängigkeit Wie differenzieren wir Abhängigkeit? Körperliche Erkrankung Persönlichkeitsstörung Psychische Erkrankung

16 Abhängigkeit und Abhängigkeit: F1x+ F1y Substanzinduzierte psychische und Verhaltensstörungen Störungen durch Alkohol (F10), Störungen durch Opioide (F11), Störungen durch Cannabinoide (F12), Störungen durch Sedativa und Hypnotika (F13), Störungen durch Kokain (F14), Störungen durch andere Stimulanzien & Koffein (F15), Störungen durch Halluzinogene (F16). Störungen durch Tabak (F17), Störungen durch flüchtige Lösungsmittel (F18), Störungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen (F19).

17 Was müssen wir therapieren? Doppeldiagnosen/Komorbidität: was ist ist komorbid zu zu was? Abhängigkeit Komplikation der Abhängigkeit Körperliche Erkrankung Persönlichkeitsstörung Komplikation der Abhängigkeit Abhängigkeit Körperliche Erkrankung Persönlichkeitsstörung Psychische Erkrankung Psychische Erkrankung Unterschiedliche Ausgangspunkte führen zu unterschiedlichen Zuständigkeiten in unterschiedlichen Institutionen

18 Behandlungsmöglichkeiten in der Psychiatrie Flächendeckende institutionelle Gliederung: ca. 400 Einrichtungen Seit 1991 weitgehend umgesetzte fachliche Differenzierung in Allgemeinpsychiatrie, Gerontopsychiatrie, Suchtpsychiatrie Settingdifferenzierung in ambulant, teilstationär, stationär, integrativ Schwerpunkte: Alkohol, illegale Drogen, andere (z.b. nicht stoffgebunden in Psychosomatik) Sektorübergreifende Behandlung Kurativ ( Akutbehandlung ) (KK, KV) Rehabilitativ ( Entwöhnung ) Methodenübergreifend Biologisch/medizinisch psychologisch/psychotherape utisch sozialtherapeutisch

19 Behandlungsprogramm einer suchtpsychiatrischen Station Somatische Therapie Pharmakotherapie Entzug Rückfallprophylaxe Psychische Begleiterkrankungen Körperliche Begleiterkrankungen Akupunktur Psychotherapie Psychoedukation Einzel- und Gruppentherapie Paar- und Familientherapie Psychosoziale Behandlung Ergotherapie Soziales Funktionstraining Bewegungstherapie, Sport Entspannungsverfahren Stationsmilieu Angehörigengespräche Therapieeinleitung Entwöhnung Kooperationen/Weiterver mittlung Selbsthilfe Psychosoziale Ambulanz Rehabilitation

20 Ziele und Themen der Gesprächsgruppen & Einzelgespräche: (1.Woche) Informationsgruppen, die vom Pflegepersonal durchgeführt werden. Ziele: Behandlungsmotivation - Gründe der Aufnahme abklären Aufklärung über Ziele: sind Therapeutenziele und Ziele des Klienten deckungsgleich? Information über Suchtkrankheit geben. Feedback geben. Auseinandersetzen mit sich Selbst Themen: Was bedeutet Krankheitseinsicht? Ziele und Erwartungen an die Behandlung, was will der Klient erreichen? Abhängigkeit/Missbrauch, woran kann man eine Abhängigkeit erkennen? Aufklärung über weiterführende Behandlungsmöglichkeiten Alkohol als Lebensmittelpunkt - zufriedene Trockenheit

21 Ziele und Themen der Gesprächsgruppen & Einzelgespräche: (2.Woche) Ziele: Realistisches Selbstbild entwickeln Krankheitseinsicht und Akzeptanz fördern Veränderungsbereitschaft wecken Behandlungsmotivation entwickeln Über eigene Situation Feedback geben Hoffnung und Selbstvertrauen verstärken (Selbstwirksamkeit) Soziale Kompetenzen erlernen Orientierung und Hilfestellung für weiterführende Therapie geben. Aufklärung über die Krankheit geben Den Wunsch nach Veränderung unterstützen (Prochaska & Di Clemente) Selbstöffnung unterstützen Wege aus der Sucht erarbeiten Möglichkeiten der weiterführenden Behandlung aufzeigen Themen: Rückfallprävention Co-Abhängigkeit Abstinente Lebensplanung Notfallplan Ausweichendes Verhalten Eigene Ehrlichkeit Krankheitsverlauf und Folgen des Suchtmittels soziale, psychische und körperli-che Schäden Persönlichkeitsverlust durch Suchtmittel Motivationswaage Ängste und Bedenken gegen die Therapie Geduld Vor- und Nachteile der Abstinenz Suchtmittelerkrankung ist eine Familienkrankheit Zufriedene Trockenheit Selbstwertgefühl Rückfallbewältigung Rückfallaufarbeitung Neuorientierung Den Rückfall als neue Chance begreifen Neue Rückfallprophylaxe Bewältigungsstrategien für Frust und Stress erarbeiten Ab wann ist ein Rückfall ein Rückfall? Zufriedene Trockenheit Stellenwert der Trockenheit

22 Vernetzungen, Synergien Auf der Betroffenenebene: integrierte bio-psycho-soziale Behandlung Auf der Institutionellen Ebene: i.v.-angebote, z.b. ambulant + teilstationär + stationär; kurativ + rehabilitativ; Auf der gesellschaftlichen Ebene: Zusammenführung der Leistungsprofile aller Sozialgesetzbücher Stufungsprinzip mit Priorisierungsregeln

23 psychisch psychotherapeutische Interventionen Faktoren Störungen Interventionen pharmakotherapeutische Intervention biologisch medizinisch Person Sozialtherapeutische Interventionen soziokulturell Droge Umwelt Therapie Der Betroffene im bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell

24 Somatische Kliniken And. Rehaeinrichtungen Beratungsstellen Behörden JVA etc. ambulant Vernetzung Integration SGB V und VI Team: Entzug teilstationär stationär ambulant Team: Rehabilitation teilstationär stationär

25 Inanspruchnahme von Therapie nach einer Motivationsbehandlung in einer psychiatrischen Suchtabteilung 100% 90% 80% 8,0 5,6 13,7 13,7 32,3 35,5 30,6 26,3 28,1 27,3 28,5 28,5 35,7 70% 60% 10,6 11,3 7,0 8,2 9,9 12,9 8,6 9,5 9,9 50% 40% 92,0 94,4 86,3 86,3 30% 57,1 53,2 62,4 65,5 62,0 59,8 62,9 62,0 66,4 20% 10% MVT LZT REHA 0% Schnitt

26 Das System der Sozialgesetzbücher SGB II - Grundsicherung für Arbeitssuchende SGB III - Arbeitsförderung (Arbeitsvermittlung Arbeitslosigkeit) SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung SGB VI - Gesetzliche Rentenversicherung SGB VII - Gesetzliche Unfallversicherung SGB VIII - Kinder- und Jugendhilfe SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen SGB XI - Pflegeversicherung SGB XII - Sozialhilfe

27 Vernetzung und Synergien

28 Versorgungsebenen und regionale Vernetzung Ca. 9,3 Mill. Bürger mit riskanten Alkoholkonsum davon?? Mill. Missbrauch 1,6 Mill. abhängig? 1. Ebene: Kontaktaufnahme und Primärversorgung 2. Ebene: suchtspezifische Basisversorgung 3. Ebene: suchtspezifische Spezialversorgung 70% 1,1 Mill. 10% 160 Tsd. 2% 32 Tsd. 4. Horizontale und vertikale regionale Vernetzungen

29 Der Mensch im Mittelpunkt Erfolgreiche Suchthilfe in Deutschland 50. DHS-Fachkonferenz SUCHT 8. Bis 10. November 2010 in der Philharmonie Essen Forum: Suchthilfe im System und Versorgungskonzepte Is anybody out there? Hoffentlich ja! Es gilt auch andere Lebensformen zu respektieren Dr. Heribert Fleischmann Vorsitzender der DHS Ärztlicher Direktor des BKH Wöllershof Vorstandsmitglied der BDK

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit