Welcher Implantataufbau ist sinnvoll?

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1 Welcher Implantataufbau ist sinnvoll? Vor- und Nachteile verschiedenartiger Implantatabutments Die Entwicklung neuer Komponenten für implantatgestützte prothetische Suprakonstruktionen wirft viele Fragen hinsichtlich ihrer Indikationsbereiche auf. Der vorliegende Artikel geht der Frage nach, welcher Implantataufbau für welche klinische Situation am sinnvollsten ist. Interaktive Lerneinheit mit zwei Fortbildungspunkten nach den Richtlinien der BZÄK-DGZMK unter Indizes: Implantat, Ceramic-on-Abutment, Emergenzprofil, Implantate, Multi-im Abutment, Suprakonstruktion, Titanabutment, Ucla Abutment, Zirkoniumdioxidabutment Ein Beitrag von Eduardo Anitua, Vitoria-Gasteiz, Spanien Im Zusammenhang mit der Planung einer implantatgetragenen prothetischen Versorgung müssen wir uns mit Fragen nach dem Implantattyp, der Art der Verbindung des Implantataufbaus mit dem Implantat, der Operationstechnik, der Anzahl und der Position der Implantate und nicht zuletzt auch mit der Art des Zahnersatzes auseinandersetzen. Im Vorfeld muss bedacht werden, ob die Suprakonstruktion auf den Implantaten verschraubt oder zementiert werden soll. In vielen Fällen stellen vollkeramische Suprakonstruktionen das bevorzugte Behandlungsmittel dar. Betrachtet man die Häufigkeit der Befestigungsmethoden stellt man fest, dass keramische Suprakonstruktionen in ihrer Mehrzahl zementiert werden. Vorteile der Zementierung Die Zementierung birgt offensichtlich einen entscheidenden Vorteil im Vergleich zur Verschraubung. Wird die Suprakonstruktion zementiert, so bedeutet dies, dass die Position des Implantates nicht unbedingt in Achsrichtung der der Suprakonstruktion und unter deren Okklusalfläche der Krone gewählt werden muss, wie dies bei der transokklusalen Verschraubung erforderlich ist. Daraus ergeben sich folgende Vorteile: Bessere biomechanische Eigenschaften durch Platzierung der Implantate in strategisch günstiger Position bessere Möglichkeit zur hygienefreundlichen und ästhetischen Gestaltung des Austrittsprofils des Implantataufbaus und dadurch geringere Plaqueakkumulation Die vorgegebenen anatomischen Verhältnisse können bei der Positionierung des Implantats besser berücksichtigt werden. Dies insbesondere im atrophierten Oberkiefer (Winkelabweichungen von 10 bis 15 Grad zwischen Implantat und Aufbau können kompensiert werden) der spannungsfreie Sitz der Suprakonstruktionen kann einfacher erreicht werden, wenn dieselbe zementiert wird. Der einzige Vorteil einer Schraubverbindung besteht darin, dass der Zahnersatz durch Lösen der Schraube einfacher entfernt werden kann. Allerdings stellen die Schraubenkanäle, besonders bei einer Suprakonstruktion aus Keramik, Schwachpunkte und somit Sollbruchstellen dar. Restaurationen im Frontzahnbereich, bei denen eine Indikation zur Verschraubung der Suprakonstruktion besteht, sind Ausnahmen. Diese sind jedoch sinnvoll, wenn aufgrund der Lage des Kieferkammes die Implantate, im Verhältnis zur Idealposition der Frontzahnrestauration, mehr nach oral positioniert werden müssen. Wenn es bei einem atrophiertem Kieferkamm im Oberkiefer oder bei einer Klasse III-Bisslage erforderlich wird die Frontzahnführung wiederzustellen, kommen zwei Alternativen in Frage. Entweder die chirurgische Lösung durch eine Umstellungsosteotomie oder durch eine Suprakonstruktion, wie sie den Abbildungen 1 bis 3 dargestellt ist. Dabei stehen die ersetzten Zähne in der erwünschten Position vor dem Kieferkamm und die Distanz zum Kieferkamm wird durch zahnfarbenes Zahnfleisch überbrückt. 644 teamwork J Cont Dent Educ

2 Abb. 1 Die Frontzähne stehen aus ästhetischen und funktionellen Gründen vier Millimeter vor dem atrophierten Kieferkamm Abb 2 Die Distanz zwischen den Zahnhälsen der auf Multi-im-Abutments verschraubten Frontzahnbrücke und dem Kieferkamm wurde mit zahnfleischfarbener Keramik überbrückt Abb. 3 Das Behandlungsergebnis ist aus funktioneller Sicht sehr zufriedenstellend. Dies gilt auch für die ästhetische Wirkung, da das künstliche Zahnfleisch in rosafarbener Keramik ausgeführt wurde Abb. 4 Ulca-Sekundärteile ohne Rotationssicherung. Hier lässt sich mit verschraubtem Zahnersatz kaum eine spannungsfreier Sitz der Suprakonstruktion erzielen, da hierzu die Winkeldiskrepanz der Implantate unter vier Grad betragen müsste Implantataufbauten bei Sofortbelastung und bei therapeutischen Provisorien Abb. 5 Mit Multi-im-Aufbauten lassen sich Winkeldiskrepanzen der Implantate von bis zu 50 Grad kompensieren. Allerdings können dann die Ränder der Suprakonstruktion sowohl supra- als auch infragingival liegen Bei Sofortbelastung der Implantate und bei therapeutischen Provisorien ist nach Möglichkeit immer verschraubter Zahnersatz auf Multi-im-Abutments (BTI Implant System) angezeigt. Diese eröffnen vielseitige Möglichkeiten bei Eingliederung, Entfernung und Einprobe der Suprakonstruktion. Veränderungen an der Suprakonstruktion, die zur Kompensation von Achsabweichungen zwischen den Implantaten beitragen, haben keinen negativen Einfluss auf die Gewebeheilung (Abb. 4 und 5). Verschraubte Suprakonstruktionen auf Ucla-Abutments sind trotz ihrer Beliebtheit eher als ein Relikt aus den neunziger Jahren anzusehen. Mit konischen Multi-im-Aufbauten ist es einfacher einen spannungsfreien Sitz der Suprakonstruktion zu erreichen, wobei die Kronenränder supra- oder infragingival liegen können (Abb. 6 bis 16). (Siehe auch die Abbildungen 27 und 28 und 50 bis 53) Jahrgang, 5/2008 teamwork645

3 Abb. 6 Fortgeschrittener Parodontitis mit Lockerung der vier unteren Schneidezähne bei einem 49-jähriger Patienten Abb. 7 Auf dem CT ist der starke Knochenabbau an den unteren Schneidezähnen gut zu erkennen. Trotzdem bot der noch vorhandene Knochen immer noch gute Voraussetzungen für eine Sofortimplantation in die Alveole der seitlichen Schneidezähne Abb. 8 Analog wurde das zweite Implantat im Bereich des kontralateralen seitlichen Schneidezahns eingesetzt. Das Knochenvolumen genügte auch hier für eine Sofortimplantation Abb. 9 Die Extraktionen und Implantationen erfolgten mit geschlossener Lappentechnik. Ein Zahn wurde zunächst als Richtungsindikator belassen und erleichterte die Positionierung der Bohrschablone Abb. 10 Modell mit Multi-im-Aufbauten zur Herstellung eines Brückenprovisoriums. Die Ränder der Aufbauten liegen sowohl supra- als auch infragingival Abb. 11 Das Brückenprovisorium wurde auf Zylindern aus glasfaserverstärktem Kunststoff angefertigt 646 teamwork J Cont Dent Educ

4 Abb. 12 Diagnostisches Wax up der Brücke zur Herstellung eines Silikonschlüssels Abb. 13 Das Brückenprovisorium wurde im Labor binnen zwei Stunden angefertigt... Abb so dass die provisorische Brücke kurz nach dem Eingriff eingegliedert werden konnte Abb. 15 Zustand vier Tage nach dem Eingriff. Das ästhetische Ergebnis und der Zustand des Zahnfleisches sind zufriedenstellend Implantataufbauten bei definitiven Versorgungen Bei der Auswahl eines definitiven Abutments für zu zementierenden Zahnersatz sind etliche Parameter zu berücksichtigen: Die Schleimhautdicke, biomechanische Anforderungen entsprechend den anatomischen Gegebenheiten, eventuelle Achsenfehlstellungen sowie der Substanzverlust der Abutments durch die notwendige Parallelisierung und letztlich auch ökonomische Aspekte. Nachfolgend soll ein Überblick über die unterschiedlichen Arten der Abutments und deren Indikationsbereiche gegeben werden. Abb. 16 Zustand drei Monate nach dem Eingriff. Die definitive Brücke wurde auf Ceramic-on-Aufbauten zementiert Jahrgang, 5/2008 teamwork647

5 Titanaufbauten Abutments aus Titan werden zur Gestaltung individueller Austrittsprofile (Emergenzprofile) in unterschiedlichen Durchmessern und Höhen hergestellt (Abb. 17). Auch abgewinkelte Titanabutments sind erhältlich (Abb. 18). Dadurch wird ein Beschleifen der Aufbauten vermieden oder stark reduziert und ihre Substanz wird geschont. Indikation: Titanabutments können in allen Situationen verwendet werden. Ihre größte Einschränkung liegt in der Ästhetik. Daher werden sie eher im Seitenzahnbereich eingesetzt. Wenn es die Ausrichtung des Aufbaus erfordert können die Wände eines Titanaufbaus durch präparatorische Maßnahmen bis auf einen zehntel Millimeter ausgedünnt werden, sie sind dann immer noch stabil. Titanaufbauten können daher vielseitig eingesetzt werden, zudem sind sie kostengünstig. Verblendfähige Goldaufbauten (Ceramic-On) Cera-on -Abutments bestehen aus einer mit Feldspatkeramik verblendbaren Goldlegierung mit einem Goldanteil von 98 m%. (Abb. 19 und 20). Sie ermöglichen individuelle Austrittsprofile und es können mit ihnen ästhetisch sehr attraktive Resultate erreicht werden Das Material lässt sich problemlos bearbeiten und verblenden. Abb. 17 Titanaufbauten sind kostengünstig und vielseitig. Ihre Einschränkung liegt in der Ästhetik Abb. 18 Es sind auch abgewinkelte Titanaufbauten im Handel Indikation: Diese Abutments sind besonders für die ästhetische Zone im oberen Frontzahnbereich geeignet. Intraorale Korrekturen am unverblendeten Aufbau können bei Bedarf problemlos durchgeführt werden. Wegen des warmen Goldtons der Aufbauten lassen sich mit keramischer Verblendung optimale ästhetische Ergebnisse erreichen. Der Preis liegt etwa zwischen demjenigen von Aufbauten aus Titan und aus Zirkoniumdioxid. Es handelt sich um eines der beliebtesten Abutments (siehe auch die Abbildungen 54 bis 59). Ulca-Goldabutments Diese Aufbauten aus ausbrennbarem Kunststoff wurden früher auch ohne Rotationssicherung angeboten. Heute werden jedoch nur noch Abutments mit Rotationssicherung verwendet. Sie sind besonders zur Herstellung von individuell gegossenen Abutments geeignet. Für alle anderen Indikationen wurden sie inzwischen weitgehend von den vorgefertigten Gold- und Titanabutments abgelöst (Abb. 21 und 22). Abb. 19 Die keramisch verblendbaren Cermic-on Goldaufbauten eignen besonders für ästhetisch anspruchsvolle Restaurationen Abb. 20 Mit Verblendungen aus Feldspatkeramik können wegen der warmen Goldfarbe der Cermic-on-Abutments sehr schöne ästhetische Resultate erzielt werden Indikation: Ulca-Aufbauten dienen zur Herstellung von gegossenen individuell gestaltbaren Abutments. Sie werden ausschließlich wegen ihres günstigen Preises angeboten. Wir arbeiten bevorzugt mit ihnen. Da der Aufbau durch keramische Kronen durchschimmern kann sprechen wir wegen der dadurch etwas schlechteren Ästhetik keine Empfehlung aus. Abb. 21 und 22 Mit Hilfe der Ulca-Abutments aus ausbrennbarem Kunststoff (Abb. 21) können individuelle Abutments im Gussverfahren hergestellt werden (Abb. 22) 648 teamwork J Cont Dent Educ

6 Abb. 23 Implantataufbauten aus Zirkoniumdioxid sind derzeit sehr populär... Abb sie stellen eine ästhetische Alternative zu konventionellen Aufbauten aus Titan Abutments aus Zirkoniumdioxid Implantataufbauten aus Zirkoniumdioxid sind zurzeit sehr in Mode (Abb. 23 und 24). Allerdings sollte man aber auch ihre Nachteile kennen: Es stehen in zwei Farbnuancen zur Verfügung (hellweiß und dunkelgelbweiß). Die damit erzielbaren ästhetischen Ergebnisse sind akzeptabel, aber nicht optimal Zirkoniumdioxid ist ein schwierig zu verarbeitender Werkstoff Wandstärken von unter zwei Zehntel Millimeter sind zu vermeiden, weil die Materialstärke sonst zu gering ist und das Abutment unter Belastung frakturieren könnte es ist der teuerste Implantataufbau. Indikation: Ästhetische Alternative zu konventionellen Aufbauten im Seitenzahnbereich. Titanabutments mit Zirkoniumdioxidaufbau Diese Implantataufbauten bestehen aus Titan. Sie können jedoch mit einem passenden, zementierbaren und mit Keramik individualisierbaren Aufbau aus Zirkoniumdioxid ergänzt werden. Die Möglichkeit zur individuellen Randund Farbgestaltung ergibt gute ästhetische Ergebnisse. Die Materialkosten sind mit denen von Titanabutments zu vergleichen, der Arbeitsaufwand im Dentallabor und bei der Zementierung jedoch ist höher. Der Endpreis liegt daher ähnlich hoch wie für verblendfähige Abutments (Abb. 25 und 26). Indikation: Front- und Seitenzahnbereich bei hohen ästhetischen Ansprüchen. Ästhetisches Zylinderprovisorium Abb. 25 und 26 Titanabutments mit einem aufzementierbaren Aufbau aus Zirkoniumdioxid ergeben durch die Möglichkeiten der individuellen Form- und Farbgebung mittels aufgebrannter Keramik gute ästhetische Resultate Diese Konstruktionen bestehen Kunststoff und können bis zu sechs Monaten im Mund bleiben. Angezeigt sind sie ausschließlich für zementierte provisorische Rekonstruktionen in Bereichen, in denen besonderer Wert auf die ästhetische Gestaltung gelegt werden muss (Abb. 27 und 28). Abb. 27 und 28 Zylinderförmige Implantataufbauten aus Kunststoff für Langzeitprovisorien. Sie können bis zu sechs Monate im Mund verbleiben Jahrgang, 5/2008 teamwork649

7 Abb. 29 Auswahl eines passenden Ceranic-on-abutments am Modell Abb. 30 Für die keramische Verblendung beschliffenes Ceranic-on-abutment Abb. 31 Ansicht des beschliffenen Ceranic-on-abutments von oral Abb. 32 Auftrag von Opaker. Er ist etwas intensiver eingefärbt als die Keramikmassen für die spätere Krone Abb. 33 Auftrag von Dentinmasse, Ansicht von vestibulär... Abb und von oral Vorteile verblendbarer Goldaufbauten Abschließend sollen noch einige allgemeine Probleme angesprochen werden, die bei der Anwendung von Implantataufbauten entstehen können. Mit Keramik verblendfähige Abutments aus einer Goldlegierung oder aus Zirkoniumdioxid eröffneten Lösungen für zahlreiche Probleme, die sich bei 650 teamwork J Cont Dent Educ

8 Abb. 35 Zustand nach dem Aufbrennen des Opakers. Der Aufbau wird mit feinkörnigen Diamanten nachgearbeitet Abb. 36 Die künftigen Kronenränder liegen oral supragingival und approximal äquigingival Abb. 37 Äquigingivale Lage des künftigen bukkalen Kronenrandes Abb. 38 Anprobe des Aufbaus am Patienten Abb. 39 Der Aufbau fügt sich drucklos und harmonisch in das periimplantäre Gewebe ein Abb. 40 Die Aufbauten nach der Politur der infragingivalen Abschnitte der Verblendung. Nachfolgend werden die Aufbauten mit zementierten, vollkeramischen Kronen versehen der Verwendung von Implantataufbauten ergeben können, wie etwa solche mit ihrer Achsrichtung und dem Emergenzprofil. Zunächst sollen die folgenden Abbildungen Schritt für Schritt die Herstellung eines verblendfähigen Goldabutments illustrieren (Abb. 29 bis 40) Jahrgang, 5/2008 teamwork651

9 Abb. 41 Am überkronten Zahn 13 liegen wegen subgingivaler Kronenränder Reste des Befestigungszementes im Sulkus. Die marginale Gingiva reagiert mit einer Entzündung Abb. 42 Bei nicht beseitigten, subgingival belassenen Zementresten lassen die Probleme nicht lange auf sich warten Bei zementierten Suprakonstruktionen auf Implantaten kann die Entfernung subgingivaler Zementüberschüsse nach dem Einsetzen schwierig sein. Zementüberschüsse bei Rekonstruktionen mit subgingival liegenden Rändern lassen nur schlecht kontrollieren. Hier besteht das Risiko, dass verbleibender Zement zu Entzündungen, Knochenabbau und in ungünstigen Fällen zu einem Scheitern der Implantattherapie führen kann (Abbildung 41bis 44). Die Abbildung 45 veranschaulicht, warum Titanabutments von Patienten wie Zahnärzten aus ästhetischen Gründen abgelehnt werden, wenn der Kronenrand auf Gingivaniveau oder darüber liegt. Da das Weichgewebe nicht immer die erwünschte Stabilität aufweist, kann der metallische Implantataufbau mit der Zeit sichtbar werden. Mit verblendfähigen Sekundärteilen lassen sich diese Probleme sehr gut lösen. Hier führt eine eventuell auftretende Gingivarezession immer nur zu einer Exposition zahnfarbenen Materials. Bei Standardimplantaten ist eine Winkeländerung des Implantataufbaus nur einer Ebene möglich. Meist wird jedoch eine Modifikation des Winkels in zwei Ebenen erforderlich. Bei Anwendung verblendfähiger Abutments lassen sich die Winkelverhältnisse je nach Bedarf optimieren. Beispielsweise könnte man 7 Grad nach lingual und gleichzeitig 5 Grad nach mesial korrigieren, um so ein günstiges Emergenzprofil zu ereichen. Das Emergenzprofil von Implantaten ist für die Integration einer Suprakonstruktion von fundamentaler Bedeutung. Hier löst das neu entwickelte Konzept von BTI Dental Implant System nicht nur das Problem der Winkelverhältnisse, sondern ermöglicht auch Zahnersatz mit individuell angepasstem Emergenzprofil (Abb. 46 bis 49). Die Abbildungen 50 bis 58 sollen noch die Anwendung verschiedener Implantataufbauten aufzeigen. Abb. 43 Schematische Darstellung subgingivaler Zementreste an einem überkronten Implantat. In ein bis zwei Wochen entsteht eine Entzündung des periimplantären Gewebes, die zum Knochenabbau führt Abb. 44 Schematische Darstellung eines Implantates mit Ceramic-on- Abutment, welches eine Krone trägt. Das Abutment ist so gestaltet, dass der Kronenrand äquigingival liegt. Befestigungszement kann daher nicht in den Sulkus gepresst werden 652 teamwork J Cont Dent Educ

10 Abb. 45 Implantataufbauten aus Titan sind im Frontzahnbereich aus ästhetischen Gründen nicht optimal Abb. 46 Keramisch verblendbare Implantataufbauten (Ceramic-on) weisen in Kombination mit einer Vollkeramikkrone ausgezeichnete Lichteigenschaften auf (Foto mit freundlicher Genehmigung von August Bruguerra) Abb. 47 Implantataufbauten im Vergleich. Hier ein fertig ausgearbeiteter Goldaufbau Abb. 48 Fertig ausgearbeiteter Implantataufbau aus Zirkoniumdioxid Abb. 49 Fertig ausgearbeiteter Implantataufbau aus Titan Jahrgang, 5/2008 teamwork653

11 Abb. 50 Fertig ausgearbeitetes provisorisches Abutment Abb. 51 Das Austrittsprofil des provisorischen Abutments wurde individuell gestaltet Abb. 52 und 53 Provisorisches Abutment mit aufgesetzter provisorischer Kunststoffkrone. Das Emergenzprofil des Abutments geht harmonisch in die Krone über Abb. 54 Orthopantomogramm eines 52-jährigen Patienten mit zahnlosem Oberkiefer und teilbezahntem Unterkiefer. Der Patient wünscht im Oberkiefer eine festsitzende, implantatgetragene Brücke 654 teamwork J Cont Dent Educ

12 Abb. 55 und 56 Modell nach Insertion von Interna Implantaten (BTI) im Oberkiefer zur Abstützung einer zementierten zirkulären Brücke. Im Frontzahnbereich wurden Ceramic-on-Abutments verwendet, im Seitenzahngebiet Aufbauten aus Titan bzw. aus Zirkoniumdioxid. Zustand nach Parallelisierung der Aufbauten Abbildung 57 und 58 Frontalansichten der definitiv zementierten Brücke Korrespondenz - adresse Dr. Eduardo Anitua Aldecoa San Antonio 15, Vitoria/Espana eduardoanitua@ eduardoanitua.com Literatur beim Verfasser Über den Autor Abschluss in Medizin und Chirurgie an der Universität von Salamanca im Jahr Doktor der Medizin und Chirurgie. Spezialisierung im Fachbereich Stomatologie an der Universität des Baskenlandes (Universidad del País Basco) und Fortsetzung seiner Studien im Verlauf zahlreicher Aufenthalte in den USA (Philadelphia, New York, Miami, San Francisco, Chicago) und Europa (Italien, Deutschland, Frankreich und selbstverständlich Spanien). Vorträge an verschiedenen spanischen und ausländischen Universitäten, assistierender Professor des Postgraduierten-Programms für Prothetik und Okklusion an der Universität von Valencia sowie des Postgraduierten-Programms für Implantologie an der Universität von Oviedo. Mehr als zweihundert Kurse und Vorträge bei nationalen und internationalen Tagungen (in Europa, USA, México, Südamerika und Asien) über Implantate, Prothetik, Dentalästhetik und Regenerierung von Geweben. Leiter des Programms für Fortgesetzte Bildung in Implantologie und Oralrehabilitation, das in Spanien und verschiedenen anderen Ländern der Welt angeboten wird. Gastprofessor an der Fakultät für Zahnmedizin der staatlichen Universitäten folgender Länder: Guatemala, Méxiko (Intercontinental de México), Kolumbien (Jaberiana de Colombia), Argentinien, Uruguay und Portugal (Fakultät in Oporto). Gastprofessor an der Fakultät für Medizin der Universität des Baskenlandes. Wissenschaftlicher Leiter des BTI Biotechnology Institute. Private Praxis für Implantologie und Oralrehabilitation in Vitoria (Spanien) Jahrgang, 5/2008 teamwork655