Spielregeln und Auswirkungen der neuen Spitalfinanzierung. K. Steiner, Bereichsleiterin Betriebswirtschaft, DPMTT, Inselspital
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- Kristin Walter
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1 Spielregeln und Auswirkungen der neuen Spitalfinanzierung K. Steiner, Bereichsleiterin Betriebswirtschaft, DPMTT, Inselspital
2 Stationäre Abgeltung 2
3 Kosten des Gesundheitswesens Totalkosten 2008: 58.5 Mrd. CHF Kostenanteil am BIP: 10.7% Anstieg Totalkosten : 64% : 6% Kosten pro Einwohner 2008: 7584 CHF Anstieg Kosten pro Einwohner : 5.5% Quelle: H+ 3
4 Kosten der Grundversicherung Anstieg Kosten Spital Ambulant: 28% Spital Stationär: 14% Total Spital: 19% Vergleich Konsumentenpreise: 3.7% Quelle: santésuisse 4
5 Der Paradigmawechsel Spitalfinanzierung des Kantons Bern für stationäre Leistungen: Vor 2007 Nach 2012 Abrechnung Tagespauschale Fallpauschale Swiss DRG Defizitdeckung Defizitdeckung Ergebnisrisiko Zwischen 2007 und 2012: Übergangslösung mit APDRG und partieller Defizitdeckung. Wichtig: Ab 2012 tragen die Spitäler das volle Risiko für das Überleben ihres Betriebes! 5
6 Anreizsystem Tagespauschalen - Fallpauschalen Tagespauschalen Auswirkung Spital Mehr Tage mehr Einnahmen grössere Budgets Mehr Tage einfachere Fälle tiefere Fallkosten Anreiz: Lange Aufenthaltszeiten Auswirkung Pflege Mehr Tage zusätzlich einfache Fälle Stabile Arbeitslast, bessere Ressourcenplanung, mehr Zeit für Pflege, bessere Pflegequalität Anreiz: Lange Aufenthaltszeiten Fallpauschalen Annahme: gleiche Diagnosen Mehr Fälle mehr Einnahmen grössere Budgets Begrenzung durch Anzahl Betten kürzere Aufenthaltsdauer Anreiz: Kurze Aufenthaltszeiten Annahme: gleiche Arbeitsmethoden, gleiche Ressourcen Kürzere Aufenthaltsdauer, mehr Fälle Höhere Arbeitslast, weniger Zeit, schlechtere Pflegequalität Anreiz:??? Tagespauschalen: Anreiz Spital = Anreiz Pflege Fallpauschalen: 180 Drehung Anreiz Spital, Anreiz der Pflege??? Unstimmigkeiten, Nachwuchsprobleme 6
7 Das Unternehmensrisiko Unternehmen überleben nur mit langfristiger Kostendeckung. Ausgangslage Erträge = Kosten Erträge steigen Erträge fallen Kosten steigen : UR gleich : UR hoch Kosten fallen : UR abnehmend : UR gleich Steigende Kosten und Erträge Generelle Verteuerung, keine Option für Zahler Steigende Kosten und tiefere Erträge Hohes Unternehmensrisiko, langfristig keine Überlebenschance, keine Option für Spitäler Steigende Erträge und tiefere Kosten Theoretische Idealsituation zur Reservebildung, ABER Erträge werden nur bis Kostendeckung bezahlt, das heisst keine langfristigen Reserven möglich, keine Option für Zahler Tiefere Erträge und tiefere Kosten Kostensenkungen sind zwingend wenn Erträge sinken. 7
8 Anreizsystem Defizitdeckung Defizitdeckung Auswirkung Spital Kosten voll bezahlt kauft was man will und braucht schlechte Rentabilität von Geld Anreiz: Auftragserfüllung zu einem vertretbaren Preis Auswirkung Pflege Patienten können optimal gepflegt werden Braucht Ressourcen zur Qualitätssteigerung Anreiz: Hohe Qualität für alles Ergebnissteuerung Ergebnis langfristig positiv Erträge müssen Kosten decken Ressourcen müssen wirtschaftlich genutzt werden Anreiz: Kostensenkung Pflege zur Zeit ein Kostenfaktor Kostendruck wird immer grösser Arbeitsdruck wird höher Qualitätseinbussen (Berufsethik) Anreiz:??? Defizitdeckung: Anreiz Spital = Anreiz Pflege = Wirtschaftlichkeit??? Ergebnissteuerung: Hat für die Pflege nur negative Auswirkungen 8
9 KVG Art. 32 Voraussetzungen Kostenübernahme Paraphrasierte Paragraphen 1 Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW) sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Wirksamkeit muss evidenz-basierend nachgewiesen werden können: bedingt Forschung und Entwicklung Leistungen müssen zweckmässig und wirtschaftlich sein: bedingt Leistungserfassung, Forschung und Entwicklung, Aus- und Weiterbildung 2 Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft. Transparenz in Ausführung und Planung Pflege: Was machen wir, wieso und wie teuer? Voraussetzung: Leistungserfassung, Forschung, Bildung 9
10 KVG Art. 49 Tarifverträge mit Spitälern Paraphrasierte Paragraphen 1 Vergütung der stationären Behandlung: die Vertragsparteien vereinbaren Pauschalen, in der Regel Fallpauschalen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen Fallpauschalenvergütung mit Benchmarks 3 Die Vergütungen dürfen keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten: a. Spitalkapazitäten aus regional politischen Gründen; b. die Forschung und universitäre Lehre. Nicht definiert: Personal Aus- und Weiterbildung für nicht-ärztliches Personal Forschung für nicht-ärztliches Personal Finanzierung muss sichergestellt werden: Aus- und Weiterbildung / Forschung und Entwicklung 10
11 Leistungsabgeltung ersetzt Kostenabgeltung Revidiertes KVG verändert Spitalfinanzierung Leistungsabgeltung mit Fallpauschalen Keine Kostendeckung mehr Abgeltung: 45% Versicherungen, 55% Kanton Tarifpartner: H+, santésuisse und GDK Fehlt: Investitionen, Lehre & Forschung Spitäler tragen Unternehmensrisiko Ertragsrelevante Leistung senkt Risiko Nicht-ertragsrelevante Leistung erhöht Risiko Wirtschaftlicher Druck steigt 11
12 Fallpauschalen 12
13 Was ist ein Fall? Stationäre Behandlung Wartepatienten für Pflege und Rehabilitation: Kein Tarif Akut, aber Tarif Pflege/ Rehabilitation Wiedereintritt: Neuer Fall ausser bei Wiedereintritt oder Rückverlegung innerhalb 18 Tagen Pro stationären Fall kann nur 1 Fallpauschale abgerechnet werden 13
14 DRG Diagnosis Related Groups Ziel: Zusammenfassung von Patienten mit ähnlichen Krankheitsbildern und ähnlichen Kosten zu abrechnungsfähigen, kostenhomogenen Gruppen Grundgedanke: alle Patienten, die in eine bestimmte DRG-Fallgruppe eingruppiert werden können, gleichen sich klinisch und benötigen den gleichen Behandlungsaufwand Gruppierung eines Falls: Hauptdiagnose & Nebendiagnosen (gemäss Diagnosehandbuch ICD-10) Chirurgische & diagn. Eingriffe (gemäss Prozedurenhandbuch CHOP) Alter, Geschlecht, Austrittsart & Geburtsgewicht (bei Neugeborenen) Computerprogramm (genannt Grouper) Klassifizierungen: DRG Kostengewicht Aufenthaltsdauer 14
15 Kostengewichte (Cost-Weights, CW) Jede DRG-Fallgruppe hat ein eigenes Kostengewicht verglichen mit dem durchschnittlichen Behandlungsaufwand. CW entspricht dem durchschnittlichen Behandlungsaufwand aller akutstationär behandelten Patienten in der Schweiz CW > 1 entspricht grösseren Kosten, CW < 1 entspricht tieferen Kosten als Durchschnittsfall. Zeigt Schwerefall der DRG. Beispiele (Kostengewichte APDRG Version 6): Behandlung eines extrakranialen Gefässeingriffs: APDRG 5, CW Behandlung eines weniger als 1 Stunde dauernden traumatischen Stupors oder Komas, Patient weniger als 18 Jahre alt ist: APDRG 763, CW
16 Aufenthaltsdauer ALOS (Average Length of Stay): Jede DRG hat eine eigene statistisch hinterlegte mittlere Aufenthaltsdauer LTP (Low Trim Point): Mindestliegedauer dieser DRG. Patienten mit kürzerer Aufenthaltsdauer sind Low Outliers. HTP1 und HTP2 (High Trim Points). Höchstliegedauer dieser DRG. Patienten mit längeren Aufenthaltsdauer sind High Outliers (lange und sehr lange Ausreisser). LOS (Length of Stay): Aufenthaltsdauer eines Patienten Quelle: APDRG Suisse 2008, Kostengewichte Version 6.0 Effektive Verteilung Low Outliers Inliers High Outliers Universitätsspitäler 18.9% 74.7% 6.4% Nicht univ. Spitäler 15.0% 80.1% 4.9% Univ. Spitäler + Nicht univ. Spitäler 16.1% 78.5% 5.4% 16
17 Fallpauschale und Verrechnung Baserate: Verhandelter Basispreis Fallpauschale / Abgeltung pro Patient: Baserate * Cost-Weight (CW) Beispiel: Behandlung eines extrakranialen Gefässeingriffs: APDRG 5, CW Entgelt = Baserate * Behandlung eines weniger als 1 Stunde dauernden traumatischen Stupors oder Komas, Patient weniger als 18 Jahre alt ist: APDRG 763, CW Entgelt = Baserate * Abweichungen: Low Outliers: ungewöhnlich kurze Aufenthaltsdauer. CW wird gekürzt tiefere Abgeltung High Outliers: ungewöhnlich lange Aufenthaltsdauer. CW wird erhöht höhere Abgeltung Zusätzlich verrechnet: Arzthonorare und Zusatzversicherungsbeiträge für Privatpatienten, Komfortzuschläge, Privatauslagen 17
18 Vergleiche oder Benchmarks Case Mix (CM): Summe aller Kostengewichte. Zeigt wie viel Leistung ein Spital erbringt. Case Mix Index (CMI): Case Mix geteilt durch Anzahl Fälle. Zeigt das durchschnittliche Kostengewicht eines Spitals, also den durchschnittlichen Schweregrad der Patienten. Fallkosten real CMI real Fallkosten CMI-bereinigt CHF 9, CHF 8,571 CHF 9, CHF 8,182 CHF 10, CHF 9,524 CHF 10, CHF 9,091 CHF 11, CHF 10,476 CHF 11, CHF 10,000 CMI-bereinigten Fallkosten: Fallkosten unabhängig des Schweregrades der Patienten. Zeigt wie wirtschaftlich gearbeitet wird. Benchmarks werden für die Verhandlung der Baserates gebraucht. Kein Vorteil wenn Kosten stark unter Benchmark sind, da nicht vergütet. Anreiz für Spitäler: Benchmark zu erreichen. 18
19 Fallpauschalen oder DRGs 1 Fallpauschale pro stationäre Behandlung Jede DRG beinhaltet Fälle mit unterschiedlicher Aufenthaltsdauer und Fallkosten Cost-weight wird berechnet Baserate wird verhandelt Kosten pro Fall sind zur Bildung des Benchmarks und allgemeine Spitalkostenrechnung von Bedeutung. Spitäler mit hohen Kosten sind gefährdet. Ein günstiges Spital mit Kosten unter dem Benchmark erhält nur seine Kosten vergütet (KVG). Die Optimierung unterhalb des Benchmarks bringt keinen Nutzen. Spital hat wenig Wettbewerbsnutzen, vor allem Risiken. 19
20 Auswirkungen 20
21 Kostendruck Unternehmensrisiko kann nicht gesenkt werden, auch wenn gespart wird: Entspricht nicht unternehmerischem Denken Kein Anreiz zum Sparen, nur Druck Nicht nachhaltig Benchmark Lernendes System Einpendeln der Kosten Kostenanpassung über Zeit Anfänglicher Kostendruck: Anreiz Kosten zu senken wo keine Ertragsrelevanz besteht Kostensenkungen durch kürzere Aufenthaltsdauer (Achtung: Low Outliers) Mehr Pflegeaufwand bei kleinerem Personalstand Ziel: Ertragsrelevanz, optimale Ressourcennutzung Vermehrte Patientenselektion wo Kosten unter oder gleich Benchmark Strategie für kleine Spitäler und Privatkliniken Outliers vermehrt im Universitätsspital 21
22 Ertragssicherung 1. Vorhandene Diagnosen und Nebendiagnose erfassen 2. Vorhandene Diagnosen und Nebendiagnose kodieren 3. Neu: CHOP Anträge 4. Neu: DRG Anträge 5. Verhandlungen Baserate (Versicherer) und gemeinwirtschaftliche Leistungen (GEF/ERZ) Bedingungen: Erfassungstool elektronisches Patientendossier Kodierung Leistungserfassung und Forschung für CHOP und DRG Anträge Transparente Daten für Verhandlungen 22
23 Paradigmawechsel Pflege Dem Paradigmawechsel der Finanzierung MUSS ein Paradigmawechsel in Pflege folgen: Qualität ist nicht alles, entspricht nicht den heutigen Anforderungen Mehr Arbeit heisst nicht bessere Qualität NEU: Leistung muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Übersetzung: Was machen wir, wieso und wie teuer? Was machen wir: Ist die Leistung zweckmässig? Keine Leistung wenn Zweckmässigkeit nicht gegeben ist. Bringt Arbeitsentlastung Wieso erbringen wir eine Leistung: Ist die Leistung wirksam? Wenn keine oder kleine Wirkung, dann braucht es die Leistung nicht! Bringt Arbeitsentlastung... Wie teuer: Sind wir wirtschaftlich und effizient? Brauchen wir die kostengünstigsten Methoden? Wissen wir wie teuer unsere Arbeiten sind? Ziel: Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit Bedingung: Leistungserfassung, Forschung und Bildung Qualität? Evidenz ist der Beweis von Qualität 23
24 Zielerfüllung? : Teuerung Spital stationär = Teuerung Konsumentenpreise = 0.7 Noch bevor SwissDRG eingeführt ist, kann eine gute Kostenentwicklung im stationären Spital wahrgenommen werden! 24
25 Auswirkungen auf Markt und Unternehmung Hohe Kosten und tiefe Reserven: Unternehmensrisiko +++ Hohe Kosten müssen gesenkt werden: Wirtschaftliche Evidenz ist zwingend Nicht-ertragsrelevante Kosten unter Druck (Pflege!) Patientenselektion Tiefe Kosten bringen keinen Wettbewerbsvorteil. Unternehmen können keine Reserven anlegen. Anreiz? Unternehmen versuchen mehr Erlöse zu erwirtschaften: Patientenselektion DRG und CHOP Anträge Verhandlungen von Leistungsaufträgen Kostendruck wird sofort steigen Kostendruck wenn keine Ertragsrelevanz besteht Gesundheitssystem wird sich verändern 25
26 Innovation 26
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