Qualitätsbericht 2010

Transkript

1 Qualitätsbericht 2010 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Stand: Juli 2011 Kardiologische Klinik Nabburg

2 Asklepios Kliniken Gemeinsam für Gesundheit Wir setzen Maßstäbe in der Qualität Wenn Sie krank sind, möchten Sie den besten Arzt finden. Und oft reicht ein einzelner Arzt nicht aus. Die besten Spezialisten und Fachabteilungen für Ihre Gesundheit zusammenzubringen, erfordert ein ausgeklügeltes Qualitätsmanagement. Asklepios hat es. Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Absatz 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Verantwortliche für den Qualitätsbericht: Geschäftsführer: Matthias Meier Tel.: (09431) m.meier@asklepios.com Klinikleitung: Katrin Kern Tel.: (09433) k.kern@asklepios.com Qualitätsmanagement: Sandra Hänsel Tel.: (09431) s.haensel@asklepios.com Asklepios Kardiologische Klinik Nabburg Krankenhausstraße Nabburg Tel.: (09433) 80-0 Fax: (09433) nabburg@asklepios.com Alle Asklepios Kliniken unterliegen einem gewissenhaften Qualitätsmanagement, damit das medizinische Leistungsangebot und die Abläufe regelmäßig optimiert werden können. Unsere Patienten sollen sicher sein, dass bei uns überdurchschnittliche Behandlungserfolge erzielt werden können. Asklepios trägt Verantwortung für über 100 Einrichtungen, knapp 40 Tageskliniken, rund Betten und Mitarbeiter in Europa. Jährlich vertrauen rund 1,5 Million Patienten ihre Gesundheit Asklepios an. Mit einer Umsatzverantwortung von rund 2,3 Milliarden Euro ist das deutsche Familienunternehmen die größte private Klinikkette Europas. Und seit der Unternehmensgründung vor mehr als 25 Jahren steht Qualität bei Asklepios an oberster Stelle. Moderne Hochleistungsmedizin Diese führende Position in Qualität und Effizienz erreicht Asklepios durch die Entwicklung und Anwendung neuster Methoden der medizinischen Behandlung und Prozessoptimierung. Innovativ und erfolgreich Mit dem Asklepios Future Hospital-Programm nutzt Asklepios innovative Möglichkeiten der Informationstechnologie für medizinische Belange zum Wohle des Patienten. Zudem fördert die Asklepios-Gruppe Forschung, neue Formen der medizinischen Leistungen und der Arbeitsorganisation. Bei Asklepios liegt medizinische Behandlung in den besten Händen. 2

3 Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patientinnen und Patienten, mit dem vorliegenden, strukturierten Qualitätsbericht für das Jahr 2010 geben wir Ihnen die Möglichkeit, Einblick in das Leistungsspektrum und die Behandlungsqualität unserer Klinik zu erhalten. Dieser Bericht ist ein medizinischer Jahresbericht. Er dient den Krankenkassen und kassenärztlichen Vereinigungen zur vergleichenden Auswertung. Darüber hinaus geben wir Ihnen als unseren Patienten und Partnern einen Überblick über die medizinischen Leistungen des Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg. Gleichzeitig möchten wir uns bei allen beteiligten Kliniken und einweisenden Ärzten für die gute Zusammenarbeit bedanken. Wir danken allen Patienten für das uns entgegengebrachte Vertrauen und unseren Mitarbeitern, weil sie stets das Wohl und die Gesundung unserer Patienten im Auge haben. Die Asklepios Kardiologische Klinik Nabburg ist ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit kardiologischem Schwerpunkt und umfasst insgesamt 30 Planbetten. Es verfügt über eine Hauptabteilung und eine Belegabteilung Innere Medizin,weiterhin über eine Intensivstation sowie ein Schlaflabor. Ziel unserer Arbeit ist es, im Interesse der Patienten eine kontinuierliche Verbesserung der Behandlungsergebnisse zu erreichen. Dazu gehört eine ständige Qualitätsverbesserung im medizinischen, personellen und medizinischtechnischen Bereich. Der Qualitätsbericht ist seit 2005 gesetzlich vorgeschrieben und beruht auf 137 SGB V. Struktur und Inhalte basieren auf einer vertraglichen Vereinbarung zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft, den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und dem Verband der Privaten Krankenversicherungen unter Beteiligung der Bundesärztekammer sowie des Bundespflegerates. Auf den folgenden Seiten möchten wir Ihnen unsere Leistungen und Angebote näher vorstellen. Sollten Sie zusätzliche Informationen benötigen, stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg gerne zur Verfügung. Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer Herrn Matthias Meier, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben. Katrin Kern Klinikleitung 3

4

5 Inhalt A. Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 8 A-3 Standort(nummer)...8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...10 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses...12 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...12 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung...13 B. Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin...16 B-2 Innere Medizin...22 C. Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht...28 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...28 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus...28 D. Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele...34 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...35 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...40 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

6 6

7 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standortnummer A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 A-11.2 A-11.3 Forschungsschwerpunkte Akademische Lehre Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 A-14.2 A-14.3 Ärzte Pflegepersonal Spezielles Therapeutisches Personal A-15 Apparative Ausstattung 7

8 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Asklepios Kardiologische Klinik Nabburg Straße: Krankenhausstr. 25 PLZ / Ort: Nabburg Telefon: / 80-0 Telefax: / nabburg@asklepios.com Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 02 Name: Asklepios Orthopädische Klinik Lindenlohe Straße: Lindenlohe 18 PLZ / Ort: Schwandorf Telefon: / Telefax: / lindenlohe@asklepios.com Internet: A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Asklepios Klinik Lindenlohe GmbH Art: privat Internetadresse: A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein 8

9 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Betriebsarzt Betriebsrat Asklepios Kardiologische Klinik Nabburg Handlungsbev. Geschäftsführung Herr Meier Qualitätsmanagement Frau Hänsel, QM-B Datenschutz Herr Scharf, DS - B Hygiene Frau Drubel, HFK Verwaltungsleitung Frau Kern Ärztlicher Direktor Dr. med. Riedemann Kaufm. Direktion Frau Kern Abteilung Innere Medizin Dr. med. Riedemann Pflegedienst CA Sekretariat Assistenzärzte Beleg- & Konsiliarärzte Schlaflabor Allg. Pflege Station 45 Intern Station 9 Schlaflabor Station 6 Intensiv Funktionsdienst Labor 1) Röntgen 1) EGK / Endoskopie Legende: = ext. Dienstleistung = Sonderfunktion = Stabstelle Physiotherapie 2) Bäderabteilung Krankengymnastik ZSVA Administration 1) fachliche Ltg. Dr. Riedemann 2) fachliche Ltg. Dr. Riedemann IT Med. Controlling Patientenverwaltung Adm. Aufnahme Rezeption Sozialdienst Schreibdienst Personal- & Finanzverwaltung Personal Lohn/ Gehalt FiBu Apotheke Uniklinikum Regensburg Medizintechnik Wirtschaft & Versorgung Elektrotechnik Haustechnik Außenanlagen Asklepios Dienstleistungsgesellschaft (ADG) Küche Reinigung/ Wäsche Einkauf 9

10 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt VS41 Schlafmedizinisches Zentrum Innere Medizin Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP04 MP10 MP14 MP15 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 MP63 MP64 MP13 MP47 MP48 MP51 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Atemgymnastik / -therapie Bewegungsbad / Wassergymnastik Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege Manuelle Lymphdrainage stationär und ambulant Massage stationär und ambulant Medizinische Fußpflege externer Anbieter Physikalische Therapie / Bädertherapie stationär und ambulant Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie stationär und ambulant (auch Hausbesuche) Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik Vermittlung von Hilfmitteln für die häusliche Pflege Wärme- und Kälteanwendungen stationär und ambulant Wundmanagement 10

11 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. SA01 SA43 SA03 SA06 SA08 SA09 SA11 SA14 SA17 SA18 SA19 SA21 SA44 SA46 SA23 SA28 SA29 SA30 SA33 SA34 SA36 SA51 SA54 SA41 SA40 SA42 Serviceangebot Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume Räumlichkeiten: Abschiedsraum Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen Räumlichkeiten: Teeküche für Patienten und Patientinnen Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson bei medizinischer Indikation kostenlos, sonst kostenpflichtig möglich Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer kostenlos Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer Zimmer teilweise mit Wertfach ausgestattet Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot Verpflegung: Getränkeautomat Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kirchlich-religiöse Einrichtungen Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen kostenlos Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Orientierungshilfen Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste Persönliche Betreuung: Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Persönliche Betreuung: Seelsorge Ordensschwestern am Haus 11

12 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-11.2 Akademische Lehre Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-11.3 Nr. HB00 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte (MFA) Die Ausbildung erfolgt in enger Zusammenarbeit mit der Asklepios Orthopädischen Klinik Lindenlohe. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 30 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: 0 Ambulante Fälle: - Fallzählweise: 724 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 3,8 Vollkräfte - davon Fachärztinnen/ -ärzte 1 Vollkräfte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 1 Personen A-14.2 Pflegepersonal Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 3 Jahre 15,3 Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 3 Jahre 1,8 Vollkräfte 12

13 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 2,8 Vollkräfte SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal 4,1 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,8 Vollkräfte A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte 24h* AA38 Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie AA05 AA39 AA40 Bodyplethysmograph Bronchoskop Defibrillator AA65 Echokardiographiegerät AA11 Elektromyographie (EMG) / Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP AA44 Elektrophysiologischer Messplatz zur Diagnostik von Herzrhythmusstörungen AA12 Gastroenterologisches Endoskop AA45 Endosonographiegerät AA13 Geräte der invasiven Kardiologie AA52 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie AA54 Linksherzkathetermessplatz Inbetriebnahme im April 2011 AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät AA28 Schlaflabor AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät AA58 AA59 24h-Blutdruck-Messung 24h-EKG-Messung Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt Notfallverfügbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt * 24h-Notfallverfügbarkeit muss bei diesem Gerät nicht angegeben werden. 13

14

15 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-2 Innere Medizin 15

16 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Innere Medizin Schlüssel: Innere Medizin (0100) Art: Hauptabteilung CA Innere Medizin Dr. med. Rainer Riedemann Straße: Krankenhausstr. 25 PLZ / Ort: Nabburg Telefon: / Telefax: / nabburg@asklepios.com Internet: B-1.2 Nr. VC05 VC06 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Herzchirurgie: Schrittmachereingriffe Neuimplantation von 1-, 2-, und 3- Kammer-Schrittmachern, Batteriewechsel etc. Herzchirurgie: Defibrillatoreingriffe Implantation von 1-, 2- und 3-Kammer Defibrillatoren Nr. VI01 VI02 VI03 VI06 VI07 VI10 VI11 VI15 VI20 VI31 VI32 VI34 VI35 VI39 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diabtetologie DDG Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge DMP Asthma/COPD Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen / Schlafmedizin Zentrum für Atemtherapie und Schlafmedizin, Schlafmedizin-Somnologie DGSM Elektrophysiologie Endoskopie Physikalische Therapie 16

17 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Nr. VR01 VR06 VR10 VR11 VR22 VR23 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie Konventionelle Röntgenaufnahmen Ultraschalluntersuchungen: Endosonographie Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ in Kooperation mit dem RNZ - Radiologisches Nuklearmedizinisches Zentrum Oberpfalz Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel in Kooperation mit dem RNZ - Radiologisches Nuklearmedizinisches Zentrum Oberpfalz Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), nativ in Kooperation mit der Asklepios Orthopädischen Klinik Lindenlohe Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel in Kooperation mit der Asklepios Orthopädischen Klinik Lindenlohe Leistungsspektrum Linksherzkatheterlabor: Durchführung jeder Art von diagnostischen und therapeutischen Eingriffen an den Herzkranzgefäßen (Katheter mit und ohne Intervention), inkl. Implantation von: o o o 1-, 2- oder 3-Kammer Schrittmachern 1-, 2- oder 3-Kammer Defibrillatoren 1-, 2- oder 3-Kammer CRT-Systemen Durchführung von elektrophysiologischen Untersuchungen, Durchführung von Ablationen, Durchführung von Kardioversionen In Kooperation mit der Klinik und Poliklinik für Herz-, Thorax- und herznahe Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Regensburg erfolgt die Behandlung von akut kardiologsichen Fällen und die Abdeckung herzchirugischer Eingriffe, wie z.b. akut Herzinfakt und Bypass Operationen. B-1.3 Nr. MP39 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Schulung und Anleitung für die häusliche Heimbeatmung,Therapiekontrollen im Bereich der Schlafmedizin Für diese Abteilung treffen ebenfalls die medizinischen Leistungsangebote, wie in Abschnitt A- 9 angegeben, zu. B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Für diese Abteilung treffen die nicht- medizinischen Serviceangebote, wie in Abschnitt A- 10 angegeben, zu. 17

18 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 30 B-1.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 G47 Schlafstörung J96 Störung der Atmung mit ungenügender Aufnahme von Sauerstoff ins Blut I50 Herzschwäche 90 4 J15 Lungenentzündung durch Bakterien 35 5 J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 6 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 28 7 E11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 8 E86 Flüssigkeitsmangel F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol K52 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht B Weitere Kompetenzdiagnosen Diagnostik und Therapie von Herzrythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße Diagnostik und Therapie von schlafbezogenen Atemstörungen (Schlafapnoe) 18

19 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Einrichtung und Anpassung des Beatmungsgeräts zur Behandlung von Atemstörungen während des Schlafes Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängen während des Schlafes Einrichtung und Anpassung einer häuslichen künstlichen Beatmung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Sechs-Minuten-Gehtest nach Guyatt Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung Untersuchung der Nase durch eine Spiegelung B Weitere Kompetenzprozeduren Durchführung jeder Art von diagnostischen und therapeutischen Eingriffen an den Herzkranzgefäßen (Katheter mit und ohne Intervention), inkl. Implantation von: o o o 1-, 2- oder 3-Kammer Schrittmachern 1-, 2- oder 3-Kammer Defibrillatoren 1-, 2- oder 3-Kammer CRT-Systemen Durchführung von elektrophysiologischen Untersuchungen Durchführung von Ablationen Durchführung von Kardioversionen 19

20 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Art der Ambulanz: Privatambulanz Schrittmacher Ambulanz / Kontrollen Art der Ambulanz: Erläuterung: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte- ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) Ermächtigung zur Durchführung ambulanter fachärztlicher Leistungen auf Überweisung durch Vertragsärzte, die in den Gemeinden Nabburg, Pfreimd, Schmidgaden und Wernberg-Köblitz ihren Arztsitz haben. Notfallambulanz Art der Ambulanz: Erläuterung: Notfallambulanz (24h) Abklärung akuter Behandlungsbilder auf akute Behandlungsmöglichkeit / -erfordernis B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden Abdeckung D - Arztverfahren über Frau Dr. Winter, D - Ärztin in der Asklepios Orthopädischen Klinik Lindenlohe Abdeckung BG - Fälle über Praxisklinik Dr. Deckert, räumlich angesiedelt in der Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 3,8 VK 1 VK 0 Pers. ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Innere Medizin 20

21 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Diabetologie Ernährungsmedizin Schlafmedizin B Pflegepersonal Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 3 Jahre 15,3 Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 3 Jahre 1,8 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. PQ03 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse Hygienefachkraft Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. ZP05 ZP11 ZP16 Zusatzqualifikationen Entlassungsmanagement Notaufnahme Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 2,8 Vollkräfte SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal 4,1 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,8 Vollkräfte 21

22 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-2 Innere Medizin B-2.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Innere Medizin Schlüssel: Innere Medizin (0100) Art: Belegabteilung Belegarzt Innere Dr. med. Peter Hübner Medizin Straße: Krankenhausstr. 25 PLZ / Ort: Nabburg Telefon: / Telefax: / nabburg@asklepios.com Internet: B-2.2 Nr. VI01 VI03 VI07 VI11 VI15 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Für diese Abteilung treffen die medizinischen Leistungsangebote, wie in Abschnitt A- 9 angegeben, zu. B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Für diese Abteilung treffen die nicht- medizinischen Serviceangebote, wie in Abschnitt A- 10 angegeben, zu. B-2.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 356 Teilstationäre Fallzahl: 0 22

23 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-2.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K63 Sonstige Krankheit des Darms 28 2 J15 Lungenentzündung durch Bakterien 25 3 I50 Herzschwäche 21 4 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 18 5 R10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 13 6 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 12 7 K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 8 1 D64 Sonstige Blutarmut I80 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung 10 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens B Weitere Kompetenzdiagnosen Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Sonstige Operation am Darm Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung B Weitere Kompetenzprozeduren Trifft nicht zu bzw. entfällt. 23

24 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Allgemeine Sprechstunde Art der Ambulanz: Belegarztpraxis am Krankenhaus B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 1 Pers. ¹ Anzahl der Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Innere Medizin B Pflegepersonal Die Belegabteilung ist in der internen Hauptabteilung integriert. Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. PQ03 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse Hygienefachkraft Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. ZP05 ZP11 ZP16 Zusatzqualifikationen Entlassungsmanagement Notaufnahme Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Trifft nicht zu bzw. entfällt. 24

25 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26

27 Qualitätssicherung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 C-1.2 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus Ergebnisse für ausgewähle Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren für das Krankenhaus C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 27

28 Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die Asklepios Kardiologsiche Klinik Nabburg nimmt an keinen sonstigen Verfahren der externen vergleichenden QS teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Die Abteilung verfügt über derzeit 3 Weiterbildungsassistenten sowie einen Chefarzt (Facharzt Innere Medizin) sowie einen Belegarzt (Facharzt Innere Medizin). 28

29 Qualitätssicherung

30

31 Qualitätsmanagement D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 31

32 Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Prinzip Asklepios Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt: Gemeinsam für Gesundheit. Denn Gesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt, erhalten oder wiederhergestellt werden. Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an höchsten Qualitätsstandards ausgerichtete Medizin für alle uns anvertrauten Patienten. Medizinische Versorgung in der Fläche wie an der Spitze der Krankenhauslandschaft zählen dazu genauso wie die Präsenz entlang der gesamten Behandlungskette. Unterstützt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinische Forschung. Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem für die Verbreitung der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken. Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch: Auch in der Spitzenmedizin ist die persönliche Zuwendung entscheidend, damit Sie wieder gesund werden. Jeder Patient soll diese im bestmöglichen Maße erhalten. Dieses Prinzip gilt auch für unsere Mitarbeiter: deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeit steht in unserem Fokus. Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung und Förderung. Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralität, kurze Entscheidungswege und das Prinzip der offenen Tür tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus-, Fort- und Weiterbildung dazu bei. Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Verantwortung. Mit den unseren Krankenhäusern übertragenen öffentlichen Versorgungsaufträgen nehmen diese eine wichtige und verantwortungsvolle Aufgabe wahr. Asklepios hat deshalb das Prinzip höchster Integrität zum Maßstab für alle Handlungen nach innen und außen erhoben. Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristige unternehmerische Ziele. Im Konzern erwirtschaftete Gewinne werden in die Kliniken reinvestiert und tragen so zur Sicherung der medizinischen, personellen und medizin-technischen Qualitätsweiterentwicklung der Standorte bei. Unser Engagement für die Prävention bei Schulkindern an möglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Übernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab. Integrität Die Asklepios Kardiologische Klinik Nabburg ist ein fester Bestandteil des öffentlichen Lebens im Landkreis Schwandorf. Dies verpflichtet uns nicht nur, unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen, sondern über unser Leistungsangebot umfassend und regelmäßig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen der Öffentlichkeit einzugehen. Wir sind ein zuverlässiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten sowie anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens und des öffentlichen Lebens. Vor diesem Hintergrund sind sich alle Beschäftigten ihrer Verantwortung als Repräsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zum Erscheinungsbild in der Öffentlichkeit bei. Ziele des Qualitätsmanagements in der Asklepios Kardiologische Klinik Nabburg: Implementierung eines klinikinternen Qualitätsmanagement-Systems Ausrichtung aller Qualitätsmanagement-Maßnahmen auf das gemeinsame Unternehmensziel systematische Identifizierung von Verbesserungspotentialen nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen Motivation aller Mitarbeiter für das Qualitätsmanagement 32

33 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einen hohen Stellenwert in unserer Klinik. Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitätsmanagement, welches die Interessen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt. Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung ist unsere erste und wichtigste Aufgabe. Die Qualität unserer Leistung überprüfen wir ständig, um sie auf einem hohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern. Leitsätze zum Qualitätsmanagement In Zeiten, in denen immer höhere Ansprüche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb wächst, nimmt die Bedeutung der Qualität als Wettbewerbsfaktor weiter zu. Qualität ergibt sich nicht von selbst, sie muss erarbeitet werden, jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue. Daher bekennt sich die Asklepios Kardiologische Klinik Nabburg zu folgenden Leitsätzen: Wir wollen zufriedene Patienten. Deshalb ist hohe Qualität unserer Dienstleistungen eines der obersten Unternehmensziele. Dies gilt auch für Leistungen, die nicht unmittelbar am Patienten erbracht werden. Den Maßstab für unsere Qualität setzt der Kunde. Unter Kunde verstehen wir neben den Patienten, den einweisenden bzw. niedergelassenen Ärzten und den Krankenkassen auch die Mitarbeiter des Krankenhauses. Das Urteil dieser externen und internen Kunden über medizinische, pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend. Jeder Mitarbeiter der Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg trägt an seinem Platz zur Verwirklichung unserer Qualitätsleitlinien bei. Es ist deshalb die Aufgabe eines jeden Mitarbeiters, vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschäftsführer, einwandfreie Arbeit zu leisten. Wer ein Qualitätsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellen kann, ist verpflichtet, seinen Vorgesetzten unverzüglich zu unterrichten. Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle. Unsere Patienten können darauf vertrauen, dass bei ihrer Behandlung die höchsten Qualitäts- und Sicherheitsstandards gelten. Die Qualität unserer Leistungen hängt auch von der eingesetzten Medizintechnik und von zugekauften Produkten, Materialien sowie Dienstleistungen ab. Wir fordern deshalb von unseren Lieferanten höchste Qualität. Das Leitbild und die Leitsätze zum Qualitätsmanagement werden über folgende Wege an unsere Patienten, Mitarbeiter und die Öffentlichkeit kommuniziert: Internet-Homepage der Klinik Hausinternes Intranet 33

34 Qualitätsmanagement D-2 Qualitätsziele Die Qualitätsziele dienen der Konkretisierung der Qualitätspolitik. Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinik wird jährlich ein Qualitätsmanagement-Zielplan aufgestellt. Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele des Vorjahres sowie definierte Qualitätsziele auf Klinik- und Abteilungsebene für das kommende Jahr. Zur Erreichung der Ziele sind im Qualitätsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaßnahmen festgelegt. Die Qualitätsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (z.b. Patienten, Zuweiser, Mitarbeiter, Kooperationspartner), am Klinikleitbild, der Qualitätspolitik, den Unternehmenszielen sowie an äußeren Bedingungen (gesetzliche Auflagen etc.). Folgende strategischen Qualitätsziele wurden für das Jahr 2010 festgelegt: Aufbau und Implementierung eines klinikumfassenden Qualitätsmanagementsystems Erstellen eines Qualitätsmanagementhandbuches für die Klinik Durchführung von internen Audits zur Aufdeckung von Verbesserungspotentialen und zur Ableitung von Maßnahmen im Hinblick auf die Selbst- und Fremdbewertung im Rahmen des KTQ - Modells Einbeziehung der Mitarbeiter in den Qualitätsmanagementprozess mit dem Ziel der Förderung des Qualitätsbewusstseins Ausrichtung aller Qualitätsmanagement-Maßnahmen auf gemeinsame Ziele Etablierung einer QM Lenkungsgruppe zur Koordinierung der Projekte und Maßnahmen im Qualitätsmanagement Prozessmanagement o konsequenter Aufbau der Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg in Form einer Ablauf Organisation Neustrukturierung der Fort- und Weiterbildungskonzeptes mit dem Ziel die Teilnehmerquote in den Pflichtfortbildungen zu erhöhen Verbesserung des Hygienemanagements Verbesserung des Notfallmanagements - Konzepts o o o o Erarbeitung eines schriftlichen Konzeptes Unterweisungen aller Mitarbeiter Durchführung von Reanimationsübungen Ausstockung der Anzahl der Defibrillatoren Entwicklung und Implementierung von Standards zur Optimierung der Arbeitsabläufe und zur Erhöhung der Patientensicherheit Relaunch der Homepage der Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg Bau und Inbetriebnahme eines Herzkatheterlabor (2010/11) 34

35 Qualitätsmanagement Folgende Qualitätsziele wurden auf Abteilungsebene für das Berichtsjahr festgelegt: Abeilung Schlaflabor Qualitätsziele Verbesserung der Arbeitsabläufe im Schlaflabor Qualitätsverbessernde Maßnahmen Umbau der Räumlichkeiten im Schlaflabor Umstrukturierung der Aufnahme Abeilung Innere Medizin Qualitätsziele Umfassende, aktuelle Arbeitsanweisungen Qualitätsverbessernde Maßnahmen Überarbeitung der bisherigen Arbeitsanweisungen, evtl. Ergänzung durch neue Arbeitsanweisungen Qualitätsziele Verbesserung der Pflegedokumentation Neustrukturierung des QM im Labor Verbesserung der Patientensicherheit Qualitätsverbessernde Maßnahmen Projekt zur Optimierung der Pflegedokumentation Umsetzung und Implementierung der Anforderungen der RiLiBÄK in das klinikinterne QM- System Erarbeitung und Hinterlegung von Standards bzgl. Referenzwerte, Lagerung und Bestrahlungsdauer in der Röntgenabteilung Erweiterung der Internetpräsenz auf der Homepage der Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg Entwicklung und Implementierung von Standards zur Optimierung der Arbeitsabläufe und zur Erhöhung der Patientensicherheit Implementierung eines Beschwerdemanagements in der Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind in der Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert. Die Aufgaben und Verantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschäftsordnung zum Qualitätsmanagement festgelegt. Verwaltungsleitung/ Klinikmanagement Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung. Die Durchführung obliegt operativ der Verwaltungsleitung / Klinikmanagement. Aufgaben im Qualitätsmanagement: Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen 35

36 Qualitätsmanagement QM - Lenkungsgruppe Die Hauptverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der QM - Lenkungsgruppe. In dieser sind die Verwaltungsleitung/ Klinikmanagement, der Chefarzt, die Pflegedienstleitung, die Qualitätsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten. Im quartalsmäßigen Turnus tagt die Lenkungsgruppe mit dem Ziel, die laufenden Aktivitäten in der Klinik darzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten. Aufgaben: Initiierung, Koordinierung und Überwachung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten innerhalb der Klinik Vorschläge und Vorbereitung von Entscheidungen Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen Stations- und Abteilungsleitungen Die Stations- und Abteilungsleitungen sind für die Sicherstellung der Umsetzung des Qualitätsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich. Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolle der Erreichung und Einhaltung der Qualitätsziele stehen dabei im Vordergrund. Qualitätsbeauftragter Von der Geschäftsführung ist eine Qualitätsbeauftragte benannt. Sie ist für die Initiierung, Begleitung und Koordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Verwaltungsleitung/ Klinikmanagement verantwortlich. Aufgaben: Initiierung, Koordinierung und Begleitung von qualitätsverbessernden Maßnahmen Beratung der Verwaltungsleitung/ Klinikmanagement in Belangen des Qualitätsmanagements Regelmäßige Berichterstattung im Rahmen des monatlichen Jour Fix an die Verwaltungsleitung zu aktuellem Stand, Ergebnissen und zu - Entwicklungsmöglichkeiten des Qualitätsmanagements Koordinierung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und Projektgruppen Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.b. interne Audits, Messung und Erfassung von Kennzahlen Erstellung des jährlichen Qualitätsmanagement-Zielplans Erstellung des strukturierten Qualitätsberichtes nach 137 SGB Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen für das Qualitätsmanagement Unterstützung bei Zertifizierung/ Re - Zertifizierung einzelner Bereiche Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitätskennzahlensystems Moderation der QM - Lenkungsgruppe Qualitätsverantwortliche der Abteilungen In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitätsverantwortliche benannt, die als Multiplikatoren fungieren und qualitätsverbessernde Maßnahmen in den Bereichen initiieren und begleiten. 36

37 Qualitätsmanagement Qualitätszirkel und Projektgruppen In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen interdisziplinär zusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen zu Themen, mit dem Ziel, bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zu erkennen und umzusetzen. Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung der Zusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Förderung der Kommunikation. Die Überprüfung der Umsetzung der Qualitätsaktivitäten erfolgt über einen Qualitäts-Maßnahmenplan, in dem für alle Maßnahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind, die durch den Qualitätsbeauftragten überwacht werden. Kommissionen und Gremien In der Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einer kontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität: Hygienekommission Transfusionskommission Arzneimittelkommission Arbeitssicherheitsausschuss QM - Lenkungsgruppe Abteilungs- und Stationsleitersitzung Klinikleitersitzung Sitzung Ärztlicher Dienst und Klinikmanagement Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maßnahmen innerhalb ihrer Zuständigkeitsbereiche. Konzernbereich Qualität Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erfährt die Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg durch den Konzernbereich Qualität der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbh. Hierfür stehen qualifizierte Mitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitäts-, Projekt-, Prozess- und Risikomanagements zur Verfügung. Aufgaben: Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitätsmanagements Unterstützung der Qualitätsbeauftragten bei der Ausübung ihrer Tätigkeiten im Qualitätsmanagement Projektmanagement und Projektcontrolling, z. B. Erstellung von Projektzeitplänen gemeinsam mit den Kliniken, Überwachung der Einhaltung der Projektzeitpläne Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken, z. B. Durchführung von Audits und Fremdbewertungen. Unterstützung bei der Einführung eines Risikomanagements. 37

38 Qualitätsmanagement Die Information der Klinikmitarbeiter über Maßnahmen im Qualitätsmanagement erfolgt sowohl über die Mitglieder der QM - Lenkungsgruppe als auch über etablierte Informationswege wie z.b. Monatsinfo, Intranet, verteilergruppen etc. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden in der Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg folgende Instrumente angewandt: 1. Interne und externe Qualitätsaudits 2. Qualitätsverbesserungsprojekte 3. Maßnahmenplan 4. Zielplanung 5. Durchführung von Fallbesprechungen 6. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen 7. Medizinische und pflegerische Leitlinien und Standards 1. Interne und externe Qualitätsaudits Zur Überprüfung der Umsetzung qualitätsverbessernder Maßnahmen und zur Identifizierung von Verbesserungspotentialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgeführt: Thema Interne Audits Hygienebegehungen Begehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz Transfusionswesen Audit Intervall/Häufigkeit kontinuierlich in allen Bereichen 2 x jährlich in allen Bereichen 1 x jährlich in allen Bereichen 1 x jährlich 2. Qualitätsverbesserungsprojekte Durch die kontinuierliche Arbeit des Qualitätsmanagements werden laufend Verbesserungspotentiale identifiziert. Durch die Erarbeitung von Umsetzungsmaßnahmen innerhalb von interdisziplinären Arbeitsgruppen entstehen Lösungen mit einer hohen Akzeptanz in den betroffenen Bereichen. Die erarbeiteten Ergebnisse werden in Informations- und Schulungsterminen allen Mitarbeitern vermittelt. 3. Maßnahmenplan Im Qualitätsmanagement kommt ein zentraler Maßnahmenplan zum Einsatz mit dessen Hilfe Verantwortlichkeiten und Termine den Maßnahmen zugeordnet werden können. Es handelt sich dabei um eine Hilfestellung, mit der Projekte und Aufgaben besser koordiniert und bearbeitet werden können. 38

39 Qualitätsmanagement 4. Zielplanung In der jährlichen Zielplanung werden hausübergreifende und abteilungsinterne qualitätsrelevante Ziele, die auf das Unternehmensziel ausgerichtet sind, für das kommende Jahr definiert. Ebenfalls ein fester Bestandteil dabei ist die Evaluation der Vorjahresziele hinsichtlich ihrer Erreichung. 5. Fallbesprechungen Die Durchführung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualität durch berufsgruppenund fachabteilungsübergreifende Betrachtung der Erkrankung. 6. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen Beginnend in 2010 wurden qualitätsrelevante Daten identifiziert, Erhebungsmethoden eingeführt bzw. verfeinert sowie schrittweise ein Kennzahlensystem für die interne Qualitätssicherung aufgebaut. Hausintern kommen kontinuierlich erfasste leistungs- und qualitätsbezogene Kennzahlen zum Einsatz. Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Möglichkeit, die vielfältigen Prozesse der Klinik zu überwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten sicherzustellen sowie eine hohe Qualität in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewährleisten. Beispiele für erhobene Kennzahlen: Thema Auswertung Sturzrate Auswertung Dekubitusrate Auswertung hygienerelevante Daten Auswertung Schulungsquote Intervall/Häufigkeit 4 x jährlich in allen Bereichen 2 x jährlich in allen Bereichen 4 x jährlich in allen Bereichen Halbjährlich Wartezeitenmessungen: Hierbei wurden umfassend die Wartezeiten unserer Patienten während ihres Klinikaufenthaltes in der Notaufnahme gemessen. Berücksichtigt wurden dabei zum Beispiel die Wartezeiten bis zum Auftreffen des Dienstarztes in der Notfallambulanz, die Behandlungszeiten und der tatsächliche Aufenthalt in der Klinik (inkl. Diagnostik). Sturzstatistik: Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird regelmäßige eine Sturzstatistik geführt. Daraus resultierend werden umgehend Maßnahmen ergriffen, um die Sicherheit unserer Patienten zu erhöhen und um Situationen zu minimieren, die zu Stürzen führen können. Erfassung Schulungsquoten: Im Rahmen des Fort- & Weiterbildungskonzeptes in der Asklepios Kardiologischen Klinik Nabburg werden die Schulungsquoten erfasst und zum Ende des Jahres ausgewertet. 39