Nutzenbewertung der personalisierten Onkologie unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten

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1 Nutzenbewertung der personalisierten Onkologie unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten Prof. Dr., MPH Healthcare Management SRH Hochschule Berlin STAATLICH ANERKANNTE HOCHSCHULE

2 Überblick 1. Personalisierte Onkologie 2. Nutzenbewertung 3. Gesundheitsökonomische Bewertung 4. Schlußfolgerungen STAATLICH ANERKANNTE HOCHSCHULE

3 01 Personalisierte Onkologie 3

4 Optimistische Vision der personalisierten onkologischen Therapie P McLaughlin Qiagen, 2013 The world of personalised medicine a myth M Henschel, GSK,

5 Zunehmende Fragmentierung der Onkologie und molekulare Subgruppen Kris et al. ASCO 2011 Garcia et al. ASCO 2012 PROBLEM: Die Situation ist nur sehr selten Schwarz-Weiss Die Wirkung der therapeutischen Ansätze ist meist nicht deckungsgleich mit der Diskriminierungsfähigkeit des Markers 5

6 Versuch einer Definition: Personalisierte Onkologie Gemäß molekulargenetischer Merkmale ( Biomarker ) stratifizierende Therapie von Krebspatienten Womit haben wir es praktisch zu tun? einem oder mehrerer molekulargenetischer Merkmale, anhand derer die Patienten in zwei oder mehr Gruppen mit unterschiedlichen Ansprechraten auf eine spezifische Therapie unterteilt werden einem Medikament, das nur bei einer Subgruppe von Patienten wirkt einer komplexen Intervention, d.h. einer aus mehreren Komponenten bestehenden therapeutischen Strategie, die im Vergleich zu nichtpersonalisierten Ansätzen (noch) mehr Faktoren aufweist, die die klinischen Wirksamkeit beeinflussen Notwendigkeit der weitestgehenden Standardisierung Notwendigkeit der Betrachtung der gesamten Strategie 6

7 02 Nutzenbewertung von Technologien zur Personalisierten Onkologie 7

8 Herausforderung Klinische Validität: Maximierung des klinischen Ergebnis/Outcome Klinischer Nutzen Testergebnis Ja Nein positiv negativ richtiger falsch positiv Patient Grund für fehlende Wirkung identifizieren falsch negativ Alternative Problem der Therapie Identifizierung 8

9 Herausforderung: Analytische Validität Minimierung falsch neg. und falsch pos. Testergebnisse Eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst das Testergebnis und damit die Qualität der Komponente Test : Marker, Marker-Kombination bzw. Marker-Sequenz Meder et al. 2010: Ab 20 Markern wird Plateau erreicht. Qualität des Assays Test-Methode (Klassiker: IHC vs. FISH) >90% konkardante Ergebnisse bei KRAS (IHC vs FISH) Qualität des Samples bzw. Stabilität der Metaboliten Art des Labors Sesitivität von HER2 variiert beim Vergleich kleiner Labors und Zentren um >50% Cutpoint Burandt et al. 2010, Reddy et al. 2006, Brigmann et al

10 Herausforderung Epidemiologie: Vorhersage der Größe der Zielpopulation Beispiel: Critozinib, NSCLC RE Buller, Pfizer

11 Industrie-Sicht: Traditionelles Business Modell Approval R&D RE Buller, Pfizer

12 Industrie-Sicht: Neue Hürden für Medikamente und Diagnostik R&D Approval Zusatz- Nutzen Erstattung Premium price 12

13 Industrie-Sicht: Der Weg der Drug-CompDx Ko-Entwicklung Richard E. Buller, Pfizer

14 Bewertung des Nutzens : Standpunkt der FDA Because the IVD companion diagnostic device is essential to the safe and effective use of the therapeutic,..., FDA does not believe it may approve a novel therapeutic product or new therapeutic product indication for use with an IVD companion diagnostic device if the IVD companion diagnostic device is not approved or cleared for that indication. FDA Draft Guidance Companion Diagnostic Devices, 2011 Aktuell sind 19 spezifische Companion Diagnostic Devices für den Gebrauch mit spezifischen Medikamenten von der FDA zugelassen (Stand 26. August 2013). Davon sind 18 für die Therapie onkologischer Erkrankungen. Mehrere Tests für ein Medikament sind möglich (z.b. 10 Tests für Herceptin). Die kontinuierliche, den gesamten Entwicklungsprozess begleitende Abstimmung zwischen Hersteller und FDA ist essentiell. 14

15 Heterogene Anforderungen in Europa Wesentliche Unterschiede: Zentralisierung vs. regionale Fragmentierung Einfluss der Erstattungsinstitutionen auf tatsächliche Verordungen Ansatz und Einfluss auf Preisgestaltung Timelines Ausprägung der Ausrichtung an EbM Berücksichtigung von non-rcts Wahl der Vergleichstechnologie Einfluß der methodische Qualität der Studien Berücksichtigung gesundheitsökonomischer Aspekte Kosten Budget impact Kosten-Effectivität / QALYs 15

16 Was macht der G-BA? Bewertung des Zusatznutzens neuer Arzneimittel als Basis der Verhandlung des Erstattungshöchstbetragen = AMNOG-Bewertung Seit Beginn 2011 für alle neuen Arzneimittel in Deutschland vorgeschrieben Schrittweise Aufarbeitung des Bestandsmarktes Grundlage der Bewertung ist das Ausmaß des patientenrelevanten Zusatznutzes im Vergleich zur Standardbehandlung, nachgewiesen in randomisierten klinischen Studien 16

17 AMNOG: Algorithmus ZN = Zusatznutzen FB = Festbetrag = Gemeinsamer Bundesausschuss = GKV-Spitzenverband Schiedsstelle Dossier ZN+ Verhandlung & Unternehmen Premium Erstattung Listen- Preis Ø ZN optional Schiedsstelle Mengenbegr. (Prescript. quota) FB möglich? + - Verhandlung & Unternehmen Festbetrag Beschluss M. Frick Ausbietung 6 Mon. 12 Mon.

18 Was machte der G-BA? Stand

19 Was machte der G-BA? Summe: 65 Verfahren Stand

20 AMNOG Bewertung Wirkstoffe Vorliegende Berichte G-BA: 45 Wirkstoffe* - 38% kein Zusatznutzen - 0% erheblicher Zusatznutzen - 20% beträchtlicher Zusatznutzen - 33% geringer Zusatznutzen - 9% nicht quantifizierbarer Zusatznutzen Stand * Ohne Pitavastatin, Azilsartan 20

21 AMNOG Bewertung - Subgruppen 73 Evaluationen von Subgruppen: - 52% kein Zusatznutzen - 0% erheblicher Zusatznutzen - 25% beträchtlicher Zusatznutzen - 12% geringer Zusatznutzen - 11% nicht quantifizierbarer Zusatznutzen Stand

22 AMNOG Bewertung - Wirkstoffe in der Onkologie Vorliegende Berichte G-BA: 15 Wirkstoffe - 27% kein Zusatznutzen - 0% erheblicher Zusatznutzen - 33% beträchtlicher Zusatznutzen - 33% geringer Zusatznutzen - 7% nicht quantifizierbarer Zusatznutzen Stand

23 AMNOG Bewertung Personalisierte Onkologie 4 Bewertungen von personalisierter Medizin in der Onkologie - 0% kein Zusatznutzen - 25% geringer Zusatznutzen - 75% beträchtlicher ZN - 0% erheblicher Zusatznutzen - 0% nicht quantifizierb. ZN Crizotinib: Beträchtl. Zusatznutzen Pertuzumab: Beträchtl. Zusatznutzen in Subgruppe Vemurafenib: Beträchtl. Zusatznutzen Vandetanib: geringer Zusatznutzen in Subgruppe Stand

24 AMNOG Bewertung - Personalisierte Onkologie Bisher wurden 4 PM-Ansätze mit vergleichsweise guten Ergebnissen bewertet. Der G-BA wie das IQWiG verwendeten den gleichen bewährten methodischen Ansatz auch für Test-Arzneimittel-Kombinationen Das Testergebnis ist quasi als Indikationsstellung gewertet worden. Das Testergebnis wird damit als gegeben angesehen, auf welche Weise es auch immer gewonnen wurde. Spezifische Attribute einzelner Testverfahren werden nicht berücksichtig. Es erfolgt keine eigene Bewertung der Qualität des Tests. Begründung des G-BA: 1. Es handelt sich beim AMNOG um eine Arzneimittelbewertung 2. Die Unterlagen der Arzneimittelzulassung differenzieren keinen spezifischen Test oder Testhersteller. Die Empfehlung ist lediglich eine validiertes Testverfahren zu verwenden. ( CE-Nummer) 24

25 03 Gesundheitsökonomische Bewertung von Technologien der personalisierten Onkologie 25

26 Definition HEOR Health Economic Outcomes Research (HEOR) wird als wissenschaftliche Disziplin gesehen, die sich im wesentlichen folgender Frage stellt: Verbessert der Einsatz einer medizinischen Intervention das Behandlungsergebnis (Outcome) der Patienten und welche Kosten sind damit verbunden? Falls zusätzliche Kosten anfallen, sind die Outcome-Gewinne im Vergleich zu einer alternativen Intervention so groß, dass sie die zusätzlichen Kosten rechtfertigen? Value for money? 26

27 Arten von HEOR Studien Krankheitskosten-Studie Kostenstudie Budget Impact Analysis Kosten-Minimierungs-Analyes Kosten-Konsequenzen-Analysis Kosten-Effectivitäts-Analyse Kosten-Nutzwert-Analyse Kosten-Nutzen-Analyse 27

28 Welche HEOR-Fragen sind für Erstattungsentscheidungen relevant? Es sollte immer die Gesamtstrategie im Vergleich zu Standard betrachtet werden Ergeben sich Zusatzkosten oder Einsparungen? Ökonomische Konsequenzen für das Krankenhaus? Verzerrte Anreize durch DRG-System Ökonomische Konsequenzen für die Patienten? Ökonomische Konsequenzen für die Krankenkasse Auswirkungen auf Patient-reported Outcomes Gesundheitsbezogene Lebensqualität Patientenzufriedenheit Kosten-Effektivität z.b. Kosten pro gewonnenem Lebensjahr oder QALY Problem der Interprätation der Ergebnisse Vergleichbarkeit der Ergebnisse Unterschiedliche Relevanz in verschiedenen Ländern 28

29 Gesundheitsökonomische Bewertung von PM Was soll verglichen werden? Der Einsatz eines spezifischen Biomarkers im Vergleich zu kein Test Beispiel: Pre-Diabetes Screening Die Verbesserung einer Einzelkomponente (Test, Arzneimittel) im Vergleich zu Standard Beispiel: Verbesserung der analytischen Validität eines Tests Vergleich verschiedener Tests, Test-Kombinationen oder Test- Sequenzen Vergleich verschiedener Test-AM-Kombinationen 29

30 Gesundheitsökonomische Bewertung von PM Welche Auswirkungen ergeben sich? Zur Erinnerung: HEOR heißt i.d.r.: Kosten und Outcomes FIKTIVES BEISPIEL KOSTENSCHÄTZUNG: biomarker standard Test Kosten 200 vs. 20 Anwendungskosten 75 vs 10 Arzneimittelkosten vs (or 2000 vs ) Kosten für Weiterbehdlg vs py (Outcome) (or vs py) 30

31 Gesundheitsökonomische Bewertung von PM Vergleich verschiedener Teststrategien Beispiel: KRAS Test in metastasierendem kolorectalem Karzinom Standard strategy Extended strategy NRAS / KRAS - PRIME Studie: OS-Verlängerung 8 M bei erweiterter Teststrategie (Douillard 2013) - In 17% der bisher mit Anti-EGFR-Therapie behandelten Pt wirkt die Therapie nicht Die erweiterte Test-Strategie könnte im Vergleich zu KRAS-Alleine nicht nur das durchschnittliche Outcome der Patienten verbessern sondern auch Kosten sparen 31

32 Notwendigkeit gesundheitsökonomischer Studien um Bewertungsprozess?!? HEOR Studien (CEA und/oder BIA) sind in vielen Ländern notwendiger Bestandteil des Bewertungsprozesses neuer Arzneimittel im Rahmen von Erstattungsentscheidungen. Dies trifft auf personalisierte Medizin gleichermassen zu. Teil des AMNOG-Prozesses in Deutschland ist die Schätzung der Kosten der Anwendung des Arzneimittels und notwendiger sonstiger Leistungen im Rahmen der Anwendung. Umfassende, die mittel- oder langfristigen Folgen berücksichtigende Kosten- oder Kosten- Effektivitäts-Schätzungen werden nicht berücksichtigt HEOR-Studien (ebenso wie klinische Outcome-Studien) sind für die Bewertung von diagnostischen Tests bisher nicht erforderlich Spezielle Situation in UK (NICE DAP) Erstattungs-Regularien für Biomarker sind extrem heterogen und komplex Die Anforderungen (einiger) AM-Erstattungs-Institutionen wären für die meisten Diagnostik-Hersteller nicht erfüllbar 32

33 04 Schlußfolgerungen 33

34 Zusammenfassung und Schlußfolgerungen Personalisierte Ansätze in Form von Test-AM-Kombinationen stellen Hersteller, Zulassungs- und Erstattungsinstitutionen, Krankenhäuser und Ärzte vor neue Herausforderungen. In den bisherigen Bewertungsverfahren des G-BA schneiden Ansätze der personalisierten Medizin in der Onkologie überdurchschnittlich gut ab. Die Bewertung von Ansätzen der personalisierten Onkologie erfordern eine adäquate Berücksichtigung der Testverfahren Gesundheitsökonomische Studien zu personalisierter Onkologie bergen durch die höhere Zahl an Einzelkomponenten vergleichsweise noch mehr Unsicherheitspotential Die gesundheitsökonomischen Konsequenzen von personalisierter Medizin sind nicht einheitlich abzuschätzen. Eine adäqute Berücksichtigung in Erstattungsentscheidungen erscheint angebracht. 34

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 35