Hypothermie Ein Update. Reto Stocker Zürich

Transkript

1 Hypothermie Ein Update Reto Stocker Zürich

2 Fieber und Outcome Zeiner et al. Hyperthermia after cardiac arrest is associated with unfavorable outcome. Arch Int Med 2001;161: ;

3 RCTs zu Hypothermie nach Herzstillstand MILD THERAPEUTIC HYPOTHERMIA TO IMPROVE THE NEUROLOGIC OUTCOME AFTER CARDIAC ARREST. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346:

4 Milde Hypothermie nach Herzstillstand verbessert das Outcome MILD THERAPEUTIC HYPOTHERMIA TO IMPROVE THE NEUROLOGIC OUTCOME AFTER CARDIAC ARREST. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346:

5 Milde Hypothermie (33 ) nach Herzstillstand Bernard et al. Treatment of Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest with Induced Hypothermia. N Engl J Med 2002;346:

6 Hypothermie nach Reanimation Resultate Hypothermie Studien 2002 Verbesserung der Ueberlebenswahrscheinlichkeit um 15% Verbesserung der Neurologi Kürzere Hospitalisationsdauer

7 Hypothermie nach Reanimation Neuere Studie (2008) Die therapeutische Hypothermie reduziert die Beatmungs- und Intensivaufenthaltsdauer bei Überlebenden nach out-of-hospital Cardiac Arrest Darüber hinaus wurden profunde Verbesserungen sowohl des neurologischen Outcomes wie des 1-Jahres-Überlebens gefunden

8 3.2 ILCOR - Empfehlung

9 Verbreitung der therapeutischen Hypothermie

10 Hypothermie: Evidenz bis 2013 Wer? Komatöse Patienten nach out-of hospital Herzstillstand Erster Rhythmus Kammerflimmern Wie?/Wie lange? Stunden bei 32-34

11 Warum könnte Hypothermie helfen? Postulierte Wirkmechanismen Reduktion des O2-Verbrauches Neuroprotektion durch ATP- Konservierung Verbesserung Mikrozirkulation Antioedematös MILD THERAPEUTIC HYPOTHERMIA TO IMPROVE THE NEUROLOGIC OUTCOME AFTER CARDIAC ARREST. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346:

12 Neueste Studien Original Article Nielsen N, et. al. for the TTM Trial Investigators Targeted Temperature Management at 33 C versus 36 C after Cardiac Arrest N Engl J Med 2013;369: N Engl J Med Volume 369(23): December 5, 2013

13 Design Study Overview 950 Patienten nach out-of-hospital Reanimation randomisiert zu Temperaturmanagement 33 C vs. 36 C

14 Hypothermie vs. Normothermie Nielsen N et al. Targeted Temperature Management at 33 C versus 36 C after Cardiac Arrest. N Engl J Med 2013;369:

15 Resultat Study Overview Kein Unterschied im neurologischen Outcome zwischen den Gruppen

16 Hypothermie versus Normothermie: Mortalität Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:

17 Hypo- versus Normothermie Neurologischer Outcome n. 6 Mt Nielsen N et al. Targeted Temperature Management at 33 C versus 36 C after Cardiac Arrest. N Engl J Med 2013;369:

18 Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369: Outcomes

19 Hypo- versus Normothermie Konklusion In komatösen Überlebenden nach out-ofhospital Herzstillstand/Reanimation mit hochwahrscheinlich kardialer Ursache zeigte die therapeutische Hypothermie mit Temperaturziel 33 C keine Vorteile gegenüber einer Normothermie mit Zieltemperatur 36 C Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:

20 Hypo- versus Normothermie Kommentar Sowohl Hypothermie wie Normothermie erfordern Kühlung, da post-cardiac arrest Patienten i.d. R. spontan Fieber entwickeln => führt zu neurologischem Disaster Zielerreichung in dieser Studie sehr variabel Verzögerung bis Kühlungsbeginn Bis 10 h zum Erreichen der Zieltemperatur Schnelleres Aufwärmen Kränkere Patienten in 33 C-Gruppe (möglicher Selektions-Bias) Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:

21 Prähospitale Kühlung Kim F, Nichol G, Maynard C. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial JAMA. 2014;311(1): doi: /jama Figure Legend: Study Flow Diagram. No patients were lost to follow-up. a Some patients were excluded for more than 1 reason. b Included traumatic cardiac arrest, age younger than 18 years, no esophageal temperature, or no intravenous catheter. c Of the 1364 patients enrolled, prehospital emergency medical services records and discharge data from only 1359 patients were used for the analyses of primary outcomes because 5 patients were later found to be incarcerated at the time of enrollment, thus data from these patients were not included in any of the analyses. Copyright 2014 American Medical Date of download: 7/4/2014 Association. All rights reserved.

22 Prähospitale Kühlung: Outcome Kim F, Nichol G, Maynard C. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial JAMA. 2014;311(1): doi: /jama Proportion of Comatose Patients Achieving Either Death Without Awakening or Awakening as a Function of Days After Cardiac Arrest for Enrolled Patients Figure Legend: Area between the 2 curves represents the proportion of patients who remain comatose. All patients at time = 0 are comatose and over time either awaken or die without awakening. A, There were 568 patients with ventricular fibrillation (VF) and known event times (284 in intervention group and 284 in control group). For patients with initial rhythm of VF at 7 days, 157 patients died without awakening (28%), 355 had awakened (62%), and 56 were still comatose (10%). At 30 days, 34 more patients died without awakening, 14 more had awakened, and 8 patients remained comatose. B, There were 771 patients without VF but with known event times (395 in the intervention group and 376 in the control group). At 7 days, 566 patients died without awakening (73%), 138 had awakened (18%), and 67 were still comatose (9%). At 30 days, 46 more patients died without awakening, 8 more had awakened, and 13 patients remained comatose. Date of download: 7/4/2014 Copyright 2014 American Medical Association. All rights reserved.

23 Prähospitale Kühlung: Konklusion Kim F, Nichol G, Maynard C. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial JAMA. 2014;311(1): doi: /jama Konklusion und Relevanz Keinen Effekt auf Überleben und neurologischen Outcome trotz prähospitaler Kühlung und schnellerem Erreichen der Zieltemperatur von 34 C Date of download: 7/4/2014 Copyright 2014 American Medical Association. All rights reserved.

24 Prähospitale Kühlung: Konklusion Kim F, Nichol G, Maynard C. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial JAMA. 2014;311(1): doi: /jama Kommentar Studie verfolgte Patiententemperatur/Kühlung nur über prähospitale Phase Date of download: 7/4/2014 Copyright 2014 American Medical Association. All rights reserved.

25 Neurologische Funktion und Lebensqualität 33 C vs. 36 C Design 939 bewusstlose Patienten nach Herzstillstand wahrscheinlicher kardialer Ursache aus 36 Intensivstationen aus Europa und Australien mit Zieltemperatur 33 vs. 36 C Resultate Medianer Mini-Mental State Examination (MMSE) Score in der ITT-Population (inkl. Verstorbener) 14 in der 33 C Gruppe (IQR 0-28) vs 17 in der 36 C Gruppe (IQR 0-29) (P =.77), Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) score 115 (IQR, ) vs 115 (IQR, ) (P =.57). Medianer MMSE Score für Überlebende innerhalb des Referenzwertes und für beide Gruppen gleich (33 C Gruppe 28; IQR, 26-30; vs 36 C 28; IQR, 25-30; P =.61). Medianer IQCODE Score innerhalb minor deficit range und gleich (33 C Gruppe median, 79.5; IQR, ; vs 36 C group median, 80.7; IQR, ; P =.04). 18.8% vs 17.5% der Überlebenden berichteten eine Hilfsbedürftigkeit in ADL s (P =.71) und 66.5% in der 33 C Gruppe vs 61.8% in the 36 C Gruppe berichteten, dass sie eine volle mentale Erholung gemacht hätten. (P =.32) Konklusion Die Lebensqualität der Überlebenden war gut und, wie auch die kognitive Funktion vergleichbar zwischen den beiden Temperaturgruppen. Viele Patienten beobachteten Beeinträchtigungen, welche in früheren Standard-Erhebungen nicht beobachtet wurden Cronberg T, Lilja G, Horn J et al. Neurologic Function and Health-Related Quality of Life in Patients Following Targeted Temperature Management at 33 C vs 36 C After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2015;72:634-41

26 Stand des Irrtums 2015 Nach einer überlebten Reanimation ist die Verhinderung von Fieber/Hypothermie verantwortlich für Tiefere Mortalität Besseres neurologisches Outcome Der günstige Effekt der «Hypothermie» beruht möglicherweise eher auf der Verhinderung des Fiebers als auf einer direkten neuroprotektiven Wirkung der Hypothermie

27 Bis 2013 Stand des Irrtums 2015: Geräte/Methode Kühlmethode spielt eine Rolle Zeit zur Erreichung der Zieltemperatur ist wichtig 2015 Hauptsache Normothermie Gerät und Methode sekundär

28 Hypo-/Normothermie: offene Fragen Auch andere Rhythmen als Kammerflimmern? 2000er Studien: nur Kammerflimmern 2013er Studie: 80% Kammerflimmern Herzstillstand im Spital? Keine randomisierten Studien Wie lange soll Normothermie erzwungen werden? Optimale Sedation während Normothermie?

29 Outcome nach Reanimation

30 Probleme mit Prädiktoren nach Reanimation Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Untersuchung Frühester Zeitpunkt für Diagnostik 48 h (sofern nicht a priori infaust) Empfehlung: definitive Aussage erst 72h nach Ende der Hypothermie möglich, d.h. 108 Stunden nach Arrest Kein «blinding» in Studien Self-fulfilling prophecy Bias in Studien durch Verwendung der Prädiktoren als Abbruchkriterium Ausweg: Kohorte ohne Therapieabbruch

31 Outcome nach Reanimation: Stand des Irrtums 2015 Prädiktoren für gute Prognose Patient wacht auf und ist neurologisch und psychomotorisch unauffällig

32 Outcome nach Reanimation: Stand des Irrtums 2015 Prädiktoren für schlechte Prognose Fehlende Lichtreaktion der Pupillen Fehlender Cornealreflex Streckreaktion oder keine Reaktion auf Schmerzreiz Myoklonien Ungünstiges EEG Bilateral pathologisches SSEP Kreislaufstillstand wegen schwerer Krankheit (end-oflife) oder traumatisch-hämorrhagischen Schock

33 Normales EEG

34 Ungünstige EEG-Befunde Generalisierte Suppression ohne Weckreaktion (0-Linien EEG) Burst-Suppression-Muster Generalisierter Status epilepticus

35 Generalisierte Suppression ohne Weckreaktion (0-Linien EEG)

36 Burst-Suppression-Muster

37 Generalisierter Status epilepticus

38 Somato-sensorisch evozierte Potentiale Bilaterales Fehlen der N20 Komponente «beweisend» für schlechte Prognose Nur 1 falsch positiver Fall weltweit bekannt Meist akzeptierter Test für schlechtes Outcome Young GB. N Engl J Med 2009;361:

39 Optimale Strategie zur frühen Prognosestellung (Meta-Analyse 2013) Integriertes Vorgehen unter Verwendung einer Kombination von prognostischen Faktoren zusammen mit einer sorgfältigen Evaluation aller klinisch erhebbaren Informationen Sandroni et al. Resuscitation 2013;84: 1324

40 Mögliches Behandlungsschema Normothermie Einlage Kühlkatheter Behandlung für 72h 28h maximal 36 8h < h < 37.5 Temperaturanstieg 0.25 /h Relaxation nur bei Kältezittern (< 50%) Sedation (z.b. Remifentanyl, Propofol) bei Relaxation Unruhe

41 Schlussfolgerung Aktuell bis neue Guidelines vorhanden: konsequente Anwendung der Kühlung oder zumindest stabile Normothermie (36 C) In Zukunft (sobald Guidelines geändert) möglicherweise keine therapeutische Hypothermie mehr sondern Erhalt einer Temperaturkonstanz bei 36 C (Vermeiden der Hyperthermie)

42 Schlussfolgerung Es sind Studien notwendig, bei denen «echte» Hypothermie und «echte» Normothermie inkl. langsamem Rewarming verglichen werden Dies gilt auch für die prähospitale (inkl. inhospitale) Kühlung Aktuell gilt: es braucht mehr Studien und nicht weniger Behandlung

43 If you Cannot Convince Them - Confuse Them Besten Dank für die Aufmerksamkeit