Leitlinien für Diagnose und Behandlung des Lungenkarzinoms. Godehard Friedel

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1 Leitlinien für Diagnose und Behandlung des Lungenkarzinoms Godehard Friedel 1

2 Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom Diagnostik Funktion Primäre Diagnostik CT-Thorax CT-Schädel Sono-Abdomen Bronchoskopie Primäre Funktion Spirometrie Bodyplethysmographie Belastungsoxymetrie EKG Erweiterte Diagnostik PET VAM/VAMLA/MeSo VAT EUS-FNA/EBUS MRT Erweiterte Funktion DLCO TEE/Herz-Echo Spiroergometrie Perfusionsszintigraphie Koronarangiographie Gefäß-Sonographie 2

3 Lungenkarzinom (funktionell operabel) C-Stadium I/II Pancoast-Tumor Chirurgie: Komplette Resektion Lymphadenektomie Parenchymsparend C-Stadium IIIA Neoadjuvante Chemotherapie C-Stadium IIIB Neoadjuvante Chemo-Radiotherapie Progress Definitive Chemo-Radiotherapie C-Stadium IV Histologische Sicherung Palliative Chemotherapie C-Stadium IB > 5cm C-Stadium II C-Stadium IIIA C-Stadium IIIB Adjuvante Chemotherapie Adjuvante Radiotherapie (III) 3

4 Lungenkarzinom (funktionell nicht operabel) C-Stadium I C-Stadium II C-Stadium III Evtl. VAM-PET Ausschluss N2/3 Chemoradiotherapie oder Chemotherapie (Funktion) Kurative Bestrahlung Gy Progress Chemotherapie + symptomat. Therapie 4

5 Tumorboard Thoraxchirurgie Lungenkarzinom Pneumologie 5 Onkologie Strahlentherapie Pathologie Bildgebung

6 Definition Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. AWMF

7 Definition Clinical practice guidelines are defined as systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances. Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press

8 Bedeutung von klinischen Studien 15-20% des medizinischen Handelns beruhen auf wissenschaftlichen Daten. 24% der Therapieentscheidungen bei bösartigen hämatologischen Erkrankungen werden aus randomisierten Studien abgeleitet. Die Gründung interdisziplinärer, cooperativer Arbeitsgruppen führte in der Kinderonkologie zu einer deutlichen Verbesserung im Überelben. Bei Hodenkarzinomen konnte mit einer Phase II Studie die Überlegenheit von Cisplatinhaltigen Regimen gezeigt werden und dadurch das Überleben signifikant verlängert werden. 8

9 Einfluss klinischer Studien auf die Therapie des Lungenkarzinoms Die SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) Daten zeigen eine Verlängerung des Überlebens von 2% über die letzten 22 Jahre. Die PORT Metaanalyse zeigte dass mit der adjuvanten Radiotherapie eine Anstieg des relativen Risikos zu Sterben um 21% und eine absolute Verschlechterung des Überlebens von 7% nach 2 Jahren verbunden war. Die NSCLCCG Metaanalyse zeigte eine 4% Übererlebensverbesserung nach 2 Jahren im Stadium IIIA/B durch definitive Chemoradiotherapie und eine Überlebensverbesserung von 5% nach 5Jahren für die adjuvante Chemotherapie nach kompletter Resektion. PORT Meta-analysis Trialists Group: Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet 1998; 352: Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. British Medical Journal 1995; 311:

10 Anzahl von Leitlinien 36 medizinische Fakultäten 14 Tumorzentren? Onkologische Schwerpunkte 4 wissenschaftliche Fachgesellschaften = mindestens 60 verschiedene? Leitlinien 10

11 Number of Guidelines 193 guidelines for lung cancer exist if searching the National Guideline Clearinghouse. 170 practice guidelines exist for the treatment of hypertension. 11

12 Canadian physicians 20% 16% 42% cut costs cook book too rigid 26% challenge Graham ID: Canadian Oncologists and Clinical Practice Guidelines: A National Survey of Attitudes and Reported Use. Oncology 2000; 59:

13 Canadian physicians Frequency of guideline use 32% 41% Med. Oncologists Rad. Oncologists 27% 52% Surgeons Others 13

14 Kosten There is no question that health care payers and policy makers see guidelines as tool for making care more consistent and cost effective. Best practice may be more expansive and economics may not be the best basis for treatment decisions or guideline development. Menard J. Oil and water? Economic advantage and biomedical progress do not mix well in a government guidelines committee. American Journal of hypertension 1994; 7/10:

15 Impact of CPGs on the management of lung cancer No histological diagnosis in 13%. Palliative treatment in 46% with only 55% of these patients achieving good symptom control. Radiotherapy alone was given in 44%. 23% had surgery. Chemotherapy was used in only 18% of patients. Only 13% with limited stage small cell lung cancer recieved combined modality treatment Survival 11% at 5 years Richardson GE. Reported management of lung cancer in Victoria in 1993: comparison with best practice. AntiCancer Council of Victoria Lung Cancer Study Group. Medical Journal of Australia 2000; 172 (7):

16 Impact of CPGs on the management of lung cancer Only 69% have histological confirmation of diagnosis. Chemotherapy received 10%. Definitive surgery only 5% Interval between initial consult and surgery 63 days. Survival 9% at 3 years Kesson E. Lung cancer management and outcome in Glasgow, British Journal of Cancer 1998; 78/10: 16

17 Benefits Improvement in health outcomes by improving the quality of clinical decisions. Provide better information to patiens. Exert influence on health care systems and public policy (provide care which is more effective, even if more expansive). May highlight gaps in scientific evidence, identifying areas where new clinical trials are needed. 17

18 Levels of evidence a: Systematic review of RCTs b: Individual RCT c: All or none a: Systematic review of cohort studies b: Individual cohort study c: Outcomes research a: Systematic review of case control studies b: Individual case control study Case series Expert opinion 18

19 NCCN 19

20 NCCN 20

21 NICE 21

22 AWMF 22

23 ACO-ASSO PET? 23

24 NCCN Stage IIIA 24

25 NICE Stage IIIA 25

26 AWMF 26

27 NCCN Stage IIIB (T4) 27

28 AWMF Stage IIIB 28

29 Conclusion A guideline should guide as well the physician as the patient through the treatment. A guideline should not be used as tool for cost control. A guideline should not restrict the development of new treatment options or trials. Too much guidelines exist and will be developed. 29

30 Conclusion II Guideline Clinical pathway Clinical pathway Clinical pathway 30

31 Symptoms and Signs Chest X-Ray Chest X-Ray normal Low suspicion of lung cancer NICE - diagnosis Observe /manage patient Urgent referral to chest physician, clinical examination, history, blood test Clinical signs indicate advanced metastatic disease Chest physician suspects lung cancer Manage patient CT-Scan CT negative or inconclusive Evidence of advanced metastatic disease Biopsy most accessible place Central or peripheral lesion Fit for percutaneous needle biopsy Fit for bronchoscopy Needle biopsy Further tests, such as PET, surgical invasive procedure Sputum cytology Bronchoscopy Positive result Diagnosis possible without histology Referral/ surveillance Diagnosis 31

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