Vivao Sympany. Antrag auf Versicherungsabschluss für das neugeborene Kind VVG + KVG

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1 Vivao Sympany Antrag auf Versicherungsabschluss für das neugeborene Kind VVG + KVG

2 Antrag auf Versicherungsabschluss für das neugeborene Kind (Zusatzversicherungen VVG) Bei Anmeldung des Neugeborenen innerhalb der ersten 3 Monate nach der Geburt garantiert Vivao Sympany den Versicherungsabschluss ohne Ausschluss von Versicherungsleistungen in vivao standard. Vivao Sympany 1. Personalien Bitte füllen Sie den Antrag vollständig mit Kugelschreiber aus. Eltern (Fam.-Hauptpolice/VersicherungsnehmerIn): Vivao Sympany Versicherten-Nr.: Berater/-in: Nr... Tel.: Wird von Vivao Sympany ausgefüllt: Familien-Nr.: Versicherten-Nr.: Geschlecht: weibl. männl. Staatszugehörigkeit: 2. Heilungskosten-Pakete VVG mit Leistungsfreiheits-Rabatt standard allgemein standard privat unfall privat unfall allgemein ohne Zusatzleistungen Bemerkungen: 3. Ergänzungs-Programm VVG Zusatz-Versicherungen 2-Bett 2-Bett vivao dental Zahnbehandlungskosten-Versicherung 1-Bett AG, AR, BL, BE, FR, GR, JU, LU, NW, OW, SG, SO, SZ, VD, ZG 1-Bett mit Familienrabatt (Versicherungsdauer 3 Jahre) halbprivat flex privat global (nur classic) halbprivat vivao basis (gemäss separatem Antrag) (Verheiratete bitte beide Familiennamen angeben) Adresszusatz: Strasse/Nr.: PLZ/Wohnort: Tel. (tagsüber): Mobile: Für KurzaufenthalterInnen: Ausreisedatum: vivao classic vivao casamed 24 Hausarzt/HMO-Hausarzt: Name/Ort: vivao casamed hausarzt vivao casamed hmo flex (separates Formular) privat global Nr. Versicherungsnehmer/-in: Kollektivversicherung: Koll.-Nr.: Datum/Visum Sachbearbeiter/-in: Tarifjahr: Monatsprämie / privat unfall dental vivao capita unfall bei Tod und Invalidität (UTI) Versicherungssumme bei Tod / bei Invalidität max. (350%) capita unfall vivao capita krankheit bei Tod und Invalidität (KTI) (separates Formular) capita krankheit Total VVG basis KVG Monatsprämie (ohne Abzug kantonaler Prämien-Beiträge) Total

3 4. Gesundheitsverhältnisse Heilungskosten Nur beantworten, falls halbprivat, privat, global, flex oder (Versicherungen nach VVG) beantragt wird. Bitte jede Frage vollständig beantworten. Striche gelten nicht als Antwort. Ich/wir erkläre/-n alle Fragen vollständig und wahrheitsgetreu zu beantworten. Ich/wir nehme/-n zur Kenntnis, dass unwahre oder fehlende Angaben die Kündigung des Vertrages und eine Leistungsverweigerung resp. eine Rückforderung zur Folge haben können. a) War das Kind bei der Geburt gesund? ja nein b) Sind während und nach der Geburt Probleme oder Komplikationen aufgetreten? ja nein Wenn ja: welche? Behandelnde/-r Kinderärztin/-arzt: c) Fand bei der Geburt eine kinderärztliche Kontrolle statt? ja nein Wenn ja: bei wem? Befund: 5. Versicherungsbeginn Ich/wir wünsche/n, dass mein/unser Kind per in die Zusatzversicherung (VVG) von Vivao Sympany aufgenommen wird. 6. Ort, Datum und Unterschrift Ich/wir beantrage/n für mein/unser Kind die oben genannten VVG-Versicherungen bei Vivao Sympany. Mit meiner Unterschrift erkläre ich: Die oben erwähnten Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben. Kenntnis zu haben über die Identität des Versicherers sowie über den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages (versicherte Risiken, Umfang des Versicherungsschutzes, Prämien und meine weiteren Pflichten, Mindestvertragsdauer und Kündigungsfristen). Die Allgemeinen Versicherungsbestimmungen (AVB) zu akzeptieren. Bei Vermittlung durch Dritte bestätige ich weiter: Die Identität des Vermittlers zu kennen. Dass die von einer Drittperson oder vom Vermittler niedergeschriebenen Antworten meinen Anweisungen entsprechen. Über die Verwendung meiner persönlichen Daten durch den Vermittler und die Versicherung informiert worden zu sein. Ich ermächtige Vivao Sympany und weitere Träger der von mir beantragten Versicherungen bei Ärzten/-innen, Zahnärzten/-innen, Therapeuten/-innen, Spitälern, medizinischem Personal sowie bei Krankenversicherungen und anderen Versicherungsgesellschaften die Auskünfte (insbesondere über den Gesundheitszustand) einzuholen, die für den Abschluss der Versicherungen nach VVG erforderlich sind und entbinde sie dafür vom Berufsgeheimnis. Vivao Sympany verpflichtet sich, die erhaltenen Informationen vertraulich zu behandeln. Zudem ermächtige ich sämtliche Träger der von mir beantragten Versicherungen, in mein Krankenversicherungsdossier bei Vivao Sympany Einsicht zu nehmen. Ort und Datum: Unterschrift (VersicherungsnehmerIn, gesetzliche/r VertreterIn):

4 Antrag auf Versicherungsabschluss für das neugeborene Kind (Obligatorische Krankenpflegeversicherung KVG) Bei Anmeldung des Neugeborenen innerhalb der ersten 3 Monate nach der Geburt garantiert Vivao Sympany den Versicherungsabschluss ohne Ausschluss von Versicherungsleistungen in vivao standard. Vivao Sympany 1. Personalien Bitte füllen Sie den Antrag vollständig mit Kugelschreiber aus. Eltern (Fam.-Hauptpolice/VersicherungsnehmerIn): Vivao Sympany Versicherten-Nr.: Berater/-in: Nr... Tel.: Wird von Vivao Sympany ausgefüllt: Familien-Nr.: Versicherten-Nr.: Geschlecht: weibl. männl. Staatszugehörigkeit: 2. Wahl der Versicherungsdeckung (KVG) Ich beantrage eine vivao basis Versicherung Jahresfranchise Kinder: 0. (bis 18 Jahre) Versicherungsbeginn und Dauer 600. Total Monatsprämie Ich wünsche den Beginn / die Änderung per. 4. Zahlungsverkehr (Prämienzahlung und Rückerstattung) Eltern bei Vivao Sympany versichert, gleicher Zahlungsverkehr wie Eltern Prämienzahlung monatlich zweimonatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich mit Direktbelastung Bankkonto: Lastschriftverfahren (LSV) Direktbelastung Postkonto: Debit Direct (DD) Einzahlungsschein Konto in der Schweiz Postkonto Nr.: IBAN Nr. Bankkonto Nr.: Name der Bank/Filiale: Konto-InhaberIn (Name, Vorname, PLZ, Wohnort falls nicht identisch): (Verheiratete bitte beide Familiennamen angeben) Adresszusatz: Strasse/Nr.: PLZ/Wohnort: Tel. (tagsüber): Mobile: Für KurzaufenthalterInnen: Ausreisedatum: vivao classic vivao casamed 24 Hausarzt/HMO-Hausarzt: Name/Ort: vivao casamed hausarzt vivao casamed hmo Clearing Nr. Nr. Versicherungsnehmer/-in: Kollektivversicherung: Koll.-Nr.: Datum/Visum Sachbearbeiter/-in: 5. Ort, Datum und Unterschrift Ich/wir beantragen für mein/unser Kind die vivao basis Versicherung nach KVG. Für die Zusatzversicherungen nach VVG ist zusätzlich der Antrag für Zusatzversicherungen auszufüllen und zu unterzeichnen. Ort und Datum: Unterschrift (VersicherungsnehmerIn, gesetzliche/-r Vertreter/-in):

5 VS/1010/0/d/3 620/

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