KVG: Ein neues Risikoausgleichssystem zwischen Versicherern

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1 Presse- und Informationsdienst Fax +41(0) Mediendokumentation Donnerstag, 16. September 2004, 9.30 Uhr Hotel Ador, Laupenstrasse 15, Bern Sperrfrist: 16. September 2004, Uhr KVG: Ein neues Risikoausgleichssystem zwischen Versicherern 1. Gegenwärtige Lage der Krankenversicherung in der Schweiz und das Problem der uner wünschten Auswirkungen der Risikoselektion 2. Ein neues, gesundheitsbasiertes Risikoausgleichsmodell 3. Methode und Ergebnisse der Studie des NFP Schlussfolgerungen der Studie 5. Internationaler Vergleich 6. Empfehlungen an die politischen Behörden 7. Glossar Einführung Das in der Schweiz derzeit verwendete Risikoausgleichssystem zwischen den Krankenkassen funktioniert schlecht. Es führt zu einer Wettbewerbsverzerrung, die nicht nur die Wirksamkeit des gesamten Gesundheitssystems beeinträchtigt, sondern auch eine Gefährdung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken darstellt. Das Team von Prof. Dr. Alberto Holly hat im Rahmen des Nationalen Forschungsprogramms Probleme des Sozialstaats (NFP 45) des Schweizerischen Nationalfonds ein neues Risikoausgleichsmodell entwickelt, das glücklicherweise eine einfach umzusetzende Verbesserung des Systems erlaubt, dessen Auswirkungen sich andernfalls als katastrophal erweisen könnten. Das NFP 45 unterstützt Forschungsprojekte, welche die praxisorientierte Ausarbeitung wissenschaftlicher Grundlagen und Empfehlungen ermöglichen. Dies gilt insbesondere für das Forschungsprojekt von Prof. Dr. Alberto Holly, Leiter des Institut d économie et management de la santé (IEMS) der Universität Lausanne, aus dem ein neues Anwendungsmodell hervorgeht. 1 Die anlässlich der Pressekonferenz gemeinsam vorgestellten Ergebnisse der auf dem Gebiet des Risikoausgleichs durchgeführten Forschungsarbeiten von PD Dr. Konstantin Beck (Universität Zürich), Dr. Stefan Spycher (BASS, Bern) und Prof. Dr. Wynand van de Ven (Erasmus Universität, Rotterdam) sowie vom internationalen Netz spezialisierter Forscher Risk Adjustment Network (RAN) zeigen die Situation in der Schweiz auf, indem sie diese mit der Situation in anderen Ländern vergleichen, welche ein Risikoausgleichssystem zwischen Versicherern eingeführt haben. 2 1 Ursprünglich setzte sich dieses Team aus Yves Eggli, Lucien Gardiol, und Tarik Yalcin zusammen. Im Anschluss an die Überarbeitung des Schlussberichts wurde Tiago Ribeiro in das Forscherteam aufgenommen.

2 Gestützt auf diese Arbeiten appellieren A. Holly, K. Beck und S. Spycher an die politischen Behörden, dringend die Reform des Risikoausgleichs im Rahmen des KVG an die Hand zu nehmen. 1. Gegenwärtige Lage der Krankenversicherung in der Schweiz und das Problem der unerwünschten Auswirkungen der Risikoselektion 1.1 Gegenwärtige Lage der Krankenversicherung in der Schweiz In der Schweiz beruht die Krankenversicherung auf einem Netz von Krankenkassen, die miteinander im Wettbewerb stehen, um dieselben gemäss KVG vorgeschriebenen Leistungen der Grundversicherung im Falle von Krankheit, Mutterschaft und Unfall anzubieten. Die Leistungen sind überall gleich, aber die zur Deckung der Versicherungsleistungen und der Verwaltungsspesen festgelegten Prämien der einzelnen Krankenkassen sind unterschiedlich. Innerhalb der einzelnen Versicherer hingegen sind die Prämien unabhängig vom Vermögen, Alter oder Geschlecht der Versicherten gleich hoch, mit Ausnahme der Kinder und Jugendlichen (bis 18 Jahre) und der jungen Erwachsenen (bis 25 Jahre), deren Prämien tiefer liegen. Das Prinzip der Einheitsprämie für sämtliche Versicherten einer Krankenkasse ermuntert die Versicherer, ihre Kunden in Abhängigkeit ihres Risikoprofils auszuwählen: Sie suchen deshalb nach Versicherungsnehmern mit niedrigen Risiken, die Gewinnmöglichkeiten aufweisen, und versuchen Versicherungsnehmer mit schlechtem Risiko, die sie teuer zu stehen kommen werden, zu meiden. Dieser Trend wird dadurch verstärkt, dass die hohen Gesundheitskosten durch eine relativ kleine Anzahl von Versicherten verursacht werden. 1.2 Unerwünschte Auswirkungen der Risikoselektion: die Todesspirale Dieser unerwünschten Auswirkung muss entgegengetreten werden, da sie zwei schwer wiegende Konsequenzen nach sich zieht. Einerseits stellt sie eine einfache Lösung für jene Krankenkassen dar, die lieber Risiken selektionieren als nach Lösungen zur Senkung der Gesundheitskosten suchen, beispielsweise über Managed-Care-Modelle für die ärztliche Behandlung. Andererseits wird die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken gefährdet: Durch diese Risikoselektion werden die Krankenkassen, die einen höheren Anteil Versicherter mit schlechtem Risiko haben, gegenüber jenen benachteiligt, die über Kunden mit besserem Risikoprofil verfügen. Dieses finanzielle Handicap muss sich zwangsläufig verschlimmern, da die Kosten der Kassen mit einem überdurchschnittlichen Risikoanteil stetig ansteigen werden. Um die zusätzliche Belastung tragen zu können, müssen die Versicherer ihre Einheitsprämie erhöhen. In der Folge wird eine bestimmte Anzahl von Versicherungsnehmer ihre Krankenkasse verlassen, um sich einem Konkurrenten anzuschliessen, der über eine Kundschaft mit besserem Risikoprofil verfügt und eine entsprechend vorteilhaftere Prämie anbieten kann. Es ist aber erwiesen, dass die Versicherungsnehmer mit schlechtem Risiko sehr viel weniger mobil sind als jene mit gutem Risiko. Vor allem letztere verlassen deshalb ihre bereits von vornherein benachteiligte Kasse und erhöhen somit den Anteil der schlechten Risiken innerhalb ihrer Kundschaft noch zusätzlich. Die Kasse ist deshalb erneut gezwungen, ihre Prämie im Hinblick auf die Deckung der wachsenden Verluste anzuheben. Dadurch werden namentlich die schlechten Risiken benachteiligt, die Schwierigkeiten haben, sich bei einer anderen Kasse zu versichern. Wird dieser Todesspirale genannte Teufelskreis nicht durchbrochen, führt er zum Konkurs des betroffenen Versicherers. 1.3 Der Risikoausgleich, das Prinzip und seine mangelnde Wirksamkeit in der Schweiz Um diesem Phänomen entgegenzuwirken, muss ein Risikoausgleich eingeführt werden, der die Ungleichheiten zwischen den Versicherern korrigiert. So erhalten die Kassen mit einem hohen Anteil schlechter Risiken einen Beitrag, während die Kassen mit überdurchschnittlich vielen guten Risiken für diesen Vorteil bezahlen müssen, bevor die Höhe der Prämie festgelegt wird. Wird der 2 Die anlässlich dieser Pressekonferenz veröffentlichte Broschüre des RAN Reformstau beim Risikoausgleich? Internationale Erfahrungen und konkrete Lösungen für die Schweiz enthält alle Verweise auf die Arbeiten von K. Beck, S. Spycher, W. van de Ven und A. Holly, Mitglieder des RAN. Zu beachten ist auch die vor kurzem erschienene Habilitationsschrift von K. Beck, dessen Arbeiten die Ergebnisse des Forschungsprojekts von A. Holly und der RAN Broschüre weiter stützen: Beck Konstantin (2004): Risiko Krankenversicherung Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt, Haupt Verlag, Bern. 2

3 Ausgleich richtig ermittelt, sollten die Prämien bei allen gleich effizienten Krankenkassen gleich hoch ausfallen. Obwohl in der Schweiz ein solches Ausgleichssystem angewandt wird, sind die Prämien alles andere als gleich hoch! Die anhaltenden Ungleichheiten spiegeln die Unzulänglichkeiten des derzeitigen Modells. Dieses setzt auf kantonaler Ebene an und berücksichtigt einzig Alter und Geschlecht, nicht aber den Gesundheitszustand der Versicherten. Darüber hinaus wird der Risikoausgleich retrospektiv und nicht prospektiv berechnet. Es handelt sich also um einen (unvollständigen) Kostenausgleich und nicht um einen Risikoausgleich. Das gegenwärtige Risikoausgleichssystem ist also nicht in der Lage, der Risikoselektion durch die Versicherer wirksam Einhalt zu gebieten. Dadurch erhöhen sich die Kosten für die Kranken zum Vorteil der Gesunden, und die Wirksamkeit des gesamten Gesundheitssystems ist stark beeinträchtigt. Aus diesem Grund sucht die Forschung seit mehreren Jahren nach effizienteren Alternativen. 2. Ein neues, gesundheitsbasiertes Risikoausgleichsmodell Den ersten Versuch, den Gesundheitszustand der Versicherten zu berücksichtigen, machte Konstantin Beck in Form einer binären Variablen ( mindestens ein Spitalaufenthalt bzw. kein Spitalaufenthalt ) im Jahre Darüber hinaus erlaubt die Formel von Konstantin Beck die Berechnung eines prospektiven anstelle des praktizierten retrospektiven Risikoausgleichs. In seiner kürzlich publizierten Habilitationsschrift untersucht der Forscher die Konkurrenz auf dem Krankenversicherungsmarkt und zeigt die Wettbewerbsverzerrungen auf, welche sich aus der Anwendung inadäquater Risikoausgleichssysteme ergeben. Dies ist auch bei dem gegenwärtig in der Schweiz angewandten System der Fall, weshalb K. Beck dringend zu einer Änderung rät. Er hat auch ein Informatikprogramm entwickelt, mit dem die Auswirkungen verschiedener Risikoausgleichssysteme simuliert werden können. 2.1 Das Forschungsprojekt von Prof. Alberto Holly Das Team von Prof. Alberto Holly hat die Forschungen in dieser Richtung weiterverfolgt und ein Risikoausgleichsmodell entwickelt, das nicht nur auf dem Alter und dem Geschlecht der Versicherten beruht, sondern anhand von Informationen über Spitalaufenthalte auch ihren Gesundheitszustand berücksichtigt. Dabei sei betont, dass der Gesundheitszustand nur zur Ermittlung des Risikoausgleichs unter den Versicherern herbeigezogen wird und Kranke nicht mit einer höheren Prämie bestraft! Bei der Entwicklung der Risikoausgleichsmodelle haben sich die Forscher auf Daten von im Kanton Waadt lebenden Personen gestützt, die von 1998 bis 2001 bei einer der beiden grössten Krankenkassen versichert waren. Im Anschluss haben sie ihre Ergebnisse mit Daten von im Kanton Zürich lebenden Personen, die im Jahr 2001 bei denselben Kassen versichert waren, verglichen und validiert. Die Ergebnisse dieser Studie belegen, dass gesundheitsbasierte Ausgleichssysteme die Anreize zur Risikoselektion markant reduzieren. Das in dieser Studie vorgestellte Modell ist sowohl auf operativer als auch verwaltungstechnischer Ebene leicht umsetzbar, da es auf Behandlungsinformationen früherer Spitalaufenthalte beruht. 2.2 Die Funktionsweise des Risikoausgleichs Die Berücksichtigung des Gesundheitszustandes der Versicherten in einem Risikoausgleichsmodell erfordert ein Patientenklassifikationssystem mit Risikogruppen auf der Grundlage der Behandlungsinformationen aus Spitalaufenthalten. Die der Bildung dieser Risikogruppen zugrunde liegende Idee ist, dass gewisse Diagnosen an sich schon eine Vorhersage der Gesundheitsausgaben erlauben: Tatsächlich lassen bestimmte Daten über stationäre Behandlungen nicht nur Schlüsse über den aktuellen Gesundheitszustand eines Patienten zu, sondern auch über dessen wahrscheinliche Entwicklung. Insbesondere bei chronisch oder periodisch auftretenden Krankheiten ist ein schlechter zukünftiger Gesundheitszustand zu erwarten (mit entsprechend hohen zukünftigen Ausgaben), während Spitalaufenthalte aufgrund von Unfällen 3

4 oder Entbindungen sich lediglich kurzfristig auf den Gesundheitszustand auswirken werden. Bei der Ausarbeitung ihres Modells haben die Forscher zunächst ein Patientenklassifikationssystem entwickelt, das aus 17 medizinischen Risikokategorien so genannten medizinischen Ausgleichskategorien besteht. Diese bilden die Grundlage des Umverteilungsmechanismus, mit dessen Hilfe die Versicherer eine den erwarteten zukünftigen Kosten möglichst genau entsprechende Zahlung erhalten. Zu diesem Zweck werden so genannte Risikofaktoren verwendet, mit denen die Gesundheitskosten der Versicherten berechnet werden können, ohne bei den Versicherern unerwünschte Anreize zu schaffen. Der Risikoausgleich kompensiert Unterschiede zwischen den einheitlichen Prämien der Versicherten und ihren verschieden hohen Risikokosten. Diese Ausgleichszahlungen werden zur Prämie der Versicherer hinzugezählt. Diese Addition (im algebraischen Sinne, d.h. durch dazu- oder abzählen) entspricht der Differenz zwischen den Durchschnittskosten innerhalb der Gruppe von Personen mit dem aufgrund des Risikofaktors festgelegten gleichen Risikoprofil und den durchschnittlichen Kosten aller Versicherten eines Kantons. Die Versicherer werden also für sämtliche Versicherten einer Risikogruppe, deren Durchschnittskosten unter dem allgemeinen Durchschnitt liegen, einen Risikobeitrag in der Höhe der Differenz zwischen dem Durchschnitt der Gruppe und dem allgemeinen Durchschnitt zu zahlen haben. Wenn andererseits die Durchschnittskosten dieser Risikogruppe den allgemeinen Durchschnitt jedoch übersteigen, dann erhalten die Versicherer eine Ausgleichszahlung. Gehen wir zur Darstellung dieses Mechanismus davon aus, dass der allgemeine Kostendurchschnitt der Versicherten 4'500 Franken beträgt und dass die Durchschnittskosten der versicherten Frauen zwischen 36 und 40, die nicht im Spital waren, sich auf 1'500 Franken belaufen. Schliesslich nehmen wir an, dass die Durchschnittskosten für Frauen derselben Alterskategorie mit terminaler Niereninsuffizienz 37'500 Franken betragen. In diesem Beispiel müsste die Versicherung im ersten Fall einen Risikobeitrag von 3000 Franken bezahlen (CHF 4'500 minus CHF 1'500). Im zweiten Fall hingegen würde sie eine Ausgleichszahlung von 33'000 Franken (CHF 37'500 minus CHF 4'500) erhalten. 2.3 Medizinische Ausgleichskategorien Im derzeit geltenden demographischen Modell werden Alter und Geschlecht der Versicherten als Risikofaktoren betrachtet. Um den Gesundheitszustand der Versicherten zu berücksichtigen, werden die Risikofaktoren um 17 medizinische Ausgleichskategorien ergänzt. Aufgrund des Gewichts der chronischen Krankheiten in den gesundheitsbasierten Risikoausgleichsmodellen wurde darüber hinaus ein weiterer demographischer Faktor, nämlich der institutionelle Status der Versicherten hinzugefügt. Anders ausgedrückt wurde der Tatsache Rechnung getragen, dass eine versicherte Person in einem kassenzulässigen Pflegeheim wohnhaft ist (im Gegensatz zu einem nicht kassenzlässigen Pflegeheim, dessen Bewohner aus eigenen Mitteln für den Aufenthalt aufkommen). Die Klassifikation in 17 medizinische Ausgleichskategorien beruht auf den klassischen Gebieten der Pathologie und einer klinisch-sachlichen Logik. Zur Anwendung hat sich A. Holly auf zwei bestehende Klassifikationssysteme gestützt: All Patients Diagnosis Related Groups (diagnosebezogene Patientengruppen, Abkürzung AP-DRG) und SQLape. Das AP-DRG-System wurde in verschiedenen Kantonen bereits während der Studie verwendet (Waadt, Zürich und Tessin). Jeder Patient wird aufgrund der Diagnose, chirurgischer Eingriffe, seines Alters und Geschlechts einer Patientengruppe zugeordnet. In jeder Gruppe werden darüber hinaus jene Patienten zusammengefasst, die vergleichbare Mengen an Spitalleistungen in Anspruch nehmen. Das Klassifikationssystem SQLape, das noch in Entwicklung ist, berücksichtigt ausdrücklich die Schwere der Krankheit. Indem die zahlreichen Kategorien von AP-DRG und SQLape zu 17 medizinischen Ausgleichskategorien zusammengefasst wurden, konnte jeder Patient einer medizinischen Ausgleichskategorie zugeordnet werden, die gleichzeitig die erkrankten Organe und die Schwere der Krankheit berücksichtigt. 4

5 2.4 Zwei Risikoausgleichsmodelle Basierend auf dem von den medizinischen Ausgleichskategorien beschriebenen Gesundheitszustand der Versicherten wurden zwei verschiedene Typen von gesundheitsbasierten Risikoausgleichsmodellen entwickelt, die mit Ein-Jahres-Modell und Mehr-Jahres-Modell bezeichnet werden. Das Ein-Jahres-Modell zielt darauf ab, im laufenden Jahr (t) die Ausgaben (d.h. die Zahlungen der Versicherungen an die Leistungserbringer) für das folgende Jahr (t+1) zu prognostizieren, wobei hierfür Daten von Spitalaufenthalten verwendet werden, die im Jahr (t) verfügbar sind. Das Mehr-Jahres-Modell prognostiziert im laufenden Jahr (t) die Ausgaben für das folgende Jahr (t+1), wobei hierfür Daten von Spitalaufenthalten des Jahres (t) und der vorhergegangenen Jahren (t 1), (t 2), (t 3) usw. verwendet werden. Die Mehr-Jahres-Modelle sind namentlich im Zusammenhang mit dem Risikoausgleich von Nutzen, da die meisten chronischen Krankheiten über mehrere Jahre andauern. Das heisst, die Krankheit wird berücksichtigt, wenn sie während einem beliebigen vorangegangenen Jahr aufgetreten ist. Es gibt jedoch einige Krankheiten, die sich nicht auf mehrere Folgejahre auswirken. 3. Methode und Ergebnisse der Studie des NFP 45 Die ökonometrische Schätzung der prospektiven Ein-Jahres- und Mehr-Jahres-Modelle für den Kanton Waadt erlaubte uns, die für jeden Risikofaktor des Modells zu erwartenden Risikoausgleichszahlungen zu berechnen. Diese Ausgleichszahlungen wurden auch mit weiteren Zahlungen verglichen, die anhand derselben Daten aber mit anderen Risikoausgleichsmodellen ermittelt worden waren. 3.1 Versicherte, die während des Jahres ambulante Leistungen aber keine stationären Leistungen beansprucht haben Betrachten wir zunächst die Gruppe der Versicherten, die während des Jahres nicht hospitalisiert waren, für welche die Krankenkassen jedoch Zahlungen an ambulante Leistungserbringer zu entrichten hatten. Für diese Gruppen sind die Kategorien Alter und Geschlecht die einzigen Risikofaktoren, genau wie im jetzigen Risikoausgleichssystem. Im Vergleich zum aktuellen Modell verringert sich die Auswirkung der Altersstruktur auf den Risikoausgleich ganz erheblich. Dies beweist eindeutig, dass die Anwendung eines gesundheitsbasierten Modells den Risikoausgleichsmechanismus auch für die Versicherten, die im laufenden Jahr nicht hospitalisiert wurden, deutlich verbessern würde. 3.2 Versicherte, die während des Jahres in Spitalpflege waren Es war auch möglich, für die Teilgruppe der Versicherten, die während des laufenden Jahres mindestens eine stationäre Spitalbehandlung in Anspruch genommen hatten, die den medizinischen Risikokategorien entsprechenden zusätzlichen Risikoausgleichszahlungen zu berechnen. Die Höhe der Risikoausgleichszahlungen variiert je nach Einlieferungsgrund stark. So sollten insbesondere Entbindungen kein Anrecht auf Risikoausgleichszahlungen darstellen, da in diesem Fall keine höheren Kosten für die Zukunft erwartet werden. Im Gegensatz dazu sollten die Risikoausgleichszahlungen für die Versicherten der medizinischen Kategorie terminale Niereninsuffizienz ziemlich hoch ausfallen. Die Auswertung verfügbarer Daten über Spitalaufenthalte der Vorjahre (t-1, t-2 usw.) erlaubt, die Risikogruppen immer genauer zu identifizieren, namentlich bei den meisten chronischen Erkrankungen, die sich über mehrere Jahre hinziehen können. Dieses Ergebnis ist von entscheidender Bedeutung in Bezug auf die Wirksamkeit des Risikoausgleichs, da es eine genauere Definition der Personenkategorien erlaubt, auf welche ein sehr hoher Anteil der Gesundheitsausgaben entfällt. Der Vergleich der Höhe der Risikoausgleichszahlungen, die sich auf Grund der Klassifikation nach AP-DRG einerseits bzw. nach SQLape andererseits ergeben, unterstreicht die Relevanz der Berücksichtigung des Schweregrads der Krankheiten bei der Entwicklung eines prospektiven, gesundheitsbasierten Risikoausgleichsmodells. Beispielsweise liegt die Risikoausgleichszahlung 5

6 für die medizinische Kategorie für terminale Niereninsuffizienz gemäss AP-DRG bei rund 36'000 Franken bzw. bei rund 73'000 Franken mit Einbezug des Krankheitsschweregrads gemäss SQLape. 4. Schlussfolgerungen der Studie Die Forscher ziehen drei zentrale Schlussfolgerungen aus dieser Studie. 4.1 Das derzeitige System ist inadäquat und muss durch ein neues umsetzbares Modell verbessert werden. Zunächst bestätigen die ökonometrischen Ergebnisse, dass das derzeit in der Schweiz verwendete Risikoausgleichsmodell inadäquat ist, da es den Gesundheitszustand der Versicherten ausser Acht lässt. Es berücksichtigt beispielsweise jene Situationen nicht korrekt, in denen junge Versicherte an einer äusserst kostspieligen Krankheit leiden oder ältere Personen bei guter Gesundheit sind. Dieser Mangel lässt den Versicherungen sehr viel Spielraum zur Risikoselektion. Zweitens ist das vorgeschlagene Risikoausgleichsmodell dem gegenwärtigen Modell weit überlegen. Die Berechnungen belegen, dass die Risikoausgleichsmodelle, die dem Gesundheitszustand der Versicherten Rechnung tragen, die Anreize zur Risikoselektion dank sehr viel besserer Risikofaktoren massiv senken. Drittens ist das neue Modell leicht anwendbar. Für seine praktische Umsetzung genügt es, sich an die Verfahrensbasis dieser Studie zu halten, d.h. die Daten der Spitäler und der Versicherungen zusammenzuführen. Dieses einfache Verfahren garantiert die Vertraulichkeit gemäss den geltenden Datenschutzbestimmungen. Sobald die Datenbank aufgebaut ist, führt die Risikoausgleichsstelle einige einfache Berechnungen durch, die jenen des aktuellen Modells sehr ähnlich sind. Der einzige Unterschied besteht im Einbezug zusätzlicher medizinischer Informationen, was keine signifikanten administrativen Zusatzkosten mit sich bringt. 4.2 Notwendigkeit eines ergänzenden Stop-Loss-Mechanismus oder eines Hochrisikopools Dieses neue Risikoausgleichsmodell bedarf jedoch noch einer Ergänzung. Die Erfahrung zeigt nämlich, dass diese Art diagnosebasierter Risikoausgleichsmodelle die zukünftigen Kosten für jene Patienten unterschätzen, die zu den höchsten Ausgabenkategorien gehören (5 10% der Patienten). Zudem gibt es klinische Krankheitsbilder, die in keiner Klassifikation erfasst werden können. Um dieses Hindernis zu überwinden, muss der prospektive Ausgleichsmechanismus mit einem zweiten retrospektiven Finanzierungsmechanismus ergänzt werden, der aufgrund der effektiven Kosten der Versicherten berechnet wird. So werden beispielsweise jene Kosten der Versicherten retrospektiv von einem Stop-Loss-System übernommen, die eine bestimmte Schwelle übersteigen. Dadurch werden die Gesamtausgaben, die im Rahmen des Risikoausgleichs berücksichtigt werden, um jene Kosten verringert, die dem Stop-Loss-Mechanismus zugeordnet würden. Mit seinem Hochrisikopool schlägt Stefan Spycher vom Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien (BASS) ein ähnliches System vor. Dabei würde parallel zum prospektiven, gesundheitsbasierten Ausgleichsmechanismus eine zusätzliche Gruppe von Versicherten mit sehr hohen Ausgaben eingeführt. Diese Gruppe würde nicht in den Risikoausgleichsmechanismus einbezogen, und die Finanzierung würde retrospektiv erfolgen. 5. Internationaler Vergleich Der Vergleich mit den Ausgleichssystemen im Ausland bestätigt diese Schlussfolgerungen, wie dies auch in der Broschüre des Risk Adjustment Network (RAN) 3 aufgezeigt wird. Länder wie Deutschland, Belgien, Israel und Holland, deren Gesundheitssystem mit jenem der Schweiz vergleichbar ist, bemühen sich seit zehn Jahren kontinuierlich, das angewandte Risiko- 3 Risk Adjustment Network Reformstau beim Risikoausgleich? Internationale Erfahrungen und konkrete Lösungen für die Schweiz, Konstantin Beck (Hrsg.), September

7 ausgleichsmodell zu verbessern. Dies steht im grossen Gegensatz zum Reformstau des Risikoausgleichs in der Schweiz: Die Entwicklung des Risikoausgleichsmodells in der Schweiz hat bislang weder den Erkenntnissen der wissenschaftlichen Forschung noch den Erfahrungen in anderen Ländern Rechnung getragen 4. In Deutschland wurde am 1. Januar 1994 ein Risikoausgleichssystem zwischen den Krankenkassen eingerichtet. Mit dem Ziel dieses System zu verbessern, haben mehrere Gutachten empfohlen, in diesem Risikoausgleichsmodell den Gesundheitszustand und die unterschiedliche Morbidität der Versicherten zu berücksichtigen. Ende 2001 verabschiedete der Bundestag ein Gesetz, wonach zwischen 2002 und 2007 der Risikostrukturausgleich nach und nach angepasst werden muss. Ende 2004 hat die Regierung darüber zu entscheiden, welches Risikoausgleichsmodell ab 2007 zur Anwendung gelangen soll. Parallel zur Einführung eines gesundheitsbasierten Risikoausgleichs im Jahr 2007 werden auch die Rolle und die Ausgestaltung des 2002 eingerichteten Hochrisikopools geändert werden. In Belgien, stützt sich das gegenwärtig angewandte Risikoausgleichsmodell hauptsächlich auf Diagnosen über Invalidität und chronische Krankheiten. Das Modell soll in Kürze erweitert werden, da jetzt auch Daten über Spitaldiagnosen und ambulant verschriebene Medikamente verfügbar sind. In Israel werden die Krankenkassen seit 1995 gestützt auf ein System von Pro-Kopf- Zahlungen finanziert, welches eine nach dem Risiko berechnete Pauschale pro Versicherungsnehmer vorsieht. Eine staatliche Kommission forderte dieses System durch Faktoren wie Geschlecht, Gesundheitszustand, Invalidität sowie die soziale und wirtschaftliche Lage der Versicherten zu ergänzen. Die Niederlande haben sich die wegweisenden Arbeiten von Prof. W. van de Ven zu Nutzen gemacht und stellen heute im Bereich des Risikoausgleichs eine Referenz für ganz Europa dar. Als erstes Mitglied der europäischen Gemeinschaft führten die Niederlande 2001 ein gesundheitsbasiertes Ausgleichssystem ein. Die Patientenklassifizierung stützt sich auf Arzneimittelkostengruppen (engl. Pharmacy Cost Group, PCG) um die Risikoklassen zu definieren. Seit Januar 2004 wurde das System durch Diagnosekostengruppen (engl. Diagnostic Cost Groups, DCG) ergänzt, welche als Risikofaktoren beigezogen werden, die sich auf Diagnosen früherer Spitalaufenthalte stützen. Diese DCG wurden in den USA entwickelt und werden von Medicare zur Berechnung der Zahlungen an die HMO herbeigezogen. 6. Empfehlungen an die politischen Behörden Das bestehende Risikoausgleichssystem läuft per Ende 2005 aus. Der Bundesrat wird eine fünfjährige Verlängerung ohne Neuordnung empfehlen. Die Regierung schlägt vor, eine allfällige Revision bis zur Behandlung des Managed-Care-Systems, das Gegenstand der parlamentarischen Beratungen über die KVG-Revision während der Herbstsession sein wird, zu verschieben - oder bis zu den Diskussionen über die Einführung eines monistischen Finanzierungssystems. In diesem Zusammenhang richten A. Holly, K. Beck und S. Spycher einen Appell an die zuständigen Schweizer Politiker, insbesondere an die eidgenössischen Räte: Sie müssen sich der Schäden bewusst werden, die durch ein inadäquates Risikoausgleichssystem entstehen, das die Wirksamkeit unseres Gesundheitssystems beeinträchtigt und die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken gefährdet. Wie aus der Studie des Forscherteams unter der Leitung von A. Holly hervorgeht, kann ein gesundheitsbasiertes Risikoausgleichssystem umgesetzt werden. Die Zeit für unerlässliche Reformen des KVG im Hinblick auf die Einführung eines gesundheitsbasierten Risikoausgleichssystems drängt, denn die Aufhebung des Kontrahierungszwangs und die Einführung der monistischen Finanzierung wird die unerwünschten Auswirkungen der Risikoselektion noch verstärken. Die Änderung des Ausgleichssystems ist deshalb eine unerlässliche Voraussetzung für das gute Funktionieren des Managed-Care-Systems und der monistischen Finanzierung. 4 Risk Adjustment Network Reformstau beim Risikoausgleich? Internationale Erfahrungen und konkrete Lösungen für die Schweiz, Konstantin Beck (Hrsg.), September

8 Tatsächlich werden die durch das Managed-Care-System (das auf Abbau der Gesundheitskosten und die Verbesserung der Behandlungsqualität abzielt) induzierten Anstrengungen zur Rationalisierung die Folgen der Risikoselektion im aktuellen System massiv steigern. Auch der wahrscheinliche Übergang von der dualen Finanzierung (bei der die Spitäler einerseits durch die Krankenkassen und andererseits durch den Heimkanton des Spitals bezahlt werden) zur monistischen Finanzierung (die Rechnung wird allein von den Versicherern beglichen) wird das Problem verschärfen: Die Kassen werden als Gegenleistung die Beträge erhalten, welche der Kanton bis anhin an die Spitäler gezahlt hat. Um die Aufteilung dieser Summen aber wirksam und korrekt durchzuführen, sind Verteilungsschlüssel erforderlich, die den von den Versicherungen eingegangenen Risiken entsprechen. Andernfalls wird die Wettbewerbsverzerrung noch schlimmer als heute und führt direkt in die Katastrophe. Angesichts dieser Aussichten fordern A. Holly, K. Beck und S. Spycher die zuständigen politischen Behörden auf, umgehend eine Studie in Auftrag zu geben, um ein für die Schweiz geeignetes Patientenklassifikationssystem zu bestimmen, ohne das Ende der Verhandlungen über die Aufhebung des Kontrahierungszwangs oder die monistische Finanzierung abzuwarten. Die zuständigen Politiker sollten sich auch mit den Einzelheiten der Umsetzung des vorgeschlagenen Mechanismus zum Aufbau einer Datenbank für die Berechnung des Risikoausgleichs befassen. Schliesslich empfehlen die drei Forscher die Einrichtung eines Hochrisikopools oder einer Stop- Loss-Strategie. Mit einem solchen System können extrem hohe Ausgaben vom Risikoausgleichsmechanismus ausgenommen und retrospektiv finanziert werden. Die Krankenkassen müssten also weitgehend über einen prospektiven Risikoausgleichsmechanismus und im Fall von sehr kostenintensiven Patienten - retrospektiv finanziert werden, d.h. über einen Hochrisikopool oder über eine Stop-Loss-Strategie. 8

9 7. Glossar Risikofaktoren: Im gesundheitsbasierten Risikoausgleichsmodell werden die zukünftigen Gesundheitsausgaben der Versicherten mit Hilfe von Risikofaktoren geschätzt, woraus aber keine unerwünschten Anreize zur Risikoselektion seitens der Versicherer entstehen. AP-DRG: Kürzel für den englischen Ausdruck All Patients Diagnosis Related Groups, auf Deutsch diagnosebezogene Patientengruppen. AP-DRG ist ein Patientenklassifikationsmodell, in welchem die Spitalbehandlungen in der Akutpflege nach Art der behandelten Krankheit und den sich daraus ergebenden Kosten in Kategorien eingeteilt werden. Sie basieren auf routinemässig erfassten medizinischen Daten. Seit 2002 haben mehrere Schweizer Kantone nach und nach AP-DRGs eingeführt, welche eine objektivere, rationellere und gerechtere Zuteilung der von den Spitälern benötigten Mittel ermöglichen als die herkömmlichen Finanzierungssysteme. Gegenwärtig werden AP-DRGs in den Kantonen Bern, Jura, Nidwalden, Obwalden, Schwyz, Tessin, Uri, Wallis, Waadt, Zug und Zürich angewandt. Die Kantone Basel-Stadt, Freiburg, Genf, Luzern und Neuenburg planen deren Einführung in nächster Zukunft. Prospektive Berechnung eines Risikoausgleichsmodells: Man spricht von prospektiver Berechnung, wenn die Schätzung der Ausgaben der Krankenkassen am Jahresende (z.b. Ende 2004) für das darauf folgende Jahr (z.b. 2005) vorgenommen wird. In dieser Schätzung werden die Informationen aus den verschiedenen Risikoklassen des Klassifizierungssystems (gebildet nach den Risikofaktoren Alter, Geschlecht, Patientengruppe) berücksichtigt. Dabei handelt es sich um einen Risikoausgleich, da das Modell das Risiko nach der voraussichtlichen Entwicklung der Gesundheitsausgaben jeder einzelnen Risikoklasse im folgenden Jahr bewertet. Retrospektive Berechnung eines Risikoausgleichsmodells: Man spricht von retrospektiver Berechnung, wenn diese sich auf die tatsächlichen Ausgaben der Krankenkassen innerhalb eines Jahres (z.b. Ende 2005) in den einzelnen Risikoklassen des Risikoausgleichsmodells stützt. Dabei handelt es sich eigentlich um einen Kostenausgleich und nicht um einen Risikoausgleich, wie dies auch beim gegenwärtig angewandten Modell der Fall ist, welches sich auf die tatsächlichen Ausgaben und nicht auf die vorhersehbaren Ausgaben stützt. Medizinische Ausgleichskategorie: Klasse des in der Studie verwendeten Patientenklassifikationsmodells, welche dem Gesundheitszustand der Versicherten Rechnung trägt. Die medizinische Ausgleichskategorie dient als Grundlage für den Umverteilungsmechanismus, sodass die Versicherer eine Ausgleichszahlung erhalten, welche die vorhersehbaren zukünftigen Kosten möglichst genau deckt. Duale Finanzierung: Derzeitiges Finanzierungssystem der Spitäler, wonach diese einerseits von den Krankenkassen über die Prämien und andererseits vom Heimkanton des jeweiligen Spitals finanziert werden. Monistische Finanzierung: Im Gegensatz zur dualen Finanzierung werden bei der monistischen Finanzierung die Spitäler ausschliesslich durch die Krankenkassen finanziert. Im Gegenzug erhalten diese die bisher vom Kanton an die Spitäler gezahlten Gelder. Managed Care: Integriertes Versorgungsnetz (z.b. Spitäler, Ärzte, Kliniken, Reha-Zentren und Pflegeheime), welches einer bestimmten Bevölkerungsgruppe ein umfassendes und koordiniertes Angebot an Behandlungsdienstleistungen (von der Grundversorgung bis zum chirurgischen Eingriff) erbringt bzw. sich zu erbringen verpflichtet. Die Koordination der Behandlung umfasst einerseits den Patienten, der während des gesamten Diagnose- und Behandlungsprozesses begleitet und betreut wird, und andererseits den Versicherer und den Leistungserbringer, welche gemeinsam die finanzielle Verantwortung für die gesamte Behandlung übernehmen. Ein-Jahres-Modell: Ausgehend vom Gesundheitszustand der Versicherten gemäss den medizinischen Ausgleichskategorien zielt das Ein-Jahres-Modell darauf ab, während dem laufenden Jahr (t) die Ausgaben (d.h. die Zahlungen der Versicherer an die Leistungserbringer) des darauf folgenden Jahres (t+1) aufgrund der Daten der Spitalaufenthalte des Vorjahres (t-1) abzuschätzen. 9

10 Mehr-Jahres-Modell: Das Mehr-Jahres-Modell hat zum Ziel, während dem laufenden Jahr (t) die Ausgaben des folgenden Jahres (t+1) aufgrund der Daten der Spitalaufenthalte mehrerer vorhergegangener Jahre (t-1), (t-2), (t-3) usw. abzuschätzen. Risikoausgleichszahlung: Der Risikoausgleichsmechanismus besteht darin, die Prämie über Risikoausgleichszahlungen den einzelnen Risikofaktoren entsprechend anzupassen. Die Ausgleichszahlungen werden zu der von den Versicherern erhobenen Prämie hinzugezählt. Diese Addition (im algebraischen Sinne, d.h. durch zusammen- oder abzählen) entspricht der Differenz zwischen den Durchschnittskosten innerhalb der Gruppe von Personen mit dem aufgrund des Risikofaktors festgelegten gleichen Risikoprofil und den allgemeinen durchschnittlichen Kosten der Versicherten. Pool for High Risks: Analoges Konzept zum Stop-Loss-Mechanismus. Hierbei geht es um die sehr hohen Ausgaben, deren Kompensation im gesundheitsbasierten Ausgleichsmodell nicht eingeschlossen sind: Solche Ausgaben werden parallel auf retrospektiver Basis finanziert. Risikoselektion: Das Prinzip der Einheitsprämie für alle Versicherten einer Krankenkasse stellt einen Anreiz für den Versicherer dar, seine Kunden aufgrund ihres Risikoprofils auszuwählen. Die Versicherer versuchen also, Kunden mit geringem Risiko anzuwerben, die gewinnbringend sind, und solche mit hohem Risiko zu meiden, weil diese sie teuer zu stehen kommen. Todesspirale: Wird die Risikoselektion nicht verhindert, so sehen sich die mit schlechten Risiken belasteten Versicherer gezwungen, ihre Prämien ständig zu erhöhen, um die steigenden Verluste zu decken. Die Prämienerhöhungen treffen die schlechten Risiken besonders stark, da es für sie besonders schwierig ist, sich bei anderen Krankenkassen zu versichern. Wird dieser Teufelskreis auch Todesspirale genannt nicht durchbrochen, so führt er zum Konkurs der betroffenen Krankenkasse. Risikoausgleichsmodell: Mechanismus zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikobelastung unter Versicherern. Bevor sie die Höhe der Prämie festlegen, erhalten die mit einem hohen Anteil schlechter Risiken belasteten Krankenkassen eine Ausgleichszahlung, während die Kassen mit überdurchschnittlich vielen guten Risiken für diesen Vorteil bezahlen müssen. SQLape: Patientenklassifikationsmodell, welches ausdrücklich der Schwere der Erkrankung Rechnung trägt. Stop-Loss (oder Verlustüberschuss): Mechanismus der retrospektiven Finanzierung der höchsten Ausgaben, welche auf der Grundlage der von den Versicherten effektiv verursachten Kosten berechnet werden. Der Stop-Loss ergänzt den prospektiven Risikoausgleichsmechanismus. Patientenklassifikationsmodell: Ein Patientenklassifikationsmodell besteht aus einer Anzahl möglichst homogener Gruppen, welche nach klinischen Kriterien (z.b. Diagnosen und chirurgische Eingriffe) und der Beanspruchung der Ressourcen gebildet werden. Da es in der Regel mehr als Diagnosecodes gibt, wird in den gängigen Applikationen eine sogenannte Grouper-Software verwendet, welche die Patienten in weniger zahlreiche und leichter zu verarbeitende Gruppen einteilt. AP-DRGs, SQLape und die medizinischen Ausgleichskategorien sind Beispiele für Patientenklassifikationsmodelle, die sich auf Daten von Spitalaufenthalten stützen. 10