Neoadjuvante (Primäre) systemische Therapie

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1 Diagnosis Diagnostik and und Treatment Therapie of primärer Patients with und Primary metastasierter and Metastatic Mammakarzinome Breast Cancer Neoadjuvante (Primäre) systemische Therapie

2 Neoadjuvante systemische Therapie Version 2002: Costa Versionen : Blohmer / Dall / Fersis / Göhring / Heinrich / Huober / Jackisch / Kaufmann / Lux / von Minckwitz / Nitz / Schneeweiss / Schütz / Solomayer / Untch Version 2012: Schneeweiss / Untch

3 Neoadjuvante systemische Chemotherapie Klinischer Benefit Überleben ist gleich nach neoadjuvanter (präoperativer, primärer) und adjuvanter systemischer Therapie 1a A Pathologische Komplettremission ist mit einem besseren Überleben assoziiert, besonders in Subgruppen 1b A Kann Operabilität bei primär inoperablen Tumoren erreichen 1b A ++ Verbessert die Optionen für eine brusterhaltende Operation 1b A ++ Erlaubt Individualisierung der Therapie nach dem Interims-Ansprechen 1b B +* * Studienteilnahme empfohlen

4 Neoadjuvante systemische Chemotherapie Indikationen Inflammatorisches Mammakarzinom 2b B ++ Inoperables Mammakarzinom 1c A ++ Große operable Mammakarzinome, die primär eine Mastektomie und adjuvante Chemotherapie erfordern, mit dem Ziel der Brusterhaltung 1b B + Wenn die gleiche postoperative adjuvante Chemotherapie indiziert ist 1b A + * *Studienteilnahme empfohlen

5 Neoadjuvante systemische Chemotherapie Prädiktion des Ansprechens Faktoren, die eine hohe Chance für eine pathologische Komplettremission vorhersagen: Jüngeres Alter 1a A ++ Kleinere Tumorgröße 1a A ++ Nicht-lobuläre Histologie 1a A ++ Höheres Grading 1a A ++ Negativer Hormonrezeptor (HR)-Status 1a A ++ Triple-negatives Mammakarzinom (TNBC) 1a B ++ Positiver HER2-Status 1a A ++ Längere Therapie beim HR+ Mammakarzinom 2b C + Höhere Anthrazyklindosis beim HER2- Mammakarzinom 2b C + Höhere Anthrazyklin- und Taxandosis beim TNBC 2b C + Trastuzumab beim HER2+ Mammakarzinom 2a B ++ Tumor-assoziierte Lymphozyteninfiltration 2b C + Proliferationsmarker (z.b. Ki-67, topo-ii-α, PARP) 2b C +/- Genexpressionsprofile 2b C +/- *Studienteilnahme empfohlen

6 Neoadjuvante systemische Chemotherapie Empfohlene Regime und Schedules Adjuvante Standardregime mit einer Dauer von mindestens 18 Wochen 1a A ++ AC oder EC D q3w oder P q1w 2b A ++ DAC 2b B ++ AP CMF 1b A + Taxan gefolgt von Anthrazyklin 2b B + Dosisdichtes E P CMF 1b B +/- Capecitabin in Kombination mit Anthrazyklin und Taxan 1b B +/- Platin beim TNBC / nachgewiesene BRCA1-Mutation 2b B +/-* * Studienteilnahme empfohlen

7 Neoadjuvante systemische Chemotherapie Empfohlene Methoden zum Messen des Ansprechens Mammasonographie 2b B ++ Palpation 2b B ++ Mammographie 2b B ++ MRT 2b B + PET(-CT) 1b D +/-

8 Neoadjuvante zielgerichtete Therapie bei HER2-positiven Tumoren Trastuzumab in Kombination mit chemotherapie 1b A ++ Lapatinib in Kombination mit Chemotherapie 1b B - Lapatinib + Trastuzumab in Kombination mit Chemotherapie 2b B +/-* Pertuzumab + Trastuzumab in Kombination mit Chemotherapie 2b B +/-* Zwei gegen HER2 gerichtete Substanzen ohne Chemotherapie 2b B +/- * Studienteilnahme empfohlen

9 Neoadjuvante zielgerichtete Therapie bei HER2-negativen Tumoren Chemotherapie in Kombination mit Bevacizumab Beim Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom 2b B +/- Beim TNBC 2b C +/-* * Studienteilnahme empfohlen

10 Neoadjuvante systemische Therapie Vorgehen bei einem frühen Ansprechen Bei frühem Ansprechen nach 6 bis 12 Wochen einer neoadjuvanten Chemotherapie: Komplettierung der gesamten Chemotherapie vor der Operation d.h. 18 Wochen Behandlung 1b A ++ Beim Ansprechen nach 2 Zyklen TAC beim HR-positiven Mammakarzinom gebe 8 anstelle von 6 Zyklen TAC 2b a C +

11 Neoadjuvante systemische Therapie Vorgehen bei keinem frühen Ansprechen Bei keiner Änderung: Komplettierung der NST, anschl. Operation 2b C ++ Fortsetzen der NST mit einem nicht-kreuzresistentem Regime 2b B + AC oder EC x 4 D x 4 oder Pw x 12 2b B + DAC x 2 NX x 4 1b B ++ Bei Progression: Abbruch der NST und umgehende Operation oder Bestrahlung 4 D ++* Zusätzliche adjuvante Chemotherapie mit nicht-kreuzresistenten Regimen 4 D +/-* *Studienteilnahme empfohlen

12 Neoadjuvante systemische Therapie Operatives Vorgehen Präzise Dokumention der Tumorlokalisation vor, während und nach Ende der NST 5 D ++ Adäquate Operation nach NST 2b C ++ Mikroskopisch freie Absetzungsränder 5 D ++ Exzision innerhalb neuer Grenzen 3b C + Sentinel node biopsy (siehe Kapitel Operation )

13 Neoadjuvante systemische Therapie Indikationen für brusterhaltendes Vorgehen Wenn trotz mehrfacher Nachresektion keine freien Absetzungsränder erzielt werden 3b C -- Ausgedehnte Mikrokalzifikationen 5 D - - Radiotherapie nicht durchführbar 5 D - - Bei einer klinisch kompletten Remission Inflammatorisches Mammakarzinom 2b C -* Bei pcr +/- Multizentrisches Mammakarzinom 3 C +/-* ct4a-c Mammakarzinom 2b B +/-* * Studienteilnahme empfohlen

14 Neoadjuvante systemische Therapie Zeitablauf von Operation und Radiotherapie Operation 4 C ++ Nach Leukozyten-Nadir (2 bis 4 Wochen nach dem letzten Chemotherapiezyklus) Radiotherapie nach Mastektomie 2b B Wochen nach Operation Indikation gemäß Krankheitsstadium vor NST (cn+, ct3/4a-d)

15 Adjuvante systemische Therapie nach neoadjuvanter systemischer Therapie Endokrine Therapie bei endokrin-sensitiver Erkrankung 1a A ++ Komplettierung der Trastuzumab- Behandlung auf bis zu 1 Jahr bei HER2-positiver Erkrankung 2b B ++ Bei ungenügendem Ansprechen Weitere Chemotherapie 3 C - Experimentelle Behandlung 5 D +* * Studienteilnahme empfohlen

16 Neoadjuvante endokrine Therapie Postmenopausale Patienten mit endokrin sensiblem Mammakarzinom, die inoperabel sind und keine Chemotherapie möchten / haben können 2a B + Verbessert die Optionen für brusterhaltende Operationen bei postmenopausalen Frauen mit endokrin sensiblem Mammakarzinom 1b A + Aromataseinhibitoren (für > 3 Monate) 1b B + Simultane chemo-endokrine Therapie 1b A - Prognostische Faktoren nach NST: Quantitative ER-Expression, Expression von Ki67, N-Status, T-Status (PEPI) 2a B + Optimale Dauer der neoadjuvanten endokrinen Therapie ist unbekannt. Keine Langzeitergebnisse zur neoadjuvanten endokrinen Therapie (vs. adjuvante endokrine Therapie).