Dr. med. Ernst Schuiki. PD Dr. med. Franziska Bernet Herz-, Thorax-, Gefässchirurgie. Kardiologie. Dr. med. Andreas Gerber

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1 Jahresbericht 2008

2 PD Dr. med. Franziska Bernet Herz-, Thorax-, Gefässchirurgie Dr. med. Ernst Schuiki Kardiologie Dr. med. Andreas Gerber Kardiologie Dr. med. Robert P. Siebenmann Herz-, Thorax-, Gefässchirurgie Dr. med. Maurus Huber Kardiologie PD Dr. med. Gabor Sütsch Kardiologie Prof. Dr. med. Hans Kottkamp Kardiologie, spez. Rhythmologie Dr. med. Roberto Tartini Kardiologie Dr. med. Martin Kunz Herz-, Thorax-, Gefässchirurgie Dr. med. Nicole Tomasek Kardiologie Dr. med. Andreas Laske Herz-, Thorax-, Gefässchirurgie Dr. med. Philipp Wagdi Kardiologie Dr. med. Manfred Ritter Kardiologie, spez. Echokardiographie Dr. sc. nat. Patrick Westermann Medizintechnik, Herzschrittmacher

3 2008 das Jahr der Innovationen.

4 Inhaltsverzeichnis 4 5 Vorwort 6 Zehn Spezialisten für den katheter interventionellen Aortenklappenersatz 10 Hybrid nicht nur beim Auto der katheterinterventionelle Aortenklappenersatz 13 Ein Plädoyer für die gute alte Koronar angiographie im Zeitalter der 256-Zeiler-Computertomographie 16 MRI-kompatible Schrittmacher 18 Intravaskuläre Diagnostik mittels Kohärenztomographie 22 Modernste Koronardiagnostik dank histologischen Schnittbildern in vivo 26 Statistik Herzchirurgie 27 Kommentar zur Statistik Herzchirurgie 28 Statistik Herzkatheterlabor 29 Kommentar zur Statistik Herzkatheterlabor 30 Statistik Herzschrittmacher und implantierbare Defibrillatoren 32 Das Herz: Im Spannungsfeld zwischen austauschbarer Blutpumpe und universalem metapho rischem Symbol 36 In memoriam Prof. Dr. med. Martin E. Rothlin ( ) 38 Personelles

5 Vorwort Franziska Bernet 5 Es freut mich, Ihnen im Namen des HerzZentrums Hirslanden den Jahresbericht 2008 vorzulegen. Wie jedes Jahr richtet er sich an unsere Patientinnen und Patienten, an die geschätzten zuweisenden Ärztinnen und Ärzte sowie an alle Fachkreise mit speziellem Interesse an der Herzmedizin. Ziel dieses Berichts ist die Dokumentation unserer gesamten herzmedizinischen Tätigkeit. Er gibt einen Überblick über einen gut funktionierenden interdisziplinären Betrieb, der rund um die Uhr jegliche herzrelevante Diagnostik und Therapie abdeckt. Kurze Entscheidungswege, Verbesserungen der innerbetrieblichen Prozesse und Optimierung der Datendokumentation zu Qualitätszwecken haben den Grundstein zu einem erfolgreichen Betriebsjahr gelegt. So sind trotz schwierigem Umfeld mit steigender Konkurrenz im Raum Zürich die Behandlungszahlen gestiegen, die Sterblichkeit und die Komplikationsraten trotz kränkeren Patienten gesunken. Der rein statistische Teil wird ergänzt durch Beiträge aus den verschiedenen herzmedizinischen Disziplinen, die hoffentlich auf Ihr Interesse stossen werden. Als Höhepunkt im Jahre 2008 darf mit Recht die klinische Einführung der kathetergestützten minimalinvasiven Herzklappenchirurgie angesehen werden. Als erste Privatklinik in der Schweiz erhielten wir im Januar 2008 die internationale Zertifizierung zur Durchführung dieser neuen innovativen Technik. Sie ermöglicht bei Patienten mit einer schweren symptomatischen Aortenstenose, die aufgrund ihrer Begleiterkrankungen bisher als inoperabel galt, eine mit vertretbarem Risiko durchführbare minimalinvasive Intervention. Ziel dabei ist die Linderung der Beschwerden mit Verbesserung der Lebensqualität. Aus diesem Grund ist diesem Interventionsverfahren ein spezieller ausführlicher Beitrag gewidmet. medizinische Dienstleistungen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen. Wenn jedoch ökonomische Überlegungen die Bewertungskriterien für Diagnose- und Therapiestrategien werden, besteht die Gefahr, dass Leitlinien zu Kostendämpfungs- und Disziplinierungsinstrumenten gegen den Arzt mutieren und damit die ärztliche Therapiefreiheit aushöhlen. Es geht dabei nicht prinzipiell gegen ein Kosten-Nutzen-Denken, denn die Ressourcen sind knapp, und es besteht ohne Zweifel ein Überhang an medizinisch Machbarem gegenüber dem Finanzierbaren. Es geht jedoch darum, die Kostenaspekte bei der Bestimmung des Behandlungsstandards sichtbar zu machen und die Bindung des Arztes an ökonomische Vorgaben infolge der Priorität von Schutz und Sicherheit des Patienten hervorzuheben. Das Parlament hat im Dezember 2007 die leistungsbezogene Pauschale im KVG verankert. Ab 2012 müssen die stationären Behandlungen in den Spitälern in der Regel mittels einer gesamtschweizerischen, einheitlichen Fallpauschalenstruktur verrechnet werden. Übergeordnetes Ziel ist die Sicherung einer «optimalen» Patientenversorgung unter medizinischen und gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten. Propagiert wird eine leistungsgerechte Vergütung mit verbesserten Anreizen bezüglich Qualität und Effi zienz bei gleichzeitig minimaler externer (politischer) Steuerung. Wir dürfen gespannt sein! An dieser Stelle möchten wir uns bei all unseren Kolleginnen und Kollegen und Mitarbeitenden für ihren grossen Einsatz, den zuweisenden und nachbehandelnden Institutionen und unserem Partner, der Klinik Hirslanden, für die kompetente und professionelle Zusammenarbeit und bei allen Patienten für das uns entgegengebrachte Vertrauen ganz herzlich bedanken. Qualitätskontrolle und -management sind in den letzten Jahren ein zentrales Thema im Gesundheitswesen geworden. Dabei sind die Mechanismen, die zur Akzeptanz der Kontrollen geführt haben, im Ökonomischen verwurzelt. Die immer knapper werdenden Ressourcen haben Gesundheitspolitiker und Krankenkassen dazu veranlasst, sich für die Ausarbeitung von Empfehlungen, Leitlinien und Richtlinien zur Kostendämpfung und Rationalisierung einzusetzen. Deshalb werden immer mehr

6 Zehn Spezialisten für den katheterinterventionellen Aortenklappenersatz Das HerzZentrum Hirslanden hat sein katheterinterventionelles Aortenklappen programm ausgebaut und operiert neu in einer speziell dafür ausgerichteten Hybrid-Operations-/Interventionseinheit. Am schlagenden Herzen lassen sich die biologischen Klappenprothesen bei einer degenerativen kalzifizierenden Aortenstenose nach initialer Valvuloplastie implantieren. 1 PD Dr. med. Gabor Sütsch 2 PD Dr. med. Franziska Bernet Kardiologie Gemeinsam mit Dr. Maurus Huber ist er verantwortlich für die perkutane Implantation der von peripher über die Leistenarterie zu platzierenden Herzklappe. Herz-Thorax- Gefässchirurgie Verantwortlich für die Implantation der Herzklappe über die Herzspitze. Der Zugang erfolgt über einen kleinen Schnitt in der linken Thoraxwand.

7 Dr. med. Manfred Ritter 3 4 Dr. med. Maurus Huber 5 Dr. med. Rolf Schüpbach Kardiologie Verantwortlich für die exakte Ausmessung der Klappengrösse und kontinuierliche echokardiographische Überwachung zur präzisen Platzierung der über die Herzspitze implantierten Klappe. Kardiologie Gemeinsam mit PD Dr. med. Gabor Sütsch ist er verantwortlich für die perkutane Implantation der von peripher über die Leistenarterie zu platzierende Herzklappe. Anästhesie Verantwortlich für alle Aspekte der Narkoseführung sowie die Regulierung der Herzfrequenz via externen Schrittmacher während des Implantationsmanövers.

8 6 Margreet Barreveld Daniel Engel 7 8 Gaby Rapraeger MTA OP Verantwortlich für die Instrumentierung während der Intervention. Anästhesiepflegefachmann Verantwortlich für die anästhesiologische Vorbereitung des Patienten und Unterstützung des narkoseführenden Arztes. MTRA Katheterlabor Verantwortlich für die Zudienung und Führung kathetertechnischer Manöver.

9 Alexander Gerhardt 9 10 Kardiotechnik Immer in Stand--by-Position. Verantwortlich für die Bedienung der Herz-Lungen- Maschine, falls bei Komplikationen die offene Chirurgie durchgeführt werden muss. Silvia Moledo Pflegeassistentin Verantwortlich für die Zudienung und Materialbeschaffung rund um den Eingriff.

10 Hybrid nicht nur beim Auto der katheterinterventionelle Aortenklappenersatz 10 Franziska Bernet Tabelle 1 Einleitung Die degenerative kalzifizierende Aortenstenose ist der häufigste Herzklappenfehler der Erwachsenen, mit steigender Prävalenz im Alter. So leiden ca. 5 Prozent der über 80-jährigen Personen an einer Aortenstenose. Mit der zunehmenden Lebenserwartung und der daraus resultierenden demografischen Alterung wird diese Erkrankung weiter an Bedeutung gewinnen. Der chirurgische Aortenklappenersatz ist bei symptomatischer Aortenstenose die Therapie der Wahl und führt neben der Symptomfreiheit zu einer Verbesserung des Langzeitüberlebens mit einer 3-Jahres-Überlebensrate von über 80 Prozent. Der Erfolg dieses Eingriffs ist jedoch in erheblichem Masse abhängig von einer Reihe patienten- und situationsspezifischer Risikoprädiktoren, sodass bei älteren, polymorbiden Patienten eine perioperative Mortalität von bis zu 50 Prozent bei entsprechender Konstellation beschrieben wird. 1 Das hat dazu geführt, dass Hochrisikopatienten andersweitigen Therapieoptionen zugeführt werden. Im Euro Heart Survey, einem europäischen Register mit 5000 Patienten 2, konnte gezeigt werden, dass ca. 32 Prozent der Patienten mit indiziertem Aortenklappenersatz aufgrund ihrer Komorbiditäten nicht operiert wurden. Die alternativen Therapieoptionen sind jedoch limi tiert und mit einer schlechten Prognose vergesellschaftet. Von Patienten mit einer schweren Aortenstenose, die nur medikamentös behandelt wurden, leben nach drei Jahren noch 20 Prozent. Insbesondere ist die Zeitspanne von Symptombeginn bis zum Tod bei Patienten mit stenosebedingter Herzinsuffizienz auf durchschnittlich zwei Jahre begrenzt. Die Aortenklappenvalvuloplastie 3 ist trotz Verbesserung in Technik und Methode eine IIb-Indikation für hämodynamisch instabile oder inoperable Hochriskopatienten geblieben. Der katheterinterventionelle Aortenklappenersatz bietet hier möglicherweise eine neuartige, weniger invasive Alternative. Seit 2002 wird mit gutem akutem hämodynamischem Erfolg der Einsatz einer ballonexpandierbaren Klappenprothese bei kritisch kranken Patienten mit hochgradiger Aortenstenose klinisch erprobt. Durch Modifikationen der Technik und Verbesserung des Prothesenmaterials werden inzwischen prozedurale Erfolgsraten von über 75 Prozent erzielt (Tabelle 1). Eine neue Alternative zur ballonexpandierbaren Klappenprothese stellt die selbstexpandierbare Klappenprothese dar. Beim interventionellen Aortenklappenersatz ist die Klappenprothese an der Spitze eines Katheters fixiert. Die Klappe wird entweder antegrad (über das venöse System), retrograd (über das arterielle System) oder transapikal (über die Herzspitze) via Minithorakotomie in die native Klappe eingebracht. Die native stenosierte Aortenklappe wird in situ belassen und durch Expansion der Klappenprothese an die Aortenwand gedrängt. Aktuell befinden sich zwei Klappentypen in breiter klinischer Anwendung: die ballonexpandierbare Carpentier- Edwards-SAPIEN -Bioprothese aus Rinderperikard (Edwards Lifesciences, Irvine, USA, Abb. 1a / b) in den Grössen 23 mm und 26 mm und die selbstexpandierbare CoreValve-Bioprothese aus einlagigem Schweineperikard (CoreValve, Irvine, USA, Abb. 2a / b) in den Grössen 26 mm respektive 29 mm. Eigene Erfahrungen Das HerzZentrum Hirslanden hat sein katheterinterventionelles Aortenklappenprogramm im Januar 2008 erfolgreich gestartet, seit Oktober 2008 in einer speziell dafür ausgebauten Hybrid-Operations-/Interventions Autor Cribier et al. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1214 Grube et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50:69 Webb et al. Circulation 2007; 116:755 Walther et al. Circulation 2007; 116(11Suppl):1240 Titel Treatment of calcified aortic stenosis with the percutaneous heart valve: mid-term follow-up from the initial feasibility studies: The French expe rience Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and thirdgeneration self-expanding CoreValve prosthesis: Device success and 30- day clinical outcome Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis Transapical minimally invasive aortic valve implantation: Multicenter experience Zusammenfassung 35 Patienten mit SAPIEN 23 mm, transfemoral: Erfolgsrate: 74,3% Schlaganfall: 2,9% 30-Tage-Mortalität: 17,1% 6-Monats-Überleben: 44,4% 86 Patienten, CoreValve, mittlerer EuroSCORE 21,7 ±12.6%, transfemoral (21F bzw. 18F): Erfolgsrate: 88% Schlaganfall: 10% (3% major events) 30-Tage-Mortalität: 12% 50 Patienten mit SAPIEN 23 und 26 mm, mittlerer EuroSCORE 28%, transfemoral: Erfolgsrate: 86% Schlaganfall: 4% 30-Tage-Mortalität: 12% 59 Patienten mit SAPIEN 23 und 26 mm, mittlerer EuroSCORE 27±14%, transapikal: Erfolgsrate: 89,9% Schlaganfall: 3,8% 30-Tage-Mortalität: 13,6% 6-Monats-Überleben: 78%

11 11 einheit (Abb. 3). Für den transapikalen Zugang ist die Carpentier-Edwards-SAPIEN -Bioprothese vorgesehen, für den perkutanen transfemoralen Zugang die CoreValve-Bioprothese. Beide biologischen Klappen lassen sich nach initialer Valvuloplastie am schlagenden Herzen implantieren. Wesentlicher Unterschied der beiden Methoden ist die Notwendigkeit einer Allgemeinanästhesie mit maschineller Beatmung beim transapikalen Zugang, was die Anwendbarkeit insbesondere bei schweren Lungenerkrankungen einschränkt. Hingegen ist sie eine gute Alternative bei Patienten mit kleinen peripheren Gefässdurchmessern, schwerer PAVK, Verkalkungen im Aortenbogen oder bei Porzellanaorta. Zusätzlich erfolgt bei der Implantation eine hochfrequente ventrikuläre Stimulation zur Verminderung des transaortalen Ausstroms und somit zur Stabilisierung der Prothese während des Expansionsvorgangs. Infolge des speziellen Klappendesigns der CoreValve mit stufenweiser Freisetzung der Klappe ist die hochfrequente ventrikuläre Stimulation bei diesem Modell nicht nötig. Die stufenweise Freisetzung erlaubt auch in gewissem Masse die Positionskorrektur, was bei der ballonexpandierenden SAPIEN-Klappe nicht möglich ist. Deshalb muss bei der SAPIEN die korrekte Position sowohl angiographisch wie auch echokardiographisch exakt definiert werden. Von 24 evaluierten Patienten wurden 15 Patienten operiert. 11 Patienten (5 Frauen / 6 Männer) erhielten eine SAPIEN-Klappe, 4 Patienten eine CoreValve-Klappe (3 Frauen /1 Mann). Der durchschnittliche EuroSCORE (log) betrug bei den SAPIEN-Pa tienten 21,47 Prozent, bei den CoreValve-Patienten 27,08 Prozent. Drei Patienten sind auf der «Warteliste» verstorben, was zeigt, wie schwer krank diese Patienten zum Zeitpunkt der Evaluation gewesen sind. Die Erfolgsrate betrug 87 Prozent. Ein Patient wurde bei paravalvulärer Aorteninsuffizienz Grad III konventionell reoperiert, ein Patient erhielt wegen einer Klappendis lokation ein Valve-in-valve-Procedere. Die 30-Tage-Mortalität lag bei 7 Prozent (1 Patient). Von den 15 Patienten leben aktuell noch 10, davon alle in NYHA-Klasse I II. Zwei Patienten sind an einer Herzinsuffizienz gestorben (ischämische und hypertensive Kardiomyopathie), zwei Patienten an einer extrakardialen Ursache (Sepsis nach Darmperforation, Leberzirrhose). Die perioperativen Komplikationen sind in Tabelle 2 (siehe nächste Seite) aufgeführt. Abb. 1a Ballonexpandierbare Carpentier-Edwards- SAPIEN -Bioprothese Abb. 2a Selbstexpandierbare CoreValve- Bioprothese Abb. 3 Interventioneller Aortenklappenersatz Abb. 1b Röntgenaufnahme der eingebrachten Prothese Abb. 2b Röntgenaufnahme der eingebrachten Prothese Schwere Aortenklappenstenose, KÖF < 0,8 cm 2, KÖF < 0,6 cm 2 /m 2 OP-Risiko: EuroSCORE log < 20%, STS < 10% Konventioneller Klappenersatz Aortenanulus < 18 mm oder > 26 mm Konservative Therapie OP-Risiko: EuroSCORE log > 20%, STS > 10% Aortenanulus > 24 mm Beckenarterien intakt > 6 mm Perkutaner Klappenersatz Aortenanulus zw. 18 mm und 24 mm Beckenarterien mit Kinking oder Stenose Transapikaler Klappenersatz

12 12 MACCE Perforation Aortenwurzel (sheath) (Pat. 2) Herzinsuffizienz, AI II III (Pat. 5) Paravalvuläre Aorteninsuffizienz III (Pat. 4) Niereninsuffizienz (Pat. 6 und Pat. 15) PRIND (Pat. 15) Klappendislokation (Pat. 10) AVB III (Pat. 11) SAPIEN Sternotomie MOV Konventionelle AKE Hämofilter valve-in-valve CoreValve Hämofilter konservativ DDDR Verlauf NYHA I verstorben NYHA I NYHA II (Sapien) verstorben (CoreValve) 3 Mte. postop. an myokardialem Versagen verstorben (CoreValve) 3 Mte. postop. an myokardialem Versagen NYHA II NYHA I Tabelle 2 Kommentar Unsere ersten Erfahrungen mit der katheterinterventionellen Aortenklappenimplantation zeigen dass die Lernkurve bezüglich exakter Positionierung des Implantates, bezüglich technischer Performance sowie bezüglich des Wissens medizinischer Aspekte nicht zu unterschätzen ist. Zu beachten ist auch, dass zur Schätzung des Mortalitätsrisikos der EuroSCORE herangezogen wird, ein Score, der bei offenen konventionellen Operationen eingesetzt, dessen Validität (Überschätzung des Mortalitätsrisikos) aber seit geraumer Zeit diskutiert wird. 4 Wenngleich also die tatsächliche Mortalität unter der durch den EuroSCORE prognostizierten liegt, ist der Prozentsatz der schwerwiegenden Komplikationen und der Prozentsatz der innerhalb der Folgemonate Verstorbenen («all cause»-mortalität) hoch. Betrachtet man die aktuelle Literatur, die vorderhand vorwiegend auf Machbarkeitsstudien fokussiert und keine «Kontrollgruppen» (keine Intervention) beinhaltet, werden prozedurale Erfolgsraten von 74 bis 100 Prozent Prozent beschrieben. Die Mortalitätsraten nach einem Monat variieren zwischen 11 und 50 Prozent und sind natürlich stark vom operierten Patientenkollektiv und von entsprechender Erfahrung abhängig. Cribier 5 konnte bei NYHA-IV-Patienten die 1-Monats-Mortalität von 50 auf 26 Prozent senken, die 6-Monats-Mortalität liegt dennoch bei 63 Prozent. Derselbe Effekt zeigt sich bei Grube 6, wo die 1-Monats-Mortalität von 26 auf 20 Prozent bei allerdings deutlich gesünderen Patienten sank. Auch Webb 7 konnte die 1-Monats-Mortalität auf 12 Prozent senken. Dennoch liegt die 1-Jahres-Mortalität bei 43 Prozent. Wie die ersten Erfahrungsberichte aus dem Jahre 2002 zeigen, werden schrittweise Neuerungen im Klappendesign, technische Verfeinerungen und methodologische Anpassungen die Rate der teils schwerwiegenden periprozeduralen Komplikationen senken können. Hierzu sei nur als Beispiel das «Oversizing» bei der SAPIEN- Klappe zur Reduktion paravalvulärer Leckagen erwähnt. Zwar werden paravalvuläre Leckagen in geringem Masse weiterhin auftreten, sie werden jedoch selten klinisch relevant und zum grossen Teil sogar mit der Zeit regredient sein. Fazit Das therapeutische Spektrum für alte Patienten mit hochgradiger symptomatischer Aortenstenose und hohem Operationsrisiko wegen Komorbiditäten wurde mit der Möglichkeit der katheterinterventionellen Klappenimplantation klar erweitert. Primäres therapeutisches Ziel ist eine Linderung der Beschwerden und eine Zunahme der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität. Eine Lebensverlängerung ist also als sekundär zu betrachten. Somit gilt die Therapie definitionsgemäss als «compassionate», indem sie einen palliativen, symptomlindernden Effekt auf die Krankheit ausübt. Es ist zu erwarten, dass durch Lockerung der stringenten Einschlusskriterien, durch Verfeinerung der Technik und durch die Einführung neuer Klappengenerationen die Methode auch bei Niedrigrisiko-Patienten zum Einsatz kommen wird. Vorgängig sollten aber die Sicherheit und Effektivität dieser Technik anhand von Langzeitverläufen vertieft evaluiert werden. Literatur: 1. Roques et al. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: Lung et al. Eur Heart J 2003; 24: Cribier et al. Lancet 1986; 1:63 4. Grossi EA et al. Ann Thorac Surg 2008; 85: Cribier A et al. J Invasiv Cardiol 2007; 19: Grube E et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50:69 7. Webb JG et al. Circulation 2007; 116:755

13 Ein Plädoyer für die gute alte Koronarangiographie im Zeitalter der 256-Zeiler- Computertomographie Philipp Wagdi 13 Die Verdienste der neuen radiologischen Verfahren, ob Magnetresonanz, Computertomographie (CT) oder Positron-Emissions-Tomographie, um nur einige Beispiele zu nennen, sind unbestritten. Diagnostische und therapeutische Informationen werden immer präziser, und dies in fast allen Bereichen, von der Inneren Medizin hin zur Urologie, Orthopädie oder Neurochirurgie. In den letzten Jahren erlebte ein nichtinvasives, bildgebendes radiologisches Verfahren einen regelrechten Boom und wurde geradezu zur «Lieblingsuntersuchung» von Patienten und Zuweisern. Es ist die Rede von der CT zur Darstellung der Herzkranzgefässe. Da im Gegensatz zu den anderen inneren Organen das Herz sich auch während des Anhaltens des Atems weiter um mehrere Achsen bewegt, hat dies lange eine grosse Herausforderung hinsichtlich einer ausreichenden zeitlichen und räumlichen Bildauflösung dargestellt. Von den neuen Generationen der CT-Geräte versprach man sich eine weitgehende Lösung des Problems, sodass einige sogar die Ansicht propagierten, dass das CT die invasive diagnostische Koronarangiographie überflüssig machen werde. Die plastische Bildqualität, welche Patient und Arzt zu sehen bekamen (Abb. 1) und die anscheinend einfache Bildinterpretation durch den Laien haben zur Popularität der CT beigetragen. Nach einigen Jahren Erfahrung mit der Methode im Alltag ist die Zeit gekommen, eine objektivere Bilanz zu ziehen, vielleicht am besten in Form einer Antwort auf die häufigsten Missverständnisse: 1. Eine Koronar-CT Untersuchung ist so aussagekräftig wie eine (Katheter-) Koronarangiographie Dem ist nicht so: Sowohl räumliche als auch zeitliche Auflösung sind bei der CT deutlich schwächer als bei der Koronarangiographie. Jeder Punkt eines Bildes wird bei der Koronarangiographie analog übertragen, seine Position ist somit «echt». Es handelt sich nicht wie bei der CT um ein neu errechnetes und rekonstruiertes Bild anhand aufgenommener, ca. 0,5 mm starken Schichten. Wenn die CT mit dem Goldstandard verglichen wird, ergibt sich somit eine deutlich geringere diagnostische Genauigkeit, zum Beispiel, was den Verengungsgrad eines Koronargefässes betrifft (Abb. 2). Auch individuell relevante Seitenäste werden oft nicht korrekt erfasst. Bei Personen mit einer Ruheherzfrequenz von über 70 bis 80 Schlägen/Min. wird die Aussagekraft der CT noch einmal deutlich reduziert. Abb. 1 Plastisch rekonstruiertes CT-Bild mit einem «Hauch» Dreidimensionalität LAD CT Abb. 2 Nur mässige Übereinstimmung des beurteilten Verengungsgrades zwischen CT und dem Goldstandard (Koronarangiographie); der Korrelationskoeffizient (r 2 ) für den RIVA (in der Regel das wichtigste der drei Hauptkranzgefässe) beträgt 0,706. Die Korrelation ist etwas besser für die rechte Kranzarterie (r 2 = 0,85) und viel schlechter für die Seitenwandarterie (r 2 = 0,58). LAD CA

14 14 2. Die Strahlenbelastung ist bei der CT geringer als bei der Koronarangiographie Die mittlere Strahlendosis bei der CT beträgt zwischen 4 und 9 Millisievert (msv), die durchschnittliche Strahlendosis einer Koronarangiographie beträgt 3 msv (eigene Werte, kontinuierlich erhoben über Jahre). Somit ist, unabhängig von der mittels der Koronarangiographie erheblichen zusätzlich gewonnenen Information (siehe unten), deren Strahlenbelastung geringer als diejenige der CT. Auch wenn weder bei der CT noch der Koronarangiographie eine Strahlenbelastung entsteht, die deterministische (siehe Glossar) Schäden verursacht, sieht es bei den stochastischen (siehe Glossar) Schäden doch ganz anders aus: Entsprechend würde deren extrapolierte Anzahl bei der Koronarangiographie ein Drittel bis eine Hälfte derjenigen bei der CT betragen. 3. Die Koronarangiographie ist eine gefährliche Untersuchung Obwohl jede invasive (in den Körper eindringende) Untersuchung potenzielle Risiken und Komplikationen in sich birgt, ist die Koronarangiographie eine sichere Untersuchung. Da das HerzZentrum Hirslanden seit vielen Jahren über ein genau geführtes statistisches Erfassungsprogramm verfügt, sind wir in der Lage, die Qualität der Untersuchungen und Eingriffe zu beurteilen. Zum Beispiel betrug die Komplikationsrate aller konsekutiven diagnostischen invasiven Untersuchungen des Verfassers im Jahre 2008 weniger als 0,5 Prozent (konservativ behandeltes Aneurysma spurium). Freilich ist die Risikound Komplikationsrate interventioneller Eingriffe naturgemäss etwas höher, wie aus der jährlichen Statistik des HerzZentrums ersichtlich wird. 4. Die Koronarangiographie ist eine schmerzhafte Untersuchung Obwohl Schmerz eine subjektive und somit variable Empfindung ist, berichtet die grosse Mehrzahl der Patienten, dass sie knapp etwas gespürt haben vom Eingriff; dies dank der ausgeprägten und falls notwendig wiederholten lokalen Betäubung. 5. Die Frage der Kosten Eine ambulant durchgeführte Koronarangiographie (unabhängig davon, ob in einer öffentlichen oder privaten Institution) ist in etwa achtmal so teuer wie eine CT. Nur sollten in dieser Rechnung nicht nur Kosten, sondern Kosten und Nutzen berücksichtigt werden. Um es etwas spitz zu formulieren: Ein Ruhe-EKG ist um den Faktor 20 günstiger als eine CT, und dennoch wird niemand auf die Idee kommen, nur mittels der billigsten Untersuchung eine koronare Herzkrankheit auszuschliessen (oder zu bestätigen). Eine häufige Einschränkung der CT im Alltag (und gerade bei Patienten mit einem entsprechenden kardiovaskulären Risikoprofil) ist das Vorhandensein erheblicher intramuraler Koronarverkalkungen. Diese erschweren bis verunmöglichen die Aussage, ob zusätzliche signifikante Verengungen vorliegen (Abb. 3a / b). Da Verkalkungen und Stenosen weder Synonyme sind noch immer parallel vorhanden sind, kann es umgekehrt vorkommen, dass mittels CT festgestellte Verkalkungen ohne Stenosen bei einem Patienten zu Teildiagnosen, Halbwahrheiten und unnötigen Beunruhigungen führen. Die Beschreibung eines CT-Befundes reicht bei Weitem nicht zur Würdigung eines Befundes ausserhalb seines Kontextes (Prätestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer relevanten Koronarstenose, inklusive Anamnese und Symptome, Status, kardiovaskuläres Risikoprofil und Ischämie-Test. Es wäre schade, wenn der Zeitgeist eine, wenn korrekt angewendet, nützliche medizinisch-diagnostische Methode zu einem «Lifestyle»-Artikel verkommen lassen würde. Und, sollte die Botschaft doch nur teilweise angekommen sein: Wir plädieren nicht für den wahllosen Einsatz der invasiven Koronarangiographie, sondern für eine verhältnismässige und effiziente Diagnostik.

15 15 Glossar: Deterministischer Strahlenschaden: Dosisabhängiger, in direktem kausalem Zusammenhang stehender Strahlenschaden. Der Schaden ist bei einer bestimmten Dosis reproduzierbar. Stochastischer Strahlenschaden: nicht direkt dosisabhängiger, aber statistisch kalkulierbarer Schaden. Stochastik = Teilgebiet der Statistik, das sich mit der Untersuchung vom Zufall abhängiger Ereignisse und Prozesse befasst. Abb. 3a Rechte Kranzarterie mit multiplen schweren Verengungen bei einem 67-jährigen Patienten, die mittels CT vorabgeklärt wurde. Die CT zeigte schwerste Verkalkungen, sodass keine Diagnose gestellt werden konnte. Abb. 3b Gefäss nach der Dilatation und Stenteinlage

16 MRI-kompatible Schrittmacher 16 Martin Kunz Bereits vor über einem halbem Jahrhundert (1958) wurde der erste Herzschrittmacher durch Åke Senning und Rune Elmquist implantiert. Dies bei einem damals 43-jährigen Mann mit schweren Herzrhythmusstörungen. Das Gerät wies eine Grösse von einer Schuhcremedose auf und blieb nur sechs Stunden funktionstüchtig. Es wurde sofort ein neuer, identischer Herzschrittmacher eingesetzt, der 6 Wochen hielt. Es wurden im Verlauf der nächsten 40 Jahre noch insgesamt 26 Schrittmacherwechsel vorgenommen, der Patient erfreute sich einer normalen Lebensqualität und erreichte ein Alter von über 80 Jahren. Heutzutage ist eine Schrittmacherimplantation ein Routineeingriff, der ungefähr eine Stunde dauert und meistens in Lokalanästhesie durchgeführt wird. Es wird angenommen, dass aktuell weltweit etwa drei Millionen Menschen Schrittmacherträger sind. Die Schrittmacher weisen immer mehr Funktionen auf, die die verschiedensten Herzrhythmusstörungen optimal therapieren können. Die Lebensqualität ist durch einen Schrittmacher heutzutage praktisch nicht mehr eingeschränkt, die Patienten können alle Tätigkeiten ausführen und ein normales Leben führen. Auch die früheren Einschränkungen bezüglich Exposition durch elektromagnetische Felder (Mobiltelefone usw.) sind durch eine bessere elektronische Kapselung weggefallen. eine Erhitzung der Elektrodenspitzen mit Gewebeschädigung auftreten. Man nimmt an, dass bei jedem zweiten Schrittmacherträger im Verlauf der Jahre eine MRI-Untersuchung sinnvoll sein könnte; diese kann jedoch aus obengenannten Gründen nicht durchgeführt werden. Selbstverständlich ist bis vor wenigen Jahren eine Diagnosestellung bei den meisten Krankheiten auch durch konventionelle Untersuchungen wie Röntgenaufnahmen, Computertomographie oder Ultraschall durchgeführt worden, es ist aber unbestritten, dass das MRI in vielen Fällen wichtige Zusatzinformationen zu liefern imstande ist. Deshalb wurden durch die Schrittmacherhersteller Anstrengungen unternommen, MRI-kompatible Schrittmacher zu entwickeln. Durch Veränderungen des Designs, der Schrittmacherelektronik und der Elektroden ist es gelungen, ein Gerät zu entwickeln, das auch durch das MRI keinen Schaden nimmt. Seit einigen Monaten sind diese Schrittmacher auf dem Markt und auch bei uns schon erfolgreich implantiert worden. Mit dem Fortschritt der modernen Medizin und der Entwicklung der Magnetresonanztomographie (MRI) ergaben sich jedoch für Schrittmacherträger wieder Einschränkungen. Das MRI ist ein modernes bildgebendes Verfahren, das für die Diagnostik vieler Krankheiten neben der auf Röntgenstrahlen basierenden Computertomographie unentbehrlich ist, vor allem im Bereich von Gehirn- und Wirbelsäulen- / Rückenmarks-Erkrankungen, zunehmend bei Herz- und Kreislauf-Erkrankungen und im Bereich der Tumormedizin. Im Gegensatz zur Computertomographie basiert das MRI auf sehr starken Mag netfeldern sowie auf elektromagnetischen Wechselfeldern im Radiofrequenzbereich. Bei einer MRI-Untersuchung an Schrittmacherträgern könnten ernsthafte Probleme auftreten, sodass diese Unter suchung bei dieser Patientengruppe kontraindiziert ist. Durch die Magnetfelder können Schädigungen des Schrittmachers, Dislokationen der Elektroden, Herzrhythmusstörungen und

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18 Christian Grandmontagne Pflegefachmann Sterile Assistenz während der Durchführung von Herzkatheteruntersuchungen, Koronarangiographien und Inter ventionen am Herzen und an Gefässen. Dr. med. Roberto Tartini Interventioneller Kardiologe Durchführung von diagnostischen und interventionellen Eingriffen am Herzen und an herznahen Gefässen.

19 Intravaskuläre Diagnostik mittels Kohärenztomographie Die Herzkranzgefässdiagnostik erweitert und verfeinert das diagnostische Spektrum. Dank intrakoronaren Ultraschall- (IVUS) und Kohärenztomographie-Technologien (OCT) werden Informationen über Koronarien sowie pathologische Veränderungen ersichtlich. Zudem können bei dieser Methode hochauflösende Bilder der Koronargefässe im Querschnitt erstellt werden. Jürgen Hasken Pflegefachmann, stv. Abteilungsleiter Bedienung des Röntgengerätes, Registrierung und Auswertung der hämodynamischen Patientendaten. Registrierung der IVUS- und OCT-Daten.

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21 Die farbigen intravaskulären Ultraschallbilder (IVUS) zeigen vier Arten von Plaquekomponenten: faserartig faserartig / fett dichtes Kalzium nekrotisches Gewebe

22 Modernste Koronardiagnostik dank histologischen Schnittbildern in vivo 22 Roberto Tartini Die bildgebenden Verfahren zur Darstellung der Koronararterien können in zwei Gruppen unterteilt werden: in invasive und in nichtinvasive Methoden. Neben der konventionellen Koronarangiographie gehören zur Gruppe der invasiven Techniken auch der intrakoronare Ultraschall, die intrakoronare Angioskopie und die optische Kohärenztomografie. Die nichtinvasiven Methoden umfassen die Magnetresonaztomographie, die CT-Koronarangiografie und die Elektronenstrahltomografie. Die bahnbrechenden Ultraschall- (IVUS) und Kohärenztomoraphie-Technologien (OCT) sind auf dem Wege, die Herzkranzgefäss-Diagnostik zu erneuern. Sie sind der wesentlichste Fortschritt der letzten 20 Jahre in der bildgebenden Diagnose von koronaren Erkrankungen. Hintergrund: Seit der Einführung des intrakoronaren Ultraschalls (IVUS) in die invasive Diagnostik der koronaren Herzkrankheit Ende der 80er-Jahre hat man die Möglichkeit, ausführliche Informationen über die Wandbeschaffenheit der Koronargefässe zu erhalten und eventuell vorhandene pathologische Veränderungen direkt zu identifizieren. Die Methode ermöglicht eine hochauflösende Querschnittsdarstellung der Koronarien in Echtzeit. In den ersten Stadien der atherosklerotischen Plaquebildung kommt es zu einer Erweiterung der Koronararterien (Remodeling), um der plaquebedingten Lumeneinengung entgegenzuwirken. Daher kann mittels Koronarangiographie eine Plaquebildung erst ab einer Lumenreduktion ab Prozent nachgewiesen werden (Abb. 1 und 2). Vergleiche mit einem histologischen Schnittbild erlauben die In-vivo-Analysen des Gefässlumens und der Wandschichten des Gefässes und somit die Erfassung der Koronaratherosklerose bereits in früheren Stadien. Darüber hinaus lassen sich atheromatöse Plaques, Verkalkungen, Dissektionen der Gefässwand und Thromben im Gefäss darstellen und charakterisieren. Für den interventionellen Kardiologen liefert die Methode ausserdem die Möglichkeit der genauen Messung des Gefässdurchmessers, was zum Beispiel bei der Wahl eines Stents sehr hilfreich sein kann. Damit können Interventionen optimal geplant und auch Interventionsergebnisse dokumentiert werden. Selbst komplexe Stenosen oder diffus-atherosklerotisch veränderte Gefässe lassen sich sonographisch gut dar stellen. Vergleiche mit histologischen Schnittpräparaten ergaben eine hohe Übereinkunft mit sonographisch gewonnenen Befunden. Die Methode ist aber leider ungenügend, um eine zuverlässige Beurteilung der innersten (relevantesten) Schicht des Gefässes des Endothels zu ermöglichen. Das Endothel und die endothelnahen Schichten des Gefässes sind in den letzten Jahren Domäne der Kohärenztomographie (OCT) geworden. Sie ist eine Methode, die um Licht streuende Proben in ihrem Inneren vermessen lässt. Sehr viele biologische Gewebe sind zumeist wasserhaltig und somit sehr stark Licht streuend. Sie eignen sich deshalb gut zu diagnostischen Untersuchungen mittels OCT (Abb. 3). Abb. 1 Das Bild zeigt, wie die Ultraschallsonde durch die atherosklerotische Plaque (grün) ins Gefäss vorgeschoben wird. Gelb: Plaque-Auskleidung durch Endothel Da die OCT zudem mit geringen Lichtintensitäten auskommt, stellt sie im Gegensatz zu den ionisierenden Strahlen (Röntgendiagnostik) für die untersuchten biologischen Strukturen keine zusätzliche Strahlungsbelastung dar. Die Methode ist in der Medizin von wesentlicher Bedeutung und ist vom Aufwand und Procedere her mit dem intrakoronaren Ultraschall vergleichbar. Anstelle von Schall wie beim IVUS wird hier breitbandiges Licht, generiert durch kurzpulsige Laser, Superlumineszenzdioden oder Weisslichtfasern, verwendet.

23 23 Mit der OCT sind bis zu 0,5 µm genaue und damit um ein bis zwei Grössenordnungen höhere Auflösungen als mit Ultraschall zu erreichen; jedoch ist die erzielbare Vermessungstiefe deutlich kleiner. Die gewonnenen Querschnittsbilder reichen aufgrund von optischer Streuung nur bis zu einer Tiefe von etwa 2 mm ins Gewebe hinein. Dieser Bereich ist jedoch genau da, wo der Ultra schall ungenügend ist und wo sich die relevanten, prognostisch bedeutendsten biologischen Prozesse abspielen. Aus autoptischen Studien ist bekannt geworden, wie eine Plaque aussieht, wenn sie als sogenannt «vulnerabel», das heisst kurz vor der Ruptur steht. Diese vulnerable Plaque ist charakterisiert durch: 1. eine dünne fibröse Kapsel (max. 65 nm) 2. eine starke Lipidansammlung 3. aktivierte Makrophagen in unmittelbarer Nähe der Kapsel Abb. 2 Die zwei Querschnitte zeigen die Bilder, die durch den Ultraschall erhoben werden können. Dank Spektralanalyse bietet die VH-IVUS- Analyse (rechtes Bild) eine detaillierte Information über die Zusammensetzung der atherosklerotischen Plaques. In diesem Fall markiert die grüne Farbe die Schichtstärke einer stabilen Plaque. Weil mehrere dieser Faktoren auf strukturellen Veränderungen basieren, ist die Suche nach Methoden, die die vulnerable Plaque dokumentieren könnten, besonders gross. Bisher gab es allerdings keine brauchbare Methode, die diese Kriterien erfüllt, obwohl MRI, CT und IVUS sich sehr intensiv damit beschäftigt haben. OCT kann in vitro eine Auflösung von nm erreichen und ist somit zur Zeit die beste Methode, um die dünne fibröse Kapsel der vulnerablen Plaque zu studieren. Im Vergleich zu IVUS hat sich die Methode deutlich überlegen gezeigt, in der Routinediagnostik allerdings noch nicht durchgesetzt. IVUS und OCT haben aber trotzdem ihren guten Stellenwert in der invasiven und interventionellen Kardiologie. Die Hauptindikationen für IVUS und OCT sind: Beurteilung von unklaren angiographischen Befunden Evaluation von Anfangsstadien der Koronarsklerose Beurteilung der fibrotischen Plaque zur Identifikation der vulnerablen gefährlichen Plaque Interventionsplanung zur Optimierung von Stentwahl und Stentexpansion sowie Stentkontrolle Beurteilung des Endothelialisierungsprozesses nach Stentimplantation (kein Endothel normale Endothel- Hyperplasie) Nachweis von Koronardissektionen und Wandthromben Studien und Endothelfunktionen Abb. 3 Querschnitt eines Gefässes, das mit OCT-Technologie erhoben wurde. Auffallend ist die nur geringe Penetranz ins Gefäss selbst, dafür aber die sehr scharfe Darstellung der innersten Schichten (Endothel, lamina elastica).

24 24 Der Vergleich zwischen den beiden Methoden zeigt, dass fibrotische Plaques und Verkalkungen mit beiden Methoden gut erfasst werden. Im Vergleich zu IVUS liefert aber OCT zusätzliche morphologische Informationen in der Charakterisierung der Plaques. Dank der hohen Resolution lassen sich Verdickungen der Intima, der lamina elastica und Lipideinlagergungen relevant besser mit OCT als mit IVUS erheben. Durch die Möglichkeiten der OCT, die Dicke der Intima zu messen, ergeben sich neue Einsichten im Verhalten der vulnerablen Plaques. Die Monitorisierung des Plaqueverhaltens wird zukünftig von Bedeutung sein in der Wahl der idealen Therapie und zur Beurteilung von Therapieerfolgen mit den verschiedenen Behandlungsmethoden, wie zum Beispiel verschiedene Medikamentengruppen, verschiedene Stents und sonstige Interventionen und bald genetische Therapieoptionen. Zu den Nachteilen des OCT gehört hingegen die Tatsache, dass das Blut im Gefäss die Lichtquelle verdunkelt und dass die Lichtquelle pro Registrierung lediglich für einen Rückzug von zwei Sekunden reicht. Während dieses Rückzugs müssen relativ grosse Mengen von Kontrastmittel (30 50 ml) ins Gefäss gespritzt werden, um blutfreie Bilder zu erzeugen. Im IVUS spielt das Blut hingegen keine Rolle, und die Sonde kann beliebig im Gefäss nach vorne oder nach hinten verschoben werden. Die Kosten beider Methoden sind hingegen ähnlich, die Sonden, die nur einmal verwendet werden, kosten zurzeit um die CHF Im Vergleich dazu kostet ein Stent je nach spezifischen Eigenschaften von CHF bis Zum besseren Verständnis der geschilderten bildgebenden diagnostischen Methoden folgen einige typische Beispiele: Koronarangiographisches Bild einer rechten Kranzarterie mit hintereinandergeschalteten Verengungen im proximalen-mittleren Anteil Rechte Kranzarterie nach Stentimplantation (ohne Kontrastmittel) Kontrastmittelbild nach Stent implantation Darstellung des Querschnittes mittels OCT nach der Stentimplantation. Glossar IVUS: Intrakoronarer Ultraschall OCT: Optische Kohärenztomographie

25 25 Links: Darstellung der linken Kranzarterie 14 Monate nach Stentimplantation in den ersten Seitenast der Arteria circumflexa. Sichtbar sind die Stentstrukturen und ein kontrastmittelfreier Saum entsprechend einer Intimahyperplasie Rechts: OCT-Bild mit leuchtender Intimahyperlasie und Strukturanteile des Stents Links: Stentverschluss im mittleren Bereich. Die ersten 15 mm des Stent sind offen und zeigen eine massive Intimahyperplasie Rechts: OCT-Bild im Bereich des Stentsbeginn (Inlet mit massiver Gewebebildung) Links: Kontrastmittelbild einer rechten Kranzarterie bei Status nach Bypass. Der gesamte deszendierende Teil der rechten Kranzarterie ist mit überlappenden DES-Stents versorgt. Im distalen Bereich Rezidivstenose im Stent Rechts: OCT-Bild mit gut sichtbarer doppelter Reihe von Stents (Stentverlängerung mit Stent-in-Stent im distalen Bereich)

26 Statistik Herzchirurgie Total Eingriffe Durchschnittsalter 68,4 68,4 Statistik Herzchirurgie Anteil Frauen 25,8 % 19,9 % Herzoperationen Koronare Bypassoperationen mit Herzlungenmaschine ohne Herzlungenmaschine («off pump») minimalinvasiv 2 3 Durchschnittliche Anzahl Anastomosen pro Patient 4,3 4,6 rein arterielle Revaskularisation 38 % 66 % Reoperation 3,7 % 7,3 % Klappenoperationen Isolierte Klappenoperation davon: Klappenoperation endoskopisch davon: Klappenoperation perkutan /transapikal 0 15 kombinierte Bypass- und Klappenoperation Kombinierte Herz- und Gefässoperationen Andere Herz- und Gefässoperationen Perioperative Sterblichkeit (Herzoperation) 3,20 % 2,38 % nach EuroSCORE vorausgesagt 6,88 % 7,30 % EuroSCORE 5,15 5,35 Gefässoperationen Carotisoperation Operation der Bauchaorta offen 11 6 Operation der Bauchaorta endovaskulär andere Gefässoperation 13 1 Schrittmacher/ICD/CRT Herzschrittmacher Erstimplantation Einkammersystem 14 9 Erstimplantation Zweikammersystem Schrittmacherwechsel Revisionseingriffe Elektroden und Schrittmacher anlässlich Schrittmacherwechsel 16 7 Defibrillatoren (ICD) Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) 5 7

27 Kommentar zur Statistik Herzchirurgie Franziska Bernet 27 Die Gesamtzahl der offenen Herzoperationen ist in den letzten Jahren insgesamt stabil geblieben. Gegenüber dem Vorjahr haben die Herzoperationen um 4,3 Prozent zugenommen. Die Anzahl der isolierten Bypassoperationen ist gemäss dem allgemeinen Trend durch vermehrte interventionelle Behandlung im Herzkatheterlabor einer stetigen Reduktion unterworfen. Inzwischen beträgt der Anteil der isolierten Bypassoperationen im Operationsspektrum des HerzZentrums lediglich noch 40 Prozent. Hingegen ist der Anstieg an rein arteriellen Revaskularisationsoperationen, die nun zirka zwei Drittel aller Koronareingriffe umfassen, sehr eindrücklich. Somit hat sich am HerzZentrum die kontinuierliche Umsetzung der in der Fachliteratur dokumentierten Überlegenheit arterieller Grafts klar durchgesetzt. Zusätzlich spricht die hohe Zahl an Anastomosen pro Patient für das Bestreben, eine möglichst komplette Revaskularisation durchzuführen, da die komplette Revaskularisation einen Prädiktor für den Erfolg des Operationsresultates im Langzeitverlauf darstellt. In der Klappenchirurgie konnten wir durch die Einführung der kathetergestützten Klappeninterventionen ein neues zukunftsweisendes Kapitel aufschlagen. Dazu sei auf den separaten Bericht in dieser Ausgabe verwiesen. Als Gruppe mit speziell erhöhtem perioperativem Risiko muss sie in Bezug auf die Sterblichkeit getrennt beurteilt werden. Mit dem Anstieg der Patientenzahl wird sich eine getrennte Statistik dieser Hochrisikogruppe empfehlen. Werten über 10 von 7,4 Prozent (predicted 27,7 Prozent). Der Anteil der Patienten mit mittlerem und hohem Risiko betrug ,3 Prozent (12 Prozent Hochrisikopatienten). Postoperative Komplikationen sind insgesamt selten vorgekommen. Insbesondere die Rate der tiefen Wund infekte (Sternum mit Revisionsoperation) ist mit 0,6 Prozent sehr niedrig, zumal sie in der Literatur mit bis zu 7 Prozent angegeben wird. die Anzahl der Rethorakotomien wegen Nachblutungen haben mit einer Rate von 3,2 Prozent im Jahr 2002 auf 4,9 Prozent im Jahr 2008 tendenziell zugenommen. Dementsprechend haben 41 Prozent der Patienten homologen Blutersatz erhalten gegenüber 36 Prozent im Jahr Als ursächlich wird der in den letzten Jahren angestiegene präoperative Einsatz aggregationshemmender Substanzen oft in Kombination vermutet. Als Fazit kann gesagt werden, dass die Patienten trotz eines Anstiegs des Risikoprofils mit gleichbleibend hoher Qualität und geringerer Sterblichkeit behandelt werden konnten. Seit 2003 wird am HerzZentrum die präoperative, individuelle Schätzung des Operationsrisikos mittels Euro SCORE durchgeführt. Wie erwartet liegt die perioperative Sterblichkeit mit 2,4 Prozent bei einem mittleren EuroSCORE von 5,35 Punkten unter der berechneten «predicted mortality» von 7,3 Prozent. Insgesamt hat das Risikoprofil der Patienten leicht zugenommen, was jedoch auch durch den Anstieg der Reoperationen von 3,6 Prozent gegenüber dem Vorjahr bedingt sein könnte. Betrachtet man die drei Risikogruppen isoliert, so ergeben sich sehr niedrige postoperative Sterblichkeitsraten. In der Gruppe mit niedrigerem Risiko bis EuroSCORE 5 ergibt sich eine 30-Tage-Sterblichkeit von 0,4 Prozent (predicted 1,9 Prozent), in der mittleren Risikogruppe bis EuroSCORE 10 von 1,8 Prozent (predicted 7,5 Prozent) und in der Hoch risikogruppe mit EuroSCORE-

28 Statistik Herzkatheterlabor 28 Diagnostische Untersuchungen (Anzahl Patienten) 1857 Koronarangiographie 1857 davon mit Rechtsherzkatheter-Untersuchung 181 Interventionen (Anzahl Patienten) 772 Perkutane koronare Intervention (PCI) 680 Stent-Implantation 642 Implantation von Drug-Eluting Stents 582 PCI bei ST-Hebungsinfarkt 50 PCI bei kardiogenem Schock 8 Endovaskuläre Prothese für Aortenaneurysma 27 Nierenarterien-Stenting 17 Dilatation oder Stenting von Becken- / Beinarterien 10 Schirmverschluss (PFO oder Vorhofseptumdefekt) 36 Alkohol-Septumablation 1 Perikardpunktion 1 Komplikationen (Anzahl Patienten) 29 Todesfälle 7 Myokardinfarkt 15 Notfall-Herzoperation 3 Perikardtamponade 1 Zerebrovaskulärer Insult 3 Invasive Kardiologie 2008 (im Vergleich zu Vorjahren) Patienten Re-HK PFO/ASD Peripher Aorta PCI Stents Koro Koro PCI Re-HK PFO ASD Peripher Aorta Koronarangiographie perkutane koronare Intervention Rechtsherzkatheter Patent (offenes) Foramen ovale Atrium(Vorhof)-Septumdefekt Becken-/Beinarterien-Eingriffe Endovaskuläre Prothese für Aortenaneurysma

29 Kommentar zur Statistik Herzkatheterlabor Ernst Schuiki 29 Die statistische Zusammenstellung der invasiven kardiologischen Untersuchungen am Ende eines Jahres erlaubt neben dem zahlenmässigen Überblick auch eine vergleichende Rückschau auf die Art der durchgeführten Eingriffe. Dabei zeigt sich ein mittlerweile recht breites Spektrum an diagnostischen und therapeutischen Methoden, die in einem modernen Herzkatheterlabor zur Anwendung kommen. Auch im Jahr 2008 stand die invasive Abklärung und Behandlung der koronaren Herzkrankheit gegenüber allen anderen Kathetereingriffen quantitativ klar im Vordergrund. Insgesamt wurden in diesem Jahr 1857 Patienten mit dieser Fragestellung untersucht. Demgegenüber stehen 92 Patienten mit nichtkoronaren Erkrankungen. Bei ihnen wurden Katheterbehandlungen an den peripheren Arterien (Nieren- oder Beinarterien) oder an der Aorta, Schirmverschlüsse von Shuntverbindungen im Herzen oder andere seltene Eingriffe durchgeführt. Mit 1857 Untersuchungen hat die Anzahl der Koronarangiographien im Jahr 2008 erneut zugenommen. Im Vergleich zu 2007 wurden 202 Patienten mehr angiographiert, dies entspricht einer Zunahme von 12 Prozent gegenüber dem Vorjahr. Die Steigerung der diagnostischen Untersuchungen ging erwartungsgemäss auch mit einem Anstieg der perkutanen koronaren Interventionen einher. Diese wurden 2008 bei 680 Patienten durchgeführt, das sind 15 Prozent mehr als im letzten Jahr. Die koronaren Interventionen basieren gemäss moderner Behandlungsstandards bei den allermeisten Patienten auf der Implantation von Stents. Das sind innere Gefässstützen aus Metall, die in der Regel ein besseres Kurz- und Langzeitergebnis gewährleisten. In bestimmten Situationen (kleine Gefässe, peripher gelegene Läsionen) kann eine alleinige Ballondilatation genügen. In unserem Herzkatheterlabor wurde im Rahmen des koronaren Eingriffes bei 642 von insgesamt 680 Patienten, also der überwiegenden Mehrheit, eine Stentimplantation vorgenommen. Dabei kamen in erster Linie (bei 91 Prozent der Patienten) sogenannte Drug-Eluting Stents zum Einsatz, also medikamentös beschichtete, die viel seltener Wiederverengungen im späteren Verlauf aufweisen. Dem Risiko von späten Stentthrombosen kann durch eine verlängerte kombinierte Plättchenhemmung mit Aspirin und Plavix während ein bis zwei Jahren erfolgreich begegnet werden. Umgekehrt werden bei Patienten, bei denen wir diese doppelte Plättchenhemmung absehbar (zum Beispiel wegen einer bevorstehenden Operation) nur während begrenzter Zeit durchführen können, bevorzugt unbeschichtete Stents verwendet. Auch die Zahl der nichtkoronaren Kathetereingriffe hat 2008 im Vergleich zu den Vorjahren leicht zugenommen. Bei 36 Patienten wurde ein Schirmverschluss eines offenen Foramen ovale oder eines Vorhofscheidewanddefektes durchgeführt. Eine Erweiterung der Hauptschlagader (Aortenaneurysma) kann heute unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls durch die Implantation spezieller Stents behandelt werden. Ein derartiger Eingriff wurde 2008 in enger Kooperation zwischen dem Herzgefäss chirurgen und interventionellen Kardiologen an 27 Pa tienten erfolgreich vorgenommen. Die Häufigkeit von Eingriffen an den peripheren Gefässen (Nierenarterien, proximale Beinarterien) blieb im letzten Jahr weitgehend unverändert. In der Tabelle (links) werden die statistischen Daten im Detail aufgelistet und im Diagramm den Patientenzahlen der Vorjahre gegenübergestellt. Die hier dokumentierte Zunahme der Eingriffe nehmen wir mit Freude und Dankbarkeit auch als Beweis für das Vertrauen der Patienten und der zuweisenden Kollegen in die ärztliche Betreuung am HerzZentrum Hirslanden zur Kenntnis.