Anorexie/Bulimie/binge-eating-disorder. Symptomatik, Genese, Neurobiologie, Therapie. Jean Hermanns, Dipl. Psych., Dipl. Soz.päd.

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1 Anorexie/Bulimie/binge-eating-disorder Symptomatik, Genese, Neurobiologie, Therapie

2 Body Mass Index (BMI) (Korrellation zur Fettgewebsmasse 0,8) Gewicht in kg/körpergröße in Meter quadriert Anorexia nervosa > 17,5 Normalgewicht: Frauen 19 24, Männer frühere Normen: Normalgewicht Körpergröße in cm minus 100 Idealgewicht Frauen: Körpergröße in cm minus 100 minus 15 % Männer: Körpergröße in cm minus 100 minus10%

3 An alle, vor allem an die, die zu klein für ihr Gewicht sind: Übergewicht bzw. Adipositas wird nach DSM IV und ICD 10 nicht (!!!!!!) als psychische Störung klassifiziert!!! Grund: es ist bislang nicht nachgewiesen, dass Übergewicht regelmäßig mit einem psychologischen oder einem Verhaltenssyndrom einhergeht. d.h. es gibt keine Fresssucht!!!!

4 Anorexia Nervosa Weigerung, das Minimum des für Alter und Körpergröße normalen Körpergewichts zu halten (< 85 %) ausgeprägte Angst vor einer Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, trotz bestehenden Untergewichts Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur und des Körpergewichts, übertriebener Einfluss des Körpergewichts oder der Figur auf die Selbstbewertung, oder Leugnen des Schweregrades des gegenwärtigeng geringen Körpergewichts bei postmenarchalen Frauen Amenorrhoe

5 Körperliche Symptome/Folgen der Anorexie Hypothermie Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmien, periphere Ödeme Languno Leukopenie, Anämie, gelegentlich erhöhte Leber, neuroendokrine Veränderungen Amenorrhoe Obstipation, Bauchschmerzen EEG-Veränderungen (durch Dehydrierung), im CCT Vergrößerung des Liquorraums (Folge des Hungerns) gelbliche Hautveränderungen, Hauttrockenheit und, und, und...

6 Einstellungs- und Verhaltensmuster der Anorexie I Restriktiver Typus: Gewichtsverlust durch Diäten, Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung Binge-Eating/Purging -Typus: regelmäßige Fressanfälle und/oder Purging -Verhalten (selbstinduziertes Erbrechen oder Laxantien-, Diuretikaoder Missbrauch von Klistieren) viele Pat. fühlen sich dick, wenn sie anerkennen, dass sie dünn sind, empfinden sie dennoch best. Körperteile als zu dick ständiges Überprüfen von Figur und Gewicht Gewichtsverlust wird als Leistung, als Zeichen außergewöhnlicher Selbstdisziplin gesehen, -zunahme als inakzeptables Versagen der Selbstkontrolle

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8 Einstellungs- und Verhaltensmuster der Anorexie II häufig Essrituale oder bizarre Verhaltensweisen im Umgang mit Nahrung, teilweise mit zwanghaften Charakter (z.b: Horten von Essen, Sammeln von Rezepten) panikartige Angst bei minimaler Gewichtssteigerung Hunger wird in der Regel geleugnet, auch kommt es zur Fehlinterpretation anderer Körpersignale (z.b. nach Aufnahme kleinster Nahrungsmengen Völlegefühl, Blähungen oder Übelkeit) auffällige Unempfindlichkeit gegenüber Kälte, auch SVV

9 Essstörungen kulturelle, Alters-, Geschlechts- und Verlaufsmerkmale hauptsächlich Industrieländer, in den USA meist Weiße selten vor der Pubertät, meist zw. 13 und 18 Jahren Erstauftreten ca. 90 % Frauen Prävalenz unter Frauen in der späten Adoleszenz und frühen Erwachsenenalter bei Anorexie 0,5 1,0 % (alle Kriterien), Bulimie 1-3 % Mortalität der Anorexie in Stichprobe von Pat. von Universitätskliniken 10 % (!!!) Todesursache: Verhungern, Suizid, Elektrolythentgleisung

10 Weitere Merkmale Anorexie häufig depressive Symptome (bes. Dysphorie) zwanghaftes Verhalten auch über Nahrungsaufnahme hinaus Vorbehalte, in der Öffentlichkeit zu essen Gefühl der Ineffektivität starkes Bedürfnis nach Kontrolle der eigenen Umwelt rigides Denken begrenzte soziale Spontanietät reduzierter emotionaler Ausdruck beim Binge-Eating/Purging -Typus: Impuls- Kontroll-Probleme (Alkohol-/Drogenmissbrauch, SVV, höhere sexuelle Aktivität, höhere Affektlabilität

11 Anorexie und Bulimie - Auslösende Ereignisse und aufrechterhaltende Faktoren sog. kritische Lebensereignisse, nicht bewältigbar Diäten (!!!!!!!!) körperliche Aktivität (!!??!!) Mangelernährung ständige Beschäftigung mit dem Essen affektive Reaktionen (Depression) kognitive Leistungsminderung Ausbleiben von Erfolgserlebnissen Erhöhung der Aufmerksamkeit auf körperliche Attraktivität Diät Mangelernährung abnormes Essverhalten zwischenmenschliche Isolation Reduktion des Selbstwertes Erhöhung der Aufmerksamkeit auf körperliche Attraktivität Diät abnormes Essverhalten

12 Anorexie und Bulimie - prädisponierende Faktoren Irrationale Annahmen und Denkverzerrungen Ich bin nur etwas Besonderes, wenn ich dünn bin (selektive Abstraktion) Früher habe ich Fleisch gegessen, und es hat mich fett gemacht. Deshalb darf ich jetzt kein Fleisch mehr essen (Übergeneralisierung) Wenn ich zwei Pfund zunehme, kann ich keine Shorts mehr anziehen (Übertreibung) Wenn ich einmal die Kontrolle über Essen verliere, verliere ich sie für immer und werde fett (Alles-oder Nichts-Denken) Jemand lacht, während ich an ihm vorübergehen. Sicher hat er sich über meine dicke Figur lustig gemacht. (Personalisierung) Wenn ic h ein Stück Schokolade esse, verwandelt es sich sofort in Fettpolster (Magisches Denken)

13 Anorexie und Bulimie - prädisponierende Faktoren soziokulturell vorgegebenes Schlankheitsideal Schlankheitsideal kulturell bedingt Vergrößerung der Kluft zwischen idealer und realer Figur Centerfold-Modelle Ernährungssituation Idealvorstellungen unabhängig von Konstitution hohe Selbstwertlastigkeit der körperlichen Attraktivität Schlankheitideal erhöht Häufigkeit von Diät-Versuchen

14 Anorexie und Bulimie - prädisponierende Faktoren Interaktionsstörungen in der Familie Verstrickung Rigidität Überbehütung Konfliktvermeidung wechselnde Koalitionsbildung Verhinderung des Strebens nach Autonomie und Identität offener Ausdruck von Bedürfnissen und Gefühlen wird weniger akzeptiert Selvini-Palazzoli Minuchin

15 Anorexie und Bulimie - prädisponierende Faktoren individuelle Lern- und biologische Faktoren Erfahrungen mit Nahrungsaufnahme (z.b. Essensverweigerung als Manipulationsmittel) Einsatz von Essen als Ablenkung, Belohnung, Entspannung Essen als Möglichkeit, unangenehmen Situationen oder Gefühlen zu entgehen als Folge häufig Verlernen normaler Hunger- und Sättigungsempfindungen frgl. hypothalamische Störung häufig geringer Grundumsatz, d.h. höheres Gewicht bei normaler Nahrungsaufnahme

16 Bulimia Nervosa 1. Wiederholte Episoden von Fressattacken mit hoher Nahrungsmenge und Gefühl des Kontrollverlusts 2. wiederholte Anwendung von unangemessenen, einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen und zwar als Purging -Typus:insbes. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxantien, Diuretika und Klistiere und Nicht-Purging -Typus:Fasten, übermäßige körperliche Betätigung, aber kein Erbrechen oder Substanzeinnahme 3. Figur und Körpergewicht haben übermäßigen Einfluss auf Selbstbewertung

17 Purging -Verhalten bei % der BulimikerInnen sofortige Erleichterung des körperlichen Unbehagens und Reduktion der Angst vor einer Gewichtszunahme z.t. wird Erbrechen zum Selbstzweck anfänlich Zuhilfenahme von Finger und anderen Gegenständen, später Erbrechen oft nach Belieben ohne Hilfsmittel möglich selten Brechmittel etwa 30 % missbrauchen Laxantien und Diuretika, seltener Klistiere

18 Fressattacken im Fressanfall häufig süße, hochkalorische Nahrungsmittel, in der Regel abnorme Speisenabfolge Fressattacken oft heimlich Auslösung häufig durch dysphorische Stimmungszustände, zwischenmenschliche Belastungssituationen oder auch intensives Hungergefühl nach diätischer Einschränkung Beendigung bei Eintritt eines unangenehmen oder gar schmerzhaften Völlegefühls durch Fressattacke zunächst Besserung der Stimmung, anschließend Wandel zu vernichtender Selbstkritik und depressiver Stimmung manchmal sogar Ekstase mit z.t. dissoziativer Qualität und relativem Kontrollverlust

19 Bulimie körperliche Symptome Purging -Verhalten führt zu Flüssigkeits- und Elektrolythanomalien durch häufiges Erbrechen Zahnschmelzabbau Brechmittel verursachen Herz- und Skelettmyopathien Amenorrhoe nur gelegentlich chronische Obstipation durch Laxantienmissbrauch Selten, aber dramatisch Risse der Speiseröhre oder des Gastrointestinaltraktes

20 Bulimie - zugehörige Merkmale Gewicht meist im Normbereich vor Ausbruch der Störung meist leicht bis moderat Übergewicht zwischen den Attacken bevorzugt kalorienreduzierte Nahrung häufig affektive Störungen, auch Angstsymptome bei ca. 30% Substanzmissbrauch oder abhängigkeit, häufig Alkohol und Stimulantien bei ca % emotionalinstabile Züge (Borderline-Typus) Purging -Typus: mehr depressive Symptome und Sorgen um Figur und Gewicht

21 Bulimie und Anorexie - Kriterien für Notwendigkeit einer stationären Behandlung lebensbedrohliche Situation aufgrund starken Gewichtsverlusts starke Veränderungen körperlicher funktionen (z.b. niedriger Blutdruck, Bradykardie, Oligothermie) pathologische Elektrolythveränderungen (insbes. Hypokaliämie) häufige Infektionen bei extrem kachektischen PatientInnen akute Suizidalität (häufig bei bulimischen PatientInnen) Herauslösen aus (belastetenden)) häuslichen Umfeld sinnvoll gfs. mangelnde bzw. schankende Motivation

22 Ernährungsmanagement bei Bulimie Modifikation des Essverhaltens Ziel: Basis-Essverhalten Verhinderung des Auftretens von physiologischen oder psychologischen Deprivationszuständen am besten ambulant im Rahmen einer Gruppentherapie Essprotokoll sog. base-line Verhaltensanalyse (einschl. biologisch-physiologischer Auslöseund Aufrechterhaltungsfaktoren) Psychoedukation (bes. psychobiologische Zusammenhänge) Ernährungsumstellung (einschl. Info) Therapievertrag strukturierte Esstage (mit Selbstbelohnung)

23 Gewichtssteigerungsprogramme bei Anorexie grundsätzlich operante Methoden ( Privilegien bei Gewichtszunahme) empfohlenes Zielgewicht BMI 18 kg/m2 Voraussetzungen: - Freiwilligkeit (!!!)/Therapievertrag - Info über Zusammenhang zwischen Diät und Essstörungen, über biologische und psychologische Veränderungen bei Diät Selbstkontrollprogramme mit self-monitoring, selbst gewählter Ernährung, Selbstbelohnung etc. Fremdkontrollprogramme mit Phasen je nach Gewicht, in denen Privilegien (z.b. Besuche, Telefonieren, Ausgang etc.) aber auch die Nahrungsaufnahme selbst (allein oder im Speisesaal) geregelt sind

24 Bulimie und Anorexie - Kriterien für Notwendigkeit einer stationären Behandlung lebensbedrohliche Situation aufgrund starken Gewichtsverlusts starke Veränderungen körperlicher funktionen (z.b. niedriger Blutdruck, Bradykardie, Oligothermie) pathologische Elektrolythveränderungen (insbes. Hypokaliämie) häufige Infektionen bei extrem kachektischen PatientInnen akute Suizidalität (häufig bei bulimischen PatientInnen) Herauslösen aus (belastetenden)) häuslichen Umfeld sinnvoll gfs. mangelnde bzw. schankende Motivation

25 Binge-Eating-Störung ausgeprägte Essanfälle z.t. erhebliches Übergewicht schnelles Essen Essen ohne Hungergefühl verdecktes Essen vor anderen unangemessenes Völlegefühl Ekel oder Schuldgefühle Leidensdruck im Zusammenhang mit Essanfällen Fehlen unangemessener kompensatorischer Verhaltensweisen (wie z.b. Erbrechen)

26 Schon der Anblick von Essen stimuliert Gehirnaktivität Adipositas-Patienten ticken anders I Untersuchungen haben gezeigt, dass bei adipösen Menschen der Anblick von Essen ausreicht, um Gehirnregionen zu aktivieren, unter anderem das körpereigene Belohnungssystem. Prof. Georg Bohner von der Berliner Charité und seine Kollegen zeigten je 13 normalgewichtigen und fettleibigen Frauen Fotos von Speisen mit unterschiedlichem Kaloriengehalt und verfolgten dabei die Gehirnaktivität der Teilnehmerinnen. Während die Normal- und Übergewichtigen beim Anblick der Fotos keine Gehirnaktivitäten aufwiesen, stimulierte die optische Konfrontation mit kulinarischen Köstlichkeiten bei den Adipositas-Patientinnen einige Gehirnregionen - und zwar umso mehr, je kalorienhaltiger die abgebildeten Speisen waren..

27 Adipositas-Patienten ticken anders II Wenn die Belohnung ausbleibt, ist Frustration angesagt Zusätzlich aktiviert wurden das primäre Geschmackszentrum und auch die Regionen, die dem körpereigenen "Belohnungssystem" zugeordnet sind. Bestimmte Schaltungen im Gehirn von Patienten mit Adipositas sorgen also dafür, dass der bloße Gedanke an Essen zur Ausschüttung der Botenstoffe Dopamin und Serotonin führt - und in der Folge zur Frustration, wenn die erwartete Belohnung ausbleibt. Ähnliche Mechanismen seien in der Gehirnfunktion Glücksspielsüchtiger nachzuweisen, sagte Prof. Dr. Stefan Sunaert von der Abteilung für Radiologie an der Katholischen Universität Leuven (Belgien). "Das bedeutet, dass wir die funktionelle Kernspintomographie als Diagnose- und auch Kontrollinstrument für Suchttherapien verwenden können." Ein Vorher-Nachher-Vergleich müsste zeigen, ob eine Behandlung wirklich gegriffen hat.

28 Gen-Variante erhöht Risiko für Übergewicht Menschen mit einer Veränderung des Gens FTO haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Übergewicht. Das fanden Forscher um Andrew Hattersley von der Peninsula Medical School in Exeter heraus. Wie FTO den Stoffwechsel beeinflusst, ist noch nicht bekannt Mit zwei Kopien der Gen-Variante in den Zellen sei die Gefahr für Übergewicht um 70 Prozent größer, schreiben die Wissenschaftler im Fachjournal "Science". Mit nur einer Variante liege das Risiko 30 Prozent über dem von Menschen mit anderer genetischer Ausstattung. Damit handele es sich um den deutlichsten bisher bekannten Zusammenhang zwischen einem Gen und Übergewicht überhaupt. Etwa jeder sechste Europäer (16 Prozent) habe zwei Kopien der Gen- Variante, die das Risiko für Übergewicht erhöht. Im Durchschnitt seien diese Menschen etwa drei Kilogramm schwerer als solche ohne diese genetische Ausstattung. Dies gelte bereits für Kinder.

29 Männer mit leichtem Übergewicht haben nach einer israelischen Langzeitstudie bessere Aussichten auf Langlebigkeit als Schlanke. Zu dieser überraschenden Schlussfolgerung gelangten Forscher des Hadassah- Krankenhauses in Jerusalem sowie der Universität Tel Aviv, wie israelische Medien berichteten. Für die Studie waren mehr als israelische Männer über 40 mehr als vier Jahrzehnte lang (seit 1963) untersucht worden. Die Studie ergab, dass Männer mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 25 bis 27 - ein als leichtes Übergewicht eingestuftes Körpermaß - am längsten lebten. Mehr als 48 Prozent der Männer dieser Gruppe lebten länger als 80 Jahre und 23 Prozent länger als 85, etwas mehr als in der Gruppe der Normalgewichtigen. Schlechtere Aussichten hatten hingegen die Untersuchten mit deutlichem Übergewicht (BMI größer als 27) und danach die Untergewichtigen (BMI kleiner als 20). Die Forscher betonten, Fettsüchtige mit einem BMI von mehr als 30 lebten nach wie vor mit dem größten Gesundheitsrisiko.

30 Mit täglichem Wiegen gelingt Abnehmen dauerhaft Abnehmen ist oft nicht schwer, doch wie bleibt man die Pfunde dauerhaft los? US- Forscher wissen jetzt die Antwort: Täglich auf die Waage steigen! Wer außerdem seine Essgewohnheiten und sein Sportpensum nicht aus den Augen verliert, hat die besten Chancen, den Diäterfolg auf Dauer zu halten.

31 Arme Teenager werden eher dick US-Forscher wiesen an 15- bis 17-jährigen Teenagern einen Zusammenhang zwischen Armut und Übergewicht nach. Richard Miech der Johns Hopkins University in Baltmore nutzte die Daten der U.S. National Health and Nutrition Examination Surveys von Prozent der 15- bis 17-Jährigen aus armen Familien waren übergewichtig, jedoch nur 14 Prozent der Gleichaltrigen aus nicht armen Familien. Die Ergebnisse waren von Rasse und Geschlecht unabhängig. Ähnliche Verteilungen zwischen armen und nicht armen Kindern ließen sich für zwölf- bis 14-Jährige feststellen. Ältere Kinder sind in der Entscheidung, was sie essen, autonomer und freier als kleine Kinder. Die Studie ergab, dass arme Kinder signifikant mehr Kalorien aus Softdrinks zu sich nehmen als jene mit mehr Mitteln. Sie lassen häufiger das Frühstück weg uns sind physisch seltener aktiv.