Ursachen von Verhaltensstörungen und Aggressivität bei Erwachsenen mit Intelligenzminderung

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1 Ursachen von Verhaltensstörungen und Aggressivität bei Erwachsenen mit Intelligenzminderung PD Dr. Tanja Sappok Berliner Behandlungszentrum für erwachsene Menschen mit geistiger Behinderung und psychischer Erkrankung am Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge

2 Psychisch krank? Peter, 3 Jahre, Fragiles Syndrom, mittelgradige IM Unvermittelte Aggression: Schlägt, beißt, tritt andere Kein Auslöser feststellbar Max. für wenige Minuten in Einzelarbeit zu beschäftigen Kann nicht mit anderen gemeinsam essen, spielen etc. Trägt Sammelsurium an Utensilien mit sich herum: Ballons, Plastikflaschen, Gummischlange,... Wird meist im Rollstuhl transportiert, obgleich keine Lähmung vorliegt, weil er so hochirritabel ist Bei persönlicher Hygiene nähern sich Betreuer nur mit Helm Guter Kontakt zu fürsorglichen Eltern, Problematik dort identisch

3 Diagnostik: Befunde Gastritis, Epilepsie Mittelgradige IM bei Fragilem Syndrom Fremdaggressivität Autismus Keine psychische Krankheit Emotionale Entwicklungsverzögerung ( Jahr) 3

4 Therapie: Je nach Ursache Gastritis: Medikamente Epilepsie: Valproat Fragiles Syndrom: Verhaltensphänotyp Verhaltensauffälligkeiten Autismus: TEACCH Psychiatrisch: Keine Therapie Emotionale Entwicklungsstörung: Berücksichtigung der basalen emotionalen Grundbedürfnisse eines j. 4

5 Therapeutisches Konzept bei emotionaler Entwicklungsverzögerung (. Jahr) Basale Bedürfnisse: Entwicklungsaufgaben : Keine Erwartungen in: Bindung Sicherheit (Körperliches Wohlbefinden) Urvertrauen Objektpermanenz Erkunden der Umgebung Körperschema Theory of Mind Moralisches Handeln Spielen/Interagieren in Gleichrangige Realität/Phantasie 5

6 Was erwartet Sie? Was sind Verhaltensstörungen? Häufigkeit? Ursachen? Diagnostik? Therapie... 6

7 WAS SIND VERHALTENSSTÖRUNGEN? 7

8 Verhaltensstörung: Definition. kulturell unangemessenes Verhalten. nicht durch andere Erkrankungen erklärbar 3. Gefährdung körperlicher Unversehrtheit oder sozialer Teilhabe 8

9 Verhaltensstörungen: Definition Körperliche Erkrankung Genetisches Syndrom Autismus Verhaltensauffälligkeit Schizophrenie, Psychose Affektive Störung Persönlichkeitsstörung Angst- oder Zwangsstörung nein Problemverhalten Verhaltensstörung ICD-: F7x. herausforderndes Verhalten Abhängigkeitserkrankung Anpassungsstörung Andere psychische Störungen 9

10 Ursachen für auffälliges Verhalten bei Menschen mit IM "keine 4% Körper 5% Psyche 5% Körper & Psyche 3% Eigene Daten

11 Mit zunehmendem Schweregrad der IM... entdifferenzieren sich die Symptommuster treten psychische und körperliche Erkrankungen häufiger auf Ist die Eigenanamnese erschwert tritt an deren Stelle die Verhaltensbeobachtung und Fremdanamnese werden Symptome diagnostisch vieldeutiger Jedes Symptom kann bei jeder psychischen und körperlichen Erkrankung auftreten

12 HÄUFIGKEIT

13 Menschen mit IM werden häufiger körperlich krank! Epilepsie 45,8 % Schilddrüsenfunktionsstörung,7 % Tourettesyndrom,5 % gastroösophagealer Reflux 9,7 % geschlossenes Schädelhirntrauma 8,8 % chronisches Schmerzsyndrom 8,7 % (bei N = 35 Patienten, Ryan und Sunada 997) Die Häufigkeit nimmt mit dem Schweregrad der IM zu! 3

14 Menschen mit IM werden 3-4 x häufiger psychisch krank (WHO)! 8,4 % psychische Störung 59, % psychisch gesund 9,9 % psychische & Verhaltensstörung,6 % Verhaltensstörung Punktprävalenz von Verhaltensstörungen: 3% insgesamt 3 % leichte Intelligenzminderung 9 % mittelgradig- schwere Intelligenzminderung S.A. Cooper, Br J Psych, 7 4

15 URSACHEN VON VS 5

16 Studiendesign Potentielle Ursachen von Verhaltensstörungen: Psychiatrische & neurologische Störungen incl. Autismus Intellektueller und emotionaler Entwicklungsstand Alter und Geschlecht. Korrelation. Regression Schwere der Verhaltensstörung: Aberrant Behavior Checklist (ABC) Modified Overt Aggression Scale (MOAS) 6

17 Studienpopulation N = 3; /8 6/ Geschlecht: 64 Frauen, 39 Männer Alter: M = 35,8 Jahre (SA =,6) Schweregrade der Intelligenzminderung: Ø leicht (IQ 5-69) n = 39 Ø mittelgradig (IQ 35-49) n = 89 Ø schwer-schwerst (IQ < 35) n = 75 Komorbidität Autismus: n = 86 7

18 Ursachen von Verhaltensstörungen niedrige emot. Entwicklung Autismus junges Alter Männer Erklärte Varianz in % p <, Sappok et al. J Aut Dev Disord 4 8

19 Ursachen von Aggressivität niedrige emot. Entwicklung Autismus junges Alter PKS PKS: Persönlichkeitsstörungen Erklärte Varianz in % MOAS Gesamt 6 5 Selbst 9 4 Fremd 6 4 Verbal p <,4 Sappok et al. J Aut Dev Disord 4 Ätiologie Verhaltensstörungen von 9

20 FAZIT: Die wich>gsten Ursachen von Verhaltensstörungen bei Intelligenzminderung. Autismusspektrumstörungen. Stereotypie. Lethargie 3. Selbstverletzung. Niedrige emotionale Entwicklung. Irritabilität. Selbstverletzung 3. Jüngeres Lebensalter. Irritabilität. Hyperaktivität 3. Aggressivität

21 Schlussfolgerungen Bei schweren Verhaltensstörungen/Selbstverletzung: Ø Bestimmung der emotionalen Entwicklung! Ø Autismusdiagnostik! Sappok et al. Der Nervenarzt Res Dev Disabil 3

22 EKURS : EMOTIONALE ENTWICKLUNG

23 Emotionale Entwicklungsphasen Menschen mit Intelligenzminderung durchlaufen grundsätzlich die gleichen Entwicklungsphasen wie Menschen ohne Behinderung, allerdings läuft die Entwicklung verzögert oder unvollständig ab. Persönlichkeit 3

24 Emotionale Entwicklungsphasen. ADAPTATION Erste Lebensmonate. SOZIALISATION. Lebensjahr 3. INDIVIDUATION - 3 Jahre 4. IDENTIFIKATION 3-7 Jahre Photos: Google/Bilder 5. REALITÄTS- BEWUßTSEIN 7 Jahre 4

25 Emotionale Entwicklungsphasen. Neugeborenenphase = ERSTE ADAPTATION Anpassung an das Leben außerhalb der Mutter Verschwommene Körpergrenzen, kein eigenes Körper-Ich Körperliche und psychische Einheit mit Bezugsperson Integration von Wahrnehmungen und äußerer Strukturen Grundbedürfnis: Warm, satt, schmerzfrei,... 5

26 Emotionale Entwicklungsphasen. Fremdelphase = ERSTE SOZIALISATION Soziale Bindung Bildung einer Vertrauensbasis Beginn der Entwicklung eines Körperschemas Objektpermanenz: Etwas ist da, auch wenn ich es nicht sehe Grundbedürfnis: Bindung/Sicherheit 6

27 Emotionale Entwicklungsphasen 3. Trotzphase = ERSTE INDIVIDUATION Entdeckung des eigenen Willens: Ich-Du Differenzierung Loslösung aus der emotionalen Einheit mit Bindungsperson Erobern der Welt Grundbedürfnis: Autonomie 7

28 Emotionale Entwicklungsphasen 4. Kindergartenalter = ERSTE IDENTIFIKATION Gefestigte emotionale Bindung zu Bezugsperson Interesse an Gleichaltrigen wächst Entwicklung eines realistischeren Selbstbildes Unterscheidung zwischen Phantasie und Realität Entwicklung von Einfühlungsvermögen, Empathie Grundbedürfnis: Zugehörigkeit 8

29 Emotionale Entwicklungsphasen 5. Grundschulalter = REALITÄTSBEWUßTSEIN Logisches, rationales Denken Moralisches Handeln Aktiver Umgang mit Gleichaltrigen Einsichtsfähigkeit und Kompromissfähigkeit Realistische Einschätzung der einen Kräfte und Fähigkeiten Grundbedürfnis: Anerkennung 9

30 Emotionale und intellektuelle Entwicklung Körperliche Entwicklung: 3 Jahre Der Mensch Intellektuelle Entwicklung: 6-9 Jahre Emotionale Entwicklung: Jahr 3

31 Emotionale Entwicklungsblockaden führen zu Verhaltensstörungen Entwicklungsblockade keine Blockade p =, p =, p =,9 N = 8, gematcht für IM, Autismus und Gender Sappok et al., Psych. Praxis 3

32 Emotionale Entwicklungsblockaden führen zu mehr Selbstverletzung Entwicklungsblockade keine Blockade p =,46 Sappok et al., Psych. Praxis 3

33 Je nach Entwicklungsstufe zeigt sich eine andere Form von VS!!!! Homöostase -6 Monate Bindung 6-8 Monate 3 Autonomie 8-36 Monate ê ê ê Kontaktstörung Desintegrierte VS Desorganisierte VS Hyperaktivität Irritierbarkeit Hyperaktivität Irritierbarkeit Irritierbarkeit Lethargie Stereotypie Sappok et al., Psychiatrische Praxis 33

34 . Entwicklungsunterschiede führen zu Problemverhalten þ. Emotionale Entwicklungsblockade führen besonders zu Ø mehr Irritierbarkeit, Ø mehr motorischer Unruhe und Ø mehr Selbstverletzung 3. Es gibt unterschiedliche Störungsbilder DAS ERGEBNIS 34

35 Umgebungsfaktoren/Auslöser? Autismus? Emotionale Entwicklung? URSACHEN VON VS: SYNOPSIS 35

36 DIAGNOSTIK VON VS 36

37 Verhaltensanalyse ABC-Analyse: A = antecedent B = behaviour C = consequence Funktionale Analyse: Strukturierte Verhaltensbeschreibung z.b. mit Beobachtungsbögen è Ereignisanalyse über Auslöser, Verhalten und Konsequenzen Die funktionale Analyse erhöhte die Erfolgsrate für therapeutische Maßnahmen! Evidenz-Typ I - mehrere systematische Überblicksarbeiten: Carr e.a. 999; Scotti e.a. 99; Didden e.a. 997 Evidenz-Typ IV - mehrere experimentelle Analysen: Toogood, Timlin 996; Yarbrough, Carr 37

38 ABC-Bogen Datum / Uhrzeit Art und Intensität des Verhaltens unmittelbar vorausgehende Situation Reaktion des Betreuungspersonals weiteres Verhalten Handzeichen 38

39 Diagnostik Verhaltensbeobachtung Situative Analyse Symptom Abgelenkt Schaut sich unvermittelt und nicht nachvollziehbar F S N F S N F Ängstlich, schreckhaft S N F Misstrauisch S Führt Gespräche mit nicht anwesenden Personen N F S N F Fühlt sich bedroht S F um N 3 4 F N 4 4 F N 3 4 F N F D D D D E D D C D C D D D C C C C D C C E C C C C C C C A A A Stimmung/Psychomotorik S D C D D E C E D C D D C C D C D C C E C C C C C C C E A A A A N D D Schweregrad/ Vorhandensein Symptom nicht vorhanden leicht mittel 3 schwer 4 sehr schwer x Schlaf Einschätzung der Stimmung/Psychomotorik: A ausgeglichen C gedrückt E müde B gehoben D angespannt x Schlaf 39

40 Videobasierte Mikroanalyse Videoanalyse von Problemsituationen, z.b. bei der Arbeit beim Essen in Gruppensituationen allein im Zimmer... 4

41 Aberrant Behavior Checklist 58 Fragen zu Problemverhaltensweisen 5 Subskalen: Irritierbarkeit, Stereotypes Verhalten, Hyperaktivität, unangemessene Sprache, Lethargie Schweregrad-, Verlaufsbeurteilung Bei hoher Irritierbarkeit u.u. keine/kaum äußere Auslöser für Problemverhalten feststellbar! Verbringen Sie nicht zu viel Zeit mit den einzelnen Items Ihre erste Entscheidung ist für gewöhnlich die richtige. Kein Problem Leichtes Problem Mäßig schweres Problem Schwerwiegendes Problem. Übermäßig aktiv zu Hause, in der Schule, bei der Arbeit 3 oder anderswo. Verletzt sich absichtlich 3 3. Teilnahmslos, träge, inaktiv 3 4. Aggressiv zu anderen Kindern oder Erwachsenen 3 (verbal oder psychisch) 5. Sucht sich von anderen zu isolieren 3 6. Sinnlose, sich wiederholende Körperbewegungen 3 7. Ungestüm (unangemessen geräuschvoll und grob) 3 8. Schreit unangemessen 3 9. Redet übermäßig 3 Wutanfälle/-ausbrüche 3 4

42 Autismus? 4

43 b keine Intervention identifiziert werden, die zu einer Besserung bzw. schnelleren Beendigung der Verhaltensauffälligkeit führte. Verschiedene Strategien der Betreuer wie gutes Zureden, verbales Maßregeln, Beruhigen, aus der Situation Nehmen, Bestrafen oder Belohnen zeigten keinen Effekt. Langfristig konnte beobachtet werden, dass an Tagen mit sportlichen (Schwimmen, Disko) oder naturnahen Aktivitäten interviewt (Spaziergänge in der Natur, Arbeiten auf dem Bauernhof) und Kontakt zu Tieren (insbesondere zu Pferden) deutlich weniger Verhaltensauffälligkeiten und Spannungszustände auftraten. Emotionale Entwicklung? re unterhalb des kognitiven Entwicklungsstands und zeigt eine relative Stärke in der verbalen Evangelisches Kommunikationsfähigkeit Krankenhaus und im Umgang mit Erwachsenen ( Abb. ). Der Patient wird in seinem Lebensumfeld wahrscheinlich entsprechend seines kognitiven Niveaus behandelt und somit bezüglich seiner sozialen und emotionalen Kompetenzen überschätzt. Daraus resultieren häufige Überforderungssituationen, was das Auftreten von Verhaltensstörungen bei Anforderungen und Kritik erklärt. Die Diskrepanz zwischen dem kognitiven und dem niedrigeren emotionalen Entwicklungsniveau führt darüber hinaus zu in- Experte für Entwicklungspsychologie, z.b. Psychologin, Experten für den Patienten, z.b. Eltern, Bezugsbetreuer,... Feststellung der Entwicklungsphase in Bereichen: 7 Jahre Realitätsbewusstsein 3 7 Jahre - erste Identifikation 8 36 Monate erste Individuation 6 8 Monate erste Sozialisation 6 Monate erste Adaptation Entwicklungsphase SOE = Umgang mit dem eigenen Körper SOE = Umgang mit anderen Personen SOE 3 = Selbst- Fremd-Differenzierung SOE 4 = Objektpermanenz und Trennungsangst SOE 5 = Ängste SOE 6 = Umgang mit Gleichaltrigen SOE 7 = Umgang mit Dingen SOE 8 = verbale Kommunikation SOE 9 = Affektdifferenzierung SOE = Aggressionsregulation Emotionale Entwicklungsbereiche Abb. Grafische Darstellung der erreichten Entwicklungsphasen in den untersuchten, sozioemotionalen Entwicklungsbereichen des Fallbeispiels. Es zeigt sich ein sehr inhomogenes Profil. Insgesamt wird die. Entwicklungsphase (erste Sozialisation) erreicht. 43

44 Funktionale Analyse Autismusdiagnostik Emotionale Entwicklungsdiagnostik DIAGNOSTIK VON VS: SYNOPSIS 44

45 BEHANDLUNG VON VS 45

46 Je nach Ursache... Umgebungsfaktoren/Auslöser? Autismus? Emotionale Entwicklung? 46

47 Ergebnis der funktionalen Analyse THERAPIE VON VS: 47

48 Cave: Kommunikation! - Kurze Sätze, einfache Worte! - 6 Sekunden Regel! -> mehr Zeit! - Verständnis überprüfen - Einbeziehung der Familie - Einsatz nonverbaler Kommunikation: Piktogramme, Fotos, Objekte - Vormachen - Logopäden einbeziehen - Unterstütze Kommunikation 48

49 Autismus THERAPIE VON VS: 49

50 Autismustherapie: Ganzheitliches, individuell zugeschnittenes Konzept Umwelt Autist Struktur, Vorhersehbarkeit Reizreduktion Berücksichtigung der Denkund Wahrnehmbesonderheiten Einbeziehung der Familie Teilnahme am gesellschaftlichen Leben Kommunikation (rez./expr.) Lebenspraktische Fertigkeiten Erholung/Freizeit Arbeit Soziale Kompetenz Beziehungsfähigkeit Höhere Lebenszufriedenheit und Selbständigkeit!!! 5

51 Emotionale Entwicklung THERAPIE VON VS: 5

52 Emotionale Entwicklung berücksichtigen! mit mit Abstimmung der pädagogischtherapeutischen Konzepte auf die emotionale Entwicklungsstufe 5

53 Pädagogisch-therapeutische Interventionen: SEO emotionale Bedürfnisbefriedigung eines Neugeborenen - körperorientierter, basaler Ansatz - Sicherheit für die Umgebung vermitteln - Befriedigung von körperlichen Grundbedürfnissen (Verdauung, kein Schmerz, kein Hunger, angenehm warm) - Fürsorgliche Grundhaltung: Kein Warten, kein Hunger,... 53

54 SEO-: TEACCH. Individuelle Entwicklungsförderung: spezielle Lern- u. Übungsangebote Entwicklung von Fertigkeiten und Fähigkeiten Ziel: Selbständigkeit erhöhen. Umgestaltung der Umwelt Kompensation von Defiziten und Schwierigkeiten Erlernen neuer Verhaltensweisen Strukturierung und Visualisierung von Raum, Zeit und Aktivitäten 54

55 SEO-: Sich selbst spüren &6$*7'"$8!,6$ ;$%9' Evangelisches Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité #-56-)'%78$ ()*% ;<9"%#&'!=)$6+ > 37 3 :6-);76<)-$6' 98)*= ;<9"%#&'!=)$6+ - bei Intelligenzminderung Verhaltensstörungen 55

56 SEO-: Sich selbst spüren 56

57 SEO-: Basale Stimulation: sich selbst spüren 57

58 SEO-: Arbeiten mit Licht "#(! +,-./3 '4!"#)! +,-./3 (4 "+,! 56%7%&!8%-%9,.:%9;%6&9,4!"+#! 56%7%&!8%-%9,.:%9;%6&9,4 58

59 SEO-: Snoezelen 59

60 Pädagogisch-therapeutische Interventionen: SEO emotionale Bedürfnisbefriedigung eines ca. Einjährigen Entwicklung tragfähiger, fester Bindungen zu - festen Bezugspersonen Ablöseprozess z.b. von der Mutter unterstützen Kuckuck/Versteck-Spiele zur Weiterentwicklung von Objektpermanenz Arbeiten mit Übergangobjekten bei Situationswechsel Bedürfnis nach Körperkontakt stillen (z.b. mithilfe großer Handpuppen, Berührung an Armen/Händen, Massage) ruhige, reizarme, natürliche Umgebung Reduktion der Grundanspannung durch körperliche Aktivitäten 6

61 SEO-: Übergangsobjekte Fotos,... 6

62 SEO-: Einfache Verhaltensregeln 6

63 Pädagogisch-therapeutische Interventionen: SEO 3 Balance zwischen Grenzsetzung und Nachsichtigkeit positive Bestätigung der eigenen Person Aufmerksamkeit geben (unabhängig vom Verhalten) deutliche Struktur geben (z.b. Tagesablauf, Umgangsregeln) einheitliches, konsequentes Handeln der Bezugspersonen soziale Verhaltensregeln einführen (nicht schlagen, etc.) Strukturierung von Aktivitäten (z.b. in Ergotherapie) Verantwortung für bestimmte Bereiche übertragen (z.b. Tierpflege, best. Hausarbeiten) positive Verstärkung erwünschten Verhaltens, Tokenpläne einfache Skills zum Spannungsabbau erlernen regelmäßige körperliche Aktivitäten 63

64 SEO-3: Einfache Regeln Unsere Regeln auf Station P8 Liebe Patienten! Alle Patienten wollen gesund werden. Deshalb müssen Sie auf unsere Regeln achten. Das ist erlaubt! Das ist nicht erlaubt! Manchmal gibt es Probleme oder streit. Bitte sprechen Sie dann mit unseren Mitarbeitern! 64

65 SEO-3 Operante Verfahren Emotionsund Impulsregulation Spannungsreduktion Angenehme Gedanken Kuscheltier Igelball Gummi-Armband Kratziges Tiger-Balsam Finalgon-Salbe Scharfe Pfefferminze Brausetabletten Chili Laute Musik Ablenkende Beschätigung Zeitungen zerreißen Angenehme Gedanken Kuscheltier Igelball Gummi-Armband Kratziges Tiger-Balsam Finalgon-Salbe Scharfe Pfefferminze Brausetabletten Chilli Laute Musik Ablenkende Beschäftigung Zeitungen zerreißen Handtuchschlagen Handtuchschlagen 65

66 SEO-3 Gefühle erkennen und benennen Operante Verfahren Emotionsund Impulsregulation Bilder: H. D. Beyer 66

67 Therapie Spannungsprotokoll Operante Verfahren Emotionsund Impulsregulation 67

68 SEO-3: Einfache Tokenkonzepte Belohnung erwünschten Verhaltens Beispiel für das Greifbarmachen von Erfolgen (Tokenpläne): 68

69 SEO-3: Aktivitäten strukturieren 69

70 Zusammenfassung. Ursachenabklärung Körperliche Ursachen? Genetisch Verhaltensphänotyp? Umgebungsfaktoren funktionale Analyse! Autismus? Emotionale Entwicklungsverzögerung?. Ursachengerechte Therapie 7

71 Danke fürs Zuhören! 7