Agenda. Die gesetzliche Krankenversicherung MDK, MDS GBA separate Verträge Regressprophylaxe in der Wundversorgung

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1 Uwe Imkamp Jahrgang 1962 Geschäftsführer der Mamedicon GmbH Beiratsmitglied Initiative Chronische Wunde e.v. Beiratsmitglied Wundzentrum Hamburg e.v. Boardmitglied der Wundplattform.com Agenda Die gesetzliche Krankenversicherung MDK, MDS GBA separate Verträge Regressprophylaxe in der Wundversorgung 2

2 Demographie Ruheständler : Erwerbsfähige Lebenserwartung : : 1,6 (1 Arbeitslosigkeit) 100 Reformzwang Wir sind die Rentner (67) von morgen! 3 Die Fakten Bevölkerung: 82 Millionen GKV-Versicherte: V 71 Mio. (87%) PKV-Versicherte: 8 Mio. (9%) Nicht/Anders versichert: 3 Mio. (4%) 4

3 Marktanteile der Krankenkassen Marktanteil 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Krankenkassen AOK VDEK B I Sonstige (Daten 2009) 5 Der Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) ist Interessenvertretung und Dienstleistungsunternehmen aller sechs Ersatzkassen, die zusammen mehr als 24 Millionen Menschen in Deutschland versichern. - BAMRER/GEK (8,6 Millionen Versicherte) - Techniker Krankenkasse (+I direkt) (7,1 Millionen Versicherte) - DAK Unternehmen Leben (+HM K) (6,3 Millionen Versicherte) - H-Allianz (>2 Millionen Versicherte) - HEK - Hanseatische Krankenkasse ( Versicherte) - hkk ( Versicherte) 7

4 Aktueller Stand Gesundheitssystem Deutschland 82,3 Mio. Menschen leben in Deutschland Rund 90% der deutschen Bevölkerung profitieren von dem Gesundheitssystem; Aber bei weitem nicht alle zahlen Beiträge. Alleine 20 Mio. sind mitversichert. Weit mehr Menschen werden immer älter (Demografischer Faktor) und immer weniger Menschen zahlen ins Gesundheitssystem ein. 8 Gesamtzahl der Krankenkassen Stand JULI Anzah hl der I 2011 Jahr Jul 2012 Gesamtzahl der 9

5 10 GKV-WSG Neuorganisation der Kassenverbände es wurde zum auf Bundesebene ein Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildet er vertritt alle Krankenkassen in der gemeinsamen Selbst- verwaltung (z.b. GBA) und ist für den nicht wettbewerblichen Bereich auf Bundesebene verantwortlich (z.b. Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln) SBdK die bisherigen Spitzenverbände auf Bundesebene sind nicht mehr vorgesehen auf Landesebene bleiben die Spitzenverbände bestehen (Ersatzkassen, die keine Landesverbände haben, werden selbst Verhandlungs- und Vertragspartner) 12

6 Leistungsumfang ärztliche und zahnärztliche Behandlung Krankenhausbehandlung Arznei- und Verbandmittel Krankengeld Heil- und Hilfsmittel Vorsorge und Prävention Rehabilitation 12 SGB V: (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen

7 Die Entwicklung der Beitragssätze in % 16,0 14,0 12,0 12,6 15,55 15,55 14,4 14,8 13,2 12,3 13,3 13,1 13,4 13,6 13,6 13,8 14,9 13,6 13,4 13,6 14,0 14,3 11,8 13,3 12,6 12,5! 10,0 8,0 11, Der einheitliche Krankenkassen-Beitragssatz wird seit Start des Gesundheitsfonds von der Bundesregierung festgelegt. Zuletzt wurde er am 1. Januar 2011 geändert. Der Krankenkassenbeitrag liegt seitdem bei 15,5 Prozent des Bruttoeinkommens. Eine Veränderung in der Zukunft ist nicht mehr geplant: Künftige Kostensteigerungen im Gesundheitswesen sollen allein über Zusatzbeiträge der Krankenkassen finanziert werden. Der Krankenkassenbeitrag wird zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber aufgeteilt. Arbeitnehmer zahlen mit 8,2 Prozent einen etwas höheren Krankenkassenbeitrag als Arbeitgeber mit 7,3 Prozent. 15 Der Gesundheitsfonds Inkrafttreten ,5% Arbeitnehmer (prozentualer Beitrag 8,2%) Gesundheitsfonds Arbeitgeber (prozentualer Beitrag 7,3%) 16 Steuerzuschuss (>1,5-3 Mrd. jährlich)

8 Der Gesundheitsfonds ggf. Zusatzbeiträge 17 18

9 Das magische Viereck der GKV ambulanter Sektor Sicherstellung, Gewährleistung ärztl. Interessensvertretung Krankenkasse Chip- Beitrag karte Gesamtvergütung Chip- karte Chipkarte Vergütung, quartalsweise Kassenärztliche Vereinigung Kassenpatient med. Dienstleistung Leistungserbringer, Niederg. Ärzte 19 Agenda Die gesetzliche Krankenversicherung MDK, MDS GBA separate Verträge Regressprophylaxe in der Wundversorgung 20

10 MDK Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Der MDK ist eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Krankenkassen und in jedem Bundesland als eigenständige Arbeitsgemeinschaft organisiert MDK: de/ 21 MDS Der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.v. (MDS) berät den GKV-Spitzenverband in allen medizinischen Versorgungs-, Leistungs- und Strukturfragen der Krankenversicherung sowie in Fragen der sozialen Pflegeversicherung. Darüber hinaus koordiniert der MDS die fachliche Arbeit der Medizinischen Dienste in der Beratung und Begutachtung und fördert ein einheitliches Vorgehen in organisatorischen Fragen. MDS: + SINDBAD 22

11 Agenda Die gesetzliche Krankenversicherung MDK, MDS GBA separate Verträge Regressprophylaxe in der Wundversorgung 23 Der Gemeinsame Bundesausschuss 24 ist ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Krankenkassen und Krankenhäusern. Aufgaben: Konkretisierung, welche ambulanten oder stationären medizinischen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und somit zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Er definiert die Anforderungen an Qualitätsmanagement- und Qualitätssicherungsmaßnahmen für die verschiedenen Leistungssektoren des Gesundheitswesens. Grundlage für die Arbeit des G-BA ist das Sozialgesetzbuch V. Die vom G-BA beschlossenen Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen. Newsletter abonnieren

12 Agenda Die gesetzliche Krankenversicherung MDK, MDS GBA separate Verträge Regressprophylaxe in der Wundversorgung 25 Finanzierung des Gesundheitswesens Die Anderen GKV Spitzenverband KBV KV KVKV KV KV KV KV KV KV KV /FA /FA /FA /FA /FA/FA /FA /FA /FA/FA/FA /FA /FA/FA /FA /FA /FA /FA /FA /FA 26

13 Finanzierung des Gesundheitswesens Selektivvertrag GKV Spitzenverband KBV KV KVKV KV KV KV KV KV KV KV /FA /FA /FA /FA /FA/FA /FA /FA /FA/FA/FA /FA /FA/FA /FA /FA /FA /FA /FA /FA 27 Finanzierung des Gesundheitswesens Selektivvertrag Managementgesellschaft Therapie Diagnose Diagnose Therapie Physio Labor Pflegeh. Pflege /FA /FA Pflege Gyn. Uro. Präven tion KH RE Amb OP KH Arznei Produkt 28

14 Finanzierung des Gesundheitswesens Strukturvertrag GKV Spitzenverband KBV KV KVKV KV KV KV KV KV KV KV /FA /FA /FA /FA /FA/FA /FA /FA /FA/FA/FA /FA /FA/FA /FA /FA /FA /FA /FA /FA 29 Finanzierung des Gesundheitswesens Strukturvertrag flächendeckende Versorgung eines oder mehrere Probl. 73 3b SGB V Hausarztzentrierte Versorgung KV KV 73 3c SGB V Besondere ambulante ärztliche Versorgung FA FA FA /FA FA FA FA FA FA FA FA FA FA 30

15 Agenda Die gesetzliche Krankenversicherung MDK, MDS GBA separate Verträge Regressprophylaxe in der Wundversorgung 31 Situation der modernen Wundversorgung zufällig ausgewählte Ärzte 853 Ärzte haben geantwortet = Rücklauf von 4,3% 32

16 Situation der modernen Wundversorgung Einschätzung der Versorgungsqualität chronischer Wunden in Deutschland Anz zahl der Ärzte in Pr rozent 40,0% 35,0% 30,0% 0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 50% 5,0% 0,0% 37,0% 24,2% 22,5% 14,1% 1% 22% 2,2% Sehr gut Gut Befriedigend Ausreichend Ungenügend 83,7 % 33 Situation der modernen Wundversorgung 34

17 Situation der modernen Wundversorgung 35 Situation der modernen Wundversorgung 36

18 Begründung, wenn nur teilweise oder keine Möglichkeit zur Durchführung feuchter / moderner Wundversorgung Begründung Zahl der Nennungen / % Anteil Richtgrößenvolumen ,22 % Unzureichende Abbildung im EBM ,3 % Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen g 98 15,0 % Ablehnung durch Krankenkassen 75 11,5 % Nicht im Sprechstundenbedarf 65 9,9 % Unzureichendes Angebot an Fortbildungsmaßnahmen 53 8,1 % Genehmigungspflicht durch Krankenkassen 34 5,2 % Sonstiger Grund 25 3,8 % 37 Wundauflagen, zur sofortigen Anwendung in der Praxis: - auch mit Salben und Wirkstoffen, soweit sie fest mit dem Trägermaterial verbunden sind (incl. PU-Schaumkissen) - Mittel zur feuchten Wundversorgung, soweit sie fest mit dem Trägermaterial verbunden sind - keine Hydrogele 38

19 Situation der modernen Wundversorgung Herausforderung Regress Die Wundversorgung fällt in das Budget=Richtgrößenrelevanz (ArzneimittelVerbandstoffe) Entkräftung eines Regressvorwurf i.d.r. aufwendig Gelingt bei dem Nachweis: notwendig, ausreichend, wirtschaftlich Gute Dokumentation aller Partner ist notwendig Eine Beantragung einer Praxisbesonderheit ist denkbar Regress durch Wundversorgung in Deutschland eher selten Neue Wege: Regressschutzversicherungen bei Genossenschaften 39 Was ist eine Richtgröße? = Ein Richtwert für Arznei- und Verbandmittelverordnungen pro Patient/Quartal je Arztgruppe Richtgrößen sind arztgruppenspezifisch und nach Versichertenstatus (Mitglied/Familienangehöriger oder Rentner) entsprechend der verschiedenen Behandlungsintensität und Morbidität differenziert. 40

20 Die Richtgröße kennzeichnet das Budget Die Richtgröße gibt einen Wert an, an dem der Arzt sein Verordnungsverhalten im Quartal auszurichten hat Hierbei sind aber nicht die Verordnungskosten für einen einzelnen Patienten gemeint, sondern der Durchschnittswert der Verordnungskosten über alle im Quartal behandelten Patienten => Hohe Verordnungskosten für Arznei- und Verbandmittel bei einzelnen Patienten können durch niedrige bei anderen Patienten ausgeglichen werden 41 Richtgrößenvereinbarung 2012 KV-Sachsen 42

21 Arznei- u. Verbandmittel-Richtgrößen Je nach KV ist die Höhe der Richtgrößen unterschiedlich, sowie das Verfahren und die Umsetzung der Regressforderungen. Bei Überschreitung über z.b. 15% >Prüfung 25% > Regress Grundsätze Der erste Regress ist frei Prüfung und Beratung vor Regress 43 Regress seit 2008 Seit 2008 müssen die Prüfstellen einen Regress innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraumes festsetzen und den Prüfbescheid verschicken. KV BW: Verfahren im Rahmen der Richtgrößenprüfung für Arzneimittel, aber nur 105 Regresse (0,6% der Praxen) durchschnittlicher Regressbetrag pro Praxis Euro KV Sachsen: 207/27 44

22 Regressmanagement Zur Entkräftung des Regressvorwurfes muss eine patientenbezogene Argumentationen aufgebaut werden. Es erfolgt stets eine einzelfallbezogene Prüfung. Die Argumentation muss folgende Aspekte erfüllen: 0 notwendig 0 zweckmäßig 0 ausreichend 0 wirtschaftlich 45 Handlungsmöglichkeiten für den verordnenden Arzt Vergleichsgruppe korrekt? (Facharztgruppe) Vergleichsgruppe groß genug? (min. 20 Praxen) Richtgrößenberechnung korrekt? ( haben alle Daten berücksichtigt?) Datenerfassung der Krankenkassen korrekt? Regressprophylaxe! 46

23 Schlüsselargument Praxisbesonderheiten Überschreitet der Arzt mit seinen Verordnungen die Verordnungsrichtgrößen um mehr als 25%, so erfolgt automatisch ein Regress, wenn der Arzt die Überschreitung nicht mit Praxisbesonderheiten begründen kann. Definition Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten müssen dort anerkannt werden, wo medizinisch zweckmäßige und wirtschaftliche Verordnung die Überschreitung der Jahresrichtgrößen- summen legitimieren

24 Tipps für Praxisbesonderheiten gehen immer vom Patienten aus Kriterien teuer und unüblich für Fachgruppe ( unüblich bzgl. Diagnose oder Häufigkeit) müssen vom Arzt dargelegt werden (Beweislast, Mitwirkungspflicht) Präventive Anmeldung von Praxisbesonderheiten bei der KV (Abklärung) professionelle, individualisierte Dokumentation für jeden Patienten erforderlich 49