Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik

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1 KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG BERLIN Körperschaft des öffentlichen Rechts Masurenallee 6A, Berlin, Telefon (030) /394/497, Fax (030) Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik gemäß der Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik vom in der derzeit gültigen Fassung Name:... Vorname:... Stempel-Nr. (wenn vorhanden):... Niederlassung geplant zum:... Telefon (tagsüber):... Vorsorglich weisen wir Sie ausdrücklich darauf hin, dass die Bearbeitung Ihres Antrages erst dann erfolgen kann, wenn die geforderten Unterlagen - mit Ausnahme der apparativen Ausstattung - der Abt. Qualitätssicherung vollständig vorliegen. Hiermit beantrage ich die Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Untersuchungen gemäß der Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik vom in der derzeit gültigen Fassung. A ANWENDUNGSBEREICHE gemäß 5 Abs. 2: 1. Gehirn durch die offene Fontanelle und durch die Kalotte (EBM2000plus-Nrn , 33081, 33091) PW-Doppler-Verfahren (EBM2000plus-Nr ) 2. Augen und Augenhöhlen A-Mode- und/oder oder Laufzeitmessungen 2.1 Gesamte Diagnostik des Auges und der Augenhöhle (EBM2000plus-Nrn , 33001, 33002, 33081, 33091) 2.2. Biometrie der Achsenlänge des Auges und ihrer Teilabschnitte sowie Messungen der Hornhautdicke (EBM2000plus-Nrn , 33002) O:\Sicherstellung\QS\Antragsformulare\Anträge_word\Antrag_US.doc Stand: / 7

2 3. Nasennebenhöhlen A-Mode-Verfahren (EBM2000plus-Nr ) (EBM2000plus-Nrn , 33081, 33091) 4. Gesichtsweichteile und Weichteile des Halses (einschl. Speicheldrüsen) (EBM2000plus-Nrn , 33081, 33091) 5. Schilddrüse (EBM2000plus-Nrn , 33081, 33091) 6. Herz 6.1 Echokardiographie B-/M-Mode-Verfahren Erwachsene (EBM2000plus-Nrn , 33023, 33081, 33091) Kinder (einschließlich Säuglinge und Kleinkinder) (EBM2000plus-Nrn , 33023, 33081, 33091) 6.2 Doppler-Echokardiographie PW-/CW-Doppler- bzw. Duplex- bzw. mit Farbcodierung Erwachsene (EBM2000plus-Nrn , 33022, 33023) Kinder (einschließlich Säuglinge und Kleinkinder) (EBM2000plus-Nrn , 33022, 33023) 6.3 Belastungs-Echokardiographie (Stressechokardiographie) Zweidimensionale echokardiographische Untersuchung in Ruhe und unter standardisierter pharmakodynamischer Stufenbelastung (EBM2000plus-Nr ) Zweidimensionale echokardiographische Untersuchung in Ruhe und unter physikalisch definierter und reproduzierender Stufenbelastung (EBM2000plus-Nr ) HINWEIS zur Nr : - Eine Abrechnungsgenehmigung für die Nr (Punkt 6.3) kann nur erteilt werden, wenn zusätzlich zur apparativen Ausstattung ein Nachweis über einen Kippliege-Ergometer gem. EBM 2000plus vorgelegt wird. 7. Thoraxorgane (ohne Herz) (EBM2000plus-Nrn , 33081, 33090, 33091) 2/7

3 8. Brustdrüse (EBM2000plus-Nrn , 33081, 33091) 9. Abdomen und Retroperitoneum (einschließlich Nieren) 9.1 Erwachsene (EBM2000plus-Nrn , 33043, 33081, 33090, 33091, 33092) 9.2 Kinder (EBM2000plus-Nrn , 33043, 33081, 33090, 33091, 33092) 10. Uro-Genitalorgane (Erwachsene und Kinder) 10.1 Uro-Genitalorgane (ohne weibliche Genitalorgane) (EBM2000plus-Nrn , 33081, 33090, 33091, 33092) 10.2 Weibliche Genitalorgane (EBM2000plus-Nrn , 01831, 01904, 01905, 01906, 01912, 08341, 33043, 33044, 33081, 33090, 33091, 33092) - Genehmigung der KV Berlin zur Teilnahme am ambulanten Operieren gemäß 15 des Vertrages nach 115b Abs. 1 SGB V liegt vor wurde beantragt am Schwangerschaftsdiagnostik (gemäß den Mutterschafts-Richtlinien des Bundesausschusses Ärzte/ Krankenkassen) 11.1 Geburtshilfliche Basisdiagnostik (EBM2000plus-Nrn , 01772, 01780, 01781, 01782, 01787, 01902, 01904, 01905, 01906) - Genehmigung der KV Berlin zur Teilnahme am ambulanten Operieren gemäß 15 des Vertrages nach 115b Abs. 1 SGB V liegt vor wurde beantragt am Weiterführende differentialdiagnostische sonographische Untersuchung bei Verdacht auf Entwicklungsstörungen oder Verdacht auf fetale Erkrankungen oder erhöhtem Risiko (01773, 01782) 12. Bewegungsorgane (OHNE Säuglingshüften) (EBM2000plus-Nrn , 33081, 33091) 13. Säuglingshüften Hüftsonographie-Screening im Rahmen der Kinderfrüherkennungsuntersuchung U3 (EBM2000plus-Nr ) Säuglingshüften (EBM2000plus-Nrn ab Beginn d. 2. Lebensjahres -,33051, 33081, 33091) 14. Gefäßdiagnostik 3/7

4 14.1 CW-Doppler Extrakranielle hirnversorgende Gefäße CW-Doppler-Verfahren (EBM2000plus-Nr ) Extremitätenversorgende Gefäße CW-Doppler-Verfahren (EBM2000plus-Nr ) Gefäße des männlichen Genitalsystems CW-Doppler-Verfahren (EBM2000plus-Nr ) Feto-maternales Gefäßsystem CW-Doppler-Verfahren (EBM2000plus-Nr ) 14.2 PW-Doppler Intrakranielle Gefäße - transtemporal, transorbital, transnuchal - (EBM2000plus-Nr ) HINWEIS: - Eine Abrechnungsgenehmigung für die EBM 2000plus-Nr Sonographische Untersuchung der intrakraniellen hirnversorgenden Gefäße mittels Duplex-Verfahren kann nur erteilt werden, wenn die erforderlichen fachlichen und apparativen Nachweise für die Punkte (PW-Doppler) und (Duplex-Verfahren) gem. der Ultraschall- Vereinbarung nachgewiesen werden Duplex-Verfahren (einschließlich Farbcodierung) Extrakranielle hirnversorgende Gefäße Duplex-Verfahren (EBM2000plus-Nrn , 33075) HINWEIS: - Eine Abrechnungsgenehmigung für den Anwendungsbereich kann nur erteilt werden, wenn die erforderlichen fachlichen und apparativen Nachweise auch für den Punkt (CW-Doppler) gem. der Ultraschall-Vereinbarung nachgewiesen werden Extremitätenversorgende Gefäße Duplex-Verfahren (EBM2000plus-Nrn , 33075) Abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum Duplex-Verfahren (EBM2000plus-Nrn , 33075) Gefäße des weiblichen Genitalsystems Duplex-Verfahren (EBM2000plus-Nrn , 33075) Fetale Echokardiographie Duplex-Verfahren (EBM2000plus-Nr ) Feto-maternales Gefäßsystem Duplex-Verfahren (EBM2000plus-Nr ) 14.4 B-Mode 4/7

5 Venen der Extremitäten (EBM2000plus-Nr , 33081, 33091) 15. Haut und Subkutis (incl. subkutaner Lymphknoten) (EBM2000plus-Nrn , 33081, 33091) B FACHKUNDENACHWEISE gemäß Die gemäß den Qualifikationsvoraussetzungen erforderlichen Nachweise sind der Abteilung Qualitätssicherung in Fotokopie einzureichen. 2. Die vorzulegenden Zeugnisse müssen von dem zur Weiterbildung ermächtigten Arzt oder von einem anerkannten Ausbilder (gem. 7) unterzeichnet sein und u.a. folgende Angaben enthalten: - Überblick über die Zusammensetzung des Krankheitsgutes in der Abteilung, in der die Weiterbildung stattfand - Beschreibung der durchgeführten Untersuchungen und angewandten Techniken - Zahl der vom Antragsteller unter ANLEITUNG erbrachten sowie Zahl der SELBSTÄNDIG durchgeführten Untersuchungen und diagnostischen Beurteilungen und Zahl der PATHOLOGISCHEN Befunde - Beurteilung der Befähigung des Antragstellers zur selbständigen Durchführung von ultraschalldiagnostischen Untersuchungen C GENAUE ANGABEN ÜBER DIE ULTRASCHALL-EINRICHTUNGEN 1. Folgende Einrichtungen zur Ultraschalldiagnostik sind vorhanden bzw. geplant: 1.1 Firma:... Gerätetyp (vollständige Typ-Bezeichnung):... Baujahr: Firma:... Gerätetyp (vollständige Typ-Bezeichnung):... Baujahr:... ODER Angaben über die Ultraschall-Einrichtungen können noch nicht genannt werden 2. Der vom Hersteller erforderliche vollständig ausgefüllte Gerätenachweis: 5/7

6 - ist beigefügt - liegt gem. Anlage 1 der Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik vom in der derzeit gültigen Fassung bereits vor - s.u. Praxis (Arztname erforderlich, kein Klinikname etc.)... - wird nachgereicht Anmerkung: Die nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft und Technik zu stellenden Anforderungen an eine ausreichende apparative Ausstattung (Mindestanforderungen) ergeben sich aus 10 in Verbindung mit Anlage I der Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik vom in der derzeit gültigen Fassung. 3. Standort: die Ultraschall-Einrichtung ist (wird) mein Eigentum und ist (wird) in meiner Praxis (bzw. Gemeinschaftspraxis) aufgestellt ODER die Ultraschall-Einrichtung wird in Apparategemeinschaft mit (Arztname erforderlich, kein Klinikname etc.)... Standort (genaue Anschrift)... genutzt. 3.3 Die Bestätigung vom Geräteinhaber (NUR bei Apparategemeinschaft) - ist beigefügt - wird nachgereicht D ERKLÄRUNG / VERPFLICHTUNG Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von Ultraschall-Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ggf. erst nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium und nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin zulässig ist (siehe auch 2 und 3 der Ultraschall-Vereinbarung). Ich bestätige hiermit, dass jede Änderung oder Ergänzung meiner Ultraschall-Einrichtung der KV Berlin unverzüglich mitgeteilt wird (aktueller Gerätenachweis). 6/7

7 Ich erkläre mich bereit, dass die Kassenärztliche Vereinigung Berlin meine Ultraschall- Einrichtung daraufhin überprüfen kann, ob sie den Bestimmungen gemäß Anlage I der Ultraschall-Vereinbarung entspricht. E HINWEIS Hiermit machen wir Sie auf die Regelung der KV Berlin zur Durchführung der Qualitätsprüfung im Einzelfall durch Stichproben in der Ultraschalldiagnostik gemäß 136 Abs. 1 (alt) ab Abs. 2 SGB V in der derzeit gültigen Fassung aufmerksam. Ich habe die mir ausgehändigte Ultraschall-Vereinbarung sowie das Ultraschall- Merkblatt erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift + ARZTSTEMPEL Unterschrift Leiter der Einrichtung (wenn bereits vorhanden) ERFORDERLICHE ANLAGEN: - Qualifikationsnachweis/e (Zeugnis/Bescheinigung/Kursbescheinigungen/etc.) - Erklärung/en vom jeweiligen Ausbilder in der Ultraschalldiagnostik (Erklärung für jeden relevanten Qualifikationsnachweis) - Gerätenachweis/e (kann/können nachgereicht werden; siehe Anmerkung) - Bestätigung des Geräteinhabers - wenn erforderlich - (kann/können nachgereicht werden; siehe Anmerkung) - Zusätzlicher Nachweis über einen Kippliege-Ergometer - für die Abrechnung der Nr (kann nachgereicht werden, siehe Anmerkung) 7/7