Kontrazeption bei Jugendlichen mit Handicaps, Behinderung und chronischen Erkrankungen

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1 Kontrazeption bei Jugendlichen mit Handicaps, Behinderung und chronischen Erkrankungen Dr. Nikolaus Weissenrieder Frauenarzt/Kinder-und Jugendarzt München Lörrach St.Elisabethen-Krankenhaus Mittwoch, 08.Februar 2012

2 Chronisch kranke Jugendliche Gesund sein heisst stark, belastbar, interessant, grenzenlos, aktiv, selbstständig sein, kurzum cool! sein Krank sein ist schwach, behindert, angepasst, langweilig, infantil ganz einfach uncool!

3 Chronisch kranke Jugendliche Jugendliche mit chronischer Erkrankung unterscheiden sich nicht grundsätzlich in ihrem emotionalen Erleben in ihren Entwicklungsbedürfnissen in ihren Erwartungen von gesunden Peers

4 Chronisch kranke Jugendliche Jugendliche mit chronischer Erkrankung unterscheiden sich signifikant in der Häufigkeit im Bereich Ängste, Zweifel, Unsicherheit, depressiven Reaktionen, Selbstbewusstsein in der Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper, mein Körper gehorcht mir nicht erdulden medizinischer Massnahmen von gleichaltrigen Peers

5 Chronisch kranke Jugendliche Erhöhte Komorbidität Frühinvalidität Frühe Letalität Auslieferung gegen über High-Tech-Medizin Kritische Distanz gegen Normvorstellungen Deutliche Opposition gegen Helferstrukturen Mangelnde Compliance?

6 Chronisch kranke Jugendliche Gründe für mangelnde Compliance Jugendlicher die sich aus der Entwicklungspsychologie ableiten 1. Oppositionelles Verhalten 2. Kritisches Hinterfragen der Standards der Erwachsenenwelt 3. Spannung zwischen eigener Kompetenz und Ausblenden der Folgeprobleme durch Nichtbeachtung therapeutischer Vorgaben

7 Chronisch kranke Jugendliche Gründe für mangelnde Compliance Jugendlicher die ihren Ursprung im Versorgungssystem und in der ärztlichen Ausbildung haben 1. Zeit-/Geldmangel für Beratung 2. Zu geringe Kenntnis der Entwicklungspsychologie chronisch kranker Jugendlicher 3. Unzureichende Kenntnis der Auswirkungen von chronischen Erkrankungen bei Jugendlichen 4. Unzureichende Kenntnis von Gesprächsführungstechniken

8 Chronisch kranke Jugendliche Netzwerk sozialer Beziehungen Jugendliche mit seit 10 Jahren bestehenden Diabetes mellitus berichten über: eine geringere Anzahl enger Freunde weniger Nähe in Liebesbeziehungen ein subjektiv als geringer empfundenes Vertrauen Ausgrenzungserfahrung Jakobsen et allii (1997) Diabetic Medicine 14

9 Chronisch kranke Jugendliche Krankeitsverarbeitungsmodelle Konsequentes Verdrängen, provokatives Verstossen gegen die durch die Krankheit gesetzten Regeln (Medikamente, Alkohol,Schlaf, Normalsein ) Ängstlich-klammerndes Binden an Strukturen aus der Kindheit, als Folge Überbehütung

10 Chronisch kranke Jugendliche Sexualentwicklung: Ängste vor körperlichen Schädigungen durch ausgelebte Sexualität Angst vor Schwangerschaft und Auswirkungen auf die Erkrankung Wie reagiert mein Partner bei einem Anfall, Atemnot, eingeschränkter Bewegungsfähigkeit, auf Hilfsmittel?

11 Chronisch kranke Jugendliche Sexualentwicklung bei körperlich behinderten Jugendlichen Divergieren des Körperideals zu Gesunden Körperliche Zuwendung als Therapieform mit Schmerz verbunden

12 Chronisch kranke Jugendliche Sexualentwicklung bei körperlich behinderten Jugendlichen Körperlicher Umstrukturierungsprozess in Abhängigkeit von der Behinderung im Genitalbereich mit Scham belegt (Inkontinenzprobleme) Emotionale sexuelle Entwicklung abhängig von der Integration in Familie, Peer Group und Schule

13 Chronisch kranke Jugendliche Sexualentwicklung bei geistig behinderten Jugendlichen Körperlicher Umstrukturierungsprozess wie bei nichtbehinderten Jugendlichen Psychische und psychosoziale Entwicklung durch die Ausprägung der Behinderung mitbeeinflusst

14 Chronisch kranke Jugendliche Sexualentwicklung bei geistig behinderten Jugendlichen Normale Sexualerziehung durch Schuld und Schamgefühle, Versagensängste bei Jugendlichen und Eltern erschwert Hilfsbedürftigkeit und Abhängigkeit von Bezugspersonen

15 Chronisch kranke Jugendliche Jugendliche sind die Spezialisten für ihre chronische Erkrankung Selbsthilfegruppen bei seltenen Erkrankungen Austausch mit Peers Nutzung von Internet und Chats Erfahrung im medizinischen Setting

16 Chronisch kranke Jugendliche Coachende partnerschaftliche Struktur der Patient-Arzt Beziehung Kompetenz Gegenseitiger Respekt Gleichberechtigte Verantwortung Wahrung der fachlichen Kompetenz bei Arzt und Patient

17 Zusammenfassung: Probleme chronischer Erkrankungen für Jugendliche Beeinträchtigung von Selbstbewusstsein und Emotionalität Beeinträchtigung der Autonomiebestrebungen / Eigenverantwortlichkeit /Soziale Isolation Divergierende Behandlungsvorstellungen, Erwartungen und Ziele => Jetzt und nun (Jugendlicher) versus Langzeitperspektive (Arzt) Experimentierverhalten Zeitkontingent / Medikation / Compliance Arztbindung / Überleitung /Kontinuität der Betreuung

18 Chronisch kranke Jugendliche Problemfelder bei der Verhütungsberatung Sehr jugendliches Alter Mädchen mit latenten Kinderwunsch Drogenabhängige Jugendliche Migrantinnen, Aussiedlerinnen Religiös und weltanschaulich geprägte Jugendliche Chronisch kranke Jugendliche Jugendliche mit Handicaps

19 Jugendliche mit Handycaps Geistige und körperliche Behinderung

20 Einflüsse bei der Verhütung bei Mädchen mit Behinderung Biografie, Lebensphase Bedürfnisse der Jugendlichen Einfluss der Verhütung auf die Krankheit Risiken einer ungeplanten Schwangerschaft Interaktion mit Medikamente durch die hormonelle Verhütung: Wirkungsabschwächung Wirkungsverstärkung

21 Mädchen mit geistiger Behinderung Lernbehinderung: Orale Kontrazeption meist möglich Hormonstäbchen (Hormon)Spirale möglich

22 Mädchen mit geistiger Behinderung Gering- bis mittelgradige Behinderung: Orale Kontrazeption mit Assistenz möglich Alternative: Hormonpflaster (Evra) Hormonstäbchen (Hormon)Spirale möglich

23 Mädchen mit geistiger Behinderung Mittel- bis höhergradige Behinderung: Implanon Intrauterinspirale, (Depot-Gestagen)

24 Mädchen mit geistiger Behinderung z.b. Downsyndrom Selbstständigkeit im Alltag Sozial Aktivitäten Freizeit und Freundschaften Medizinische Begleiterkrankungen (Herz, Blutgefässe, endokrinologische Probleme) Adipositas Anpassung an Medikationen

25 Motorische Körperbehinderung (Spina bifida, Zerebralparese, Querschnittsyndrom) Ovulationshemmer: Zusatznutzen, aber Risiko Thromboembolie Reine Gestagenpräparate (Minipille, Implanon) geringeres Thromboserisiko

26 Motorische Körperbehinderung (Spina bifida, Zerebralparese, Querschnittsyndrom) Intrauterinspiralen (Kupferspiralen) verstärken meist die Blutung, durch mangelnde Schmerzsensibilität kann eine Infektion oder Dislokation von der Patientin übersehen werden.

27 Motorische Körperbehinderung (Spina bifida, Zerebralparese, Querschnittsyndrom) Intrauterine Hormonimplantate (Mirena) reduziert die Blutungsstärke und das Infektionsrisiko

28 Zusammenfassung Mädchen mit Behinderung können häufig die gleiche Verhütung wie nichtbehinderte Mädchen wählen (Mikropille ). Es gibt nur wenige strenge Kontraindikationen gegen eine Mikropille. Die Wirkungsabschwächung durch Begleitmedikamente kann durch geeignete Maßnahmen reduziert werden. Jugendliche mit Behinderungen sollten eine umfassende Sexual- und Kontrazeptionsberatung erhalten.

29 Rechtliche Situation Mädchen mit geistiger Behinderung Keine Kontrazeption gegen den Willen von Mädchen oder Frauen Medizinisch nicht indizierte Sterilisation von Mädchen mit geistiger Behinderung ist nach 1631c BGB gesetzlich verboten Berufsverband der Frauenärzte

30 Chronisch kranke Jugendliche KIGGS Daten aus der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland KIGGS 2006 (8656 Mädchen / 8985 Jungen Alter 3-17 Jahre) Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

31 Chronisch kranke Jugendliche Häufigkeit chronische Erkrankungen Chronische Erkrankungen bei Mädchen von Jahren Adipositas >P97 8.9% Asthma 6.7% Migräne 6.6% Epilepsie 3.7% Herzerkrankungen 2.4% Diabetes mellitus 0.31%

32 Einfluss oraler Kontrazeptiva (Mikropille) auf die Krankheit Krankheiten die positiv beeinflusst werden: katameniale Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne, Kopfschmerzen, Hämophilie

33 Einfluss oraler Kontrazeptiva (Mikropille) auf die Krankheit Krankheiten die negativ beeinflusst werden: schwere Herzkrankheiten und Herzfehler Thromboembolie Lebererkrankungen Diabetes mit Mikroangiopathie Migräne mit Aura

34 Wechselwirkung mit anderen Arzneimittel Medikamente mit Wirkungsabschwächung durch hormonelle Verhütungsmittel Paracetamol Aspirin Salicylsäure Morphin Lorazepam Lamotrigin Medikamente mit Wirkungsverstärkung durch hormonelle Verhütungsmittel Phenytoin Phenylbutazon Phenazon Metamizol Phenacetin Diazepam Hydrocortison Prednisolon Theophyllin Coffein

35 Wirkungsabschwächung von oralen Kontrazeptiva durch Medikamente gesichert bei (verstärkter Abbau in der Leber durch Enzyminduktion Zytochrom P450-System): Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin, Primidon, Topiramat, Oxcarbazepin, Felbamat, Ethosuximid) Schlaf- und Beruhigungsmittel (Barbiturate, Promethazin, Johanniskraut) Tuberkulostatika (Rifampicin)

36 Wirkungsabschwächung von oralen Kontrazeptiva durch Medikamente möglich bei (Störung des enterohepatischen Kreislaufs): Antibiotika (Penicillin, Tetracyclin) Aktivkohle Phenylbutazon

37 Kontrazeption Adipositas Hormonelle Kontrazeptiva und Adipositas In Diskussion erhöhtes Aktivität der Leberenzyme, vermehrte Einlagerung ins Fettgewebe Von 1000 Frauen, die ein Jahr die Pille nehmen liegt die Schwangerschaftsrate bei 3-5/1000 (BMI 27 ca. 10/1000, BMI 32 ca.11/1000) Neue Studie (12/2008) bei 1300 Frauen kein Einfluss auf Schwangerschaftsrate The American College of Obstreticians and Gynecologist, Bd 105/2005

38 Kontrazeption ADIPO- SITAS HYPER- TONIE TBVT PE n Unkompl. HKD Kompl. HKD OC mit Östrogen OC nur Gestagen Kupfer-IUD LNG Mirena Depot- Gestagen Kondom Diaphragma =keine Einschränkungen 3=Risiken überwiegen Vorteile 2=Vorteile überwiegen Risiken 4=Methode nicht anwendbar

39 Chronisch kranke Jugendliche Fertilität bei Adipositas zunehmend herabgesetzt mit steigendem BMI (Oligo-/Amenorrhoe, Anovulation) Herabgesetzt durch zusätzliche Noxen wie Rauchen Herabgesetzt durch Komorbidität Hypertonus, Insulinresistenz, Diabetes,PCO

40 Kontrazeption COPD Asthma bronchiale Prävalenz von 7-10 Prozent häufigste chronische Krankheit im Kindes- und Jugendalter dar Mucoviszidose Prävalenz von weniger als 0,02 Prozent d.h. 5 Erkrankungen auf Personen sehr seltene Erkrankung

41 Kontrazeption COPD Asthma bronchiale und Mukoviszidose Weiterentwicklung der Medikamente Optimierung der therapeutischen Stufenpläne strukturierte, qualifizierte Schulung der Jugendlichen adäquates Management von Akut- und Dauertherapie im ambulanten Bereich Verlängerung der Lebenszeit

42 Kontrazeption COPD Asthma bronchiale Ovulationshemmer: Mittel erster Wahl, kein Einfluss auf den Krankheitsverlauf Periovulatorisch und perimenstruell Anfallszunahme möglich Langzeitzyklus

43 Kontrazeption COPD Asthma bronchiale Keine Interaktion mit inhalativer Therapie wie Beta 2 Sympathomimetika oder Kortison Cave AB: Breitbandpenicillin oder Doxycyclin Nuva Ring

44 Kontrazeption COPD Cystische Fibrose Pubertätsentwicklung verzögert OH haben keinen Einfluss auf Lungenfunktion oder Krankheitsverlauf bei Beteiligung von Leber, Pankreas alternative Pflaster, NuvaRing oder Implanon, IUD

45 Chronisch kranke Jugendliche Fertilität be CF herabgesetzt durch Erhöhte Viskosität des Zervixschleims Verminderte Ovulationsfrequenz Gedeihstörung Komorbidität Hypertonus, Insulinresistenz, Diabetes,

46 Kontrazeption Migräne Kopfschmerzen und Migräne Cluster- / Spannungskopfschmerz: 1/3 durch OH positiv beeinflusst, 1/3 negativ, 1/3 keinen Einfluss Hormonentzugskopfschmerz: Langzyklus, Östrogene in der Hormonpause, eventuell Minipille

47 Kontrazeption Migräne Kopfschmerzen und Migräne Migräne bis zu 50% im Rahmen der Menstruation Migräne ohne Aura: evtl. pos. Einfluss unter der OH, bei negativen Auswirkungen Minipille Migräne mit Aura: OH contraindiziert, Minipille oder IUP

48 Kontrazeption Epilepsie Erkrankungsgipfel in der Adoleszenz (Aufwachepilepsie, juvenile Absencen, juvenile fokale Epilepsien) Oft lebenslanger Verlauf Arzneimittelbehandlung Manchmal schwer zu beherrschende Anfälle - Temporallappenepilepsie

49 Kontrazeption Epilepsie Verspätete Pubertät Vermindertes Längenwachstum-Körpergrösse Häufung epileptischer Anfälle Dosierungsproblematik Schlafentzug, weniger geregelter Tagesablauf Drogenkonsum (Tabak, Alkohol, Cannabis)

50 Kontrazeption Epilepsie Metabolisierung der angewandten Substanzen unter Vermittlung der Enzyme des Cytochrom P- 450-Systems Beschleunigung des Abbaus der Antiepileptika und der Hormone Dies bedingt zwar nicht eine Zunahme der Anfallshäufigkeit, zumeist aber eine erhebliche Einschränkung der kontrazeptiven Sicherheit.

51 Kontrazeption Epilepsie Das heißt: gehäuft unerwünschte Schwangerschaften, zudem aber auch Zwischenblutungen (Spottings und Durchbruchblutungen) möglich. das Ausbleiben von Zwischenblutungen ist keine Garantie dafür, dass die kontrazeptive Sicherheit uneingeschränkt gewährleistet ist.

52 Kontrazeption Epilepsie Verhütung bei Epilepsie Ovulationshemmer Die Wirksamkeit der OH ist bei enzyminduzierenden Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidin, Felbamat) herabgesetzt Empfehlung: Keine OH unter 30 µg EE Gestagen mit mindestens doppelter Ovulationshemmdosis (Levonorgestrol, Desogestrel, Dienogest, Gestoden, Norgestimat, Norethisteron oder Cyproteronacetat) zusätzlich Barrieremethoden

53 Kontrazeption Epilepsie Verhütung bei Epilepsie Ovulationshemmer Geringe Enzyminduktion: Benzodiazepam, Ethosuxumid,, Oxcarbazepin, Tiagabin, Topiramat (hohe Dosen), (Lamotrigin Clearence erhöht) Keine Enzyminduktion: Gabapentin, Levetiracetam (Keppra), Valproat, Vigabatrin, Topiramat (<200mg)

54 Kontrazeption Epilepsie Langzeitanwendung von Hormonkombinationen: Abfall des Gestagens wird vermieden Häufigkeit des Vergessens von Pillen im Vergleich zur zyklischen Einnahme reduziert die Einnahme des Antiepileptikums sollte nicht gleichzeitig mit der Pille erfolgen

55 Kontrazeption Epilepsie Verhütung bei Epilepsie Ovulationshemmer Kupferspirale indiziert bei hohen Dosen enzyminduzierender Antiepileptika Vorteil: kein Thromboserisiko Nachteil: Zyklusanomalien Hormonspirale Vorteil: Reduzierung der Zyklusbeschwerden Nachteil: schwierige Einlage

56 Chronisch kranke Jugendliche Fertilität bei Epilepsie Herabgesetzt durch Störungen der hypothalamisch-hypophysären Hormonachse (Oligo/Amenorrhoe, PCO) Herabgesetzt durch Medikation z.b. Valproat (verzög. Abbau von Testosteron- Hyperandrogenämie)

57 Kontrazeption Herzerkrankungen Herzerkrankungen Die meisten Herzfehler, angeboren oder erworben, Reizleitungsstörungen sind mit einem erhöhten Risiko einer bakteriellen Endokarditis, Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen belastet. Prävalenz 3-8/1000

58 Kontrazeption ADIPO- SITAS HYPER- TONIE TBVT PE n Unkompl. HKD Kompl. HKD OC mit Östrogen OC nur Gestagen Kupfer-IUD LNG Mirena Depot- Gestagen Kondom Diaphragma =keine Einschränkungen 3=Risiken überwiegen Vorteile 2=Vorteile überwiegen Risiken 4=Methode nicht anwendbar

59 Kontrazeption Herzerkrankungen Herzerkrankungen Schweregradeinteilung nach NYHA 1-4 Intrauterinpessare (IUP) erhöhen bei Klappenvitien und Shuntläsionen das Endokarditisrisiko. IUP-Anwendung verstärkte Monatsblutung bei Antikoagulation mit Cumarinen

60 Kontrazeption Diabetes Jugendliche mit Diabetes Typ 1 Geschätzt im Alter von Jahren Diabetes Typ 2 zunehmend bei adipösen Jugendlichen Inzidenz? Kiess, Leipzig, 2007

61 Kontrazeption Diabetes Typ-I-Diabetikerinnen Niedrig dosierte orale Kontrazeptiva z.b.einphasige Mikropillen auch mit antiandrogener Wirkung Mittel der Wahl für junge, schlanke Typ-I-Diabetikerinnen Voraussetzung: gut eingestellte Stoffwechsellage z.b. durch intensivierte Insulintherapie Möglichst Verzicht auf Nikotin

62 Kontrazeption Diabetes Orale hormonale Kontrazeptiva kontraindiziert bei Diabetikerinnen mit Mikroangiopathie (Retinopathie, Mikroalbuminurie) manifester Hypertonie Hyperlipidämie thromboembolische Ereignisse intrauterine Einlage des Levonorgestrelhaltigen Intrauterinsystems Mirena.

63 Weitere chronische Erkrankungen

64 Kontrazeption gestörte Gerinnung Blutkrankheiten Bei der Thalassämie besteht kein erhöhtes Thromboserisiko - OH möglich. Bei der Sichelzellanämie erhöhtes Thromboserisiko bei Sichelzellkrisen. OH außerhalb dieser Krisen möglich

65 Kontrazeption gestörte Gerinnung Blutkrankheiten Willebrand-Jürgens-Syndrom (Faktor VIII Mangel) häufig verstärkte und verlängerte Periodenblutung Risiko Follikelblutung und Anämie Blutungen günstig beeinflusst durch frühzeitigen Einsatz von OH Klare Indikation für den Einsatz von OH

66 Kontrazeption CED Enteritis regionalis, Colitis ulcerosa, Zoeliakie Pubertätsentwicklung: chronische Darmerkrankungen Pubertät verzögert primäre Amenorrhoe oder langandauernde Oligomenorrhoe Hormonsubstitution notwendig

67 Kontrazeption CED Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED): Negativer Effekt oraler Kontrazeptiva auf den Krankheitsverlauf zur Zeit nicht sicher ausgeschlossen Wirkstoffresorption insbesondere bei floriden Erkrankungen mit Durchfällen gestört Alternativen: Hormonpresslinge Implanon

68 Kontrazeption CED Enteritis regionalis, Colitis ulcerosa, Zoeliakie Verhütung: OH bei diesen Krankheitsbildern möglich Voraussetzung keine Leberbeteiligung Transdermale oder vaginale hormonelle Verhütung gleichmäßigerer Wirkspiegel

69 Kontrazeption CED Enteritis regionalis, Colitis ulcerosa, Zoeliakie Verhütung: Kupferspirale wegen den entzündlichen Prozessen im Bauchraum nur unter strengen Kriterien Die Einlage Hormonspirale (Mirena) weniger risikoreich.

70 Kontrazeption Rheuma Rheumatische Erkrankungen Frühzeitige Aufklärung bei jugendlichen Rheumatikern über empfängnisverhütende Mittel dringend notwendig Teil der Antirheumatika erhöhtes Risiko der Fruchtschädigung

71 Kontrazeption Rheuma Rheumatische Erkrankungen Ovulationshemmer(OH) keine Verschlechterung des Krankheitsbildes in den meisten Fällen empfohlen systemischer Lupus Erythematodes Erhöhung der Antiphospolipid Antikörper Thromboserisiko erhöht Einsatz von OH kontraindiziert

72 Kontrazeption Hypertonus Hormonelle Kontrazeptiva und Hypertonus Systolischer RR >160 Diastolischer RR >100 erhöhtes Risiko für Thrombosen und Embolien Intrauterinspirale, Mirena an erster Stelle der Kontrazeption, Depotgestagen und Minipille an zweiter Stelle

73 Zusammenfassung Mädchen mit chronischen Behinderungen können häufig die gleiche Verhütung wie nichtbehinderte Mädchen wählen (Mikropille + Kondom). Die Wirkungsabschwächung durch Begleitmedikamente kann durch geeignete Maßnahmen reduziert werden. Die Pubertätsentwicklung bei Jugendlichen mit chronischen Behinderungen kann verlangsamt sein Jugendliche mit Behinderungen sollten eine umfassende Sexual- und Kontrazeptionsberatung erhalten.

74 Ihr Erwachsenen könnt euch noch so viele Gedanken darüber machen, Vielen Dank! wie wir sind, wir sind doch anders.

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