Dia be tis c he N e phro pa thie

Transkript

1 Dia be tis c he N e phro pa thie ihre B e s o nde rhe ite n und Ris ike n D r. m e d. T ill S ta llfo r th

2 Diabetische Nephropathie: erste strukturelle Veränderungen G lo m e rulus s c hling e e ine r g e s unde n N ie re G lo m e rulus s c hling e 5 J a hre na c h K ra nkhe its be g inn de s Dia be te s m e llitus T yp 2 b B a s a lm e m bra n c K a pilla re 2

3 Bei Erstdiagnose Diabetes mellitus häufig schon bestehende diabetische Nephropathie Unabhängig vom Diabetestyp entwickeln ca. 30% der Diabetiker eine diabetische Nephropathie, im Mittel nach 10 bis 15-jähriger Krankheitsdauer. Bei Typ1 Diabetikern wird die Diagnose rasch gestellt, weil der Beginn des Typ1 Diabetes dramatisch verläuft und mit starkem Krankheitsgefühl einhergeht. Dementsprechend rasch wird eine Therapie eingeleitet. Bei Typ2 Diabetikern, 90% aller Diabetiker, wird die Diagnose meist sehr spät, häufig erst nach über 10-jähriger Krankheitsdauer gestellt. Ein Großteil der Typ 2 Diabetiker hat bereits bei Stellung der Diagnose eine unbehandelte diabetische Nephropathie! 3

4 Verlauf der diabetischen Nephropathie bei Diabetes mellitus Typ 2 4

5 Der Verlauf der diabet. Nephropathie ist abhängig von progressionsfördernden Begleiterkrankungen Schlechte diabetische Stoffwechsellage Hypertonie Albuminurie / Proteinurie Hyperlipoproteinämie Herzinsuffizienz und Kardiomyopathien Infektionen Progressionsfördernde diagnostische und therapeutische Maßnahmen (z. B. Röntgenkontrastuntersuchungen), (z. B. NSAR) Anämie 5

6 Einfluss des HbA 1c als Progressionsfaktor der diabetischen Mikroalbuminurie (DCCT) 0,8 Ris iko für Mikro a lbum inurie 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, HbA 1 c (% ) HbA 1 c (% ) Mikroa lbum inurie (% ) Ada ptie rt von: Dia be te s C ontro l a nd C o m plic a tio ns T ria l (DC C T ) Re s e a rc h G ro up. N E n g l J M e d ; : Ada ptie rt von: Dia be te s C ontro l a nd C o m plic a tio ns T ria l (DC C T ) Re s e a rc h G ro up. D ia b e te s ; 4 5 : Ada ptie rt von: S kyle r J S. E n d o c r in o lo g y a n d M e ta b o lis m C lin ic s ; 2 5 :

7 Einfluss von HbA 1c und Blutdruck auf die Progression der diabetischen Nephropathie n = ,0 P ro g re s s io ns ris iko de r N e phro pa thie 0,0 2 0,8 0,6 0,4 0,2 0, HbA 1 c (% ) Dia s to lis c he r B lutdruc k (m m Hg ) P rog re s s io ns s te ig e rung um da s 3 5 -fa c he 7 S a w ic ki P T e t a l. J In te r n a l M e d ; :

8 Mikroalbuminurie und Progression der diabetischen Nephropathie 8

9 Serumlipide und Progression der diabetischen Nephropathie Ein erhöhtes Serum Cholesterin wurde 2001 in einer 7-jährigen follow-up Studie durch u. a. Autoren als möglicher unabhängiger Progressionsfaktor der diabetischen Nephropathie herausgearbeitet. Hovind P, Rossing P & Tarnow L et al. Progression of diabetic nephropathy. Kidney Int 2001; 59: Die SHARP Studie wurde unter anderem auch zur Sicherung dieser Erkenntnis ins Leben gerufen. 9

10 Mortalität bei diabetischer Nephropathie Bei Vorliegen einer diabetischen Nephropathie ist die Wahrscheinlichkeit vor Erreichen des Dialysestadiums zu sterben größer als 50%. Die meisten Patienten mit diabetischer Nephropathie erreichen das Dialysestadium 5 K/DOQI nicht, weil sie vorher überwiegend an kardiovaskulären Ursachen sterben. (UKPDS) 10

11 Am häufigsten dialysepflichtig durch Diabetische Nephropathie - (Inzidenz QUASI-Niere 2006/2007) Diagnosen zu Dialysebeginn (Inzidenz) Quasi-Niere 2006/2007 Ungeklärte Nephropathie 8% Interstitielle Nephropathie 8% Sonstige Nephritiden 9% Zystennieren 5% Nephropathia diabetica 34% Glomerulonephritis 13% Vaskuläre Nephropathie 24% 11

12 Ab wann ist die diabetische Nephropathie nicht mehr zu stoppen und nur noch progredient Die diabetische Nephropathie kann im Stadium der Mikroalbuminurie, einer Albuminausscheidung unter 300 mg/24h, aufgehalten werden. Sie kann im Sinne einer Defektheilung in einem stationären Stadium gehalten werden. Manchmal gelingt auch die Normalisierung der Mikroalbuminurie. Jenseits einer Albuminurie von 300 mg/24h wird der point of no return angesetzt. Ab diesem Zeitpunkt bleibt die diabetische Niereninsuffizienz stets progredient bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz und der Dialyse. ABER WICHTIG: die Progredienz kann verlangsamt werden. 12

13 Diabetische Nephropathie und Erst-Überweisung zum Nephrologen Es scheint eine Besonderheit der diabetischen Nephropathie zu sein, dass Erstüberweisungen zum Nephrologen häufig extrem spät erfolgen. egfr (ml/min) Anteil der Patienten bei Überweisung < 10 38% ab GFR 15 terminale NI 39% % > 50 7% Mit einer GFR von 50 ml/min arbeitet die Niere nur noch mit unter der Hälfte ihrer ursprünglichen Leistung! Schramm W. et al., First referral of diabetic patients to nephrologist. Diabetic Medicine 20 : , 2003 Der Nephrologe könnte aber am effektivsten seine Arbeit dort protektiv ansetzen, wo die GFR noch intakt ist! 13

14 Man fragt sich nach der Ursache später Zuweisungen zum Nephrologen Untersuchungen zu diesem Thema gibt es nicht. Eine mögliche Ursache könnte sein: Vor allem ältere Patienten verlieren bei zehrenden Nierenerkrankungen einen nicht unerheblichen Anteil an Muskelmasse. Kreatinin (Muskelenzym) steigt nur bedingt an trotz starkem Abfall der GFR, wenn die Muskelmasse vermindert ist. Es entsteht u. U. eine trügerische Sicherheit. Ein nicht ungewöhnliches Beispiel: 74-jährige schlanke Patientin, Krea 1,1 mg/dl, H Stoff 56 mg/dl, Krea-Clearance 47 ml/min Das ist eine Niereninsuffizienz Stadium 3 K/DOQI 14

15 Aber auch Lob ist wichtig! Die Zahlen bezüglich der untersuchten Überweisungen zum Nephrologen sind wahrlich erschreckend. Dennoch zeigt sich bei den hausärztlich tätigen Kollegen im Einzugsgebiet unserer Praxis ein deutlich früherer Entschluss zur Überweisung zum Nephrologen. Dieses möchte ich an dieser Stelle lobend erwähnen. 15

16 Wann sind geringe Krea-Anstiege zu erwarten und trotzdem erniedrigte GFR-Werte möglich? Fehlende körperliche Aktivität Vegetarische Kost Malnutrition Reduzierte Muskelmasse, Kachexie Weibliches Geschlecht 16

17 Aussichten bei diabetischer Nephropathie Der Verdacht auf das Vorhandensein einer diabetischen Nephropathie lässt sich früh und leicht äußern. Durch Bestimmung der Mikroalbuminurie. Die Diagnosesicherung ist aber eine nephrologische Ausschlussdiagnostik, solange man den üblichen Diagnoseweg beschreiten und auf eingreifende diagnostische Maßnahmen (Nierenbiopsie) verzichten kann. Bevor man sich auf eine diabetische Nephropathie festlegt, müssen andere Glomerulonephritiden ausgeschlossen sein. 17

18 Wie kann die Niere vom Diabetes geschädigt werden? Erhöhte Blutzuckerwerte schädigen das Endothel der Kapillaren und kleinen Arterien und führen zu Ablagerungen und Thrombosen. Sie führen zu nicht enzymatischer Verzuckerung von Struktur- und Funktionseiweißen und deaktivieren diese durch Zerstörung ihrer räumlichen Terziärstruktur. Die Niere als Filterorgan besteht fast nur aus Blutgefäßen und ist deshalb - wie die Retina - besonders empfindlich auf Kapillarschäden. Zusätzlich können Eiweiße nicht mehr ihre regelrechten Funktionen ausüben. Voraussetzung für frühe Schädigung ist eine genetische Disposition. 18

19 Welche Untersuchungen sollen deshalb im Vorfeld vom Hausarzt durchgeführt oder veranlasst werden? Neben Erhebung der Kontrollgrößen des Diabetes mellitus Mikroalbumin im Urin Nierenfunktion: Bestimmung der GFR Langzeit-Blutdruckmessung Untersuchung des Augenhintergrundes 19

20 Warum ist die Bestimmung der Mikroalbuminurie wichtig? Das Aufdecken einer Mikroalbuminurie sichert den hochgradigen Verdacht auf das Vorliegen einer diabetischen Nephropathie. Es gibt aber auch andere Nephropathien (z. B. vaskuläre Nephropathien) die mit einer Mikroalbuminurie einhergehen können. 20

21 Warum Bestimmung der GFR? Eine Verminderung der GFR zeigt immer einen Verlust an Nierenleistung an. Die Bestimmung der GFR ist in der Beurteilung einer möglich vorliegenden Niereninsuffizienz sicherer als die Bestimmung des Kreatininwertes. Goldstandard ist die Bestimmung der Kreatinin-Clearance aus dem 24-h-Sammelurin. Sie erlaubt eine bessere und frühere Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz als die MDRD-Clearance. 21

22 Warum 24-h-RR-Messung? Der erhöhte Blutdruck ist der Hauptprogressionsfaktor für eine bestehende Nephropathie, häufig aber auch deren Ursache. Blutdruckmessungen in der Praxis und auch Blutduckeigenmessungen der Patienten sind oft ungenügend. Wenn auch tagsüber eine gute Blutdruckeinstellung erreicht ist, besteht bei niereninsuffizienten Patienten überaus häufig ein fehlender nächtlicher Blutdruckdip. Dem fehlenden nächtlichen Blutdruckdip misst man bezüglich eines Progressionsrisikos für die Niereninsuffizienz noch größere Bedeutung zu, als den erhöhten Blutdruck-Tageswerten. 22

23 Wozu braucht der Nephrologe einen Retinabefund? Die diabetische Retinopathie ist der sichtbare Ausdruck der mikroangiopathischen Veränderungen im Organismus. Diese mikroangiopathischen Veränderungen existieren ebenfalls in der Niere. Das Vorhandensein einer Retinopathia diabetica ist ein wichtiges Entscheidungskriterium in der nicht invasiven Diagnostik der diabetischen Nephropathie. 23

24 Zusammenfassung Die Genese der mikro- und makroangiopathischen diabetischen Spätkomplikationen ist multifaktoriell. Der diabetische Patient mit Nephropathie hat ein immens hohes Risiko an seiner Grunderkrankung zu versterben. Das Risiko liegt deutlich höher als bei bösartigen Erkrankungen wie z. B. Mamma Ca, Kolon Ca, Prostata Ca und andere. Diese schlechten Überlebenschancen setzen bereits in frühesten Stadien des Diabetes mellitus ein und steigern sich besonders rasch mit fortschreitender Nierenerkrankung. Der größere Teil der niereninsuffizienten diabetischen Patienten stirbt bereits vor Erreichen des Dialysestadiums. 24

25 Zusammenfassung Trotz der hohen Sterblichkeitsrate niereninsuffizienter Diabetiker bereits in prädialytischen Stadien, ist die Dialyseinzidenz diabetischer Patienten besonders hoch. Derzeit macht der Anteil an Patienten mit diabetischer Nephropathie 34% aller dialysepflichtigen Patienten aus. Der Anteil ist weiterhin ansteigend. Unser Ziel soll und muss es sein, unseren diabetischen Patienten zu helfen, ihr großes Risiko zu vermindern und somit ein Überleben zu verbessern. Eine Reduktion des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse kann durch Kontrolle des Blutdrucks, der glykämischen Stoffwechsellage, der Hyperlipidämie, des Nichtrauchens und auch durch Kontrolle einer Anämie erreicht werden. 25

26 Zusammenfassung Je früher wir in der Lage sind das Risiko zu minimieren, umso eher besteht die Möglichkeit eine dialysepflichtige diabetische Nephropathie zu vermeiden, solange der point of no return von Mikroalbuminurie > 300 mg/24h noch nicht erreicht ist. Danach verselbständigt sich die Progression der Nephropathie. Die Progression kann aber noch verlangsamt werden. Die frühzeitige Erkennung und die Behandlung der genannten Risikofaktoren, einschließlich der Anämie, ist für Diabetespatienten die Voraussetzung für einen möglichst komplikationslosen Krankheitsverlauf. 26

27 Zusammenfassung Hierzu ist es von großer Bedeutung von der Basis bis zur Spitze: Hausarzt Nephrologe Klinik Transplantationszentrum eine enge Zusammenarbeit einzugehen. 27

28 Ich bedanke mich herzlich für Ihre geschätzte Aufmerksamkeit. 28