für Gesuche betreffend die Einreichung von Tarifanpassungsvorlagen in der Krankenzusatzversicherung

Transkript

1 WEGLEITUNG für Gesuche betreffend die Einreichung von Tarifanpassungsvorlagen in der Krankenzusatzversicherung Ausgabe vom 18. Juni 2015 Zweck Diese Wegleitung soll als Arbeitsinstrument die Erstellung von Gesuchen zu Tarifanpassungen in der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung, welche gemäss Art. 5 Abs. 1 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG; SR ) der vorgängigen Genehmigung durch die FINMA bedürfen erleichtern. Sie begründet keine Rechtsansprüche. Diese Wegleitung beschreibt die Modalitäten zum Inhalt der Gesuche und die Vorgabe der Einreichungsform. Dies schliesst nicht aus, dass vom Gesuchsteller zusätzliche Angaben gemacht oder von der Eidgenössischen Finanzmarktaufsicht (FINMA) weitere Angaben und Unterlagen verlangt werden. Das Gesuch ist in einer schweizerischen Amtssprache abzufassen. Geltungsbereich Diese Wegleitung wendet sich an die Versicherungsunternehmen mit einer Betriebsbewilligung für die Versicherungszweige B2 Krankheit in der Schadenversicherung oder A5 Krankenversicherung in der Lebensversicherung. Ausgenommen von der Genehmigungspflicht sind einerseits Tarifanpassungen bezüglich Produkte in der kollektiven Krankentaggeldversicherung für Unternehmen, welche nicht als Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung gemäss Art. 4 Abs. 2 Bst. r VAG gilt. Für solche Produkte sind die Bestimmungen gemäss Art. 123 und 157 der Aufsichtsverordnung (AVO; SR ) relevant. Ferner sind auch Tarifänderungen bezüglich Krankenversicherungen, welche keine Ergänzung zur obligatorischen Krankenversicherung nach KVG darstellen (im Sinne von Art. 4 Abs. 2 Bst. r VAG) oder welche akzessorische Krankheitsrisiken abdecken (vgl. Rz 7 des FINMA-Rundschreibens 2010/3 Krankenversicherung nach VVG ), von der Genehmigungspflicht ausgenommen. Laupenstrasse 27, 3003 Bern Tel. +41 (0) , Fax +41 (0)

2 I. Einreichung der Gesuche Als Einreichefrist für Gesuche von Tarifanpassungen, welche per 1. Januar des Folgejahres vorgenommen werden sollen, gilt der 31. Juli des laufenden Jahres. Die Formulare für Tarifanpassungen sind von der FINMA-Webseite herunterzuladen und gemäss dieser Wegleitung auszufüllen. Für jedes der Produkte, deren Tarife geändert werden sollen, sind folgende Dokumente vorzulegen: Datei Formular Tarifanpassungen.xls, Blätter A, B, C, D; für einen Tarif mit einer nicht linearen Anpassung sowie für einen Tarif in der Einzelkrankentaggeldversicherung, Blatt E; die Tarifblätter mit den neuen Prämien; allenfalls erläuternde Beilagen, wenn sie im auf dem Blatt B vorgegebenen Textfeld nicht angegeben werden können. Die Excel-Tabellen, und wenn möglich die Beilagen, sind per an die Adresse tarifkranken@finma.ch einzusenden. Das gültig unterzeichnete Gesuch, einschliesslich allfälliger Beilagen und Begründungen, welche nicht elektronisch eingereicht werden können, müssen in Papierform an die Adresse der FINMA, Laupenstrasse 27, 3003 Bern, geschickt werden. Für ausserordentliche Anpassungen im Sinne von Rz 40 ff. des FINMA-RS 10/3 sind zusätzliche Angaben erforderlich (vgl. Ziff. IX ). Das Excel-Formular Formular Tarifanpassungen.xls kann ein zusätzliches Blatt X enthalten. Dieses betrifft ausschliesslich spezifische Analysen. Versicherungsunternehmen, welche dieses Blatt ausfüllen müssen, werden in jedem Fall vorgängig spezifisch durch die FINMA orientiert. Ohne vorgängige Instruktion müssen diese Blätter nicht ausgefüllt werden. II. Gebühr In Anwendung der FINMA-Gebühren- und Abgabenverordnung (FINMA-GebV; SR ) wird eine Gebühr für die Prüfung der Tarifrevisionen erhoben. Die im Anhang zur Verordnung aufgeführten Rahmentarife sehen für Verfügungen über die Genehmigung von Tarifen und Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Art. 4 Abs. 2 Bst. r VAG) eine Gebühr zwischen tausend und zwölftausend Schweizer Franken vor (Anhang der FINMA-GebV, Ziff. 3.3). 2/8

3 III. Begründung für Tarifanpassungen Jede beantragte Tarifänderung für Krankenzusatzversicherungen ist im Sinne von Art. 38 VAG (Solvenzschutz des Versicherungsunternehmens sowie Schutz der Versicherten vor Missbrauch) betriebswirtschaftlich bzw. technisch zu begründen, indem ein Bezug zu den Methoden und Parametern, mit denen die Prämien- und Schadenentwicklung des laufenden und des kommenden Jahres berechnet worden sind, hergestellt wird. Grundsätzlich gelten diejenigen Änderungen der Prämien als Tarifanpassungen, welche die Entwicklung der externen, vom Versicherungsunternehmen nicht beeinflussbaren Faktoren widerspiegeln (vgl. Rz 38 FINMA-RS 10/3). Ausschläge mit Zufallscharakter eignen sich nicht als Grundlage für die Kalkulation eines neuen Tarifs; diese sind vielmehr im Sinne von Rz 9 des FINMA-RS 10/3 über eine längere Zeitperiode auszugleichen. IV. Datenqualität Das Versicherungsunternehmen garantiert für die Qualität und Korrektheit der Daten, auf denen die Prüfung der FINMA beruht. Dies gilt insbesondere für die im Rahmen des Aufsichtsberichts (FIRST) eingereichten Produktdaten. Die FINMA behält sich vor, unvollständige Gesuche zur Nachbearbeitung zurückzuweisen. Wenn im Rahmen einer nachträglichen Datenüberprüfung festgestellt wird, dass die zur Begründung der Tarifanpassungen eingereichten Prognosen wesentlich von den effektiv verbuchten Zahlangaben abweichen und diese Prognosen die Entscheidung der FINMA massgeblich beeinflussten bzw. für die Tarifgenehmigung der FINMA von hoher Bedeutung waren, kann die FINMA eine Tarifkorrektur fordern. Vertragliche Leistungen, welche keinen bezifferbaren Einfluss auf das versicherte Risiko haben (vgl. Rz 6 FINMA-RS 10/3), sowie die Prämienermässigungen, die nicht als Rabatte gemäss Rz 35 ff. des FINMA-RS 10/3 gelten, dürfen in den technischen Ergebnissen nicht berücksichtigt werden. V. Bewilligungspflichtige Elemente Tarifanpassungen wie auch Anpassungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen müssen der FINMA zur Genehmigung unterbreitet werden (Art. 5 VAG). Änderungen der Selbstbehalte, Rabattsysteme und anderer prämienrelevanter Merkmale müssen ebenfalls zur Genehmigung vorgelegt werden. Ein genehmigungspflichtiges Rabattsystem liegt vor, wenn daraus verminderte Prämieneinnahmen oder erhöhte Verwaltungskosten resultieren (vgl. Rz 35 FINMA-RS 10/3). 3/8

4 Es ist dem Versicherungsunternehmen nicht erlaubt, Versicherungsverträge mit neuen Prämien abzuschliessen, bevor es im Besitz der durch die FINMA ausgesprochenen Tarifgenehmigung ist (Art. 5 Abs. 1 VAG). Den Versicherungsnehmern muss die Prämie gemäss dem genehmigten Tarif inkl. Rabatte in Rechnung gestellt werden. Werbemassnahmen für noch nicht genehmigte Tarife sowie für noch nicht genehmigte Rabatte müssen mit einem für den Konsumenten klaren und sichtbaren Vorbehalt der Genehmigung durch die FINMA versehen werden (vgl. Rz 57 FINMA-RS 10/3). VI. Technische Ergebnisse Für die FINMA bildet das technische Ergebnis eines Produktes die Entscheidungsgrundlage hinsichtlich der Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen (siehe Rz 8 FINMA-RS 10/3). Im Rahmen der Berechnung des technischen Ergebnisses müssen die Veränderungen der einzelnen Arten versicherungstechnischer Rückstellungen mitberücksichtigt werden. So müssen diese Komponenten im Blatt B angegeben werden. Sofern die produktspezifischen Verwaltungskosten den durchschnittlichen Verwaltungsaufwand wesentlich übersteigen, so ist die resultierende Differenz detailliert zu begründen. VII. Geschlossene und kleine Bestände Gemäss FINMA-Rundschreiben 2008/25 Auskunftspflicht Versicherer muss die geplante Schliessung eines Bestandes der FINMA mitgeteilt werden. Bezüglich eines geschlossenen Bestandes müssen die Bestimmungen gemäss Art. 156 AVO eingehalten werden. Bei kleinen und/oder geschlossenen Beständen werden nur Anpassungen genehmigt, die sich nach einer für die Bemessung der Teuerung aussagekräftigen Statistik ausrichten. Ein technisches Ergebnis, das nur auf einem kleinen oder geschlossenen Bestand beruht, bildet keine ausreichende Grundlage für eine Tarifanpassung. Die Schadenstatistik muss sich auf einen breiteren, offenen Versichertenkreis stützen. Die Tarifanpassungsvorlage muss sich zu den versicherungstechnischen Rückstellungen und deren potentieller Verwendung äussern. Eine Ausnahme bilden geschlossene Bestände, bei denen entweder ein Übertrittsrecht in zumindest gleichwertige offene Bestände besteht (vgl. Rz 38 FINMA-RS 10/3) oder welche eine Gefährdung der finanziellen Stabilität des Gesamtbestandes auslösen können. Sollte durch dieses Vorgehen eine Finanzierungslücke entstehen, ist mitzuteilen, wie hoch diese für das betreffende Produkt ist und wie sie gedeckt werden soll. 4/8

5 VIII. Neuere Produkte und Produkte mit unstetiger Bestandesentwicklung Bei neu lancierten Produkten bzw. bei Produkten mit hoher Volatilität bezüglich der Versichertenanzahl genügt eine allein durch die Schadenstatistik begründete Prämienanpassung grundsätzlich nicht. Bei Produkten, welche seit weniger als drei vollen Geschäftsjahren auf dem Markt sind oder die in den letzten Jahren einschneidende Veränderungen erfahren haben (Stilllegung des Produkts, Portefeuille-Übertragung usw.), wird eine Begründung aufgrund externer Einflüsse, wie der Teuerung bei den Leistungserbringern, verlangt. Machen bereits erste Erkenntnisse nach der Einführung des Produktes oder nach erheblicher Änderung im Bestand eine grundsätzliche Änderung der Tarifstruktur nötig, ist gemäss Ziff. IX vorzugehen. IX. Änderung der Tarifstruktur Als ausserordentliche Anpassungen im Sinne von Rz 40 des FINMA-RS 10/3 gelten Prämienänderungen, welche aufgrund erheblicher Abweichungen von den angewendeten technischen Grundlagen zu einer Neugestaltung der Tarifstruktur führen, sei es durch eine wesentliche Umgestaltung der Umverteilungen, durch eine Neugestaltung der Tarifklassen oder durch die Einführung neuer Tarifmerkmale. Derartige Anpassungen bedürfen einer schlüssigen und fundierten Begründung. Einzureichen sind namentlich jene Angaben gemäss Rz 63 ff. des FINMA-RS 10/3, welche für das Gesuch Relevanz haben. Insbesondere muss dargelegt werden, in welchem Umfang die Umverteilungen verändert werden. Gegebenenfalls muss aufgezeigt werden, wie das Finanzierungsmodell und die technischen Rückstellungen dadurch tangiert werden. Da die Prüfung solcher Eingaben umfangreich ist, wird eine möglichst frühe Einreichung der entsprechenden Gesuche empfohlen. X. Vor Einreichung des Tarifsgesuchs sicherzustellende Kriterien Das Produkt, für welches ein Antrag um Tarifanpassung gestellt wird, stellt eine Krankenzusatzversicherung zur sozialen Grundversicherung nach KVG dar. Die Tarifanpassung steht nicht im Gegensatz zu den Bestimungen in den Versicherungsbedingungen oder in weiteren vertraglichen Grundlagen an die Prämienentwicklung während der Vertragslaufzeit (z. B. Festlegung der Altersklassen, Einschränkungen bezüglich der Prämienentwicklung in Abhängigkeit des Alters, Rabattgarantie). Die produktspezifischen versicherungstechnischen Rückstellungen wie auch deren Veränderungen erfüllen die im Geschäftsplan verankerten entsprechenden Bedingungen. 5/8

6 Die Tarifblätter bezüglich der Produkte, für welche eine Tarifanpassung eingereicht wird, liegen dem Gesuch bei. Die Tarifanpassung hat keine Inkohärenz im Tarifwerk zur Folge (z. B. dass für geringere Leistungen höhere Prämien resultieren). Getätigte Verschiebungen von versicherungstechnischen Rückstellungen zwischen Produkten oder Produktgruppen (z. B. im Rahmen einer Bestandesübertragung, aufgrund eines Optionsausübungsrechts oder eines Übertrittsrechts) oder entsprechend im Geschäftsplan verankerten Zuteilungsmechanismen (z. B. im Falle von Optionsausübungsrechten oder von Solidaritäten zugunsten der Kinder zwischen einem Erwachsenen- und einem äquivalenten Kinderprodukt) sind korrekt in der Berechnung der technischen Ergebnisse der einzelnen Produkte berücksichtigt. Die Tarifanpassungen von neuen oder geschlossenen Produkten, bei Produkten mit kleinen Versichertenbeständen oder mit einer unregelmässigen Entwicklung sind situationsadäquat bzw. entsprechend dieser Wegleitung begründet. XI. Erfassungsformular Zu einer Tarifanpassungeingabe gehört das Formular Tarifanpassungen, welches gemäss folgenden Erläuterungen auszufüllen ist. XI.1 Blatt A Allgemein Auf diesem Blatt sind die allgemeinen Angaben wie die Produktbezeichnung, die Gesellschaftsnummer sowie die Kontaktperson zu erfassen. Der Kurzname und die interne Registratur der Gesellschaft müssen mit den Angaben in FIRST übereinstimmen. Die in den Blättern eingebauten Kommentare präzisieren, wo diese Informationen in FIRST vorgefunden werden können. Für jedes Produkt mit beantragter Tarifanpassung ist eine Zeile einzufügen. Der Kurzname entspricht dem in FIRST angegebenen Namen, die Produktbezeichnung dem in den Versicherungsbedingungen und auf der Police erscheinenden Namen. Die Produktbezeichnung ist in allen drei Amtssprachen anzugeben (zwecks Veröffentlichung der Genehmigungsverfügung im Bundesblatt). Sofern ein in FIRST angegebenes Produkt mehrere kommerzialisierte Produkte zusammenfasst, muss für jede entsprechende Bezeichnung eine separate Linie ausgefüllt werden. In der Spalte H wird überprüft, ob das Blatt D für das jeweilige Produkt ausgefüllt worden ist (siehe Ziff. XI.4). XI.2 Blatt B Produktbeschreibung Für jedes Produkt mit beantragter Tarifanpassung ist jeweils eine Kopie des Excel-Basisblattes B Produktbeschreibung zu erstellen. Jedes neue Excel-Blatt ist mit dem jeweiligen Kurznamen zu ver- 6/8

7 sehen (B Produktbeschreibung NAMEPRODUKT). In den farbigen Feldern sind zudem die benötigten Informationen einzutragen. XI.3 Blatt C Daten pro Produkt Pro Produkt mit beantragter Tarifanpassung ist im Excel-Formblatt "C Daten pro Produkt" eine Zeile einzufügen. Darin sind folgende Angaben einzutragen: Risikobestand, verdiente Bruttoprämien, Schadenzahlungen (Zahlungsjahr), gesamte technische Rückstellungen und Verwaltungskosten. Sowohl für das laufende Jahr wie auch für das Folgejahr sind Schätzwerte anzugeben. Die Definition, die Abgrenzung und die Bezeichnung eines Produktes müssen mit denjenigen in FIRST übereinstimmen. XI.4 Blatt D Angaben pro Altersklasse Im Blatt D Angaben pro Altersklasse müssen für jedes Produkt, für welches eine Tarifanpassung eingereicht wird, die Ergebnisse pro Altersklasse angegeben werden. Die nachfolgenden Informationen sind für jede Effektivaltersklasse anzugeben: Risikobestand, eingenommene Bruttoprämien, getätigte Auszahlungen für Versicherungsleistungen (nach Bezahlungsjahr). Bei den Werten für das aktuelle und für das nachfolgende Geschäftsjahr handelt es sich um Schätzwerte. Es muss sichergestellt sein, dass die Definition, die Abgrenzung und die Bezeichnung mit den entsprechenden Angaben in FIRST übereinstimmen. Für Produkte, welche nach dem Effektivalter tarifiert sind, müssen die Altersklassen mit den entsprechenden Angaben in den Versicherungsbedingungen oder mit den Angaben im gültigen Geschäftsplan übereinstimmen. Für Produkte, welche nach dem Eintrittsalter tarifiert sind, müssen die Statistiken nach dem effektiven Alter eingereicht werden, unter Verwendung der Granularität der Altersklassen im hinterlegten Beispiel. XI.5 Blatt E Angaben pro Risikoklasse Nur für Produkte, für welche eine nichtlineare Tarifanpassung beantragt wird und für die Einzelkrankentaggeldversicherung: Das Basis-Blatt E Daten pro Risikoklasse muss so oft ausgefüllt werden, wie die Anzahl Produkte, für welche eine nicht-lineare Tarifanpassung eingereicht wird. Jedes Blatt muss bezeichnet werden mit E Produkname. Für jede Risikoklasse, welche von der nichtlinearen Anpassung betroffen ist, ist eine neue Linie einzuführen (z. B. nach Geschlecht und nach Altersklasse). Die nachfolgenden Informationen müssen pro Risikoklasse angegeben werden: Minimale Anpassung der monatlichen Prämie in CHF, maximale Anpassung der Prämie in CHF, Anpassung in Prozent, Risikobestand, eingenommene Brutto-Prämien und Auszahlungen für Versicherungsleistungen (nach Bezahlungsjahr). Bei den Zahlangaben für das laufende und für das darauffolgende Geschäftsjahr handelt es sich um Schätzwerte. Es muss sichergestellt sein, dass die jeweiligen Gesamtsummen mit den entsprechenden Werten im Blatt C Daten pro Produkt übereinstimmen. 7/8

8 Für diejenigen Anpassungen, die pro Region linear ausfallen, nach den Regionen jedoch unterschiedlich ausfallen, ist für jeden Anpassungssatz eine separate Linie auszufüllen. Für die Einzelkrankentaggeldversicherung müssen die Daten getrennt nach den Versicherten, welche die Versicherungsdeckung infolge Übertrittsrecht aus der Kollektivkrankentaggeldversicherung ohne Gesundheitsprüfung abgeschlossen haben, und den Versicherten, welche eine Gesundheitsprüfung bestehen mussten, angegeben werden. XII. Rückfragen Allfällige Rückfragen können an oder an den Aufsichtsbeauftragten gerichtet werden. 8/8