7. Arztadressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik

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1 Krankheitsanzeige 4. Das Arbeitsverhältnis ist ungekündigt gekündigt aufgelöst per: 6. Datum der Anstellung: 7. Arztadressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik 8. Arbeitszeit Tage pro Woche Stunden pro Woche Betriebsübliche wöchentliche Arbeitsstunden 9. Lohn (*soweit AHV beitragspflichtig) Fr. pro * Grundlohn (brutto) * Kinder-/Familienzulagen * Ferien-/Feiertagsentschädigung % * Andere Lohnzulagen (Art) * Gratifikation/13. Monatslohn Std. Tag Monat Jahr 10. Hat der/die Versicherte bereits Anspruch auf Taggeld Rente einer Krankenversicherung, einer obligatorischen Unfallversicherung nach UVG, der Invalidenversicherung, Militärversicherung Arbeitslosenversicherung? Wenn ja, welche Versicherung? 11. Vergütung des Taggeldes: Postcheck-Konto-Nr. Postcheck-Konto-Nr. der Bank Konto-Nr 12. Vollmachterteilung Name der Bank Ich habe die Ermächtigung betreffend Datenverarbeitung auf der Rückseite gelesen und akzeptiere diese. Unterschrift der versicherten : Unterschrift und Stempel des Arbeitgebers: Nach dem Ausfüllen bitte das Arztzeugnis sofort dem behandelnden Arzt übergeben. Geht an: Basler, Versicherungs-Gesellschaft Aeschengraben 21, Postfach 2275, CH-4002 Basel, Telefon , Fax das Ihnen bekannt gegebene Leistungscenter..

2 ie unterzeichnete versicherte ermächtigt die Basler Versicherungs-Gesellschaft [Basler Lebens-Versicherungs- Gesellschaft] (nachstehend «Basler» genannt), im Rahmen der Prüfung und Bearbeitung dieses Versicherungsfalles seine betreffende Daten zu bearbeiten. Die Basler kann insbesondere: Daten an involvierte Dritte im In- und Ausland (z.b. Mit- und Rückversicherer Case-Manager) übermitteln; allfällig mögliche Rückgriffe auf einen haftpflichtigen Dritten (bzw. dessen Haftpflichtversicherer) ausüben und diesem die dazu erforderlichen Daten bekannt geben; bei medizinischen Leistungserbringern (Ärzten, Chiropraktoren, Psychologen, en, die auf Anordnung im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen, Laboratorien, Spitälern, Einrichtungen zur teilstationären ambulanten Krankenpflege, Pflegeheimen), Sozial- (AHV, IV, UVG- und KVG-Versicherung) und Privatversicherern, Vorsorgeeinrichtungen, Amtsstellen, Arbeitgebern sowie Zeugen und anderen Auskunftspersonen sachdienliche Informationen einholen sowie in deren Akten Einsicht nehmen. Der Unterzeichnete ermächtigt die betreffenden en und Institutionen, der Basler auf Anfrage die zur Prüfung und Bearbeitung des Versicherungsfalles erforderlichen Daten bekannt zu geben und entbindet sie zu diesem Zweck von ihrer Geheimhaltungspflicht. Diese Entbindung gilt auch für die Basler Versicherungs-Gesellschaft in Bezug auf Daten, die sie zur Abwicklung des Versicherungsfalles an Dritte weitergibt.

3 Krankheitsanzeige (Doppel für den Arbeitgeber) 4. Das Arbeitsverhältnis ist ungekündigt gekündigt aufgelöst per: 6. Datum der Anstellung: 7. Arztadressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik 8. Arbeitszeit Tage pro Woche Stunden pro Woche Betriebsübliche wöchentliche Arbeitsstunden 9. Lohn (*soweit AHV beitragspflichtig) Fr. pro * Grundlohn (brutto) * Kinder-/Familienzulagen * Ferien-/Feiertagsentschädigung % * Andere Lohnzulagen (Art) * Gratifikation/13. Monatslohn Std. Tag Monat Jahr 10. Hat der/die Versicherte bereits Anspruch auf Taggeld Rente einer Krankenversicherung, einer obligatorischen Unfallversicherung nach UVG, der Invalidenversicherung, Militärversicherung Arbeitslosenversicherung? Wenn ja, welche Versicherung? 11. Vergütung des Taggeldes: Postcheck-Konto-Nr. Postcheck-Konto-Nr. der Bank Konto-Nr 12. Vollmachterteilung Name der Bank Ich habe die Ermächtigung betreffend Datenverarbeitung auf der Rückseite gelesen und akzeptiere diese. Unterschrift der versicherten : Unterschrift und Stempel des Arbeitgebers: Nach dem Ausfüllen bitte das Arztzeugnis sofort dem behandelnden Arzt übergeben. Geht an: Arbeitgeber..

4 ie unterzeichnete versicherte ermächtigt die Basler Versicherungs-Gesellschaft [Basler Lebens-Versicherungs- Gesellschaft] (nachstehend «Basler» genannt), im Rahmen der Prüfung und Bearbeitung dieses Versicherungsfalles seine betreffende Daten zu bearbeiten. Die Basler kann insbesondere: Daten an involvierte Dritte im In- und Ausland (z.b. Mit- und Rückversicherer Case-Manager) übermitteln; allfällig mögliche Rückgriffe auf einen haftpflichtigen Dritten (bzw. dessen Haftpflichtversicherer) ausüben und diesem die dazu erforderlichen Daten bekannt geben; bei medizinischen Leistungserbringern (Ärzten, Chiropraktoren, Psychologen, en, die auf Anordnung im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen, Laboratorien, Spitälern, Einrichtungen zur teilstationären ambulanten Krankenpflege, Pflegeheimen), Sozial- (AHV, IV, UVG- und KVG-Versicherung) und Privatversicherern, Vorsorgeeinrichtungen, Amtsstellen, Arbeitgebern sowie Zeugen und anderen Auskunftspersonen sachdienliche Informationen einholen sowie in deren Akten Einsicht nehmen. Der Unterzeichnete ermächtigt die betreffenden en und Institutionen, der Basler auf Anfrage die zur Prüfung und Bearbeitung des Versicherungsfalles erforderlichen Daten bekannt zu geben und entbindet sie zu diesem Zweck von ihrer Geheimhaltungspflicht. Diese Entbindung gilt auch für die Basler Versicherungs-Gesellschaft in Bezug auf Daten, die sie zur Abwicklung des Versicherungsfalles an Dritte weitergibt.

5 Ärztliches Zeugnis Krankenversicherung 4. Das Arbeitsverhältnis ist ungekündigt gekündigt aufgelöst per: 6. Ursache des Leidens? Krankheit 7. Beginn der Behandlung bei Ihnen? Mutterschaft Unfall 8. a) Diagnose? b) Art der Behandlung? ICD-10-CODE: c) Wann und in welcher Art hat sich das Leiden gemäss Patient/Patientin erstmals manifestiert? d) Stand der Patient/die Patientin wegen obigen Leidens schon früher in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, wann und bei wem? 9. bei eingeschränkter Arbeitsfähigkeit: a) funktionelle Schonung (Dispens) Art und voraussichtliche Dauer? Art: vom: bis: b) zeitliche Schonung? Grad (Angabe in % der Arbeitszeit) und voraussichtliche Dauer? Grad: vom: bis: c) behindern andere Ursachen(z.B. Therapie) nichtmedizinische Gründe (z.b. Arbeitsweg) die Wiederaufnahme der Arbeit? ja nein Grund: Umfang: 10.1 Sind spezialärztliche Untersuchungen nötig finden Spital-/Kuraufenthalte statt? ja nein Wenn ja, welche und bei wem? 10.2 Schlagen Sie besondere nichtmedizinische Massnahmen vor? ja nein Wenn ja, welche? 11. Gilt dieses Zeugnis als Schlusszeugnis? ja nein Wenn nein, wann erwarten Sie das nächste Zeugnis? in 4 Wochen in 3 Monaten andere: in Wochen 12. Bemerkungen Ort und Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/der Ärztin Honorar: Fr. Heilungskosten sind nicht versichert Geht an: Basler, Versicherungs-Gesellschaft Aeschengraben 21, Postfach 2275, CH-4002 Basel, Telefon , Fax das Ihnen bekannt gegebene Leistungscenter

6 Krankenschein 4. Das Arbeitsverhältnis ist ungekündigt gekündigt aufgelöst per: Hinweise für den Patienten Wir bitten Sie, die Dossier-Nummer die auf jeder Zuschrift der Basler erwähnt ist auf den Krankenschein zu übertragen sowie bei Anfragen immer anzugeben. Dieser Krankenschein bleibt während der Dauer der Genesung in Ihren Händen; er ist dem Arzt bei jedem Besuch vorzulegen und nach Abschluss der Behandlung dem Arbeitgeber abzugeben. Dieser Schein gilt nicht als Anerkennung einer Leistungspflicht. Eine Arbeitsunfähigkeit wird durch den Arzt auf dem Krankenschein eingetragen. Teilarbeitsfähige haben die volle Arbeitszeit einzuhalten, es sei denn, der Arzt schreibe aus medizinischen Gründen etwas anderes vor. Eintragung des Arztes des nächsten Besuches Datum des erfolgten Besuches Arbeitsunfähigkeit Unterschrift Datum Arbeitsunfähigkeit des Arztes des nächsten des erfolgten Grad Gültig ab Besuches Besuches Grad Gültig ab Unterschrift des Arztes Die ärztliche Behandllung endigte am Ort und Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/der Ärztin Geht an: Patient > Arbeitgeber > Basler, Versicherungs-Gesellschaft Aeschengraben 21, Postfach 2275, CH-4002 Basel, Telefon , Fax das Ihnen bekannt gegebene Leistungscenter

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