Klassifikationssysteme psychischer Störungen

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1 Klassifikationssysteme psychischer Klassifikatorische Diagnostik Es gibt zwei anerkannte Klassifikationssysteme. Das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer (DSM) herausgegeben von der American Psychiatric Association (APA) und das Kapitel V der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (Kapitel V der ICD), herausgegeben von der WHO (World Health Organisation). Das DSM liegt mittlerweile in der vierten Version vor. Die ICD liegt in der zehnten Version vor, wobei sie ursprünglich nur somatische Krankheiten klassifizierte und erst ab der sechsten Version psychische in einem eigenen Kapitel aufgenommen wurden. Die beiden Klassifikationssysteme wurden von ihren Anfängen her parallel entwickelt. Dem DSM liegt eine stärker forschungsorientierte Akzentuierung zugrunde, während man sich bei der WHO besonders darum bemühte, kulturübergreifende Diagnosen zu beschreiben. Historischer Hintergrund des DSM und der ICD Die Hintergründe des DSM können bis in das Jahr 1840 zurückverfolgt werden, als in den USA ein Bedarf an statistischem Material zum Ausmaß psychischer entstand und man daraufhin die Frage nach der Verbreitung von Idiotie/Geistesstörung in die Volkszählung dieses Jahres aufnahm. Die Volkszählung des Jahres 1880 enthielt dann schon 7 Kategorien psychischer. Diese frühen Vorläufer der heutigen Statistischen und Diagnostischen Manuale Psychischer verfolgten rein statistische und epidemiologische Fragestellungen. An Psychotherapie dachte damals kaum jemand. (Ach doch, Sigmund Freud machte gerade erste Versuche in Wien.) Nach dem zweiten Weltkrieg entstand in den USA dann erstmals in größerem Umfang die Notwendigkeit, auch nicht hospitalisierte Personen mit psychischen zu klassifizieren, da Veteranen des zweiten Weltkrieges unter diversen psychischen litten, für die kein Klassifikationssystem vorlag. Die Armee und die Veteranenadministration entwickelten daraufhin ein umfassendes Klassifikationssystem psychischer, welches später die Grundlage der Entwicklung des ersten DSM bildete. Erst die sechste Ausgabe der ICD, die 1948 erschien, enthielt auch einen Teil zur Klassifikation psychischer : das Kapitel V der ICD. Die ICD-7 erschien 1955, jedoch in wenig veränderter Fassung. Die geringe Resonanz in den Mitgliedstaaten der WHO auf die Taxonomie der ICD-6 und der ICD-7 führte dazu, dass man sich bei der WHO für eine grundlegende Überarbeitung einsetzte, die der britische Psychiater Stengel übernahm. Dieser kritisierte die ungenaue Beschreibung der Diagnosen und schlug erstmalig vor, klare Definitionen zur Grundlage der klinischen Diagnosestellung zu machen. Daraufhin wurde die Entwicklung des ICD-8 vorangetrieben. Das Kapitel V der ICD-6 schien für den Gebrauch in den USA als ungeeignet, da wie Demenz, Anpassungsstörungen und einige Persönlichkeitsstörungen fehlten. Dies gab den Anstoß für die Entwicklung des DSM-I (1952) und die APA wurde ermächtigt, ein alternatives Klassifkationssystem zur ICD zu entwickeln, welches amerikanischen Bedürfnissen Rechnung trug. Die erste Version stützte sich sehr auf das Klassifikationssystem der US Armee. Ein Entwurf des ersten DSM-I wurde ausgewählten Mitgliedern der APA zur Evaluation zugesandt, die anhand eines Fragebogens das System beurteilten und zu überwiegend positiven Urteilen gelangten (93% begrüßten das Klassifikationssystem). Nach der Überarbeitung dieses Entwurfes erschien das DSM-I Die zweite Version des DSM wurde 1965 in Auftrag gegeben, mit der klaren Vorgabe, sich möglichst nah an der ICD-8 anzulehnen, ohne amerikanische Bedürfnisse zu vernachlässigen. DSM-II und ICD-8 erschienen noch ohne Berücksichtigung der Forderung Stengels nach klaren Definitionen als Grundlage von Klassifikationen. Erst in der ICD-9 (1975) und im DSM-III (1980) wurden diese Anregungen aufgenommen, indem man explizite diagnostischer Kriterien und notwendige und hinreichende Merkmale für die Diagnose einer Störung festgelegte und damit zu einer operationalisierten Diagnostik überging. Wie schon die Entwicklung der Vorgängerversionen erfolgte auch die Entwicklung von ICD-9 und DSM-III wieder in einem Abstimmungsprozess der jeweiligen Komitees von WHO und APA. Neu war, dass ab dem DSM-III zunehmend Wert auf eine empirische Validierung der Diagnosen gelegt wurde, ein Aspekt der bis dahin vernachlässigt wurde. In der Umsetzung sah dies so aus, dass 14 Komitees (task forces) mit Forschern und Fachleuten für das jeweilige Themengebiet gebildet wurden, die sich regelmäßig in Diskussionsforen trafen, um diagnostische Kriterien zu entwickeln. Diese Arbeitsgruppen versuchten ihre Vorschläge größtenteils auf Forschungsergebnisse zu stützen, gaben Felduntersuchungen mehr Gewicht und forderten Kliniker über Fachzeitschriften auf, sich an der Entwicklung des DSM-III zu beteiligen. Auf diesem Weg sollte die Grundlagen für möglichst reliable und valide Diagnosen geschaffen werden erschien die ICD-10, 1994 das DSM-IV. Das Hauptaugenmerk lag weiterhin darauf, alle Entwicklungen und Entscheidungen empirisch überprüfbar und nachvollziehbar zu machen und Neutralität bezüglich ätiologischer Vorstellungen zu bewahren. Letzteres führte z.b. dazu, dass die stark psychoanalytisch geprägte Unterscheidung von Neurosen und Psychosen nicht mehr auftaucht. Zusammenfassend kann man festhalten, dass die Entwicklung der Diagnosesysteme von einer typologischen zu einer operationalisierten Diagnostik und von der Vernachlässigung von Reliabilitäts- und Validitätsgesichtspunkten zu einer konsequenten empirischen

2 Fundierung und Testung der Diagnosekriterien verläuft. Hinzu kommt eine deutliche Differenzierung der Diagnosen und ihrer Kriterien. Die Entwicklung der Diagnosesysteme verlief und verläuft aber nicht nur kontinuierlich. Sie spiegeln auch die dominierenden Sichtweisen psychischer ihrer Zeit wider. Manche tauchten in einer Version auf, in der nächsten waren sie nicht mehr zu finden, in der übernächsten Version dann aber doch wieder zu klassifizieren. (So geschehen mit der Diagnose Narzistische Persönlichkeitsstörung ). Die Hauptaufgabe in der Entwicklung neuer Versionen der Klassifikationssysteme psychischer wird auch weiterhin darin bestehen, die für die jeweilige Diagnose relevanten Merkmale zu definieren, sie in geeigneter Form zu ordnen, zu erfassen und ggf. zu gewichten, um so zu einer möglichst präzisen und handhabbaren Beschreibung psychischer zu gelangen. F0 F1 F2 ICD-10 DSM-IV 10 Oberkategorien + 1 Restkategorie 16 Oberkategorien + 1 Restkategorie Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Psychische aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors Delir, Demenz, Amnestische und andere kognitive im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen Schizophrenie und andere psychotische Die Anwendung von ICD und DSM Beide Klassifikationssysteme sind so angelegt, dass die Diagnose einer Störung anhand des Vorliegens bestimmter Symptomkomplexe (Syndrome) und bestimmter Verlaufskriterien erfolgt. Der Begriff Störung bezeichnet einen klinisch erkennbaren Komplex von Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten und es gibt eindeutige Kriterien, die erfüllt sein müssen, damit eine bestimmte Störung diagnostiziert wird. Die Störungskategorien sind rein deskriptiv. Für beide Klassifikationssystem gilt, dass die Diagnose einer Störung nur für solche Symptome gestellt wird, die als klinisch bedeutsam eingeschätzt werden. Dies bedeutet, dass nur Symptome relevant sind, die ein Leiden oder eine Beeinträchtigung in der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit hervorrufen. Das DSM Name: Diagnostic and statistical Manual of mental disorders Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Herausgeber: American Psychiatric Association (APA) Schwerpunkt: Forschungsorientierte Akzentuierung F3 Affektive Affektive F4 F5 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen oder Faktoren Angststörungen Somatoforme Anpassungsstörungen Dissoziative Eßstörungen Sexuelle und Geschlechtsidentitätsstörungen Schlafstörungen (z.teil) Die ICD Persönlichkeitsstörungen (Achse II) Name: International Classifikation of Diseases, Chapter V Internationale Klassifikation psychischer, Kapitel V der ICD F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Vorgetäuschte Herausgeber: Schwerpunkt: World Health Organisation (WHO) Entwicklung kulturübergreifender Diagnosen der Impulskontrolle

3 F7 Intelligenzminderung, die gewöhnlich zuerst im Geistige Behinderung (Achse II) aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors sind vorrangig zu klassifizieren, d.h. dass sie erst ausgeschlossen werden müssen, bevor die Symptome einer anderen Kategorie zugeordnet werden. Bevor z.b. die Diagnose einer Schizophrenie gestellt wird, muss ausgeschlossen werden, dass die Symptome (z.b. Wahnvorstellungen) auf den, die gewöhnlich zuerst im Genuss psychotroper Substanzen oder auf körperliche Ursachen zurückgehen. Diagnostischen Leitlinien geben Anzahl und Gewichtung der Symptome an, die zur Stellung einer sicheren Diagnose nötig sind. Es verbleibt jedoch eine gewisse Flexibilität bei der Lernstörungen Diagnosestellung, so dass der Kliniker die Angaben zur Dauer von Symptomen nur als Richtwerte betrachten darf und eine Diagnose auch dann stellen kann, wenn die F8 Entwicklungsstörungen Kommunikationsstörungen Zeitkriterien nicht eingehalten sind, er aber aufgrund der vorliegenden Symptome und seiner Erfahrungen zu dem Schluss kommt, dass die Diagnose sicher ist. Sind alle Kriterien der motorischen Fertigkeiten vollständig erfüllt, dann gilt die Diagnose als sicher. Eine unsichere Diagnose, aufgrund des Fehlens bestimmter Informationen kann als vorläufig oder Verdacht auf gekennzeichnet Tiefgreifende Entwicklungsstörungen werden. F9 Verhaltens- und emotionale mit Beginn in der Kindheit und Jugend, die gewöhnlich zuerst im der Aufmerksamkeit, der Aktivität und des Sozialverhaltens Fütter- und Eßstörungen im Säuglings- oder Kleinkindalter Das DSM zeichnet sich durch eine multi-axiale Diagnostik aus. Die Störung des Patienten kann auf fünf Achsen abgebildet werden. Die fünf Achsen des DSM-IV Ticstörungen Achse I Achse II Achse III Achse IV Achse V F9 Nicht näher bezeichnete psychische Andere Klinisch relevante Probleme Aktuelle klinischen überdauernde o PK- Medizinische Krankheitsfaktoren mit Relevanz für die psycho-soziale und umweltbedingte Probleme Globale Erfassung des Funktionsniveaus o Kontinuum von o Geistige psychische Störung psychischer Behinderung Gesundheit bis Die in der Tabelle grau unterlegten werden psychotherapeutisch behandelt. Für diese wurden dann auch von klinischen Psychologen diagnostische Hilfsmittel entwickelt, die die Diagnose erleichtern. o auffallende PK- Züge Krankheit o psychische, soziale und berufliche Funktionsbereiche Beide Klassifikationssysteme unterscheiden psychische Krankheiten, die auf medizinische Krankheitsfaktoren oder auf den Genuss psychotroper Substanzen zurückgehen von nicht substanzinduzierten oder medizinischen. Substanzinduzierte und Beschreibungen im DSM Beschreibungen im DSM oder Beschreibung der auffallenden ICD Das DSM-4 enthält im Anhang die wichtigsten med. Probleme o mit der Hauptbezugsgruppe o im soz. Umfeld GAF: Skala zur globalen Erfassung des Funktionsniveaus Skala von 1 bis 100

4 PK-Züge Krankheitsfaktoren o in Ausbildung/ 0= ständige Gefahr Auch im ICD ist man dazu übergegangen eine multidimensionale Diagnostik zu mit ICD Beruf sich selbst oder ermöglichen. Folgende Achsen sind dabei vorgesehen: Kodierungen o in finanzieller andere zu verletzten Hinsicht oder keine Fähigkeit, Die Achsen der ICD-10 o beim Zugang zu minimale persönliche Ia psychiatrische Diagnosen Kapitel V der ICD-10 Krankenversorgung Hygiene aufrecht zu Ib somatische Diagnosen alle anderen Kapitel der ICD-10 o mit dem Rechts- erhalten system 100= hervorragende II soziale Funktions- Kurzfassung der DisabilityAssessment Scale der WHO (Delinquenz) Leistungsfähigkeit einschränkungen - individuelle soziale Kompetenzen o andere psycho- - berufliche Funktionsfähigkeit soziale Probleme - familiäre Funktionsfähigkeit - soziales Verhalten Ein Beispiel einer multiaxialen Beurteilung nach DSM-4 Achse I Major Depression, Einzelne Episode Alkoholmissbrauch Achse II Dependente Persönlichkeitsstörung III besondere psychosoziale - Entwicklung in der Kindheit Situation - Erziehungsprobleme - Schwierigkeiten in der sozialen Umwelt - besondere berufliche Probleme - juristische und andere psychosoziale Schwierigkeiten - Familienanamnese psychiatrischer Achse III Achse IV Achse V keine drohender Arbeitsplatzverlust GAF=35 Jede Achse liefert Informationen über die Person, so dass erst durch eine multi-axiale Diagnostik die Störung in ihrer Komplexität erfasst werden kann und so wichtige Hinweise für die Behandlung gewonnen werden können. Es ist z.b. wichtig zu wissen, ob die familiäre Situation einer Person derart belastet ist, dass vorrangig soziale Unterstützungsmaßnahmen notwendig sind. Auch das Vorliegen einer leichten geistigen Behinderung ist für die Planung des Therapieprozesses bedeutsam und erfordert besondere therapeutische Methoden. Im oben angegebenen Beispiel wäre für die therapeutische Arbeit die Information, dass die Person unter einer dependenten Persönlichkeitsstörung leidet sehr wichtig, da davon auszugehen ist, dass diese überdauernde Störung im Zusammenhang mit dem Alkoholismus steht und einen Ansatzpunkt für das therapeutische Vorgehen bietet.

5 Was bringt die Klassifikatorische Diagnostik mit ICD und DSM? Der Nutzen deskriptiver klassifikatorischer Diagnostik wurde lange bestritten. Einer der Hauptkritikpunkte war, dass die Etikettierung von noch keine Informationen für deren Behandlung beinhaltet und es im ungünstigsten Fall sogar zu einer negativen Stigmatisierung der Betroffenen kommen kann. Diese Kritik war lange besonders schlagkräftig, da klassische Therapieformen wie Psychoanalyse, Gesprächspsychotherapie und Gestaltpsychotherapie nicht mit störungsspezifischen Therapiemethoden arbeiteten. Die Wirkung dieser Therapieformen kann eher mit der Wirkung eines Breitbandantibiotikums verglichen werden, da das therapeutische Vorgehen im Prinzip bei allen gleich ist. Für die deskriptive Klassifikation spricht, dass sie die Kommunikation über durch eine einheitliche und klar definierte Nomenklatur erleichtert. Dieses Argument greift aber nur, wenn das Klassifikationssystem so angelegt ist, dass tatsächlich unterschiedliche Kliniker oder Forscher zu übereinstimmenden Diagnosen bei gleicher Symptomatik kommen. Die Reliabilität der Diagnosen nach ICD und DSM hängt aber nicht nur von Klassifikationssystemen selbst, sondern in erster Linie von den Methoden der Informationserhebung ab, die zur Diagnosestellung eingesetzt werden.

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