Bindungsstörungen in der frühen Kindheit

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1 Bindungsstörungen in der frühen Kindheit Ute Ziegenhain 26. DGVT-Kongress für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Beratung, März 2010, Berlin

2 Gliederung Bindungsstörungen nach ICD-10 Bindungstheoretische Grundlagen Bindungsstörungen und sichere/(hoch-)unsichere Bindung Diagnostik Therapie

3 Bindungstheoretische Grundannahmen In einem Raum einer kinderpsychiatrischen Ambulanz steht ein zwölf Monate altes Mädchen neben dem Stuhl der Mutter. Die Untersucherin kommt herein und nimmt der Mutter gegenüber am Tisch Platz. Das Mädchen reagiert deutlich verunsichert auf die neue Person. Es schaut ängstlich und stößt einen wimmernden Laut aus. Ohne die Mutter anzusehen, geht es mit ängstlichem Gesichtsausdruck von Mutter und Untersucherin weg und lehnt die Stirn an die Wand die Augen weit aufgerissen.

4 Bindungstheoretische Grundannahmen Ein vierjähriger Junge wird wegen eines Sturzes in die Notaufnahme der Kinderklinik gebracht, dort medizinisch versorgt und zur weiteren Abklärung stationär aufgenommen. Er fügt sich ohne Protest und reagiert nicht auf die Umarmung der Mutter zum Abschied. Auch danach fragt er nicht nach seinen Eltern. Er ist sehr schnell vertraut mit der Krankenschwester, die ihn auf der Station versorgt, umarmt sie und fragt sie, ob sie nun seine Mutter sei.

5 Reaktive Bindungsstörung (F94.1) widersprüchliche oder ambivalente Reaktionen in unterschiedlichen sozialen Situationen emotional belastet und/oder zurückgezogen sowie atypisches interaktives Verhalten (massiv gehemmt, übermäßig wachsam, hoch ambivalent, vermeidend oder aggressiv)

6 Bindungsstörung mit Enthemmung (F94.2) diffuse bzw. mangelnde exklusive Bindungen - Nähe- und Trostsuche unterschiedslos gegenüber vertrauten und fremden Menschen, aggressiv (anklammernd, emotional flach, oberflächlich und wenig emotional bezogen wenig modulierte, distanzlose Interaktionen mit Fremden

7 Allgemeine Charakteristika Situationen des Auftretens Beginn der Störung Verlauf ICD-10 Bindungsstörungen allgemein Entwicklungsunangemessene Verhaltensweisen in sozialen Beziehungen im Zusammenhang mit schwerer elterlicher Vernachlässigung und Misshandlung Beginn in den ersten 5 Lebensjahren andauernd, aber veränderbar bei Veränderungen in der Beziehungsumgebung DSM-IV Bindungsstörungen allgemein Auftreten i n sozialen Beziehungen mit massiv pathologischer (elterlicher) Betreuungssituation andauernd, aber Verbesserung möglich bei angemessen unterstützender Umgebung Störungstyp 1 Reaktive Bindungsstörung Gehemmte Form der Bindungsstörung ( inhibited ) 1. ängstlich, übermäßig wachsam (hypervigilant), keine Reaktion auf Trost 1. exzessiv gehemmt oder hypervigilant in sozialen Situationen 2. widersprüchliche oder ambivalente soziale Reaktionen, besonders bei Trennung und Wiedervereinigung 3. kaum soziale Interaktion mit ---- Gleichaltrigen 4. aggressiv gegenüber sich selbst und ---- anderen 5. apathisch, unglücklich ggf. sozialer Minderwuchs ambivalente oder widersprüchliche Reaktionen Störungstyp 2 Bindungsstörung mit Enthemmung Ungehemmte Form der Bindungsstörung ( disinhibited ) 1. diffuse bzw. mangelnde exklusive 1. diffuse Bindungen Bindungen 2. wenig modulierte, distanzlose 2. exzessive Vertrautheit mit Fremden Interaktionen, Aufmerksamkeitssuche 3. eingeschränkte Interaktion mit ---- Gleichaltrigen 4. kann mit umschriebenen Entwicklungsstörungen einhergehen ----

8 Mangelnde Diagnosespezifizät Bisher werden die Bindungsstörungsdiagnosen nach ICD-10 in der kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis fast ausschließlich auf schwer vernachlässigte früh misshandelte Kinder angewandt

9 Prognose eher ungünstige Prognose insbesondere Bindungsstörung mit Enthemmung persistierende Tendenz (Rushton et al., 1995; O Connor, 2002) Bindungsstörung mit Enthemmung häufig Diagnose Persönlichkeitsstörung (spätes Jugendalter oder junges Erwachsenenalter) CAVE: klinische Erfahrungen, unzureichende bzw. fehlende Datenbasis

10 Prävalenz keine eindeutigen Angaben ausgegangen wird von einer Prävalenz von weniger als 1 % (0,9 % der 1 ½ -jährigen Kinder nach ICD-10 (Skovgaard et al., 2007) bzw. extrapoliert en auf der Basis von Häufigkeiten von Misshandlung und Vernachlässigung (Richter & Volkmar, 1994)) Prävalenz in Risikogruppen deutlich erhöht - mehr als 25 % aller Kinder aus Pflegefamilien und über 10 % der im Durchschnitt älteren Heimkinder (Fegert, 1998) - ca. 1/3 der wegen Misshandlung/Vernachlässigung vorgestellten Kinder einer Inanspruchnahmepopulation aus einer kinder- und jugendpsychiatrischen Spezialambulanz (retrospektiv; Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa & Heller, 1998) - 40% misshandelter Kleinkinder (Zeanah, Scheeringa, Boris, Heller, Smyke & Trapani, 2004)

11 Gliederung Bindungsstörungen nach ICD-10 Bindungstheoretische Grundlagen

12 Trennung, unvertraute Situation, (körperliche, emotionale) Überforderung Bindungsperson: Quelle emotionaler Sicherheit und externer Hilfe zur Regulation

13 Bindungsperson: Quelle emotionaler Sicherheit und externer Hilfe zur Regulation Trennung, unvertraute Situation, (körperliche, emotionale) Überforderung Belastetheit, Verunsicherung, (Herzfrequenz- Anstieg)

14 Bindungsperson: Quelle emotionaler Sicherheit und externer Hilfe zur Regulation Trennung, unvertraute Situation, (körperliche, emotionale) Überforderung Bindungsperson Belastetheit, Verunsicherung, (Herzfrequenz- Anstieg) Entlastung, Interesse an Erkundung (Absinken Herzfrequenz)

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16 Bindungstheoretische Grundannahmen individuelle Unterschiede in der Organisation von Bindung (Strategien) - sicher (Typ B) - unsicher-vermeidend (Typ A) - unsicher-ambivalent (Typ C) (Anpassungs-) Strategien im Umgang mit Belastung und emotionaler Verunsicherung Ergebnis feinfühligen/wenig feinfühligen elterlichen Verhalten (dewolff & van IJzendoorn, 1997) sichere und unsichere Bindungsstrategien sind normale Entwicklungsvarianten

17 Hochunsichere Bindung fehlende (Anpassungs-) Strategien bei Kleinkindern (Desorganisation) - Strategien sicherer beziehungsweise unsicherer Bindung sind durch Konfliktverhalten gegenüber der Bindungsperson überlagert starke Gehemmtheit in der Situation, körperliches Erstarren über mehrere Sekunden oder Furchtreaktionen ( freezing ) Zusammenbruch kindlicher Bewältigungsstrategien Verhaltensstrategien ohne Anpassungswert bei älteren Kindern - organisiertes Bindungsverhalten, stark auffällig und unangemessen kontrollierend gegenüber der Bindungsperson übertrieben fürsorgliches Verhalten bis hin zur Rollenumkehr bestrafendes oder beschämendes Verhalten entwicklungspsychopathologisch interpretierbar

18 Hoch- unsichere Bindung

19 Hochunsichere Bindung Furcht als durchgängige Beziehungserfahrung - Furcht vor der Bindungsperson (direkte ängstigende Interaktionserfahrung) - Furcht der Bindungsperson (indirekte Auswirkung elterlicher traumatischer Beziehungserfahrung) Konflikt zwischen Bedürfnis nach Sicherheit durch die Bindungsperson und Furcht vor ihr

20 Versagen der Bindungsperson als Quelle emotionaler Sicherheit und externe Hilfe zur Regulation Trennung, unvertraute Situation, (körperliche, emotionale) Überforderung Bindungsperson Belastetheit, Verunsicherung, (Herzfrequenz- Anstieg) Entlastung, Interesse an Erkundung (Absinken Herzfrequenz)

21 Hochunsichere Bindung

22 Bindungsforschung und Bindungsstörungen Prävalenz (hoch) unsicherer Bindungen Normalstichproben - unsichere Bindung 40% - hochunsichere (desorganisierte) Bindung 15% psychopathologisch relevante Probleme nicht vorhersagbar bzw. nicht von psychologischen Belastungen im Normalbereich abgrenzbar van IJzendoorn, Schuengel & Bakermans-Kranenburg, 1999

23 Gliederung Bindungsstörungen nach ICD-10 Bindungstheoretische Grundlagen Bindungsstörungen und sichere/(hoch-)unsichere Bindung

24 Zentrale Merkmale von Bindungsstörungen kein persönlich bezogenes Bindungsverhalten Verletzung der grundlegenden Organisation des Bindungssystems - keine Nähe und Kontaktsuche zur Bindungsperson in belastenden, ängstigenden Situationen DSM-IV (APA, 1994); ICD-10 (WHO, 2000)

25 Bindungsstörungen (nach ICD-10) Reaktive Bindungsstörung (F94.1) Hemmung von Bindungsverhalten: keine Nähe- und Kontaktsuche bei einer Bezugsperson unter Belastung Störung der sicheren Basis/destruktive Entgleisung einer etablierten Bindungsbeziehung

26 Reaktive Bindungsstörung (F94.1) Kriterien entwickelt aus Beschreibungen über schwer misshandelte/vernachlässigte Kleinkinder - zurückgezogen, wenig ansprechbar, bizarre Trostsuche bei Belastung (Gaensbauer & Sands, 1979; George & Main, 1979; Main & George, 1985; Mueller & Silverman, 1989)

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28 Bindungsstörungen vs. hochunsichere Bindung Bindungsstörungen: voll ausgebildete psychische Störung des Kindesalters klinisch: häufig die gleichen Verhaltensweisen bei Kindern mit Bindung und reaktiver Bindungsstörung (phänotypische Nähe; O Connor & Zeanah, 2003; Green & Goldwyn, 2002) frozen watchfulness, Erstarren oder Einfrieren, freezing aber: hochunsichere Bindung geht nicht notwendigerweise immer mit Symptomen einer reaktiven Bindungsstörung einher (O Connor, 2002).

29 Bindungsstörungen (nach ICD-10) Reaktive Bindungsstörung (F94.1) Hemmung von Bindungsverhalten: keine Nähe- und Kontaktsuche bei einer Bezugsperson unter Belastung Störung der sicheren Basis/destruktive Entgleisung Bindungsstörung mit Enthemmung (F94.2) - relative Überaktivität des Bindungssystems Unvermögen differenziertes Bindungsverhalten gegenüber einer Bezugsperson zu zeigen keine exklusive Bezugsperson

30 Bindungsstörung mit Enthemmung (F94.2) Kriterien entwickelt aus Forschung über Kleinkinder in Waisenhäusern bzw. Heimen erstaunlich konsistente Beschreibungen der Kernsymptome: - anklammernd, distanzlos, emotional flach, oberflächlich und wenig emotional bezogen oberflächlich warm (Levy, 1937) undifferenziertes Verhalten (Goldfarb, 1943, 1945) exzessives Bedürfnis nach Aufmerksamkeit (Goldfarb, 1943,1945 undifferenzierte Selbstpräsentation (Freud & Burlingham,1946) undifferenziert freundlich (Provence & Lipton, 1962)

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32 Rumänische Heimkinder Einfluss früher und massiver Deprivation O Connor, Rutter & the ERA Study Team, 2003 N=165 adoptiert < 6 Monate adoptiert 7 bis 24 Monate UK-adoptiert < 6 Monate (keine Deprivation) Morrison, Chisholm, Ames et al., 1998 N= 76 mind. 8 Monate Waisenhaus < 4 Monate Waisenhaus familienerzogene kanadische Kinder Marcovitch, Goldberg et al., 1997 N=56 Zeanah et al., 2005 N = 95 6 und mehr Monate Waisenhaus < 6 Monate Waisenhaus Kinder in Waisenhäusern in Bukarest (12 bis 31 Monate)

33 Rumänische Heimkinder Hinweise auf Bindungsstörung Zwei Längsschnittstudien zur Adoption von rumänischen Säuglingen und Kleinkindern: überwiegend Hinweise auf Bindungsstörung mit Enthemmung deutlich mehr Zeichen von Bindungsstörung: Kinder mit längstem Aufenthalt im Waisenhaus Zeichen von Bindungsstörung bestanden auch noch Jahre nach der Adoption (vs. Wachstum, Intelligenz, schulische Leistungen, Verhaltensproblemen)

34 Rumänische Heimkinder Bindungsqualität Drei Längsschnittstudien zur Adoption von rumänischen Säuglingen und Kleinkindern in englische und kanadische Familien: alle Kinder entwickelten eine Bindungsbeziehung zur Adoptivmutter (4 ½ /4 / 3-5 Jahre) ca. 1/3 der Kinder aus jeder Studie entwickelte eine sichere Bindung aber: zwischen 33% und 40% der Kinder aus jeder Studie entwickelte eine hochunsichere Bindung

35 Bindungstheorie und Bindungsstörungen: nicht adoptierte rumänische Heimkinder Querschnittstudie: rumänische Waisenkinder (institutionalisiert) vs. familienerzogene Kinder (N=95/50, 12-31Monate) Heimkinder: >drei Viertel hochunsicher (vs. < ein Viertel familienerzogene Kinder) Mehrheit der Heimkinder: keine persönlich bezogene Bindung zur Erzieherin Zeanah et al., 2005

36 Unterschiedlicher Entwicklungsgang der beiden Typen von Bindungsstörungen? klinische Beobachtungen: Symptome der Bindungsstörung mit Enthemmung eher bei Kindern mit massiven Deprivationserfahrungen bzw. häufig wechselnde Bindungspersonen Symptome der reaktiven Bindungsstörung eher bei Kindern, die massiv misshandelt wurden (O Connor, 2002) CAVE: Viele Kinder erleben gleichermaßen häufig wechselnde Bezugspersonen als auch Misshandlung

37 Bindungsstörungen vs. hochunsichere Bindung derzeit: unterschiedliche Einschätzung der Nähe zwischen Bindungsstörungen (ICD-10/DSM-IV) und hochunsicherer Bindung (entwicklungspsychologisches Konzept) - Sichtweise eines Spektrums von Bindungsstörungen sicher unsicher hochunsicher Störungen der sicheren Basis fehlende Bindung (Boris & Zeanah, 1999; Minde, 2003) - qualitative Unterschiede bzw. Festlegung auf eine dimensionale Betrachtungsweise angesichts fehlender beziehungsweise inkonsistenter empirischer Belege verfrüht (O Connor & Zeanah, 2003)

38 Gliederung Bindungsstörungen nach ICD-10 Bindungstheoretische Grundlagen Bindungsstörungen und sichere/(hoch-)unsichere Bindung Diagnostik

39 Diagnostik Anamnese des allgemeinen Entwicklungsverlaufs des Kindes Bindungsverhalten gegenüber seinen Bezugs- und anderen Kontaktpersonen Betreuungsgeschichte Informationsquellen: Familie sowie Dritte, wie z.b. Erzieher, Sozialarbeiter, Kinderärzte oder Hausärzte (Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2007)! kein standardisiertes diagnostisches Verfahren!

40 Diagnostik klinische Diagnose bei der Beobachtung entscheidend - freies Spiel mit Bezugsperson - Verhalten nach Trennung und Wiedervereinigung - Beziehungsgestaltung zu fremden Personen und neuen Objekten insbesondere: emotionaler Stress des Kindes Trostfindung bei anderen Personen Bevorzugung einer Bezugsperson (Stafford & Zeanah, 2006)

41 Indikatoren gestörter vs. adäquater Bindung (AACAP Practice Parameter, Zeanah et al., 1993) Verhaltenskategorien Anpassung an die Indikatoren gestörter vs. adäquater Bindung Umwelt Positiver Affekt Angepasst Kind zeigt positiven Affekt in vielfältigen Interaktionskontexten Fehlangepasst Kind zeigt Mangel an positivem affektivem Austausch in unterschiedlichen sozialen Settings oder distanzlosen positiven Affekt gegenüber unvertrauten Erwachsenen Trostsuche Angepasst Kind sucht Trost bei einer/einem vertrauten Erwachsenen Fehlangepasst Kind zeigt mangelnde Trostsuche, wenn verletzt, ängstlich oder krank oder sucht Trost in merkwürdiger oder ambivalenter Weise (z.b. erhöhte Verstörung, wenn das Kind keinen Trost sucht) Hilfe Suchen Angepasst Kind sucht bereitwillig Hilfe bei vertrauten Erwachsenen bei schwierigen Problemen, die es nicht alleine lösen kann Fehlangepasst Kind ist exzessiv abhängig von der Bezugsperson oder ist unfähig, die unterstützende Anwesenheit der Bindungsperson zu suchen und sie zu nutzen Kooperation Angepasst Kind ist überwiegend kooperativ gegenüber der Bezugsperson Fehlangepasst Kind ist ungehorsam bei Bitten und Forderungen der Bezugsperson(durchgehendes Interaktionsmuster) oder ängstlich überangepasst ( compulsive compliance ) Explorationsverhalten Angepasst Kind nutzt die Bindungsperson als sichere Basis, von der aus es losziehen und Neues erkunden kann Fehlangepasst Kind versichert sich nicht rück bei der Bindungsperson in unvertrauten Situationen oder weigert sich beinahe gänzlich sich von ihr zu lösen, um zu erkunden Kontrollierendes Verhalten Verhalten bei Wiedervereinigung mit der Bezugsperson nach Trennung Reaktion gegenüber Fremden Angepasst Fehlangepasst Angepasst Fehlangepasst Angepasst Fehlangepasst Kind gibt wenig Hinweise für kontrollierendes Verhalten gegenüber der Bezugsperson übermäßig besorgtes und/oder altersunangemessenes Fürsorgeverhalten gegenüber der Bezugsperson, oder extrem dominantes oder bestrafendes Verhalten des Kindes Kind sucht Trost bei der Bindungsperson, wenn verstört ist oder initiiert positive emotionale nonverbale oder verbale Kommunikation Kind gelingt es nicht, einen interaktiven Austausch zu (re-)etablieren, eingeschlossen aktiv ignorierende/vermeidende Verhaltensweisen, intensiver Ärger, offensichtlicher Mangel an positivem Affekt oder Unvermögen, Verstörung aufgrund der Trennung aufzulösen. Hinweise auf desorganisiertes Bindungsverhalten. Kind zeigt anfänglich zurückhaltendes soziales Engagement, insbesondere in unvertrauten Situationen Kind ist unmittelbar engagiert ohne anfängliche Vorsicht, nimmt extensiv körperlichen Kontakt ohne Rückversicherung mit der Bezugsperson auf, ist bereit die Bezugsperson ohne Protest zu verlassen (und mit der fremden Person zu gehen)

42 Gliederung Bindungsstörungen nach ICD-10 Bindungstheoretische Grundlagen Bindungsstörungen und sichere/(hoch-)unsichere Bindung Diagnostik Therapie

43 Therapie emotional zuverlässige und konstante Bindungsperson Förderung der Eltern-Kind-Interaktion, möglichst mit standardisierten Programmen begleitende Elternarbeit weitergehende psychotherapeutische Maßnahmen, wenn eine emotionale Stabilisierung durch die Etablierung einer stabilen Beziehung und begleitender Elternarbeit erreicht CAVE: Bisher kein therapeutisches Vorgehen hinreichend erfolgreich

44 Therapie videogestützte Eltern-Kind-Therapien (überwiegend bindungstheoretisch konzeptualisiert) - Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens (Verhaltensebene - Bearbeitung unvollständiger, gefilterter, verzerrter elterlicher Repräsentationen, Reinszenierungen ungelöster Konflikte aus der Kindheit der Eltern CAVE: bisher keine randomisiert kontrollierten Studien zur Behandlung von Bindungsstörungen

45 Promoting Positive Parenting (VIPP; Juffer, Bakermans- Kranenburg & van IJzendoorn, 2008) basierend auf Bindungstheorie, Pattersons Modell von manipulativen ( coercive ) Interaktionsmustern, Metaanalysen über die Effekte von Bindungsintervention Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens und Empathie, Perspektivenübernahme), insbesondere im Kontext von Grenzen-Setzen - Kurzzeit-Intervention (aufsuchend, Video-Feedback, 6 (inhaltlich standardisierte) Termine) Evaluation - Verbesserung feinfühligen Verhaltens bei Adoptiveltern, Müttern mit mangelnder Feinfühligkeit, unsicherer Bindungsrepräsentation, Essstörungen (Juffer et al., 2005; Velderman et al., 2006)

46 Steps Toward Effective, Enjoyable Parenting (STEEP; Erickson & Egeland, 2006; Kißgen & Suess, 2005; Ludwig-Körner & Derksen) basierend auf Bindungstheorie; insbesondere entwickelt für die Beratung und Therapie von Familien mit psychosozialen Belastungen (jugendliche Mütter, Familien mit Frühgeborenen, Mütter mit postpartaler Depression) Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens und flankierende Hilfen - Langzeit-Intervention (aufsuchend, Gruppensitzungen, Schwangerschaft bis zweites Lebensjahr, Video- Feedback: Seeing is Believing ) Evaluation - Verbesserung feinfühligen Verhaltens bei Familien mit psychosozialen Belastungen; positive Veränderungen in der Bindung beim Kind nur in einer Studie (Heinicke et al., 1998; 1999)

47 Child-Parent-Psychotherapy (CPP; Lieberman, Silverman & Pawl, 2000; Lieberman, 2004) basierend auf Bindungstheorie und Selma Fraibergs Konzept der Säuglings-Eltern-Psychotherapie (transgenerationale Vermittlung elterlicher unbewusster beziehungsbezogener Gefühle von Furcht, Ärger) Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens, (entwicklungs-) angemessenen Reaktion auf kindliche Bedürfnisse - Exploration/Bearbeiten elterlicher Gefühle und Erfahrungen aus der eigenen Kindheit ( ghosts in the nursery ) und Verknüpfung mit Fehlinterpretationen kindlicher Signale - Langzeit-Intervention (aufsuchend) Evaluation - Verbesserung der Beziehungsqualität, Rückgang von psychiatrischen Symptomen bei Kindern und Müttern, positivere Sicht des Kindes bei Müttern von misshandelten Kindern, von unsicher gebundenen Kindern, bei Müttern mit Gewalterfahrungen, depressiven Müttern (Tosh et al., 2006; Cicchetti, Rogosch & Toth, 2006; Lieberman, van Horn & Gosh Ippen, 2005; Lieberman, Gosh Ippen & van Horn, 2006) trauma-fokussierter Arm der CPP

48 Entwicklungspsychologische Beratung (EPB; Ziegenhain, Fries, Bütow & Derksen, 2004) basierend auf Bindungstheorie, Entwicklungsmodell nach Als und Brazelton Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens (Empathie, Perspektivenübernahme) Vermittlung von Ausdrucks-, Belastungs- und Bewältigungsverhaltensweisen von Säuglingen und Kleinkindern - Kurzzeit-Intervention (aufsuchend, Video-Feedback ( Sehen-Verstehen-Handeln ), ca. 6-7 Termine) - flexibel integrierbar in bestehende Hilfesysteme Evaluation - Verbesserung feinfühligen Verhaltens bei jugendlichen Müttern (verglichen mit jugendlichen Müttern in regulärer Jugendhilfe-Betreuung (TAU; Ziegenhain et al., 2004; Ziegenhain, 2008)

49 Es gibt keine großen Entdeckungen und Fortschritte, solange es noch ein unglückliches Kind auf Erden gibt. Albert Einstein * 1889 Ulm Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

50 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm Steinhövelstraße Ulm Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert