Definition nach ICD-10. Aufmerksamkeitsprobleme. Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörungen Hyperkinetische Störungen

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1 Definition nach ICD-10 Eine Gruppe von Störungen die charakterisiert sind durch: frühen Beginn (vor dem 6. LJ) die Kombination von überaktivem, wenig modulierten Verhalten mit deutlicher Unaufmerksamkeit und Mangel an Ausdauer bei Aufgabenstellungen Unabhängigkeit dieser Verhaltenscharakteriska von spezifischen Situationen sowie Beständigkeit über längere Zeit Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörungen Hyperkinetische Störungen Wesentliche Erkenntnisse bezüglich Erscheinungsbild, Behandlung und Ursachen Michele Noterdaeme Heckscher-Klinikum München Juni 2008 Aufmerksamkeitsprobleme Die beeinträchtige Aufmerksamkeit zeigt sich darin, dass Aufgaben vorzeitig abgebrochen werden. Die Kinder wechseln häufig von einer Aktivität zur anderen, wobei sie anscheinend das Interesse an einer Aufgabe verlieren, weil sie zu einer anderen hingelenkt werden. Diese Aspekte mangelnder Aufmerksamkeit und Ausdauer sollten nur dann diagnostiziert werden, wenn sie im Verhältnis zum Alter und Intelligenzniveau des Kindes sehr stark ausgeprägt sind. Ängstlichkeit Depressivität Teilleistungsstörungen Sprache Lesen Rechtschreiben Motorik Motorische Unruhe Impulsivität Aufmerksamkeitsstörung Einnässen Einkoten Stottern Auffälligkeiten im Sozialverhalten Aggressivität Konflikte mit dem Gesetz Sozialer Rückzug

2 Überaktivität Überaktivität bedeutet exzessive Ruhelosigkeit, besonders in Situationen, die relative Ruhe verlangen. Situationsabhängig kann sie sich im Herumlaufen oder Herumspringen äußern, im Aufstehen, wenn dazu aufgefordert wurde, sitzen zu bleiben; in ausgeprägter Redseligkeit und Lärmen; oder im Wackeln und Zappeln, bei Ruhe. Dies soll im Verhältnis zu dem stehen, was in gleichen Situationen von gleichaltrigen Kindern mit gleichen Intelligenz zu erwarten wäre. Unaufmerksamkeit arbeitet ungenau, macht Leichtsinnsfehler. hat Schwierigkeiten, Aufträge vollständig auszuführen. hat Schwierigkeiten, länger aufmerksam zu sein. verliert häufig Gegenstände. scheint häufig nicht zuzuhören. wird leicht durch externe Reize abgelenkt. wechselt von einer Aktivität zu einer anderen. hat Schwierigkeiten, Aktivitäten zu planen. vergisst häufig Sachen im Alltag. Impulsivität Unterbricht oft andere oder drängt sich diesen auf. Kann bei Spiel- oder Gruppensituationen nur schwer warten, bis er an der Reihe ist. Platzt oft mit der Antwort heraus, bevor die Frage vollständig gestellt wurde. Überaktivität zappelt häufig mit den Händen oder Füßen. kann nur schwer sitzen bleiben. kann nur schwer ruhig spielen. redet häufig übermäßig viel. unternimmt oft gefährliche Aktivitäten. ist immer in Bewegung.

3 Schulalter Adoleszenz Kleinkindalter Vorschulalter Kernsymptome im Vordergrund Beeinträchtigung des Lernens, graphomotorische Probleme Nichterkennen von gewünschten Verhalten Außenseiterposition Ausbleiben des schulischen Erfolgs, Enttäuschung der Eltern, Schuldgefühle Isolation der Familie Zurückgehen der motorischen Symptome Amdefizite, Impulsivität Schlechte Schulleistungen Aggressivität Emotionale Unreife Belastete soziale Beziehungen Auseinandersetzungen mit anderen Menschen Konflikte mit dem Gesetz, Alkohol/Drogenkonsum Sehr hohes Aktivitätsniveau Ungünstige Temperamentsmerkmale Schlafprobleme Essprobleme Gereizte Stimmung Negative Eltern-Kind- Interaktion Ausgeprägte motorische Unruhe Unfallgefährdet,Vergiftungen, Verletzungen Wutausbrüche, oppositionelles Verhalten Geringe Spielintensität und -ausdauer Wenig Schlaf Negative Eltern-Kind- Interaktion Diagnosekriterien Eltern und Lehrer klagen über mangelnde Aufmerksamkeit, motorische Unruhe, Impulsivität und fehlende Verhaltenssteuerung In standardisierten Skalen zur Verhaltensbeurteilung weicht das Kind bedeutsam von altersgleichen Kindern ab. Das syndromspezifische Verhalten liegt gemäß Elternbericht bereits vor dem 6. LJ. vor Die Dauer der Symptomatik beträgt mindestens 1 Jahr HKS - Erwachsenenalter % haben Probleme Persistenz hyperkinetischer Symptome (30-60%) Geringe Schulbildung Delinquenz und dissoziale Persönlichkeit (30%) Medikamenten- und Alkoholmissbrauch Angststörung, Dysthymien Geringes Selbstbewusstsein

4 Anamnese Körperliche U. Psychopathologie Diagnostik frühkindliche Hirnschädigung, familiäre Häufung Neurologische Untersuchung, EEG, Sinnesbeeinträchtigungen, Bildgebung Emotionale und soziale Beeinträchtigung, Aufmerksamkeitsstörungen Testpsychologie Intelligenz spezielle Diagnostik im Bereich Lesen, Schreiben, Rechnen, Sprache Psychosoziale Bedingungen Diagnosekriterien Die Symptome sind situationsabhängig (pervasiv) Die Intelligenz ist > 70 Die Symptome verursachen deutliches Leiden oder Beeinträchtigung der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionen Die Störung erfüllt nicht die Kriterien einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, einer manischen Episode, einer depressiven Episode oder einer Angststörung Klassifikation Differentialdiagnostik ICD-10 (HKS) Einfache Aktivität- und Aufmerksamkeitsstörung Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität DSM-IV(ADHD) Attention Deficit / Hyperactivity ADHD-A (ADS) ADHD-HI ADHD-CB Altersangemessenes Aktivitätsniveau Gilles-de-la-Tourette Syndrom Teilleistungsschwächen Epileptisches Psychosyndrom Schulische Überforderung Dermatologische Erkrankungen Erschöpfungszustände im Rahmen somatischer Erkrankungen Schilddrüsenhyperfunktion Depression Psychosen

5 Ursachen Epidemiologie Genetische Disposition Familiäre Häufung, Zwillingsuntersuchungen, Molekulargenetische Untersuchungen Neurotransmittorstörungen (Noradrenalin, Dopamin) Neurophysiologische Funktionsstörungen Neuropsychologische Funktionsstörungen Neuroanatomische Veränderungen Toxine (z.b. Alkohol) Interaktionen mit psychosozialen Faktoren Studie Anderson et al Offord et al Bird et al Taylor et al Leung et al Costello et al Verhulst et al Steinhausen et al Land New Zealand Ontaria, CA USA UK Hong Kong USA Netherlands CH Alter Prävalenz 6,7% 4.3% 9.5% 5.0% 9.0% 1.9% 2.6% 5.2 Steinhausen et al CH % Protektive Faktoren Entstehungsmodell Weibliches Geschlecht Hohe Aktivität und Responsivität Autonomie und soziale Orientierung Angemessenes Problemlöseverhalten Gute Kommunikation Sprachliche Gewandtheit Soziale Attraktivität Enge Freundschaften mit Gleichaltrigen Eigenständige Interessen Kreativität Heitere Grundstimmung Geregelte Lebenssituation der Eltern Überwachender Zuwendungsstil der Eltern Mangelnde Steuerung durch die Umgebung Neurobiologische Faktoren Störungen in der kognitiven Entwicklung /Steuerung Spezielle Anforderungen an Ausdauer, Aufmerksamkeit und Konzentration HKS

6 Ängstlichkeit Depressivität Teilleistungsstörungen Sprache Lesen Rechtschreiben Motorik Motorische Unruhe Impulsivität Aufmerksamkeitsstörung Einnässen Einkoten Stottern Auffälligkeiten im Sozialverhalten Aggressivität Konflikte mit dem Gesetz Sozialer Rückzug Dispositionelle Benachteiligung Höhere Empfindlichkeit des ZNS Höhere motorische Aktivität Langsamere Entwicklung Mehr sprachliche Schwächen Höherer Anteil leichter Intelligenzminderung Häufiger umschriebene Entwicklungsstörungen Depressive Episode Symptome Aggressivität depressive Stimmung Verlust von Interesse oder Freude verminderter Antrieb oder erhöhte Ermüdbarkeit Verlust von Selbstvertrauen oder Selbstwertgefühl unbegründete Selbstvorwürfe Schwere Wutausbrüche Leicht reizbar Streit mit Erwachsenen Ärgert häufig andere Schiebt eigenes Fehlverhalten auf andere Lässt sich leicht von anderen ärgern Widersetzt sich aktiv Anweisungen Ist häufig zornig Zerstört Eigentum Ist häufig boshaft Beginnt mit Geschwistern Streit Beginnt mit anderen Kindern Streit Schikaniert andere Quält Tiere Lügt,stiehlt oder legt Feuer Schwänzt die Schule Streunt abends rum Benutzt Waffen Ist grausam, sexuell übergriffig

7 Folgen Komorbidität Ausbildung des Selbstbildes Verunsicherung Versagensängste Kognitive Entwicklung Defizite im Weltwissen Soziale Entwicklung Isolierung, Kontaktprobleme, fehlende Integration in KIGA, Schule, Beruf. Kommunikation Missverständnisse Kontaktabbruch Verhaltensauffälligkeiten Aggressionen Schulische Leistung Nichtverstehen von Erklärungen Formulierungsprobleme Probleme mit Textaufgaben Probleme in Sachfächern Inadäquate Schulform psychisch akademisch ADHD-AT 40 % 74 % ADHD-HI 80 % 22 % ADHD-CT 92 % 72 % ADHD-TOT 65 % 63 % Verhaltenstherapeutische Maßnahmen Selbstinstruktion Verstärkerprogramme Elterntraining Beratung des Kindes Elternberatung Beratung von Kindergarten bzw. Schule medikamentöse Behandlung Methylphenidat Atomoxetin Prognose unauffällig % Aufmerksamkeitsprobleme, motorische Unruhe, Impulsivität 40 % Störung des Sozialverhaltens 30 % Substanzmissbrauch % Übungsbehandlung bei zusätzlichen Teilleistungsstörungen Heilpädagogische Maßnahmen Aufbau von Alltagsfertigkeiten (Hausaufgaben) und Soziale Kompetenz Schlechte Schulbildung, Berufsaussichten Weitere psychiatrische Erkrankungen Depression, Asperger, Persönlichkeitsstörung

8 Medikation Motorische Unruhe, Impulsivität, Aggressivität Schulrelevante Fähigkeiten wie Konzentration und Ablenkbarkeit Positive Wirkung auf Graphomotorik Verbesserung der Mutter-Kind-Interaktion Verbesserung der Erzieher-Kind-Interaktion Nebenwirkungen Appetitlosigkeit, Schlafstörungen, Tics, Dysphorie, Irritierbarkeit, Müdigkeit Schwindel, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Übelkeit Grundprinzipien in der Therapie Frühe Behandlung, strukturierend, verhaltenstherapeutisch orientiert Klare Behandlungsziele, Prioritäten, schneller Erfolg Regelmäßige Behandlung, Gestaltung und Dauer der Arbeitseinheiten Berücksichtigung der zusätzlichen TLS Einzelbehandlung vor Gruppenbehandlung Erfolg = Null-Fehler-Grenze, leichte Erreichbarkeit) Verstärkung, Führung und Selbstbestimmung Medikation Zusammenfassung Verordnungsmenge 1. Behandlungsjahr Knapp ein Drittel der Kinder mit HKS erhielten Psychopharmaka (25% MPH) Kaum Verordnungen an Kinder unter 6 Jahren Im Durchschnitt liegen 2 Quartale zwischen Diagnosestellung und MPH-Verordnung Hoher Anteil diskontinuierlicher/niedrig dosierter Therapien Indikationsstellung? Kontrolle Therapieerfolg? Von allen HKS-Kinder mit MPH erhielten im ersten Behandlungsjahr 15,5% eine Einmalverordnung 52% Verordnungen über einen Zeitraum von mehr als 280 Tagen: 10% weniger als 10mg MPH/Tag 35% mit mg MPH/Tag 8% mit 30 mg MPH/Tag

9 Verordnende Ärzte Kinderärzte 49% K/J Psychiater 26% Polilkinik KJP 11% Neurologe 9% Allgemeinarzt 4% Internist 1%