Anpassungsstörung und Akute Belastungsstörung

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1 Anpassungsstörung und Akute Belastungsstörung Jürgen Bengel und Martin Härter Abteilung für Rehabilitationspsychologie Institut für Psychologie Universität Freiburg Jürgen Bengel Institut für Psychologie Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Vortrag Universitätsspital tsspital Basel, 21. September 2010

2 Fallbeispiel Frau D. 48 Jahre, allein erziehende Mutter einer 15-jährigen Tochter, seit zehn Jahren geschieden, seit drei Jahren arbeitslos Vor vier Monaten habe ihre 15-jährige Tochter einen schweren Unfall gehabt, bei dem sie ein Schädel-Hirn-Trauma erlitten habe. Seit diesem Ereignis mache sie sich ständig Sorgen um sie. Sie habe furchtbare Angst, dass sie nie wieder ganz gesund werde. Ihre Tochter gehe wegen der Unfallfolgen momentan nur stundenweise zur Schule. Jetzt, wo sie selbst viel zu Hause sei, passe sie immer auf die Tochter auf und schaffe es nicht mehr, sich auszuruhen oder etwas für sich zu tun. Sie sei ständig angespannt und schlafe nur noch ganz schlecht. Oft streite sie mit ihrer Tochter, weil diese nicht auf ihre Gesundheit achte. Hinterher mache sie sich Vorwürfe und sei ganz deprimiert. Sie habe auch nicht mehr die Nerven, sich mit Freunden oder Nachbarn zu unterhalten. Da sie immer nach der Tochter fragten, gehe sie ihnen aus dem Weg. Hilfe oder Unterstützung bekomme sie keine, sie fühle sich völlig allein gelassen. F Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 2

3 Fallbeispiel Herr M. 36 Jahre, kommt drei Tage nach Rückkehr von einer Klettertour in die Ambulanz. Am zweiten Tag der Klettertour sei einer aus der Gruppe sechs Meter in die Tiefe gestürzt; es sei noch offen, ob er nicht querschnittsgelähmt bleibe. Er mache sich Vorwürfe, weil er der Bergsteiger der Gruppe mit der meisten Erfahrung sei. Kurz vor dem Unfall habe er noch gedacht habe, er müsse noch mal alles checken, habe es dann aber aus irgendeinem Grund nicht gemacht. Direkt nach dem Unfall und auch am Abend sei es allen und auch ihm den Umständen entsprechend gegangen. Seit dem Nachmittag des nächsten Tages werde er jedoch das Bild von dem am Boden liegenden jungen Freund nicht los, ebenso wenig auch Gedanken daran, dass er kurz davor habe die Sicherungen prüfen wollen. Die anderen seien ebenfalls sehr betroffen, aber keinem ginge es so schlecht wie ihm. Er könne sich nicht mehr genau erinnern, wie die Bergwacht gekommen sei und ob er überhaupt richtig geholfen habe. Seit vorgestern habe er kaum noch geschlafen, ständig kreisten die Gedanken nur um den Unfall, er stehe neben sich. Gestern habe er die Freundin des verunglückten Mannes getroffen. Hinterher habe er sich Vorwürfe gemacht, dass er ihr gegenüber kein Mitgefühl habe empfinden können. Er glaube, keiner sage es, aber alle dächten, er habe Schuld an dem Unfall. Es würde nichts mehr so sein wie vorher, er glaube nicht, dass er jemals wieder Freude am Leben werde haben können oder dürfen. F43.1 Akute Belastungsreaktion (bzw. Akute Belastungsstörung) Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 3

4 Gliederung Kriterien und Differentialdiagnose Stressorkriterium Chronische Krankheit als Stressor Ätiologiemodell Schutz- und Risikofaktoren Beratung und Therapie Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 4

5 Kriterien Anpassungsstörung F43.2 A Identifizierbare psychosoziale Belastung, von einem nicht außergewöhnlichen oder katastrophalem Ausmaß; Beginn der Symptome innerhalb eines Monats. B Symptome und Verhaltensstörungen, wie sie bei F3, F4 und F91(Sozialverhalten) vorkommen; keine spezifische Störung. C Symptome sind nicht Ausdruck einer Einfachen Trauer D Die Symptome dauern nicht länger als sechs Monate nach Ende der Belastung oder ihrer Folgen an, außer bei der längeren depressiven Reaktion (F 43.21). Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 5

6 Klassifikation von Anpassungsstörungen (ICD-10) Kurze depressive Reaktion (F43.20) Längere depressive Reaktion (F43.21) Angst und depressive Reaktion gemischt (F43.22) Mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (F43.23) Mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (F43.24) Mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (F43.25) Mit sonstigen spezifischen deutlichen Symptomen (F43.28) Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 6

7 Prävalenz der Anpassungsstörungen 0.6% Frauen, 0.3% Männer, Allgemeinbevölkerung (Ayuso-Mateos et al., 2001) 10-30% Anteil an psychischen Störungen Häufigste Diagnose bei körperlichen Erkrankungen Häufigste Diagnose in der stationären psychosomatischen Rehabilitation Forschungsstand unsicher, auch durch Verlauf Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 7

8 Kriterien Akute Belastungsreaktion F43.0 Zeitlicher Zusammenhang zwischen Belastung und Beginn der Symptome Gemischtes und gewöhnlich wechselndes Bild: Betäubung, dann Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Überaktivität und Rückzug Kein Symptom längere Zeit vorherrschend Reaktion beginnt innerhalb weniger Minuten, wenn nicht sofort Symptome rasch rückläufig: klingen innerhalb von wenigen Stunden ab, wenn Entfernung aus belastender Umgebung möglich Keine Verschlechterung einer bestehenden Störung Vorgeschichte mit psychischen Störungen spricht nicht gegen Diagnose. Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 8

9 Kriterien Akute Belastungsstörung (DSM-IV) A Traumatisches Ereignis B Dissoziative Symptome (emotionale Taubheit, Depersonalisationserleben, Derealisation,...) C Wiedererleben des traumatischen Erlebnisses (wiederkehrende Bilder, Gedanken, Träume, Flashback-Episoden, etc.) D Vermeidung von Reizen, die an das Trauma erinnern E Symptome von Angst oder erhöhtes Arousal F Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen G Mindestens 2 Tage und höchstens 4 Wochen, innerhalb von 4 Wochen nach dem traumatischen Ereignis 9

10 Anpassungs- und Belastungsstörungen Bengel & Hubert, 2010, mod. nach Möller et al., 2005, ergänzt um ABS nach DSM Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 10

11 Differentialdiagnostische Aspekte AD Differentialdiagnose Depressive Störung Generalisierte Angststörung Andere Angststörungen (F41.2 / F41.3) Somatoforme Störungen und Chronische Erschöpfung Überlappende Merkmale Stressor Depressive Symptome Vegetative Symptome Stressor Angstsymptome Stressor Angstsymptome Depressive Symptome Angstsymptome Vegetative Symptome Differenzierende Merkmale Ausprägung der Symptome Dauer der Symptomatik Anhaltende Ängste und Sorgen, die sich nicht auf ein Objekt oder Ereignis beziehen Schwere der Symptome Multiple körperliche Symptome Dauer der Symptomatik Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 11

12 Unschärfe der Störungsklassifikation Abgrenzung von normaler Belastungsverarbeitung? Kontinuum bei Formen der Belastungsverarbeitung und zeitlichem Verlauf Grenzziehung zu spezifischen Störungskategorien Vor allem verwendet, wenn Kriterien für eine spezifische Störung nicht erfüllt: Restkategorie Bei Stressoren mit offenem Ende (z. B. chronische Krankheit) - Zeitkriterium nicht eindeutig anwendbar (Baumeister & Kufner, 2009; Bengel & Hubert, 2010) Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 12

13 Subtypen von affektiven Störungen / MD Subtypen nach Lebensereignis / Stressor (ätiologisch) Subtypen nach Symptomatik / Syndrom (strukturell) (Subtypen nach Behandlungsansprechbarkeit) Dimensionales versus kategoriales Konzept Anpassungsstörung: Subsyndromale PTBS Anpassungsstörung ängstlicher Typ Posttraumatische Verbitterungsstörung Kriterium der klinischen Signifikanz, Ein- und Ausschlusskriterien (Baumeister & Kufner, 2009; Baumeister, Maercker & Casey, 2009; Baumeister & Parker, 2010) Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 13

14 Gliederung Kriterien und Differentialdiagnose Stressorkriterium Chronische Krankheit als Stressor Ätiologiemodell Schutz- und Risikofaktoren Beratung und Therapie Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 14

15 Zirkularität Trauma PTBS Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 15

16 Kritische und traumatische Lebensereignisse Deutliche Veränderung der schulischen und beruflichen Situation Deutliche Veränderung der häuslichen und familiären Situation (Schwere, chronische) körperliche Erkrankung Schwerer Unfall, schwere Verletzung Verlust einer nahe stehenden Bezugsperson Sexuelle Gewalt, Vergewaltigung Erleben von Naturkatastrophen Erleben von technischen Katastrophen Erleben von krimineller Gewalt Kriegserlebnisse, Kriegsgefangenschaft, Geiselhaft, Folter Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 16

17 A-Kriterium Kontroverse Nach Revisionen des A-Kriteriums Zusammenhang zwischen Ereignissen / Exposition und posttraumatischem Syndrom noch immer unklar Vergewaltigung, Folter versus Geburt, Fernsehbericht über 9/11 Symptomatische Beschreibung der PTBS hingegen zunehmend valide, nicht jedoch die Anpassungsstörung A-Kriterium verleitet zu Tautologie Bedard-Gilligan & Zoellner, 2008; North et al., 2009; Weathers & Keane, 2007; Baumeister & Kufner, 2009 Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 17

18 Probleme und Thesen Fokus auf Stressor (A-Kriterium) Schlussfolgerung häufig: Erleben traumatisches Ereignis = PTBS Vernachlässigung anderer psychischer Störungen als Folge kritischer Ereignisse Vernachlässigung unterschwelliger Probleme als Folge kritischer Ereignisse Vernachlässigung von Risiko- und Schutzfaktoren Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 18

19 Inhaltliche Klassifikation von Stressoren (Bengel & Hubert, 2010; modifiziert nach R. Bastine) Stressor Beschreibung Beispiele Alltagsstressoren, belastende Alltagsereignisse (Mikrostressoren) Kritische Lebensereignisse (Makrostressoren) Traumatische Ereignisse (Makrostressoren) Situationen und Ereignisse des täglichen Lebens, die (bei Häufung verstärkt) Missempfinden bewirken (können) Subjektiv belastende Lebensumstände, die räumlich und zeitlich begrenzt sind. normativ oder nicht-normativ, erwartbar oder plötzlich, positiv oder negativ in ihrer Valenz Typ-I-Trauma(tisches Ereignis): einmalig, begrenzte Dauer Typ-II-Trauma(tische Ereignisse): wiederholte, lang andauernde Ereignisse Ärgernis mit Haushaltsführung, Konflikt im Arbeitsleben Verlassen des Elternhauses (normativ, erwartet), plötzlicher Tod einer nahe stehenden Person (unerwartet) Schwerer Verkehrsunfall, Naturkatastrophe (Typ-I), fortgesetzter sexueller Missbrauch (Typ-II) Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 19

20 Verlauf nach Stressoren (erweitert nach AWMF, 2009) Traumatisches Ereignis KLE Akute PTBS Integration Kompensation Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 20

21 Gliederung Kriterien und Differentialdiagnostik Stressorkriterium Chronische Krankheit als Stressor Ätiologiemodell Schutz- und Risikofaktoren Beratung und Therapie Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 21

22 Prävalenz PTBS bei körperlicher Krankheit in % HIV und Aids Behandlung auf Intensivstation 0-64 Unzureichende Sedierung bei OP 56 Krebs 2-46 Verbrennungen Herztransplantation Herzchirurgischer Eingriff 5-19 Lebertransplantation 4 Hoher Anteil passagerer Symptomatik? Zeitpunkt der Erhebung! Diagnostische Kriterien! Davydow et al., 2008; Griffiths et al., 2007; Krauseneck et al., 2005; Vranceanu et al., 2008 Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 22

23 Erkrankung versus andere Traumata Bedrohung nicht durch äußere Umwelt, sondern durch internen Stressor Trennung Bedrohung Person nicht möglich Belastung weniger durch Erinnerung an vergangenes Ereignis, sondern durch zukünftige (und dadurch unspezifischere) Lebensbedrohung (Ausnahme z.b. Herzinfarkt; Behandlung einiger gravierender Erkrankungen, die als Todesbedrohung erlebt werden können) Informationstrauma (Bedrohung eine Information) Intrusionen durch Rumination Zöllner & Maercker, 2005 Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 23

24 Gliederung Kriterien und Differentialdiagnose Stressorkriterium Chronische Krankheit als Stressor Ätiologiemodell Schutz- und Risikofaktoren Beratung und Therapie Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 24

25 Multifaktorielles Rahmenmodell für Belastungsstörungen Vor Auftreten des Stressors Während Einwirkung des Stressors Nach Ende der Einwirkung des Stressors Resultate Risikofaktoren u.a. Geschlecht Schutzfaktoren z.b. soz. Unterstützung Ereignisfaktoren Schwere, Dauer Initiale Reaktion der Person u.a. negative Emotionen Prozesse nach dem Ereignis Aufrechterhaltende Faktoren z.b. Gedankenunterdrücken Gesundheitsfördernde Faktoren Z.B. Soz. Unterstützung Störungsbilder Psychosoz. Konsequenzen Persönliche Reifung modifiziert nach Maercker, 2009 Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 25

26 Risiko- und Schutzfaktoren vor Stressor Kritische LE im letzten Jahr Alltagsstressoren Negative Kindheitserfahrungen Psychopathologie in Familienanamnese Wohlbefinden, Lebenszufriedenheit Soziale Unterstützung Kommunikationsfähigkeit Hoher Selbstwert, Ich-Stärke Psychiatrische Vorgeschichte Gesundheitsstatus / Fitness Neurotizismus; negative Affektivität Vorbereitung Starke Erschöpfung Körperliche Störungen Weibliches Geschlecht Frühere Stressoren Niedrige Intelligenz Niedriger sozioökonomischer Status

27 Risiko- und Schutzfaktoren während Stressor Emotionale Reaktion während des traumatischen Ereignisses Wahrgenommene Bedrohung während des traumatischen Ereignisses Schwere des Ereignisses (u.a. aktiv beteiligt statt Zeuge) Dissoziation Informationsverabeitung während des Ereignisses Wahrgenommene Kontrolle

28 Risiko- und Schutzfaktoren nach Stressor 1 Level akuter psychischer Symptome Verletzung / Level akuter Schmerzen Desorganisation des Traumagedächtnisses / Schwierigkeiten, zu erinnern Vermeidungsverhalten Sicherheitsverhalten Dissoziation Gedankenunterdrückung Grübeln / Rumination Katastrophisieren oder dichotome Bewertungsmuster Negative Kognitionen -über die Welt, Andere, sich selbst -über Trauma und dessen Folgen Negativer Attributionsstil negative Ereignisse stabil und global attribuieren Gefühl der gegenwärtigen Bedrohung

29 Risiko- und Schutzfaktoren nach Stressor 2 Fähigkeit zur Regulation negativer Emotionen Sich anderen öffnen Soziale Unterstützung

30 Insel Kauai, Hawaii E. Werner Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 30

31 Schutzfaktoren bei Kindern und Jugendlichen Personale Schutzfaktoren - Körperliche Schutzfaktoren - Kognitive und affektive Schutzfaktoren - Interpersonelle Schutzfaktoren Familiäre Schutzfaktoren - Strukturelle Familienmerkmale - Familiäre Beziehungen - Merkmale der Eltern Soziale Schutzfaktoren - Soziale Unterstützung Beziehung zu Erwachsenen Kontakte zu Gleichaltrigen - Qualität der Bildungsinstitutionen ( siehe Bengel et al., 2009) Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 31

32 Resilienz und Schutzfaktoren Schutzfaktoren (Bewältigungsdispositionen) Selbstwirksamkeitserwartung Optimismus, positives Selbstkonzept Soziale Unterstützung Mögliche Wirkungen: Realistische Risikowahrnehmung Puffern von Belastungen Direkte Wirkung auf das physiologisches System / Immunsystem Adäquates Vorsorge- und Gesundheitsverhalten Wechselwirkung zwischen Risiko/Schutzfaktoren, Umwelt, Genen Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 32

33 Gliederung Kriterien und Differentialdiagnose Abgrenzung und Weiterentwicklung Stressorkriterium Chronische Krankheit als Stressor Ätiologiemodell Schutz- und Risikofaktoren Beratung und Therapie - Anpassungsstörungen - Akute Belastungsreaktion Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 33

34 Behandlung nach kritischen Ereignissen Umfang und Intensität der therapeutischen Maßnahmen abhängig von Schwere des Ereignisses Schwere der Symptomatik Individuelle Risiko- und Schutzfaktoren Becker & Bengel, 2009 Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 34

35 Kurzanleitung für die Exploration Anlass der Kontaktaufnahme und formaler Überweisungsweg Aktuelle Symptomatik und bisheriger Verlauf Suizidalität Kritisches oder traumatisches Ereignis Subjektives Erklärungsmodell für die Symptome und Beschwerden Versuche der Problembewältigung Risikofaktoren und Schutzfaktoren Soziales Netz und Einbindung Krankheitsanamnese und komorbide Störungen Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 35

36 Systematik der Frühinterventionen A Psychische erste Hilfe und psychosoziale Akuthilfen B Unspezifische Interventionsstrategien C Spezifische Interventionsstrategien Zeitfenster: bis 3 Monate nach Ereignis AWMF, 2009; Bengel & Becker, 2009

37 A Psychische erste Hilfe und psychosoziale Akuthilfen Zeitfenster: Akut, erste 48 Stunden Emotionale und soziale Unterstützung Befriedigung basaler Bedürfnisse Nondirektive unterstützende Kontaktaufnahme Dosierte Informationsvermittlung Unterstützung von äußerer und innerer Sicherheit (AWMF, Evidenzbewertung: E III)

38 A Akuthilfen -Evaluation Angebot nach einem traumatischen Ereignis unabhängig von der wahrgenommenen oder diagnostizierten Belastung Inanspruchnahme freiwillig Angepasst an die Bedürfnisse der Betroffenen Kein Drängen, direkt nach dem traumatischen Ereignis über emotionale Reaktionen zu sprechen Annahme: Bewältigungsmöglichkeiten werden verbessert Nicht empirisch validiert(-bar) Konsens unter Experten (E III) ACPMH, 2007; Gray & Litz, 2005

39 B Unspezifische Interventionsstrategien Psychoedukation Screening bzgl. Symptome und Risikofaktoren Monitoring bzgl. Verlauf und Symptomentwicklung Unterstützung sozialer Vernetzung, praktische und soziale Unterstützung Indikationsstellung zu weiterführender Versorgung Mitversorgung von wichtigen Bezugspersonen (AWMF, Evidenzbewertung: E III)

40 B Unspezifische Interventionen Evaluation Hohe Raten an Spontanremission; cave Chronifizierung bei Teilgruppe siehe Risikofaktoren (Bengel, 2003; NICE, 2005) Bei leichten Symptomen, die weniger als vier Wochen nach dem Trauma andauern: watchful waiting (NICE, 2005) Annahme: Bewältigungsmöglichkeiten werden verbessert Nicht empirisch validiert(-bar), Konsens unter Experten (E-III) Zugang zu weiterführender Diagnostik Kontroversen: Anwendung bei allen Personen versus Personen mit Symptomen Watchful waiting versus spezifische Interventionen

41 C Spezifische Interventionsstrategien Kognitive Verhaltenstherapie (E I) EMDR (E III) Psychodynamische Methoden (E III) Hypnotherapeutisch-imaginativeTechniken (E III) Pharmakotherapie im posttraumatischen Akutzeitraum (E II-III) - Unruhezustände, Schlafstörungen: sedierende Antidepressiva - psychotische Dekompensation: Antipsychotika (AWMF, Evidenzbewertung: insgesamt E III)

42 Indikationskriterien für Frühmaßnahmen Schweres traumatisches Ereignis, z.b. sexuelle Gewalt Kontrollverlust, Angst und Hilflosigkeit Belastende Lebensereignisse / frühere Traumatisierungen Weitere Risikofaktoren, z. B. psychische Störunge Eigene Schuldzuschreibung und negative Zukunftserwartung Vermeidende Bewältigungsstrategien, Suizidgedanken Geringe soziale Unterstützung Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 42

43 Zusammenfassung und Fazit Unscharfe Diagnose, Restkategorie, wenig untersucht und beforscht Hohe Prävalenz und relevante Diagnose Problem Stressor - Beziehung zwischen traumatischem Ereignis und Reaktion Berücksichtigung unterschwelliger Folgen Gewichtung von Risiko- und Schutzfaktoren Indikation zu psychotherapeutischer Versorgung Kein spezifisches therapeutisches Vorgehen Leitlinien zu Frühinterventionen Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 43

44 Literaturhinweise Freiburger Arbeitsgruppe Baumeister, H. & Kufner, K. (2009). It is time to adjust the adjustment disorder category. Current Opinion in Psychiatry, 22, Baumeister, H., Maercker, A. & Casey, P. (2009). Adjustment disorders with depressed mood: A critique of its DSM-IV and ICD-10 conceptualization and recommendations for the future. Psychopathology 42, Baumeister, H. (2008). Anpassungsstörungen im Sinne einer reaktiven Depression: Charakteristika und Prävalenzraten der deutschen Allgemeinbevölkerung. Psychosomatik und Konsiliarpsychiatrie, 2, Becker, K. & Bengel, J. (2009). Belastungs- und Anpassungsstörungen. In J. Bengel & M. Jerusalem (Hrsg.), Handbuch der Gesundheitspsychologie und Medizinischen Psychologie (S ). Göttingen: Hogrefe. Bengel, J. (Hg.) (2004). Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst. Berlin: Springer. Bengel, J. & Becker, K. (2009). Psychologische Frühinterventionen. In A. Maercker (Hrsg.), Posttraumatische Belastungsstörungen (3. Auflage). Berlin: Springer. Bengel, J. & Hubert, S. (2010). Anpassungsstörung und Akute Belastungsreaktion. Göttingen: Hogrefe. Bengel, J., Meinders-Lücking, F. & Rottmann, N. (2009). Schutzfaktoren bei Kindern und Jugendlichen Stand der Forschung zu psychosozialen Schutzfaktoren für Gesundheit. Köln: BzGA. Frommberger, U., Hecht, H. & Bengel, J. (2009). Anpassungsstörungen. In M. Berger (Hrsg.), Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie (3. Auflage, S ). München: Urban & Schwarzenberg. Härter, M., Baumeister, H. & Bengel, J. (Hg.) (2007). Psychische Störungen bei körperlicher Krankheit. Berlin: Springer. Helmes, A., Schumacher, M. & Bengel, J. (2007). Interventionen bei psychischen Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen. In M. Härter, H. Baumeister & J. Bengel (Hrsg.), Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen (S ). Berlin: Springer. Pieper, G. & Bengel, J. (2008). Traumatherapie in sieben Stufen. Ein kognitiv-behaviorales Behandlungsmanual (SBK). Bern: Huber. Prof. Dr. Dr. Jürgen Bengel Abteilung für Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Institut für Psychologie, Universität Freiburg Engelbergerstraße 41, D Freiburg, Deutschland Tel.: , Fax: -3040, bengel@psychologie.uni-freiburg.de Abt. Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie Bengel - 44