Epidemiologie der ADHS

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1 Epidemiologie der ADHS M.-A. Edel.1 Häufigkeit im Kindesalter. Häufigkeit im Erwachsenenalter 4.3 Zusammenfassung 7 Literatur 7

2 Kapitel Epidemiologie der ADHS Häufigkeit im Kindesalter Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) galt seit Jahrzehnten als Domäne der Kinder- und Jugendpsychiatrie. In diesem Fachbereich ist sie nach wie vor die mit Abstand am häufigsten diagnostizierte und behandelte Erkrankung. Die gängige Verquickung mit sozialen Problemen hat im 7 Kapitel F9 (Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend) der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) zur Unterscheidung von»einfacher Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung«(F90.0) und»hyperkinetischer Störung des Sozialverhaltens«(F90.1) geführt (Dilling et al. 1994). Die einzelnen Störungskriterien (G1 bis G3) unter F90 der ICD-10 entsprechen zwar im Wesentlichen denen im»diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen«(DSM-IV) der American Psychiatric Association (Saß et al. 1996); es erfolgt aber eine keine ADHS-Unterformen berücksichtigende Festlegung insofern, als mindestens 6 von 9 Unaufmerksamkeitssymptomen und mindestens 3 von 5 Hyperaktivitätssymptomen und mindestens eines von 4 Impulsivitätssymptomen für die Diagnosestellung gegeben sein müssen. Im DSM-IV wird genauer differenziert, indem ein Mischtypus mit jeweils mindestens 6 Unaufmerksamkeits- und Hyperaktivitäts- bzw. Impulsivitätssymptomen von einem vorwiegend unaufmerksamen Typus mit mindestens 6 Unaufmerksamkeits-, aber weniger Hyperaktivitäts- bzw. Impulsivitätssymptomen und einem vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Typus mit mindestens 6 Hyperaktivitäts-/Impulsivitäts-, aber weniger Unaufmerksamkeitssymptomen unterschieden wird. Diese genauere Einteilung der ADHS ist deshalb klinisch und epidemiologisch sinnvoll, weil sie einer Unterdiagnostizierung der Störung entgegenwirkt: im Gegensatz zur ICD-10 können mittels DSM-IV ADHS-Patienten mit vorwiegend hyperaktiv-impulsivem Subtypus überhaupt erst und Patienten mit vorwiegend unaufmerksamem Subtypus, bei denen entweder nicht mindestens 3 Hyperaktivitätssymptome oder nicht mindestens ein Impulsivitätssymptom vorliegen, erfasst werden (im Vergleich zur ICD-10 verdoppelt sich bei Anwendung des DSM-IV die Anzahl Be-

3 .1 Häufigkeit im Kindesalter 3 troffener; Tripp et al. 1999). Bei den Patienten mit vorwiegend unaufmerksamem Subtyp dürfte es sich überwiegend um Mädchen und Frauen handeln, bei denen bekanntlich hyperkinetisches und impulsives Verhalten vermutlich sowohl aus evolutionär-neurobiologischen als auch Sozialisationsgründen in viel geringerem Ausmaß zu beobachten ist als bei Jungen und Männern. Das Geschlechterverhältnis wird meist mit 3:1 bis 4:1 angegeben (Wender 1995). Die epidemiologischen Angaben zur Häufigkeit der ADHS, die sich auf andere bzw. frühere diagnostische Manuale als das DSM-IV stützen, beinhalten allerdings eine zusätzliche»andr o- tropie«, da zu wenige weibliche Patienten (mit Unaufmerksamkeitssymptomen) erfasst wurden (Wender et al. 001). Epidemiologische Aussagen sollten auf der Grundlage aktueller klinischer Forschung und Übereinkünfte erfolgen. Obwohl die diagnostischen Kriterien des DSM-IV auf Daten von Kindern und Jugendlichen basieren (Applegate et al. 1995), existiert bis dato kein besseres Klassifikationssystem.! Die ADHS sollte derzeit anhand des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen der Amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie (DSM-IV) diagnostiziert werden. Im DSM-V werden voraussichtlich genetisch-neurobiologische und dimensionale Gesichtspunkte bei ADHS stärker berücksichtigt: Mittels multiaxialer Klassifikation könnten bei einer Störung u. a. ein Genotyp, ein neurobiologischer Phänotyp und ein Verhaltensphänotyp voneinander abgegrenzt werden (Kupfer et al. 00). Durch diese Entkopplung genetisch-neurobiologischer und verhaltensbezogener Aspekte dürften diejenigen ADHS-Patienten besser erfasst werden, bei denen nach den herkömmlichen (kategorialen) Kriterien keine Störung zu diagnostizieren ist, d. h., die zwar relativ wenig verhaltensauffällig, aber durch ihre neurobiologischen und neuropsychologischen Besonderheiten trotzdem wesentlich beeinträchtigt sind. Der im DSM-IV für eine ADHS im Schulalter ohne Literaturangaben getroffene Schätzbereich von 3 5% lässt sich schwer nachvollzie-

4 4 Kapitel Epidemiologie der ADHS hen (Rowland et al. 00). Studien, die ausschließlich die DSM-IV-Kriterien für eine ADHS auf Schulkind-Populationen anwenden, kommen zu Schätzungen von 11 16% Betroffener (Cantwell 1996). Es sei an dieser Stelle daran erinnert, dass die DSM-IV-Kriterien neben den eigentlichen Symptom-Items auch die Notwendigkeit des Vorliegens der Störung vor dem Alter von 7 Jahren, einer Beeinträchtigung in mehreren Lebensbereichen sowie eines gravierenden Ausmaßes der Störung beinhalten. Einer der Väter der ADHS-Forschung, Paul H. Wender, schätzt den Anteil betroffener Kinder aufgrund der Ergebnisse von 1 zwischen 1958 und 199 publizierten epidemiologischen Studien auf 6 10% (in den USA) (Wender 1995). Hier ist allerdings wiederum die Heterogenität der Diagnosekriterien zu berücksichtigen. Stadtkinder scheinen häufiger betroffen zu sein als Kinder aus ländlichen Gebieten (Offord et al 1987), wobei nur spekuliert werden kann, wie dieser Unterschied zustande kommt. Etnische Differenzen hinsichtlich ADHS-Prävalenz sind bislang epidemiologisch nicht ausreichend untersucht (Rowland et al. 00).. Häufigkeit im Erwachsenenalter! Bei bis zu 50% der kindlichen bzw. juvenilen ADHS-Patienten sind auch im Erwachsenenalter noch klinisch bedeutsame bzw. beeinträchtigende ADHS-Symptome zu finden (Weiss u. Hechtman 1993). Die Studienlage zur ADHS-Prävalenz bei Erwachsenen ist aber dürftig. Im deutschen Sprachraum fehlen Untersuchungen repräsentativer Bevölkerungsstichproben völlig. Bislang sind nur US-amerikanische Untersuchungen zu dem Thema bekannt: Murphy u. Barkley (1996) untersuchten 70 Personen im Alter von Jahren im Bundesstaat Massachusetts, die sich erstmals um einen Führerschein oder die Erneuerung ihrer Fahrerlaubnis bewarben, mittels am DSM-IV orientierter Selbstbeurteilungsskalen bezüglich aktueller

5 . Häufigkeit im Erwachsenenalter 5 ADHS-Symptome und ADHS-Symptome in der Kindheit. Die Stichprobe wurde hinsichtlich soziodemographischer und ethnischer Kriterien als repräsentativ für die erwachsene Bevölkerung erachtet. Sie enthielt 60% Männer und 40% Frauen mit einem mittleren Alter von 35 Jahren (Standardabweichung von 13,). Es zeigte sich, dass die ADHS-Häufigkeit erwartungsgemäß mit zunehmendem Lebensalter deutlich abnahm. Die Häufigkeit des unaufmerksamen Subtypus betrug 1,3%, des hyperaktivimpulsiven Subtypus,5% und des Mischtypus 0,9%. Dies entspricht einer Gesamtprävalenz von 4,7%. Hinsichtlich der Stärke aktuell festgestellter ADHS-Symptome bestanden keine Geschlechtsdifferenzen, wohl aber bezüglich der retrospektiven, auf die Kindheit bezogenen Symptomatik, die von den Männern als gravierender angegeben wurde. Sowohl die aktuellen Symptome (hinsichtlich Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität bzw. Impulsivität und Gesamt-Score) als auch die retrospektiv bejahten Items (wiederum hinsichtlich Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität bzw. Impulsivität und Gesamt-Score) korrelierten signifikant negativ mit dem Bildungs- und Beschäftigungsniveau der Untersuchten. Die Autoren weisen ausdrücklich darauf hin, dass die Formulierungen der DSM-Items für die Situation bei Erwachsenen nicht ausreichend validiert sind, die wiederholte Verwendung des Begriffs»häufig«weder bei Kindern noch Erwachsenen gut abgesichert wurde und eine Übertragbarkeit von (bei Kindern) auf Fremdbeurteilungen basierenden Items auf die Situation mit überwiegender Selbstbeurteilung (bei Erwachsenen) fragwürdig erscheint. Murphy u. Barkley gehen davon aus, dass ADHS-Symptome in der Bevölkerung nach Art eines Kontinuums vorliegen. Die DSM-IV-Kriterien sind für Erwachsene vermutlich zu streng.! In künftigen Klassifikationssystemen muss dem Lebensalter einer untersuchten Person unbedingt Rechnung getragen werden. Auch Heiligenstein et al. (1998) kritisieren den kategorialen Ansatz des DSM-IV und weisen auf das Dilemma des Klinikers zwischen der Anwendung (potenziell zur Unterdiagnostizierung führender) strenger Kriterien einerseits und der Beachtung (potenziell zur Überdiagnostizierung

6 6 Kapitel Epidemiologie der ADHS führender) wesentlicher Beeinträchtigungen andererseits hin. Sie zitieren Schaffer (1994), der eine Anpassung der DSM-IV-Kriterien an die veränderte Situation bei Erwachsenen propagiert. Heiligenstein et al. führten eine Erhebung an der University of Wisconsin durch und untersuchten 448 College-Studenten im Alter von durchschnittlich 0 Jahren (Standardabweichung von 4) mit Hilfe einer DSM-IV-basierten ADHS-Checkliste. 56% der Probanden waren männlich, 44% weiblich. Auch in dieser Stichprobe fand sich eine signifikant geringere ADHS-Symptomatik bei Personen höheren Lebensalters, obwohl der Altersbereich hier viel schmaler war als in der Studie von Murphy u. Barkley [laut Hill u. Schoener (1996), die sich auf mehrere prospektive Studien beziehen, gehen ADHS- Symptome mit zunehmendem Alter exponentiell zurück; etwa alle 5 Jahre um 50% ]. Bei Verwendung der»strengen«dsm-iv-kriterien fanden Heiligenstein et al. einen ADHS-Anteil von 4% der Studenten, davon 56% mit unaufmerksamem Subtypus, % mit hyperaktiv-impulsivem Subtypus und % mit Mischtypus. Es bestanden keine Unterschiede in der Stärke der ADHS-Symptomatik hinsichtlich des Geschlechts, der ethnischen Zugehörigkeit und des Bildungsgrads. Cutoff-Werte von 4 (statt 6) Unaufmerksamkeits- bzw. Hyperaktivitäts- bzw. Impulsivitätssymptomen zeigten bereits eine signifikante Abweichung von der Norm an. Eine Simulation mit derartiger Verschiebung der Schwellenwerte führte zu einer ADHS-Quote von 11%. Kritisch reflektieren die Autoren allerdings neben der Frage, inwieweit ihre Stichprobe tatsächlich repräsentativ für USamerikanische College-Studenten sei die Einschränkungen, die mit der kategorialen Erfassung einer Störung durch Checklisten und klinischen Interviews verbunden sind: diese Instrumente werden üblicherweise im klinischen Kontext mit anderen Informationen zu einem Gesamtbild verknüpft und sind nicht für epidemiologische Untersuchungen geschaffen. Obwohl nicht klar ist, inwieweit die Erhebung per Checkliste tatsächlich zu einer Unterschätzung der ADHS-Prävalenz führte, halten Heiligenstein und Mitarbeiter die gemäß strenger DSM-IV-Richtlinien festgestellte ADHS-Quote von 4% bei College-Studenten für zu gering.

7 Literatur 7.3 Zusammenfassung Insgesamt lässt sich feststellen, dass die Ergebnisse epidemiologischer ADHS-Erhebungen je nach Erfassungsinstrument bzw. Klassifikationssystem erheblich variieren. Bis zur Veröffentlichung des (voraussichtlich altersgerechteren und dimensionale Störungsaspekte besser erfassenden) DSM-V sollten epidemiologische Untersuchungen auf ADHS mittels DSM-IV-gestützter Instrumente erfolgen. Die alleinige Anwendung von Checklisten kann allenfalls als Screening dienen. Die ADHS-Lifetimeprävalenz bei Erwachsenen beträgt vermutlich ca. 4%. Die Punktprävalenz scheint mit zunehmendem Lebensalter deutlich zu sinken. Literatur Applegate B, Waldman I, Lahey BB et al. (1995) DSM-IV field trials for attention deficit hyperactivity disorder: factor analysis of potential symptoms. University of Chicago. Chicago, Il Cantwell DP (1996) Attention deficit disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35: Dilling H, Mombour W, Schmidt MH, Schulte-Markwort E (Hrsg) (1994) Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F). 1. Aufl. Huber. Bern Göttingen Toronto Seattle Heiligenstein E, Conyers LM, Berns AR, Smith MA (1998) Preliminary normative data on DSM-IV attention deficit hyperactivity disorder in college students. J Am Coll Health 46: Hill JC, Schoener EP (1996) Age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 153: Kupfer DJ, First MB, Regier DA (Eds.) (00) A research agenda for DSM-V. American Psychiatric Association, Washington, DC Murphy K, Barkley RA (1996) Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD in adult licensed drivers: implications for clinical diagnosis. J Attention Disord 1: Offord DR, Boyle MH, Szatmari P, Rae-Grant NI, Links PS, Cadman DT, Byles JA, Crawford JW, Blum HM, Byrne C (1987) Ontario Child Health Study. II. Six-month prevalence of disorder and rates of service utilization. Arch Gen Psychiatry 44: Rowland AS, Lesesne CA, Abramowitz AJ (00) The epidemiology of attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD): a public health view. MRDD Research Reviews 8:

8 8 Kapitel Epidemiologie der ADHS Saß H, Wittchen HU, Zaudig M (Hrsg) (1996) Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen, DSM-IV. Hogrefe, Göttingen Bern Toronto Seattle Schaffer D (1994) Attention deficit hyperactivity disorder in adults. Am J Psychiatry 151: Tripp G, Luk SL, Schaughency EA, Singh R (1999) A comparison of the correlates of ADHD and hyperkinetic disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: Weiss G, Hechtman L (1993) Hyperactive children grown up: ADHD in children, adolescents, and adults. Guilford. New York Wender PH (1995) Attention-deficit hyperactivity disorder in adults. Oxford Univ Press, New York Oxford Wender PH, Wolf LE, Wasserstein J (001) Adults with ADHD. An overview. Ann N Y Acad Sci 931: 1 16