Das deutsche Gesundheitssystem befindet sich seit Jahren in einer Krise. Die

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1 Managed Care in Deutschland Sechs Thesen zur Einführung Mit der Umsetzung von Managed Care können sowohl die Kosten der medizinischen Versorgung gesenkt als auch die Qualität verbessert werden. Das deutsche Gesundheitssystem befindet sich seit Jahren in einer Krise. Die bisher durchgeführten Reformen brachten nicht den erhofften Erfolg, weil sie an den wesentlichen strukturellen Defiziten kaum etwas änderten. Als Option zur Reform beziehungsweise Weiterentwicklung des Gesundheitswesens werden immer wieder die Konzepte von Managed Care genannt. Managed Care ist vom Prinzip her ein integriertes System zur Steuerung der medizinischen Versorgung mit dem Ziel, sowohl die Qualität als auch die Wirtschaftlichkeit zu verbessern. Managed Care wurde lange Zeit als rein amerikanisches System angesehen und erschien kaum übertragbar in andere Gesundheitssysteme. Die Erfahrungen in einigen europäischen Ländern zeigten aber, dass Managed-Care-Konzepte auch im europäischen Umfeld umgesetzt werden können. Für nähere Details und zur Frage der Umsetzbarkeit von Managed Care im deutschen Gesundheitswesen hier vor allem im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sei an dieser Stelle auf die entsprechende Literatur verwiesen (2, 3, 71). Im Folgenden werden sechs Thesen zur Umsetzung von Managed Care in Deutschland aufgestellt, die anhand der aktuellen Datenlage diskutiert werden sollen. These 1: Managed Care ist zwar in den USA in einem irregulierten und hoch kompetitiven Gesundheitsmarkt entstanden, dennoch kann Managed Care auch in andere Gesundheitssysteme übertragen werden. Die Gesundheitssysteme in Europa und den USA weisen in der Tat sehr unterschiedliche Strukturen und Prozesse auf (64). Das amerikanische Gesundheitssystem ist sehr marktwirtschaftlich orientiert und unterscheidet sich deshalb bezüglich Kontrahierungspflicht, Prämienkalkulation und Datenmanagement erheblich von anderen Versorgungssystemen (7, 38, 53). Die bisherigen Erfahrungen mit der Einführung von Managed-Care-Elementen wie zum Beispiel in den Niederlanden oder der Schweiz haben aber gezeigt, dass diese ursprünglich in den USA entwickelten Konzepte auch in völlig anders strukturierte Gesundheitssysteme übertragbar sind (8, 9, 11, 21, 30, 32). Diese Erfahrungen machten aber auch deutlich, dass die Einführung von Managed-Care- Konzepten in ein bisher eher traditionell organisiertes Gesundheitssystem an wichtige Voraussetzungen gebunden ist. Diese Grundvoraussetzungen sind in Deutschland im Prinzip gegeben. Sowohl die Versicherten als auch die Leistungserbringer sind sich der Notwendigkeit bewusst, das Gesundheitssystem weiterzuentwickeln (1, 4, 12, 26, 69, 70, 71). Die rechtlichen Rahmenbedingungen zur Umsetzung von Managed Care sind im Jahr 1997 mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz und im Jahr 2000 mit der GKV-Gesundheitsreform geschaffen worden. Wie in mehreren Untersuchungen dargestellt, können mit den bestehenden rechtlichen Rahmenbedingungen wichtige Managed-Care-Konzepte in Deutschland umgesetzt werden (19, 27, 54, 65, 71). In einer Versicherten- und Ärzteumfrage konnte gezeigt werden, dass bei entsprechender Gestaltung von Managed-Care-Modellen, wie zum Beispiel der Integrierten Versorgung, sowohl bei den Versicherten als auch bei den Leistungserbringern die nötige Akzeptanz gegenüber diesen neuen Versorgungsformen vorhanden ist. Die ersten Pilotprojekte mit neuen Versorgungsformen zeigen, dass es für die Einführung von Managed Care entsprechende Protagonisten auch in Deutschland gibt und die Anwendung von Managed-Care-Elementen auch im deutschen Deutsches Ärzteblatt online

2 Gesundheitswesen in praxi möglich ist. Die bisherigen Erfahrungen mit neuen Versorgungsmodellen und die ersten Auswertungen bezüglich Kosteneinsparungen und Qualitätsverbesserung lassen eine intelligente und selektive Einführung von Managed Care in Deutschland möglich und sinnvoll erscheinen (24, 37, 49, 63). These 2: Durch die Einführung von Managed Care kann die Gesundheitsversorgung kostengünstiger durchgeführt werden. Empirische Untersuchungen aus verschiedenen Ländern konnten zeigen, dass die Gesundheitsversorgung in Managed-Care-Modellen kostengünstiger als in den traditionellen Versorgungssystemen durchgeführt werden kann. Durch den Einsatz der verschiedenen Managed-Care-Instrumente konnten bis zu 30 Prozent niedrigere Versorgungskosten erreicht werden (41, 43). Die Ausgaben pro Versicherten konnten in einigen Managed-Care-Organisationen (Health Maintenance Organizations, HMOs) gegenüber konventionellen Versicherungsmodellen um elf bis 13 Prozent reduziert werden (48). Allein durch den Einsatz von Arzneimittel-Leitlinien ( Formularies ) ließen sich die Arzneimittelkosten um über zehn Prozent senken (50). In Managed-Care-Modellen konnten eine bis zu 40 Prozent geringere Rate an Krankenhauseinweisungen (20, 22, 43) und eine bis zu 35 Prozent verkürzte Verweildauer der Patienten im Krankenhaus erreicht werden (10, 57). Vergleichbare Ergebnisse wurden sowohl in den USA als auch im europäischen Umfeld mit verschiedenen Managed-Care-Modellen beobachtet (5, 13, 24, 31, 45, 49, 56). Ob sich die bisher gezeigten kurz- bis mittelfristigen Kosteneinsparnisse auch langfristig realisieren lassen, müssen weitergehende Untersuchungen zeigen. Neben Kosteneinsparungen kann es durch Managed Care in Teilbereichen aber auch zu Kostensteigerungen kommen. Dies wird vor allem durch die notwendigen Qualitätssicherungsprogramme, die zu einer Erhöhung der Verwaltungskosten bei den Betreibern von Managed-Care-Modellen führen können, verursacht. These 3: Mit Managed Care muss sich die Qualität der medizinischen Versorgung nicht zwangsläufig verschlechtern, sondern kann sogar verbessert werden. Zusätzlich zur Reduktion der Versorgungskosten durch effizientere Behandlungsprozesse und veränderte Anreizstrukturen kann die Qualität der medizinischen Versorgung durch den Einsatz von Managed Care verbessert oder zumindest auf einem hohen Niveau gehalten werden. Managed Care ist bei richtiger Anwendung nicht zwangsläufig mit einer schlechteren Versorgungsqualität verbunden (14, 47, 48, 59). Empirische Untersuchungen konnten zeigen, dass Managed- Care-Modelle bezüglich Prozess- und Ergebnisqualität mindestens genauso gute Ergebnisse wie traditionelle Versorgungsmodelle liefern können (15, 20, 23, 33, 35, 43, 48, 55, 68). Voraussetzung ist allerdings ein ausgeprägtes Qualitätsmanagement-System (66). Bezüglich der Struktur- und Prozessqualität konnten Vorteile der Managed-Care-Modelle gegenüber den traditionellen Versorgungsmodellen gezeigt werden. Neben einer deutlich besseren Dokumentation und Datenqualität waren die Leistungserbringer hier besser ausgebildet und höher qualifiziert. Die Kontrolle und Behandlung von kardiovaskulären Risikofaktoren (Nikotinabusus, Hyperlipidämie und Hypertonie) wurde in vielen Managed-Care-Modellen konsequenter und häufiger durchgeführt (55). Präventionsmaßnahmen (Krebsvorsorgen, Impfungen, Suchtentwöhnungen) wurden um bis zu 50 Prozent häufiger durchgeführt als in traditionellen Versorgungsmodellen (20, 55, 68). Die Einhaltung der gesetzten Standards und Leitlinien wird konsequenter überprüft (15). In mehreren großen Übersichtsarbeiten konnten insgesamt keine statistisch signifikanten Unterschiede der Versorgungsqualität zwischen Managed-Care-Modellen und traditionellen Versorgungsformen gefunden werden (16, 28, 47, 48, 59, 60, 62). Allerdings gibt es Hinweise, dass die Betreuung bestimmter Patientengruppen (vor allem älterer oder chronisch kranker Patienten) in Managed-Care- Modellen nicht immer den geforderten Qualitätskriterien entspricht (28, 47).Auch scheinen, zumindest in den USA, bestimmte Strukturmerkmale der Versorgungssysteme wie zum Beispiel Krankenhauszusammenschlüsse negativ mit der Deutsches Ärzteblatt online

3 Versorgungsqualität assoziiert zu sein (62). Daher ist der Sicherung der Versorgungsqualität bestimmter Patientengruppen (vor allem älterer oder chronisch kranker Patienten) beziehungsweise der Strukturqualität neuer Versorgungsmodelle besondere Beachtung zu geben. These 4: Viele Ärzte und Patienten stehen neuen Modellen der Gesundheitsversorgung durchaus positiv gegenüber, was die Umsetzung von Managed Care in Deutschland fördern sollte. Mehrere Umfragen bei Versicherten haben ergeben, dass diese die Notwendigkeit für Reformen im Gesundheitswesen erkennen und neuen Versorgungsmodellen offen gegenüberstehen (26, 42, 51, 69, 70, 71). Bei entsprechenden Anreizen wäre eine Mehrheit der Versicherten bereit, neue Formen der Gesundheitsversorgung auszuprobieren und an entsprechenden Modellen teilzunehmen (1). Als kritische Aspekte konnten die Beibehaltung der bisherigen Hausarztbeziehung und die Fragen zum Datenschutz identifiziert werden. Nach den bisherigen Erfahrungen mit Managed-Care-Modellen in anderen Ländern und neuen Versorgungsformen in Deutschland (Strukturverträge, Modellvorhaben) sollten die Widerstände seitens der Versicherten daher als relativ gering einzuschätzen sein (7). Mehrere Ärzteumfragen haben gezeigt, dass auch ein signifikanter Teil der Ärzte für Reformen im Gesundheitswesen ist und neuen Versorgungsmodellen positiv gegenübersteht (4, 12, 71). Eine wesentliche Motivation der Ärzte, an neuen Versorgungsmodellen teilzunehmen, ist die Stabilisierung oder Verbesserung ihrer wirtschaftlichen Situation. Bei Managed-Care-Modellen mit den klassischen Instrumenten wie Gatekeeper, Capitation oder Guidelines werden die Widerstände seitens der Allgemeinmediziner gering sein, da ihre Position im Vergleich zur bestehenden Struktur deutlich aufgewertet wird. Demgegenüber ist vor allem bei Gatekeeper-Modellen mit Widerständen seitens der Fachärzte zu rechnen. Allen Fachgruppen gemeinsam ist die noch bestehende Abneigung, direkte Vertragsbeziehungen mit den Krankenkassen zu schließen (46). These 5: Mit den bestehenden rechtlichen Rahmenbedingungen ist Managed Care in weiten Teilen schon heute in der Gesetzlichen Krankenversicherung umsetzbar. Die Einführung von Managed Care in einem Gesundheitssystem ist zwingend an die Schaffung der rechtlichen Rahmenbedingungen gebunden. In Deutschland wurden seit 1997 wesentliche Neuerungen des SGB V eingeführt. Die neuen Regelungen zu den Modellvorhaben, Strukturverträgen und zur Integrierten Versorgung haben den Akteuren im Gesundheitswesen einen breiten Gestaltungsspielraum zur Erprobung und Einführung gänzlich neuer Versorgungs- und Vergütungsformen gegeben. In mehreren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass mit den bestehenden flexiblen Regelungen des SGB V wichtige Managed-Care- Instrumente wie Gatekeeper-Modelle, selektives Kontrahieren, Guidelines oder das Qualitätsmanagement im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung umsetzbar sind (24, 37, 39, 49, 54, 63, 71). Hierbei sind nicht nur neue Organisationsund Prozessstrukturen, sondern auch innovative Vergütungs- und Anreizsysteme für die Versicherten und Leistungserbringer realisierbar. Die rechtlichen Möglichkeiten zur Umsetzung sind prinzipiell gegeben. Der Gesetzgeber hat flexible rechtliche Rahmenbedingungen für den Einsatz neuer Versorgungsformen geschaffen. Jetzt liegt es an den Akteuren, diese Möglichkeiten entsprechend zu nutzen. Allerdings fehlen hierzulande noch wichtige Anreizmechanismen für den Aufbau neuer Versorgungsformen, wie sie in den USA im HMO-Gesetz der Nixon-Administration aus dem Jahr 1973 vorhanden waren und wesentlich zur schnellen Verbreitung von Managed Care in den USA geführt haben. Der deutsche Gesetzgeber ist gefordert, den politischen Willen zur Förderung neuer Versorgungsformen auch durch entsprechende Anreizsysteme zu untermauern. These 6: Die Einführung von Managed Care in Deutschland stellt hohe Anforderungen an die beteiligten Gruppen. Die Erfahrungen aus anderen Ländern zeigen, dass die Einführung von Managed-Care-Modellen in der Tat sehr hohe Anforderungen an alle Beteiligten Deutsches Ärzteblatt online

4 (Krankenkassen, Leistungserbringer, Führung der Managed-Care-Modelle, Versicherte) stellt und eine ausgeprägte Innovationsfähigkeit und -bereitschaft voraussetzt. Die Patienten müssen sich an neue Prozesse der Gesundheitsversorgung gewöhnen, zum Teil auf bisherige Wahlfreiheiten verzichten und unter Umständen eine höhere finanzielle Verantwortung übernehmen. Bei der Patientenversorgung wird oftmals ein Ausgleich zwischen medizinisch Möglichem, wirtschaftlich Finanzierbarem und ethisch Gebotenem zu finden sein. Die optimale Patientenversorgung ist zwischen der medizinisch bedenklichen Unterversorgung und der wirtschaftlich schädlichen Überversorgung zu finden. Die engere Abstimmung der einzelnen Leistungserbringer mit der Führung der Managed-Care-Modelle und den Krankenkassen wird zu einem höheren administrativen Aufwand führen. Durch die Einbindung in ein Versorgungsmodell müssen die Ärzte in vielen Fällen das gewohnte Einzelkämpferdasein aufgeben und sich in ein kollegiales Netzwerk einfügen. Dies erfordert eine hohe Kommunikations- und Kompromissfähigkeit. Der Rückzug in die viel beschworene ärztliche Therapiefreiheit bei der Durchführung und Rechtfertigung medizinisch und wirtschaftlich umstrittener Maßnahmen wird in Managed-Care-Modellen mit der umfassenden Qualitätssicherung nicht mehr so einfach möglich sein. Durch die Einführung von Leitlinien, Standards und wirtschaftlichen Vorgaben kann das Versorgungsverhalten einzelner Ärzte deutliche Anpassungen erfordern. Im Management der Krankenkassen und Managed-Care-Modelle muss neben dem betriebswirtschaftlichen auch ein fundiertes medizinisches Wissen aufgebaut werden. In der Geschäftsführung vieler Managed-Care-Organisationen und Krankenversicherungen wird das nötige medizinische Wissen in Form von medizinischen Stabsabteilungen und eines medizinischen Direktors vorgehalten (36). Dieses medizinische Wissen ist unter anderem für die verschiedenen Reviews, die Qualitätssicherung sowie für die Caseund Disease-Management-Programme nötig. Anschrift des Verfassers: Dr. med. Dr. rer. pol. Michael Wiechmann Leiter Bereich Gesundheitsmanagement und Medizin Allianz Private Krankenversicherungs-AG Fritz-Schäffer-Straße München michael.wiechmann@allianz.de Literatur 1. Andersen H, Schwarze J: Der Versicherten-Report Die Novitas-Befragung Die Betriebskrankenkasse 1999; 2: Arnold M, Lauterbach K, Preuß K: Managed Care Ursachen Prinzipien Formen und Effekte. Stuttgart: Schattauer Arnold M: Managed Care : Prinzipien Effekte Grenzen. Führen und Wirtschaften 1996; 13(1): Bank B, Kahlen R, Stoll T: Capital-Umfrage Arzt und Patient : Die Prügelknaben der Nation. Capital 1997; 6: Beerli A, Brunner C: WintiMed ein Erfahrungsbericht. Schweizerische Ärztezeitung 1996; 77(13): Bernardi-Schenkluhn B: Das Gesundheitssystem der Schweiz.Akteure Strukturen Prozesse und Reformstrategien. Schriftenreihe der SGGP 1992; Böcken J, Butzlaff M, Esche A (Hrsg): Reformen im Gesundheitswesen. Gütersloh: Bertelsmann Böhlert I: Das Schweizer Gatekeeping-System Ein Modell zur Verbesserung der Leistungsentwicklung und Wirtschaftlichkeit. Gesundheitswesen 1997; 59: Böhlert I: Voraussetzung zur erfolgreichen Umsetzung von Managed Care-Gatekeeper-Systemen nach dem Schweizer Muster in Deutschland. Gesundheitswesen 1997; 59: Bradbury R, Golec J: Comparing hospital length of stay in independent practice associations HMOs and traditional insurance programs. Inquiry 1991; 28 (1): Braun T: Die neue Schweizerische Krankenversicherungslösung per : Neue Chancen, um die uns das Ausland beneidet. SVZ 1995; 63 (7/8): Brechtel T, Schnee M: Der Hausarzt soll Lotse sein. Dtsch Ärztebl 1999; 96: A 3233 [Heft 46]. 13. Buchs L, Zehnder L: Medinet-Netz Genf: Erfahrungen und Ergebnisse. Managed Care 1998;1: Cangialose C, Cary L: Impact of managed care on quality of health care: Theory and evidence. American Journal of Managed Care 1997; 3: Carlisle D, Siu A: HMO vs fee-for-service care of older persons with acute myocardial infarction.american Journal of Public Health 1992; 82 (12): Cutler D, McClellan M, Newhouse J: How does Managed Care do it?. RAND Journal of Economics 2000; 31: Deutsches Ärzteblatt online

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