Pflege transparent. Voraussetzungen für die Leistungen der Pflegepflichtversicherung. Leistungen der Pflegepflichtversicherung. vollstationäre Pflege.

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1 Pflege transparent Leistungen der Pflegepflichtversicherung bei vollstationärer Pflege Kann bei einem Pflegebedürftigen die Pflege zu Hause durch Angehörige oder einen ambulanten Pflegedienst nicht durchgeführt werden, kommt die vollstationäre Pflege in einem Pflegeheim in Betracht. Voraussetzungen für die Leistungen der Pflegepflichtversicherung bei vollstationärer Pflege Die Pflegepflichtversicherung beteiligt sich nur an den Pflegeheimkosten, wenn die häusliche Pflege, auch in Kombination mit teilstationärer Pflege, nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Einzelfalls nicht in Betracht kommt. Die vollstationäre Pflege muss also notwendig sein. Liegt einer der folgenden Gründe vor, gehen die Pflegekassen von der Notwendigkeit vollstationärer Pflege aus und der Pflegebedürftige erhält Leistungen von der Pflegepflichtversicherung: eine Pflegeperson fehlt oder eine mögliche Pflegeperson ist nicht zur Pflege bereit, eine Überforderung der Pflegeperson droht oder liegt bereits vor, eine Verwahrlosung des Pflegebedürftigen droht oder ist bereits eingetreten, die räumliche Situation lässt eine häusliche Pflege nicht zu und ist auch durch Wohnumfeldverbesserungen nicht möglich, Pflegebedürftige der Pflegestufe III beantragen vollstationäre Pflege. Ob ein Heimaufenthalt notwendig ist, wird vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (= MDK) bzw. MEDICPROOF GmbH der privaten Versicherer geprüft, nachdem Sie den Antrag auf stationäre Pflege bei der Pflegekasse/Pflegeversicherung gestellt haben. Der Gutachter muss dann im Pflegegutachten feststellen, dass eine Pflege zu Hause nicht möglich ist und eine sog. Heimnotwendigkeitsbescheinigung ausstellen. Zieht ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe I oder II in eine Pflegeeinrichtung, obwohl eine häusliche Pflege möglich und auch durchführbar wäre, erhält er nur die ambulanten Pflegesachleistungen in Höhe der jeweiligen Pflegestufe. Das sind 440 Euro in Pflegestufe I und Euro in Pflegestufe II. Sie haben die Wahl unter den zugelassenen Pflegeheimen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgschlossen hat. 1

2 Nur bei einem zuge lassenem Pflegeheim muss die Pflegepflichtversicherung leisten. Hilfe bei der Auswahl der Pflegeeinrichtung bekommen Sie auch bei einem örtlichen Pflegestützpunkt oder einer Pflegeberatungsstelle. Sie erhalten dort auch Informationen zu ihrem Leistungsanspruch gegenüber der Pflegekasse. Sollte es bei Ihnen wohnortnah keine dieser Anlaufstellen geben, erhalten Sie Auskünfte bei Ihrer zuständigen Pflegekasse. Hinterfragen Sie die Angaben genau und prüfen Sie, ob die vorgeschlagenen Einrichtungen hinsichtlich Leis tung und Preis Ihrer Vorstellung entsprechen! Tipp Schon bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst/MEDICPROOF GmbH sollte darauf hingewiesen werden, dass eine häusliche Pflege nicht möglich ist. Fordern Sie bei der Pflegekasse eine Liste der zugelassenen Einrichtungen mit einem Preis- und Leistungsverzeichnis an. Vergleichen Sie zusammen mit Ihren Angehörigen oder Pflegepersonen die Leistungen der Pflegeheime miteinander, ggf. unter Zuhilfenahme unseres Flyers Wie finde ich das richtige Heim? Leistungen der Pflegepflichtversicherung Die Leistungen der Pflegeversicherung werden bei Bewilligung des Antrags rückwirkend ab Antragstellung gezahlt. Sind Sie bereits in eine Pflegestufe eingestuft und beantragen eine höhere Pflegestufe, erhalten Sie die geänderten Leistungen ab dem Zeitpunkt der höheren Pflegebedürftigkeit. Die Antragstellung bzw. Bewilligung ist dann nicht maßgeblich. Die gesamten Kosten der Pflege in einem Heim setzen sich zusammen aus: der sogenannten Pflegevergütung, den Kosten für Unterbringung und Verpflegung, eventuellen Zusatzkosten für besondere Komfortleistungen sowie ggf. den Investitionskosten. Die Pflegeversicherung übernimmt nur einen Teil der Kosten, die in einem Pflegeheim entstehen. Sie bezahlt die Pflegevergütung, welche die Aufwendungen für die Pflege, die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung umfasst. Der Betrag steigt in Abhängigkeit von der Pflegestufe und dem damit verbundenen höheren Pflegeaufwand. In die Pflegevergütung kann in Niedersachsen auch ein Teil der Ausbildungskosten des Pflegeheims einberechnet werden. Voraussetzung ist, dass die Einrichtung selbst ausbildet. Die Kosten für Unterbringung und Verpflegung und für Zusatzleistungen muss der Pflegebedürftige selbst tragen. Die Kosten für Unterbringung und Verpflegung sind je nach Einrichtung unterschiedlich. 2

3 Sie können zwischen ca. 14 Euro und ca. 26 Euro pro Tag betragen. Zusatzleistungen sind besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung und zusätzliche pflegerisch betreuende Leistungen, die der Pflegebedürftige mit der Pflegeeinrichtung vereinbaren kann. Zusatzleistungen können sein: Waschen von Kleidung, Verpflegung nach individuellen Wünschen, individuelle Nutzung von Telefon und Fernsehen, Friseur, Fußpflege, Einkaufsdienst und Begleitdienst. Dazu kommen noch die nicht geförderten Investitionskosten. Investitionskosten entstehen der Pflegeeinrichtung im Zusammenhang mit der Anschaffung und Unterhaltung von Grundstücken und Gebäuden oder der Miete bzw. Pacht. Soweit diese Kosten nicht oder nicht ganz vom jeweiligen Bundesland gefördert werden, werden sie zu den Heimkosten hinzugerechnet und sind vom Pflegebedürftigen zu tragen. Da dieser Kostenpunkt erheblich sein kann (diese Kosten können zwischen 5 und 25 Euro pro Tag betragen!) ist es wichtig sich vorher zu informieren. Die Pflegepflichtversicherung übernimmt die Pflegekos ten nur bis zu den gesetzlich festgelegten Höchstbeträgen, die von der Pflegestufe abhängig sind. Dabei rechnen die Pflegekassen die entsprechenden Beträge auf Grundlage des Leistungsbescheids direkt mit dem Pflegeheim ab. Bei notwendiger vollstationärer Unterbringung zahlt die Pflegepflichtversicherung die Pflegekosten bis zu diesen Höchstsätzen: Leistungen der Pflegepflichtversicherung je Kalendermonat bei vollstationärer Pflege im Pflegeheim: Pflegestufe ab ab I Euro Euro II Euro Euro III Euro Euro Härtefall Euro Euro Informationen über die Voraussetzungen der einzelnen Pflegestufen und das Vorliegen des Härtefalls finden Sie in unserem Informationsblatt Pflege transparent: Informationen für Pflegebedürftige bei häuslicher Pflege. Insgesamt darf die Pflegepflichtversicherung maximal 75 % des Tagespflegesatzes übernehmen. Da die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen in der Regel mehr als 25 % des Tagessatzes ausmachen, ist das unproblematisch. Nur wenn sie weniger als 25 % des Tagespflegesatzes ausmachen, muss der Pflegebedürftige auf jeden Fall 25 % des Betrages bezahlen. Tipp Falls die eigenen regelmäßigen Einkünfte und das eigene verwertbare Vermögen nicht ausreichen, um die anteiligen eigenen Kosten der Pflege zu tragen und es auch keine unterhaltspflichtigen Angehörigen gibt, kann die Sozialhilfe anteilige Beträge übernehmen. Gegen eine eventuelle Versorgungslücke sollten Sie sich aber am besten durch eine frühzeitige ausreichende Altersvorsorge absichern. Alternativ bietet sich die Möglichkeit, eine private Pflegezusatzversicherung abzuschließen. Informationen dazu finden Sie in unserem Informationsblatt Pflege transparent: Private Pflegezusatzversicherungen. 3

4 Anteiliges Pflegegeld/Pflegesachleistung Der Einzug in eine Pflegeeinrichtung zur vollstationären Pflege findet nicht immer am Monatsanfang statt. Trotzdem übernimmt die Pflegepflichtversicherung die Pflegesätze bis zu den von der Pflegestufe abhängigen monatlichen Höchstbeträgen. Die Höchstbeträge werden nicht anteilig gekürzt, weil der Pflegebedürftige nur einen Teil des Monats im Pflegeheim ist. War also vor der vollstationären Pflege keine ambulante häusliche Pflege organisiert, übernimmt die Pflegeversicherung die angefallenen Kosten bis zum monatlichen Höchstbetrag (siehe Tabelle: Leistungen der Pflegepflichtversicherung bei vollstationärer Pflege im Pflegeheim). War vor dem Einzug in das Pflegeheim aber eine ambulante häusliche Pflege organisiert, stehen für diese Zeit Pflegesachleistungen bis zum monatlichen Höchstbetrag oder bei ehrenamtlicher Pflege anteiliges Pflegegeld zu. Möglich ist auch die Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistungen. Die Höchstsätze für die Pflegesachleistungen durch einen ambulanten Pflegedienst und für das Pflegegeld bei Pflege durch eine Pflegeperson finden Sie in unserem Informationsblatt Pflege transparent: Informationen für Pflegebedürftige bei häuslicher Pflege. Leistungsbeispiel: 15 Tage Pflege zu Hause durch ambulanten Pflegedienst, danach Aufnahme in ein Pflegeheim und die restlichen 15 Tage des Monats Heimunterbringung Pflegesachleistung ab je nach Leis tung des Pflegedienstes bis maximal Pflegebedingter Aufwand im Heim bei durchschnittlichen Tagessätzen Pflegestufe I 440 Euro 15 Tage x 39 Euro = 585 Euro Pflegestufe II Euro 15 Tage x 56 Euro = 840 Euro Pflegestufe III Euro 15 Tage x 74 Euro = Euro Kostenübernahme der Pflegekasse für die Heimunterbringung 585 Euro Euro 840 Euro Euro Euro Euro Leistungsbeispiel: 15 Tage Pflege zu Hause durch ehrenamtliche Pflege, danach Aufnahme in ein Pflegeheim und die restlichen 15 Tage des Monats Heimunterbringung Pflegegeld ab anteilig für 15 Tage Pflegebedingter Aufwand im Heim bei durchschnittlichen Tagessätzen Gesamtleistung der Pflegekasse im Aufnahmemonat Kostenübernahme der Pflegekasse für die Heimunterbringung Gesamtleistung der Pflege kasse im Aufnahmemonat Pflegestufe I 112,50 Euro 15 Tage x 39 Euro = 585 Euro 585 Euro 697,50 Euro Pflegestufe II 215,00 Euro 15 Tage x 56 Euro = 840 Euro 840 Euro 1.055,00 Euro Pflegestufe III 342,50 Euro 15 Tage x 74 Euro = Euro Euro 1.452,50 Euro 4

5 Vorübergehende Abwesenheit vom Pflegeheim Halten Sie sich vorübergehend nicht im Pflegeheim auf, weil Sie z. B. ein Wochenende oder die Weihnachtsfeiertage bei Ihren Angehörigen verbringen, muss das Pflegeheim Ihren Heimplatz freihalten. Dazu ist das Pflegeheim für bis zu 42 Tage im Kalenderjahr verpflichtet. Kommen Sie in ein Krankenhaus oder halten Sie sich in einer stationären Rehabilitationseinrichtung auf, muss der Heimplatz für die gesamte Dauer Ihres Aufenthalts freigehalten werden. Die Pflegepflichtversicherung übernimmt während Ih- Die Leistungen der Pflegepflichtversicherung, aber auch die Pflegesätze der Pflegeeinrichtung, sind abhängig von der Pflegestufe, in die Sie eingestuft wurden. Dabei orientieren sich die Pflegesätze des Pflegeheims am durchschnittlichen Pflegebedarf der Bewohner des Heimes. Es ist nicht immer im Interesse des Pflegebedürftigen, eirer Abwesenheit weiter die Kosten für die vollstationäre Pflege bis zu den Höchstbeträgen. Allerdings muss das Pflegeheim ab dem vierten Tag der Abwesenheit die Kosten (für die Pflegeleis tungen, Unterkunft und Verpflegung) mindern und mindestens 25 % abziehen. Die Investitionskosten sind vom Bewohner grundsätzlich in voller Höhe weiterzuzahlen. Pflegegeld/Pflegesachleistung neben stationärer Pflege Werden Sie neben der stationären Pflege ausnahmsweise oder vorübergehend (z. B. am Wochenende, an Feiertagen etc.) im häuslichen Bereich gepflegt, können Sie zusätzliche Leistungen von der Pflegepflichtversicherung bekommen. Bei Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst wird anteilig für die Pflegesachleistungen oder bei Laien- pflege Pflegegeld für die Tage in häuslicher Pflege gezahlt. Der Anspruch besteht jedoch nur, soweit der Betrag, den das Heim für den Kalendermonat von der Pflegekasse erhält, niedriger ist als der Höchstbetrag für stationäre Pflege in der jeweiligen Pflegestufe. Die Höchstbeträge dürfen also noch nicht ausgeschöpft sein! Leistungsbeispiel: 22 Tage Heimunterbringung und 8 Tage Pflege im Monat (Wochenenden) durch Angehörige Pflegebedingter Aufwand im Heim bei durchschnittlichen Tagessätzen theoretischer Pflegegeld anspruch für 8 Tage häusliche Pflege ab Pflegestufe I 22 Tage x 39 Euro = 858 Euro 60 Euro (225 Euro durch 30 Tage mal 8 Tage) Pflegestufe II 22 Tage x 56 Euro = Euro 114,67 Euro (430 Euro durch 30 Tage mal 8 Tage) Pflegestufe III 22 Tage x 74 Euro = Euro 182,67 Euro (685 Euro durch 30 Tage mal 8 Tage) Höchstbetrag für stationäre Pflege ab Euro 918 Euro Euro Euro Euro Euro 3 1: Höchstbetrag nicht ausgeschöpft. Anteiliges Pflegegeld von 60 Euro wird ausgezahlt, 2: Höchstbetrag nicht ausgeschöpft. Anteiliges Pflegegeld als Differenz (1.279 Euro Euro = 47 Euro) wird ausgezahlt, 3: Höchstbetrag ausgeschöpft, daher kein Pflegegeldanspruch Höhere Pflegestufe ne höhere Pflegestufe zu beantragen. Denn dadurch steigt zwar die Leistung der Pflegepflichtversicherung, aber auch die Pflegesätze des Pflegeheimes steigen. Oft deckt die höhere Leistung der Pflegepflichtversicherung dann nicht den Mehrbetrag des Pflegesatzes und der Pflegebedürftige hat einen finanziellen Nachteil. Auf der anderen Seite 5

6 Diese Hilfsmittel wie z. B. Dekubitus-Matratzen zur Vorbeugung von Wundliegen, Schieberollstühle für den Transport innerhalb des Heimes, Gehwagen, die von allen Heimbeist das Pflegeheim verpflichtet, die Pflege am tatsächlichen Bedarf auszurichten. Wenn sich Anhaltspunkte für einen vermehrten Pflegeaufwand ergeben, kann die Pflegeeinrichtung Sie daher schriftlich auffordern, einen Antrag auf eine höhere Pflegestufe zu stellen. Kommen Sie dieser Aufforderung nicht nach, kann die Einrichtung ab dem 2. Monat nach Aufforderung die höheren Heimkosten berechnen. Stellen Sie den Antrag, so wird das höhere Heim entgelt erst berechnet, wenn die höhere Pflegestufe durch den Bescheid der Pflegekasse festgestellt wurde. Der Antrag auf Höherstufung muss bei Ihrer Pflegekasse/Pflegeversicherung gestellt werden. Die Pflegekasse beauftragt dann den Medizinischen Dienst, den Pflegebedürftigen erneut zu begutachten. Bei der privaten Pflegepflichtversicherung führt die MEDICPROOF GmbH die Begutachtung durch. Tipp Tipps zur Antragstellung und Bewilligung finden Sie in unserem Informationsblatt Pflege transparent: Informationen für Pflegebedürftige bei häuslicher Pflege. Unser Ratgeber Das Pflegegutachten hilft, sich auf den Besuch des Medizinischen Dienstes vorzubereiten. Zuschläge für zusätzlichen Betreuungsbedarf Das Pflegeheim kann für Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung weitere Betreuung und Aktivierung anbieten, die über die notwendige Versorgung hinausgehen. Das betrifft Pflegebedürftige, die z. B. auf Grund von Demenz, geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankung erheblich in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt sind. Ob ein zusätzlicher Betreuungsbedarf besteht, stellt der MDK bei der Begutachtung fest. Das Pflegeheim kann dafür zusätzliches Personal einstellen und die Pflegepflichtversicherung bezahlt Zuschläge zur Pflegevergütung. Bei Abschluss des Heimvertrages muss die Pflegeeinrichtung Sie auf dieses zusätzliche Angebot hinweisen! Sie haben gegenüber der Pflegeeinrichtung einen Anspruch auf Erbringung dieser zusätzlichen Betreuung und Aktivierung, wenn die Pflegeeinrichtung diese Zuschläge bekommt. Dadurch entstehen für Sie keine weiteren Kosten. Hilfsmittel bei vollstationärer Pflege Auch bei stationärer Pflege haben Pflegebedürftige Anspruch auf die benötigten Hilfsmittel. Dabei werden Hilfsmittel, die für eine sachgerechte und individuelle Pflege notwendig sind, vom Pflegeheim zur Verfügung gestellt. wohnern genutzt werden, spezielle Matratzenauflagen, Bettschutzauflagen und Einmalhandschuhe bezahlen die Pflegekassen nicht extra, da sie bereits in den Heimentgelten enthalten sind. Dem Pflegebedürftigen dürfen dafür keine Zusatz kosten in Rechnung gestellt werden. Stehen die Hilfsmittel im Zusammenhang mit einer Krankheit, sind die Krankenkassen zur Leistung verpflichtet. 6

7 Kosten für Hilfsmittel, die der Behandlung einer Krankheit dienen (z. B. Vorlagen, Windelhosen), Krankheiten verhindern (Spezialmatratze), nur für eine Person verwendet werden und individuell angepasst werden müssen (Hörgerät, Prothesen etc.), zur Mobilität außerhalb des Pflegeheims beitragen, werden daher von der Krankenkasse übernommen. Es muss jedoch eine ärztliche Verordnung vorliegen. Außerdem muss der Pflegebedürftige, wenn er über 18 Jahre alt ist, Zuzahlungen leisten, und zwar 10 % des Verkaufspreises, mindestens aber 5 Euro und maximal 10 Euro. Für bestimmte Hilfsmittel gibt es Festbeträge. Liegt der Preis darüber, muss der Pflegebedürftige die Differenz bezahlen. Tipp Sie können sich bei den Kranken- und Pflegekassen zu Hilfsmitteln beraten lassen. Auch der MDK soll bereits im Gutachten Empfehlungen für Hilfsmittel geben. Unter anderem deshalb sollten Sie das schriftliche Gutachten von der Pflegekasse grundsätzlich einfordern übrigens Ihr gutes Recht! Ratgeber für Sie Pflegefall was tun? Leistungen der Pflegeversicherung und anderer Träger verständlich gemacht, 7. Auflage 2008, 336 Seiten, 12,90 Euro Das Pflegegutachten Die Einstufung durch den medizinischen Dienst, 4. Auflage 2008, 96 Seiten, 4,90 Euro Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung Wie Sie für den Ernstfall vorsorgen können, 11. Auflage 2009, 136 Seiten, 7,90 Euro Ambulante Pflegedienste Die beste Pflege für zu Hause finden, 1. Auflage 2008, 192 Seiten, 9,90 Euro Gute Pflege im Heim und zu Hause Pflegequalität erkennen und einfordern, 1. Auflage 2008, 112 Seiten, 7,90 Euro Betreutes Wohnen Was Sie über Leistungen, Kosten und Verträge wissen müssen, 5. Auflage 2008, 224 Seiten, 9,90 Euro Alle Ratgeber erhalten Sie in Ihrer Verbraucherzentrale. 7 pixelio

8 Verbrauchertelefon: (1,50 Euro/Min. aus dem deutschen Festnetz, Mobilfunk ggf. abweichend) Reklamationen, Verbraucherrecht Mo - Do Uhr Versicherungen Mo - Do Uhr Banken, Baufinanzierung Mo - Do Uhr Lebensmittel Mo Uhr Telekommunikation Mo, Di + Do Uhr Krankenversicherungen Mo Uhr Energie und Bauen Mo + Di Uhr Beratungsstellen: Aurich Hafenstraße Bramsche Heinrich-Beerbom-Platz Buxtehude Ziegelkamp Celle Schuhstraße Cuxhaven Bahnhofstraße Delmenhorst Lange Straße Emden An der Berufsschule Göttingen Papendiek Hannover Herrenstraße Lüneburg Wallstraße Meppen Kirchstraße Nordhorn Büchereiplatz, Stadthaus II Oldenburg Julius-Mosen-Platz Osnabrück Große Straße Osterode am Harz Rollberg Peine Woltorfer Straße Stade Bahnhofstraße Verden Holzmarkt 7 (Stadtbibliothek) Wilhelmshaven Grenzstraße Wolfsburg Schillerstraße mev 8 Verbraucherzentrale Niedersachsen e.v. Herrenstr Hannover Tel: (05 11) Fax: (05 11) info@vzniedersachsen.de Gefördert vom Niedersächsischen Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit 12/2009