Aufnahmebogen Erziehungsstelle

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1 Aufnahmebogen Erziehungsstelle pro juventa ggmbh Theodor-Heuss-Str. 19/ Reutlingen Geheime Unterbringung ja nein Aufgenommen wird: Familienname: Vorname: weibl. männl. Ort: Sorgerecht/Aufenthaltsrecht: Krankenversichert: ja nein über: Krankenkasse: Vorheriger Wohnort Straße: PLZ, Ort: Datum der Aufnahme: BezugsmitarbeiterIn Fachdienst: Name der EST-Familie: Vermittlung der Maßnahme erfolgte durch: Kostenträger: ( Wohngruppe, Jugendamt, usw. ) ASD MitarbeiterIn: EST Aufnahmebogen Seite 1 von 6

2 Familie des Hilfeempfängers / der Hilfeempfängerin: Nachname: Vorname: Beruf/Tätigkeit: Anschrift: Telefon: Anmerkungen: Nachname: Vorname: Ausbildung / Schule: Anschrift: Anmerkungen: Verwandte, Lebensgefährte, usw. Nachname: Vorname: Beruf / Tätigkeit: Anschrift: Telefon: Anmerkungen: Mutter Vater Geschwister Geschwister Geschwister Geschwister Andere Bezugspersonen : EST Aufnahmebogen Seite 2 von 6

3 Allgemeine Informationen: Gesundheitsdaten: 1. Gab es schwerwiegende oder chronische Krankheiten, Operationen, Krankenhausaufenthalte der Vergangenheit? ( wenn ja, welche und im Alter von...?) 2. Ist eine regelmäßige Medikamenteneinnahme erforderlich? ja nein 3. Hausarzt /Kinderarzt: 4. Therapeuten: Kindergarten / Schule / Ausbildungsstätte: Schulischer Werdegang: Adresse : des aktuellen Kindergartens / Schule / Ausbildungsstätte AnsprechpartnerIn: Tel. Weitere wichtige Informationen: EST Aufnahmebogen Seite 3 von 6

4 Schlüssel für Statistik / zutreffendes ankreuzen / Bitte ausfüllen! Aufenthalt vor der Aufnahme in die Einrichtung / Schlüssel K: 01 Herkunftsfamilie 02 Verwandtenfamilie 03 Pflegefamilie 04 Adoptionspflege 05 eigene Wohnung 06 Erziehungsgruppe oder dezentrale Wohngruppe einer anderen Einrichtung 07 sonst. betreute Wohnform in Gruppen oder Betreutes Einzelwohnen anderer Einrichtung 08 Erziehungsstelle anderer Träger 09 Kinder-/Jugendpsychiatrie 10 Internat 11 U-Haft, JVA 12 Ohne festen Aufenthalt 13 Sonstiges (bitte handschriftlich anmerken) Ambulante / teilstationäre Hilfe nach SGB VIII vor der Aufnahme in das (teil-)stationäre Angebot der Einrichtung / Schlüssel L: (maximal 12 Monate vom Aufnahmezeitpunkt in das (teil-)stationäre Angebot der Einrichtung zurück liegend) 0 Keine vorausgehende individuelle Hilfe 01 ambulante Hilfe nach 27-31, 35a oder 41 SGB VIII der eigenen Einrichtung 02 ambulante Hilfe nach 27-31, 35a oder 41 SGB VIII eines anderen Anbieters 03 Tagesgruppe einer anderen Einrichtung 04 nicht bekannt Migrationshintergrund / Schlüssel D: 1 kein Migrationshintergrund (d. h. Deutschland als Herkunftsland beider Eltern) 2 ausländisches Herkunftsland zumindest eines Elternteils 3 Unbekannt Betreuungsform direkt nach der Aufnahme / Schlüssel E: 1 in Erziehungsgruppe in der Stammeinrichtung 2 in Erziehungsgruppe außerhalb der Stammeinrichtung 3 in sonstiger betreuter Wohnform in Gruppen (Jugendwohngemeinschaft/ Verselbstständigungsgruppe) 4 im Betreuten Einzelwohnen 5 in Erziehungsstelle 6 in gemeinsamer Wohnform nach 19 SGB VIII (nur die von Müttern /Vätern belegten Plätze angeben, jedoch nicht von deren Kindern) 7 in Tagesgruppe Schulbesuch / Schlüssel G: 40 noch nicht schulpflichtig 41 noch schulpflichtig, aber z. Zt. nicht beschult 42 nicht mehr schulpflichtig (d. h. weder Besuch allgemein bildender noch einer Berufsschule) EST Aufnahmebogen Seite 4 von 6

5 Schule am Heim Schule für Erziehungshilfe (SFE) mit dem Bildungsziel 01 SFE Grund- und Hauptschule am Heim 02 SFE Förderschule am Heim 03 SFE Realschule am Heim 04 SFE Werkrealschule 05 SFE Sonderberufsschule am Heim 06 SFE Sonderberufsfachschule am Heim 07 SFE Sonstige Schulen am Heim Öffentliche Schule für Erziehungshilfe mit dem Bildungsziel 08 SFE Grund- und Hauptschule 09 SFE Förderschule 10 SFE Realschule 11 SFE Werkrealschule 12 SFE Berufsschule 13 SFE Berufsfachschule 14 SFE Fachschule 15 SFE Berufskolleg 16 SFE Sonstiger Schulbesuch (bitte handschriftlich anmerken) Öffentliche Schulen 17 Grund- und Hauptschule 18 Förderschule 19 Schule für geistig u. körperlich behinderte junge Menschen 20 Realschule 21 Werkrealschule 22 Gymnasium 23 Waldorfschule 24 Berufsschule 25 Berufsfachschule 26 Fachschule 27 Berufskolleg 28 Sonstiger Schulbesuch (bitte handschriftlich anmerken) Berufliche Bildung / Beschäftigung / Schlüssel H: Berufliche Bildung am Heim 01 Berufsausbildung 02 Fachwerkerausbildung 03 Berufsvorbereitungsjahr 04 Berufsvorbereitende Bildungsmaßnahme (BvB) 05 Sonstiges (bitte handschriftlich anmerken) Berufliche Bildung außerhalb des Heims 06 Berufsausbildung 07 Fachwerkerausbildung 08 Berufsvorbereitungsjahr 09 Berufsvorbereitende Bildungsmaßnahme (BvB) 10 Sonstiges (bitte handschriftlich anmerken) Berufliche Tätigkeit (keine Ausbildungsverhältnisse) 11 berufstätig am Heim 12 berufstätig außerhalb des Heims 13 arbeitslos 14 Sonstiges (bitte handschriftlich anmerken) EST Aufnahmebogen Seite 5 von 6

6 Nach Beendigung der Maßnahme noch folgende Angaben machen. Aufenthalt nach der Entlassung aus der Einrichtung / Schlüssel K 01 Herkunftsfamilie 02 Verwandtenfamilie 03 Pflegefamilie 04 Adoptionspflege 05 eigene Wohnung 06 Erziehungsgruppe oder dezentrale Wohngruppe einer anderen Einrichtung 07 sonst. betreute Wohnform in Gruppen oder Betreutes Einzelwohnen anderer Einrichtung 08 Erziehungsstelle anderer Träger 09 Kinder-/Jugendpsychiatrie 10 Internat 11 U-Haft, JVA 12 Ohne festen Aufenthalt 13 Sonstiges (bitte handschriftlich anmerken) Art der Beendigung der Hilfe in der Einrichtung / Schlüssel M 1 Abschluss im Rahmen des Hilfeplans (auch falls Überleitung in andere Hilfe) 2 vorzeitige Beendigung entgegen den Vereinbarungen im Hilfeplan auf Veranlassung des/ bzw. der Sorgeberechtigten / des jungen Volljährigen 3 vorzeitige Beendigung entgegen den Vereinbarungen im Hilfeplan auf Veranlassung des Jugendamtes 4 vorzeitige Beendigung entgegen den Vereinbarungen im Hilfeplan auf Veranlassung der Einrichtung 5 Abgabe an anderes Jugendamt 6 sonstige Gründe (bitte handschriftlich anmerken) EST Aufnahmebogen Seite 6 von 6

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