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1 Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung Welche zahnmedizinische Versorgung ist mir wichtig? Vorname, Name Geburtsdatum Datum Leistungen bei sind mir... Wie hoch soll die Erstattung durch die Zahn-Zusatzversicherung sein? (Angabe in % des Rechnungsbetrages) Wie hoch soll die Gesamterstattung - einschließlich Festzuschuss der Gesetzlichen Krankenversicherung - sein?, sofern kein Anspruch bei der GKV besteht, ohne Leistungskürzung erstattungsfähig? Keramische Verblendungen für alle Zähne (auch im Seitenzahnbereich) erstattungsfähig? Implantate einschließlich der Implantationskosten (augmentative Behandlung) erstattungsfähig? 50 % % höher als 70% keine Vorgabe 80 % 100 % Funktionsanalytische u. -therapeutische Leistungen erstattungsfähig? Preis-/Leistungsverzeichnis nicht vorhanden? R+V Leistungsstufen Leistungsstufen V1 V2 V3 Z1 Z2 Z3 comfort premium 90% 70% 50% 90% 70% 50% 70% 90% 70% 90% (nur Zahn 7) Initiative Gesundversichert_Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung_Vergleich R+V / _Stand _ IDEENWERK AG Seite 1 von 5

2 Vorsorge/Prophylaxe und Zahnbehandlungen Leistungen für Vorsorge/Prophylaxe und Zahnbehandlungen sind mir... R+V kann versichert werden (1 x PZR jährlich) 90% 70% 50% 3,5-fach GOZ kann 2,3-fach GOZ versichert werden Zahnprophylaxe (Professionelle Zahnreinigung (PZR)) erstattungsfähig? 80 pro Jahr Kompositfüllungen, Plastische Füllungen, Kunststofffüllungen erstattungsfähig? Zahnbehandlungen nach GOZ erstattungsfähig? (Keine Begrenzung auf bestimmte Behandlungen, z.b. Wurzelbehandlungen) Akupunktur und Hypnose zur Schmerzbehandlung (Zahnbehandlung) erstattungsfähig? Vollnarkose im Zusammenhang mit einer Zahnbehandlung erstattungsfähig? Erstattung zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung (GOÄ/GOZ - 3,5-fach)? (Auch dann, wenn Anspruch bei der GKV besteht und unabhängig davon, ob Kostenerstattungs- oder Sachleistungsprinzip vereinbart ist.) Parodontose- und Wurzelbehandlungen, Knirscherschienen (nicht im Zusammenhang mit einer KFO- Behandlung). Voraussetzung: keine Vorleistung der GKV Akupunktur zur Schmerzbehandlung, bei Parodontose- und Wurzelbehandlungen. Voraussetzung: keine Vorleistung der GKV Kieferorthopädie Leistungen für kieferorthopädische Maßnahmen sind mir... Kieferorthopädische Maßnahmen bei Kindern 18 Jahre, wenn die GKV nicht leistet (Kieferindikationsgruppen KIG 1 und 2) erstattungsfähig? Restkosten für Kieferorthopädische Maßnahmen bei Kindern 18 Jahre, wenn die GKV leistet (Kieferindikationsgruppen KIG 3 5) erstattungsfähig? R+V comfort 70% % 500 premium 90% % Initiative Gesundversichert_Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung_Vergleich R+V / _Stand _ IDEENWERK AG Seite 2 von 5

3 Parodontose Leistungen für Parodontosebehandlungen sind mir... Parodontose Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen erstattungsfähig? Leistungen für antimikrobielle Therapie bei Gingivitis (Zahnfleischentzündung) und Parodontitis (Entzündung des Zahnhalteapparates) erstattungsfähig? Gesteuerte Gewebe- und Knochenregeneration (GTR/GBR) erstattungsfähig? Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) CMD / DIR-System und Freecorder Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) Kiefer- u. Kiefergelenkfunktionsdiagnostik mittels Bewegungsregistrierung (DIR-System) Optoelektronische Registrierung der Unterkiefer- u. Kiefergelenkbewegungen (Freecorder) Hinweis: Bei einigen Patienten stimmt der Biss nicht, d.h. Ober- und Unterkiefer passen entweder nach zahnärztlicher oder kieferorthopädischer Behandlung oder eben einfach von Natur aus nicht zusammen. Bei etwa 5% der Betroffenen werden hierdurch Folgeerkrankungen, wie Gesichtsschmerzen, Kopfschmerzen, Migräne, Rückenschmerzen, Verspannungen und Blockierungen, Schwindel, Tinnitus, ADHS oder Knacken und Knirschen mit Verlust an Zahnsubstanz verursacht. Die genaue Kieferfunktionsanalyse mittels DIR-System und/oder Freecorder liefert die notwendige Grundlage um eine erfolgversprechende Therapie einleiten zu können. Die Kosten hierfür werden nicht von der GKV übernommen. Leistungen für CMD-Therapie / DIR-System und Feecorder sind mir... CMD / DIR-System und Freecorder erstattungsfähig? R+V (Prophylaxe 1 x p.a.) R+V 90% 70% 50% DIR-Schiene erstattungsfähig? Nur in unmittelbarem Zusammenhang mit 90% einer - Leistungen des Zahntechnikers im Rahmen dieser Maßnahme erstattungsfähig? maßnahme erstattungsfähig Laserbehandlung R+V Leistungen für Laserbehandlungen sind mir... Laser bei, Prothetik und Implantologie erstattungsfähig? 70% 50% Laser bei Zahnbehandlung, Parodontosebehandlung und Zahnchirurgie erstattungsfähig? Parodontosebehandlung, wenn die GKV nicht vorleistet. Erstattung zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung (GOÄ/GOZ 3,5-fach)? Initiative Gesundversichert_Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung_Vergleich R+V / _Stand _ IDEENWERK AG Seite 3 von 5

4 Sonstiges R+V Keine Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge bei fehlenden/nicht ersetzten Zähnen? Leistungsausschluss: Aufwendungen für bei Vertragsabschluss fehlende und noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne sind nicht erstattungsfähig. Wechsel in höhere oder niedrigere Leistungsstufen, ohne erneute Gesundheitsprüfung möglich? Auf altersabhängige Beitragsanpassungen wird verzichtet. Keine Wartezeiten. Versicherer verzichtet auf Kündigungsrecht. Patientenbescheinigung zur Vorlage beim Zahnarzt Zahnstaffel Sehhilfen erstattungsfähig Zahnbehandlung Zahnbehandlung keine Zahnstaffel keine Zahnstaffel 1. Jahr: Jahr: Jahr: Jahr: Rechnungsbetrag 125 alle 2 Jahre 1. Jahr: Jahr: Jahr: Jahr: Rechnungsbetrag 125 alle 2 Jahre Kinderbeitrag 15 Jahre, Beitragsumstufung mit 16 Jahren im 1. Jahr: im 2. Jahr: im 3. Jahr: im 4. Jahr: Erstattungsbetrag Diese Übersicht kann die Leistungen nur stark verkürzt darstellen. Einzig verbindlich sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Tarifbestimmungen und etwaige Zusatzvereinbarungen. Initiative Gesundversichert_Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung_Vergleich R+V / _Stand _ IDEENWERK AG Seite 4 von 5

5 Vorversicherung Gesetzliche Krankenversicherung Name der Krankenkasse: Private Zusatzversicherung Name der Krankenversicherung: Art der Krankenversicherung: Zahn-Zusatzversicherung Krankenhaus-Zusatzversicherung Heilpraktiker / Naturheilverfahren Brille / Sehhilfen Sonstige Empfehlung des Vermittlers V1 Z1 V2 Z2 V3 Z3 R+V R+V R+V Zahnvorsorge (Tarif ZV) Ich wünsche den Abschluss einer Zahn-Zusatzversicherung entsprechend der vorgenannten Empfehlung. Ich wünsche den Abschluss einer Zahn-Zusatzversicherung abweichend von der vorgenannten Empfehlung. (bitte ankreuzen) V1 Z1 R+V V2 Z2 R+V V3 Z3 R+V Zahnvorsorge ZV Ich wünsche keine Zahn-Zusatzversicherung. Das ausführliche Leistungsprotokoll für die gewählte Zahn-Zusatzversicherung (Württembergische/IGV- bzw. -) habe ich erhalten. Alle Leistungspunkte wurden besprochen. Insbesondere wurde ausführlich dargestellt, ob und in welchem Umfang die in diesem Leistungs-Check up als wichtig und sehr wichtig angegebenen Leistungspunkte versichert sind. Ort, Datum Unterschrift Initiative Gesundversichert_Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung_Vergleich R+V / _Stand _ IDEENWERK AG Seite 5 von 5

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