Dozent: Gerhard Schröder Lehrer für Pflegeberufe, Mitglied der Expertengruppe

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1 Dozent: Gerhard Schröder Lehrer für Pflegeberufe, Mitglied der Expertengruppe 1 2

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3 New York - Der amerikanische Schauspieler Christopher Reeves, der als Superman Filmgeschichte schrieb, ist tot. Reeves habe bereits am Samstag in seinem Haus überraschend einen Herzstillstand erlitten und sei ins Koma gefallen, teilte sein Agent mit. Am Sonntag sei er schließlich im Northern Westchester Hospital in Mount Kisco gestorben, ohne sein Bewusstsein wiedererlangt zu haben. Ehefrau dankt Fans Reeves war erst Ende September 52 Jahre alt geworden. Der an den Rollstuhl gefesselte Film-Star habe zuletzt an einer schweren Wundinfektion gelitten: Eine Druckwunde hatte sich entzündet und seinen ganzen Organismus in Mitleidenschaft gezogen. 5 6

4 5 Standards waren politisch genehmigt und werden gefördert: Dekubitusprophylaxe (2000) Entlassungsmanagement (2002) Schmerzmanagement (2003) Sturzprävention (2004) Kontinenzförderung (2005) Weitere Info s: (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege) 7 Rund (RKI 2002) bis (ICW 1998) Menschen mit Dekubitus pro Jahr in Deutschland Prävalenz Studie USA: 356 Krankenhäuser:14,8% der Patienten hatten einen Dekubitus Grad II und höher. Tauche (1993): Metanalyse mit statistischer Hochrechnung: 6,2% aller Patienten in Krankenhäusern Häufigste Lokalisationen: 57% Kreuzbein und 23% Fersen Erhöhtes Dekubitusrisiko: Ambulante Pflege ca. 30% der Patienten Stationäre Altenpflege mehr als 50% 8

5 Grade 1 to 4 Grade 2 to

6 Charité Studie Kinexus Studie BQS (AQUA) Grade 1 bis 4 11% 11,8% 1,3% Grade 2 bis 4 5,5% 6,1% 0,8% Bei allen Patienten >74 Jahre Quelle: Lahmann, Dassen, Kottner 2012: Die Häufigkeit von Dekubitus in deutschen Krankenhäusern, In: Das Gesundheitswesen, Thieme Verlag 11 Kosiak (1959): Externe Faktoren p x t Pressure = Druck Time = Zeit 12

7 Knochen Fersenbein Muskulatur Fett nach Groth 1942 Le et al Matratze 13 14

8 Langeinwirkender Druck Merke: Druck ergibt sich aus Kraft durch Fläche! Je größer die Fläche, desto geringer der Druck! 50 kg Druck = 7,5 mmhg Druck = 185 mmhg 15 Wenn senkrecht verlaufender Druck auf einen Knochen stößt, entstehen zusätzlich Zug- und Scherkräfte im Gewebe Aus: Internationale Übersicht: Dekubitusprophylaxe. Druck, Scherkräfte Reibung und Mikroklima im Kontext. Ein Konsensusdokument. London Wounds International

9 Auch hoher Druck für kurze Zeit kann Dekubitus auslösen! Niedriger Druck für lange Zeit schädigt weniger als man bisher angenommen hatte! 17 Temperatur: Höhere Temperatur an der Haut signalisiert, dass dort ein Dekubitus entstehen wird! Mikroklima: Ein starkes Schwitzen auf einer Matratze kann zum Aufweichen der Haut führen, wodurch die anderen Faktoren mehr schädigen können. 18

10 Weitere individuelle Risikofaktoren Druck Zeit Mikroklima Temperatur Dekubitus Scher- und Zugkräfte (Reibung) Weitere individuelle Risikofaktoren 19 Beste Sitzposition Nach hinten gelehnt, die Beine aufgelegt und die Fersen frei. Noch akzeptable Sitzposition Gerade sitzend, Füße auf dem Boden und Arme auf den Lehnen. 20

11 Studie im Krankenhaus mit 1617 Patienten über 3 Jahre 2 Gruppen wurden verglichen: Gruppe A: keine Risikoeinschätzung, keine druckreduzierenden Hilfsmittel; Hilfsmittel erst wenn Grad 1 positiv war. Gruppe B: regelmäßige Summenwerte der Braden-Skala, wenn Braden < 17 oder Dekubitus Grad 1 Wechseldruckluftmatratze. Welche Gruppe hatte mehr Dekubitus Grad 2 bis 4? 21 Es gibt einen signifikanten Unterschied: In der Gruppe B wurden 7mal mehr Wechseldruckluftmatratzen eingesetzt als in Gruppe A. Hinsichtlich Dekubitusentstehung Grad 2 bis 4 gab es keine Unterschiede! Einsatz der Braden Skala im Vergleich zur regelmäßigen Hautinspektion bringt keine Vorteile! (Vanderwee et al. 2007) 22

12 Patienten mit nicht wegdrückbarer Rötung (n=97) hatten eine 2,4 fach höhere Wahrscheinlichkeit einen Dekubitus Grad 2, 3 oder 4 zu entwickeln als Patienten mit einer wegdrückbaren Rötung. FAZIT: Wegdrückbare Rötungen lassen gut Dekubitus Grad 2 oder höher vermeiden. (Nixon et al. 2007) 23 Kernfrage klären: Kann der Patient Druck spüren und selbst die Lage verändern oder andere bitten, umgelagert zu werden? Wenn NEIN: Hohes Dekubitusrisiko! Weitere Faktoren: Reduzierte Gewebsdurchblutung, schlechte Ernährung, Kachexie usw. 24

13 Ursachen für erhöhte und/ oder verlängerte Einwirkung von Druck und/ oder Scherkräften Einschränkung der Aktivität ( Ausmaß, in dem sich ein Patient oder Bewohner von einem Ort zum anderen bewegt. ) z.b. Abhängigkeit von Gehhilfsmitteln oder personeller Unterstützung beim Gehen Abhängigkeit beim Transfer (vom Bett auf den Stuhl) Bettlägerigkeit Einschränkung der Mobilität ( Ausmaß, in dem ein Patient oder Bewohner seine Körperposition wechselt. ) z.b. Abhängigkeit von personeller Unterstützung bei Lagewechseln Kaum oder keine Kontrolle über Körperpositionen Unfähigkeit zu selbständigen kleinen Positionsveränderungen Externe Exposition gegenüber Druck/ Scherkräften Katheter/ Sonden usw. Schienen, Verbände Lange Operationen, unzureichende druckverteilende Hilfsmittel 25 Initialer Ausschluss eines Dekubitus Gibt es Hinweise auf eine erhöhte und/ oder verlängerte Einwirkung von Druck und/ oder Scherkräften? Nein! Ja! Differenzierte Risikoeinschätzung (klinische Beobachtung) Hautinspektion, Schmerzen, Dekubitus? Dekubitusrisiko! Erkennen der Risikofaktoren! Keine Risikostufen! 26

14 Wie lange liegt der Patient auf einer Stelle? Bekommt er Schmerzmittel oder sedierende Medikamente? Kann und will er selber einen Dekubitus verhindern? Auf welcher Matratze liegt der Patient? Auf welchem Stuhl sitzt er wie lange? Hat er andere begünstigende Faktoren? - Katheter - Wahrnehmungsstörungen - Mangelernährung - Durchblutungsstörungen? 27 Unterschiede Dekubitus zum Intertrigo Kreuzbein 1. Lokalisation 2. Wundumgebung 3. Wundgrund 28

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17 research 33 PUCLAS Tool 34

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19 Stadium 2 1. Muss bei einer Heilung rückgradiert werden? 2. Wenn man sich nicht sicher ist, kann man 3 bis 4 schreiben? 3. Was ist eine schwarze, trockene Nekrose? 37 Kategorie I Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen. 38

20 Kategorie II Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/ rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben. *Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin. 39 Kategorie III Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Sprunggelenk haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. 40

21 Kategorie IV Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar

22 Ist jemand weniger bettlägerig, wenn er anstatt im Bett zu liegen immobil in einem Rollstuhl Stunden sitzt? (Ruth Schröck 2004) 43 Beste Druckverteilung Nach hinten gelehnt, die Beine aufgelegt und die Fersen frei. Optimale Stühle Höhenverstellbar Hohe Rückenlehne Armlehnen Sitzpolsterung! 44

23 Internationale Leitlinien (Clark 2008): Nicht länger als 2 Stunden, dann 1 Stunde entlasten! DNQP-Standard: Zeitliche Angaben im Entwurf wurden strikt abgelehnt (von Heimbetreibern). Deshalb: Individuell

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25 Fersenfreilagerung 49 Es gibt keinen Unterschied in der Dekubitusinzidenz von Dekubitus Grad 2 bis 4, ob die Patienten 2-stündlich oder 4-stündlich gelagert werden, wenn die Patienten auf einer viskoelastischen Schaumstoffmatratze liegen. (Krapfl u. Gray 2008 [Review von 5 RCT s und 2 systematischen Übersichtsarbeiten] 50

26 Lagerungsringe Felle Watteverbände Wasserkissen (Gadomski 1978) kleinzellige Wechseldruckmatratzen (< 12 cm Kammergröße; Defloor 2001) 51 Körpergewicht Ergebnis der Risikoskala Dekubitusstadium bewiesene Wirksamkeit Gefährdete/ betroffene Körperstelle Pflegeziel/ -schwerpunkt Komfort/ Qualität für den Patienten Angaben vom Hersteller Krankheit (z.b. neurologische Erkrankungen) Nebenwirkungen (Geräusche, Schwitzen) 52

27 Hilfsmittel = ersetzen nicht das Bewegen/ Lagern haben alle Wirkungen und Nebenwirkungen! wirken nur, wenn wenig Material zwischen Matratze und Patient ist! das Bettlaken nicht spannen und einstecken! 53 Rötung: Dekubitus? Mit dem Finger in die Rötung drücken und Finger wegnehmen. Ist es weiß geworden: Kein Dekubitus 54

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