Diabetes und Nerven/Schmerztherapie

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Irmela Schreiber
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1 Diabetes und Nerven/Schmerztherapie Dr. med. Inge Ermerling, Sektionsleitung Schmerzmedizin Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerzmedizin, Gemeinschaftskrankenhaus Bonn

2 Diabetische Neuropathie Autonome Neuropathie Mononeuropathie Motorische Neuropathie periphere sensomotorische Neuropathie Symptomatische PNP 15 20% aller Diabetiker 50% der über 60 jährigen Diabetiker Asymptomatische PNP 66% aller Diabetiker Adam Czaplinski Schweiz, Med Forum 2013

Symptomatische PNP 15 20% aller Diabetiker 50% der über 60 jährigen

3 Pathophysiologie Hyperglykämie Ischämie/Reperfusion Vaskuläre Dysfunktion Störung der Ca Homöostase Dysfunktion der Mitochondrien Ansprechbarkeit der Insulinrezeptoren Epigenetische Faktoren mit mi-rna, die spannungsabhängige Na-Kanäle hochregulieren Apoptose

Mitochondrien Ansprechbarkeit der Insulinrezeptoren

4 Nervenfaseruntergang Expression von Na-Kanälen und Rezeptoren (auch an primär unverletzten Fasern) auch niederschwellige Reize von Aβ u. Aδ Fasern führen zu Schmerzen ( 2. Neuron ist sensibilisiert ) gestörte Inhibition der WDR Neurone

5 Schmerzmatrix - interindividuell sehr variabel - bei chronischen Schmerzen anders als typ. Schmerzmatrix - starke Ausprägung bei Neuropathie Maihöfer et al, Schmerz 2010 a.: Hirnaktivierung bei experimentellen schmerzen b.: Hirnaktivierung bei neuropathischen Schmerzen

Schmerzmatrix - starke Ausprägung bei Neuropathie Maihöfer et al,

6 Diagnose Stufe I: Anamnese Schmerzanamnese Schmerzfragebögen Klinische neurologische Untersuchung Stufe II. Elektrophysiologie QST Stufe III: Hautbiopsie

7 Diagnose - Schmerzanamnese Verteilungstyp: symmetrisch Muskelkrämpfe small fiber PNP: betrifft C und A delta sekundäres Restless leg Syndrom

8 Diagnose - Schmerzanamnese Negativsymptome (hohes Risiko für diabetische Ulcera): Hypaesthesie Hypalgesie Thermhypaesthesie Positivsymptome: Spontanschmerzen: Oberflächlicher Schmerz / Brennen einschießende Schmerzen Ameisenlaufen Evozierten Schmerzen: Allodynie

Positivsymptome: Spontanschmerzen: Oberflächlicher Schmerz /

9 Medikamentöse Therapie (Leitlinien) TCA (z.b.: Amitriptylin) SNRI (z.b.: Duloxetin) Calcium-Kanal Blocker mit Ansatz an alpha 2 delta Untereinheit (Gabapentin, Pregabalin) Opioide Lokale Therapeutika (Capsaicin, Lidocain) ggf. Kombination der einzelnen Substanzen

10 Therapie Kommen wir damit weiter?

11 Therapie - Fallbeispiel: Diagnosen: KHK Art. Hypertonie Adipositas Hypercholesterinämie Z.n. spinaler Dekompression Diabetes mellitus PNP Medikation: Ramiclair Atorvastatin Predni A Pantoprazol Clopidogrel Ximovan Januvia Tebiderm Schmerzmedikation: Gabapentin 3x800mg Targin 3x40mg Fentanyl TTS 75μg/h Bedarfsmedikation: Gabapentin bis 5x300mg Sevredol 10mg

A Pantoprazol Clopidogrel Ximovan Januvia Tebiderm Schmerzmedikation: Gabapentin 3x800mg

12 Therapie - Limitation durch Komorbiditäten TCA: Herzinsuffizienz, HRS, Glaukom, Prostatahypertrophie, Sturzanamnese Duloxetin: Gabapentin/Pregabalin: Opiate: unkontrollierte art. Hypertonie Sturzanamnese Niereninsuffizienz, Sturzanamnese Sturzanamnese Geriatrie Konferenz 2013

Gabapentin/Pregabalin: Opiate: unkontrollierte art.

13 Therapie - Limitierung durch Arzneimittelinterferenzen TCA: Spiegelerhöhungen bei Inhibitoren d. Cytochrom P 450 Spiegelerniedrigung bei Induktoren d. Cytochrom P % d. Bevölkerung sind poor metabolizer beeinflusst die Ansprechbarkeit von Insulin

Cytochrom P 450 Spiegelerniedrigung bei Induktoren d.

14 Therapielimitierung Das Gleiche, dasselbe, das Andere unterschiedliche Rezeptoraffinität: - Oxycodon greift am kappa Rezeptor an - Methadon und Buprenorphin greifen am NMDA Rezeptor an Unterschiedliche genetische Verteilung der Rezeptoren Unterschiede der Pharmakokinetik: - selbst bei Generika - abhängig von der Nahrungsaufnahme Unterschiedliche Plasmaeiweißbindung: - Hydromorphon u. Buprenorphin keine Plasmaeiweißbindung

genetische Verteilung der Rezeptoren Unterschiede der Pharmakokinetik: - selbst bei Generika - abhängig

15 Therapielimitierung Das Gleiche, dasselbe, das Andere

16 Therapie - Wirksamkeit der Substanzen 70% der Studien Dosierung: 3600mg Gabapentin

17 Therapie Keine Verbesserung durch Kombinationstherapie Tesfaye et al., PAIN 13 in press

18 Therapie Top. Pharmaka

19 Therapie Deutliche Schmerzreduktion bei vorhandener Capsaicin Antwort C.M. Campbell et al., PAIN 2012

20 Diabetologie GCH CH Top. Pharmaka Pharmaka Umfeld Psychologe Edukation Entspannungsverfahren Pharmaka Pharmaka TENS Neuroradiologie Multimodale stationäre Schmerztherapie

21 Fazit Faktoren der Pathogenese sind vielfältig Störungen betreffen alle 3 Ebenen im Nervenleitsystem Klinische Untersuchung spielt in der Diagnose die wichtigste Rolle Monomodale Therapie begrenzt erfolgreich bei Therapieversagen Wechsel innerhalb der gleichen Substanzgruppe zu empfehlen Erfolgversprechende Therapieform: multimodale stationäre Schmerztherapie

22 Diabetes und Nerven/Schmerztherapie Dr. med. Inge Ermerling, Sektionsleitung Schmerzmedizin Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerzmedizin, Gemeinschaftskrankenhaus Bonn

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