Wie teuer wird es wirklich?

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1 Psychologische Rundschau, 64 (2), Hogrefe Verlag, Göttingen 2013 Wie teuer wird es wirklich? Kosten-Nutzen-Analyse für Psychotherapie bei Angst- und affektiven Störungen in Deutschland Eva-Maria Wunsch, Sören Kliem, Anja Grocholewski und Christoph Kröger Zusammenfassung. Psychische Störungen, insbesondere Angst- und affektive Störungen, kommen in der Allgemeinbevölkerung häufig vor und verursachen erhebliche direkte und indirekte Kosten. Ziel der vorliegenden Analyse ist es, Kosten-Nutzen-Relationen unter der Bedingung zu ermitteln, dass alle behandlungswilligen, von einer Angst- oder affektiven Störung Betroffenen in Deutschland psychotherapeutisch behandelt werden würden. Zu diesem Zweck wurden mithilfe zahlreicher Quellen statistische Kosten- und Nutzenberechnungen für unterschiedliche Ausprägungen von Therapiewilligkeit, -effektivität und -dauer vorgenommen. Bei einer mittleren Ausprägung der Behandlungswilligkeit könnten durch die zusätzliche Behandlung bis zu 100-mal so viele Personen wie aktuell durch eine Psychotherapie als remittiert gelten. Die Kosten-Nutzen-Bilanzen zeigten, dass der finanzielle Nutzen in den meisten Fällen die Behandlungskosten übersteigen würde. Vor allem der erhebliche Hinzugewinn an Lebensqualität spricht für eine breitere psychotherapeutische Versorgung von Betroffenen. Um die Ergebnisse zu validieren, wurde mithilfe der Brogden-Cronbach-Gleser-Formel eine Gewinnschätzung vorgenommen. Die Ergebnisse aus der Anwendung dieser Formel wichen am wenigsten von unseren eigenen Schätzungen ab, wenn die Formel auf konservative Art und Weise eingesetzt wurde. Dieses spricht dafür, dass die eigene Schätzung insgesamt eher konservativ ausgefallen ist. Die Ergebnisse sollten anhand von longitudinalen Psychotherapiestudien überprüft werden. Gesundheitspolitische Implikationen werden diskutiert. Schlüsselwörter: Kosten-Nutzen-Analyse, Psychotherapie, Angststörungen, Affektive Störungen How expensive is it really going to be? Cost-effectiveness analysis of psychotherapy for anxiety and mood disorders in Germany Abstract. Mental disorders, particularly anxiety and affective disorders, frequently occur in the general population and account for a great deal of direct and indirect costs. The aim of the present study is to calculate cost-effectiveness estimations assuming that every individual in Germany who is affected by an anxiety or affective disorder and is willing to be treated for it receives psychotherapeutic treatment. Based on numerous sources, statistical cost-effectiveness calculations were conducted for different levels of willingness for therapy, its outcome, and duration. Assuming moderate therapy motivation, 100 times as many patients could be counted as cured due to the additional treatment through psychotherapy as are counted as cured today. Our cost-benefit balances revealed that the financial benefit would outweigh the treatment costs in most cases. In particular, substantial improvement of the quality of life is one argument in favor of providing more widespread care for mentally ill individuals. In order to validate our results, an additional profit estimation with the aid of the Brogden-Cronbach-Gleser formula was conducted. This estimation had the fewest differences from the cost-effectiveness calculation when the formula was used conservatively, indicating that our own calculations are rather conservative. It is recommended that our results are verified in longitudinal psychotherapy studies. Implications for health care policy are discussed. Key words: cost-effectiveness analysis, psychotherapy, anxiety disoders, affective disoders Psychische Störungen sind in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet. Aktuellen Schätzungen zufolge litten in Europa 27 % der Erwachsenen im Alter von 18 bis 65 Jahren in den letzten 12 Monaten an irgendeiner psychischen Störung (Wittchen et al., 2011). Als häufigste Störungen werden Angststörungen (14 %), Schlafstörungen (7 %) und Major Depression (6.9 %) angegeben. Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization [WHO], 2008) haben ergeben, dass im Jahr 2020 die Depression an zweiter Stelle der Erkrankungen in den Industriestaaten steht, die die Lebenszeit qualitativ und quantitativ erheblich einschränken; bereits 2030 soll sie dann Platz Eins einnehmen. Depressionen verlaufen darüber hinaus häufig rezidivierend bzw. chronisch und verursachen besonders hohes Leiden im Vergleich zu anderen Erkrankungen (Murray & Lopez, 1997). Angststörungen kommen zwar in der Allgemeinbevölkerung häufiger als die unipolare Depression vor, verursachen aber weniger Kosten (74.4 Milliarden Euro gegenüber Milliarden Euro; Wittchen et al. 2011). So sind zwar beispielsweise mehr Krankenhausaufenthalte auf Angststörungen als auf affektive Störungen zurück zu führen, wobei jedoch stationäre Aufenthalte bei Angststörungen im Mittel kürzer als bei affektiven Störungen sind (InEK, 2011). Vorallem die Panikstörung und Agoraphobie verlaufen häufig chronisch und sind zudem Prädiktoren für später auftretende, weitere Angst- oder affektive Störungen(Goodwin et al., 2005). Zudem sind sowohl Angst- als auch affektive Störungen mit erheblichen Beeinträchtigungen in DOI: / /a000154

2 76 Eva-Maria Wunsch, Sören Kliem, Anja Grocholewski und Christoph Kröger beruflichen und sozialen Rollen verbunden (Kessler et al., 2009). Direkte Kosten. Obgleich die Behandlungsrate bei Vorliegen einer psychischen Störung unter 25 % liegt (Wittchen et al., 2011), wurden 2008 in Deutschland 29 Milliarden Euro an direkten Kosten durch psychische Störungen verursacht (GBE-Bund, 2012). Davon wurden 8.4 Milliarden Euro für ambulante und 17.0 Milliarden Euro für stationäre Behandlungen ausgegeben. Indirekte Kosten. Die Gesundheitsberichte verschiedener gesetzlicher Krankenkassen zeigten in den letzten Jahren die zunehmende Wichtigkeit von psychischen Störungen bei der Verursachung von Arbeitsunfähigkeitstagen (AU-Tagen). Während einerseits die Fehlzeiten der Arbeitnehmer insgesamt sanken, stiegen andererseits zwischen 2000 und 2009 die AU-Tage durch psychische Störungen bei mehreren gesetzlichen Krankenkassen (AOK, BKKen, DAK und TK) um 30 % bis 50 % an (BPtK, 2011). Aufgrund ihrer Dauer rangieren psychische Störungen bei den Krankengeldzahlungen an zweiter oder dritter Stelle nach Herz-Kreislauf- und Tumorerkrankungen. Nach Angaben der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA, 2011) führten die AU- Tage durch psychische Störungen im Jahr 2009 zu einem Produktionsausfall von 4.9 Milliarden Euro und einem Ausfall an Bruttowertschöpfung von insgesamt 8.5 Milliarden Euro. Nach Angaben der Deutschen Rentenversicherung (DRV, 2011) stieg auch die Anzahl der Frühberentungen aufgrund einer affektiven Störung bzw. Angststörung 2007 bis 2009 stetig an: im Jahr 2009 waren es Personen im Vergleich zu Personen Obwohl auch Einschränkungen in der Lebensqualität der Betroffenen und deren Angehörigen zu den indirekten Kosten zählen, werden diese bislang nicht bei den Kalkulationen berücksichtigt. Kosten- und Nutzen-Analysen von Psychotherapie. Mehrere Einzelstudien sprechen generell für die Wirksamkeit und Ökonomie von Psychotherapie. In einer Überblicksarbeit von Margraf (2009) wurde eine entsprechende kritische Literaturauswertung vorgenommen. Um die Verbreitung von evidenzbasierten psychosozialen Interventionen zu fördern und deren Effizienz Entscheidungsträgern zu verdeutlichen, sind jedoch populationsbezogene Kosten-Nutzen-Analysen unentbehrlich. Die britische Regierung entschied 2007 basierend auf einer derartigen Analyse (Layard, Clark, Knapp, & Mayraz, 2007), rund Therapeuten in leitlinienorientierter Behandlung auszubilden und damit die psychotherapeutische Versorgung von Angststörungen und affektiven Störungen bei Erwachsenen zu verbessern wurde beschlossen, das Programm in ganz Großbritannien zu etablieren und um Behandlungsangebote für Kinder und Jugendliche zu erweitern (http://www.iapt.nhs.uk/ iapt/). In der dieser Entscheidung zugrundeliegenden Kosten-Nutzen-Analyse wurde für Angststörungen und Depressionen geschätzt, wie viel zusätzliche gesunde Zeit ein Betroffener nach einer erfolgreichen Therapie gewinnt und welche zusätzliche Arbeitszeit daraus resultiert. Daraus ließ sich der finanzielle Gewinn für das Gesundheitssystem (Kostenreduktion durch weniger Klinikaufenthalte, weniger Allgemeinarztbesuche und weniger Medikamenteneinnahmen) und für die Staatskasse (weniger Inanspruchnahme von Erwerbsunfähigkeitsrente und vermehrte Einnahmen durch Steuern), durch die Erhöhung des Bruttoinlandsprodukts und durch die Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen kalkulieren. Layard und Kollegen (2007) kamen zu dem Ergebnis, dass sich innerhalb der ersten zwei Jahre der Gesamtgewinn pro behandelter Person auf (ca E) beläuft, während die Gesamtkosten pro behandelter Person für ca. 10 Sitzungen Verhaltenstherapie rund 750 (ca. 884 E) betragen. Liegen keine detailierten Daten von Einzelpersonen vor, lassen sich Kosten und Nutzen auf Basis von populationsbezogenen Kennwerten (z.b. Prävalenz, Investitionen, Gewinne) innerhalb eines definierten Zeitraums abschätzen. Ausgehend von der Ein-Jahres-Prävalenz können die Kosten der psychischen Störungen sowie der Nutzen von Interventionen in diesem Zeitraum geschätzt werden. Somit fließen alle innerhalb eines Jahres betroffenen Personen ein, unabhängig davon, wie lange sie bereits erkrankt sind. Basierend auf den Daten der USamerikanischen National Comorbidity Study in den Jahren 1990 bis 1992 analysierten auf diese Weise Greenberg und Kollegen (1999) die durch Angststörungen verursachten Kosten. Obwohl bereits angemahnt wurde, dass in Deutschland für psychologische Interventionen Evaluationen bezüglich Ökonomie und gesellschaftlicher Bedeutung größtenteils fehlen (Wittmann, 2009), wurden im Hinblick auf Psychotherapie diesbezüglichbislangnochkeine populationsbezogenen Schätzungen durchgeführt. Um eine derartige Kosten-Nutzen-Abschätzung durchführen zu können, soll zunächst berechnet werden, a) wie viele Personen, die an einer affektiven Störung bzw. Angststörung leiden, sich überhaupt psychotherapeutisch behandeln lassen würden, b) bei wie vielen dieser behandlungswilligen Patienten Therapien erfolgreich abgeschlossen werden würden und c) wie viele Patienten daraufhin als gesund gelten könnten. In einem nächsten Schritt soll ermittelt werden, a) welche Kosten durch diese zusätzlichen gesunden Personen eingespart werden könnten, indem die Lebensqualität der Betroffenen gesteigert wird, b) wieviele AU-Tage und damit einhergehende Produktionsausfälle und Krankengeldzahlungen reduziert werden könnten und c) in welchem Ausmaß stationären Behandlungen und vorzeitigen Frühberentungen vorgebeugt werden könnten. Anschließend sollen die Kosten berechnet werden, die durch die Behandlung dieser Personen entstehen würden. Dabei sollen die Kosten aller Personen einfließen, die sich innerhalb eines Jahres theoretisch behandeln lassen würden, sowie der

3 Kosten-Nutzen-Analyse für Psychotherapie 77 Gewinn geschätzt werden, der sich ergeben würde, wenn diese zusätzlichen Personen innerhalb eines Jahres gesund wären. Der betrachtete Zeitraum umfasst also ein theoretisches, fiktives Jahr in einem bereits laufenden idealen Versorgungssystem. Bereits laufend bedeutet hierbei, dass diejenigen Personen, die innerhalb der betrachteten 12 Monate behandelt werden, nicht unbedingt dieselben Personen sein müssen, die innerhalb dieser 12 Monate gesund werden und damit einen finanziellen Gewinn erbringen. Es wird stets von der gleichen 12-Monats-Prävalenz und der gleichen Behandlungsrate ausgegangen. Es wird auch nicht davon ausgegangen, dass durch die Intervention die Bevölkerungsprävalenz reduziert wird, d.h. eventuelle Rückfälle oder Personen, die wiederholt behandelt werden müssen, sind in dieser Prävalenzrate bereits berücksichtigt. Schließlich soll mithilfe einer Kosten-Nutzen-Bilanz dargestellt werden, ob und wie weit der finanzielle Nutzen die Kosten übersteigt. Umdas Ergebnis zu validieren, soll die geschätzte Kosten-Nutzen-Relation mit dem Ergebnis einer anderen Schätzmethode (Brogden-Cronbach-Gleser-Formel) verglichen werden. Methode Vorgehensweise bei der Datensammlung Zur Ermittlung der Anzahl der erkrankten Personen werden die 12-Monats-Prävalenzen aus dem Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (vgl. Wittchen & Jacobi, 2002) zugrunde gelegt. Um die für die Schätzung notwendigen Daten zu sammeln, wurden zahlreiche Institutionen kontaktiert 1. So wurden von der Deutschen Rentenversicherung ein umfangreicher Datensatz zur Frühberentung durch psychische Störungen und von der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.v. Datenbanken des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) für Recherchen zur Verfügung gestellt. In den Gesundheitsberichten der großen gesetzlichen Krankenkassen (AOK, 2011; BKK, 2010; DAK, 2010; TK, 2010) wurden Recherchen bezüglich AU-Daten, Krankengelddaten und Kosten von Krankenhausaufenthalten vorgenommen. 1 Danken möchten wir Frau Dr. Birgit Leineweber und dem Team des MedPlus Centers, Salzgitter, für die umfassende Beratung und die Bereitstellung von Daten aus der BKK, Herrn Prof. Dr. Frank Jacobi, Berlin, für Anregungen und Hinweise im Bereich der psychotherapeutischen Versorgungsforschung und der Kosten-Nutzen-Rechnung für Psychotherapie, sowie Andreas Dannenberg und Jürgen Jabben von der Deutschen Rentenversicherung, Hannover, für die Übermittlung von aktuellen, umfangreichen und detaillierten Daten zur Frühberentung. Bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.v. möchten wir uns für die Möglichkeit bedanken, in den Datenbanken der InEK-Begleitforschung recherchieren zu dürfen. Richard Layard und Guy Mayraz, Oxford, danken wir dafür, dass sie uns die britische Kosten-Nutzen-Analyse als Basis für die eigenen Berechnungen zur Verfügung gestellt haben und uns zusätzliche Hinweise zur Kalkulation und Literatur gaben. Angaben über die derzeitige deutsche Gesamtbevölkerung, die erwerbstätige Bevölkerung und daseinkommen in Deutschland sind über das statistische Bundesamt bzw. die Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen der Länder (VGRdL, 2010) verfügbar. Erstellung von Formeln Wir erarbeiteten eine Formel, die Kalkulationen von Kosten-Nutzen-Relationen fürunterschiedlich günstige Bedingungen erlaubt (s. Anhang B: Formeln). Dabei sollen auf Basis der potentiell remittierten Personen sowohl Nutzen innerhalb der erwerbstätigen Bevölkerung (z.b. durch weniger Arbeitsausfall) als auch Nutzen, der sich auf die gesamte Bevölkerung bezieht (z. B. gesteigerte Lebensqualität und weniger Krankenhausaufenthalte) berechnet werden. Die Anzahl der Personen, die überhaupt bereit wären, sich behandeln zu lassen, die Anzahl der als remittiert geltenden Personen und die Therapiedauer (10, 25, 45 oder 80 Sitzungen) wurden bei den Kalkulationen variiert. So soll ermittelt werden, inwieweit die Kosten-Nutzen-Relation sich in Abhängigkeit von diesen drei Faktoren verändert und bei welchen Ausprägungsgraden dieser Faktoren sich eine Psychotherapie finanziell lohnt. Schätzung der behandlungswilligen Personen. Um die innerhalb eines Jahres behandlungswilligen Personen zu ermitteln, muss zunächst mithilfe der 12-Monats-Prävalenz berechnet werden, wie viele Personen innerhalb eines Jahres an einer Angststörung (14.5 %) oder affektiven Störung (11.9 %) erkrankt sind. Von diesen erkrankten Personen soll dann der Anteil geschätzt werden, der mit einer psychotherapeutischen Behandlung einverstanden wäre. In der vorliegenden Schätzung wird die Therapiewilligkeit zwischen 10 % für ein sehr konservatives und 90 % für ein sehr optimistisches Modell variiert. Eine Untersuchung von Franz (1997) zeigte, dass die Rate behandlungswilliger Patienten rund 33 % betrug, wenn ein konkretes Angebot zur psychotherapeutischen Behandlung gemacht wurde. Seit dieser Untersuchung ist jedoch die Inanspruchnahme von Psychotherapie generell gestiegen und neuere Erhebungen zeigen, dass Patienten im Fall einer psychischen Störung inzwischen bevorzugt Psychotherapie als Behandlungsmethode wählen würden (Angermeyer, Breier, Dietrich, Kenzine & Matschinger, 2005). Daher werden in der vorliegenden Arbeit ausführliche Ergebnisse aus der Anwendung der Formel beispielhaft einmal für ein konservatives Modell berichtet, in dem davon ausgegangen wird, dass nur 33 % der Betroffenen zu einer Behandlung bereit wären, und einmal für ein etwas progressiveres Modell, in dem mit 50 % behandlungswilligen Patienten gerechnet wird. Ein kleiner Anteil (ca. 6 9 %) der Patienten, die an einer Angststörung oder affektiven Störung leiden, wird derzeit bereits behandelt. Allerdings wird angenommen,

4 78 Eva-Maria Wunsch, Sören Kliem, Anja Grocholewski und Christoph Kröger dass nur 3 % der Betroffenen die begonnene Behandlung dauerhaft fortführt, also compliant ist (Wittchen & Jacobi, 2006). Da in der vorliegenden Arbeit geschätzt werden soll, welche Kosten und Nutzen die zusätzliche Behandlung von behandlungswilligen Patienten verursachen würde, muss dies in der Formel berücksichtigt werden. Daher wird eine Differenz zwischen behandlungswilligen Personen und aktuell behandelten Personen gebildet. Für die Berechnung dieser Differenz wird zunächst die Anzahl derjenigen Personen berechnet, die innerhalb eines Jahres an der jeweiligen Diagnosegruppe erkrankt sind. Dafür wird die 12-Monats-Prävalenz von Angststörungen und affektiven Störungen mit der Anzahl der insgesamt in Deutschland lebenden Personen multipliziert. Dieser Wert wird mit 33 % (konservativ) bzw. 50 % (progressiv) multipliziert, um die Anzahl der behandlungswilligen Personen zu erhalten. Schließlich werden die innerhalb eines Jahres bereits dauerhaft behandelten Personen (3 %) abgezogen: dies ist die Anzahl der innerhalb eines Jahres erkrankten Personen multipliziert mit Da sich viele später geschätzte Werte nur auf die erwerbstätige Bevölkerung beziehen (Verursachung von AU-Tagen, dadurch ausgelöster Produktionsausfall und Verringerung des Bruttonationaleinkommens, Krankengeldzahlungen und Frühberentungen), wird die oben beschriebene Schätzung analog den Berechnungen für die Gesamtbevölkerung noch einmal separat für die erwerbstätige Bevölkerung durchgeführt. Nach Angaben der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen der Länder (VGRdL, 2010) waren 2009 rund 40.4 Millionen Menschen erwerbstätig (s. Berechnung im Anhang A, Tabelle 1). Für die Berechnung von Krankenhausaufenthalten und der Lebensqualität fließt dagegen die deutsche Gesamtbevölkerung ein, da diese beiden Größen auch auf die nicht erwerbstätige Bevölkerung zutreffen. Schätzung der zusätzlich gesunden Personen. Im nächsten Schritt soll berechnet werden, wie viele der behandlungswilligen Personen innerhalb eines Jahres als zusätzlich gesund (im Sinne einer Remission durch Psychotherapie) gelten könnten. Dies wird in der Formel berücksichtigt, indem die absolute Zahl der behandlungswilligen Personen mit einer Komplianzrate multipliziert wird, um zu schätzen, wie viele der Patienten überhaupt die Therapie erfolgreich abschließen. Diese Komplianzraten sollen für Angststörungen 85 % und für affektive Störungen 80 % betragen (Layard et al., 2007). Die daraus resultierende Anzahl von Personen wird dann in der Formel mit einer Remissionsrate multipliziert, um die Anzahl derjenigen Personen zu erhalten, die durch eine erfolgreiche Therapie als remittiert gelten. Die Remissionsrate wird zwischen 10 % für ein sehr konservatives Modell und 90 % für ein sehr optimistisches Modell variiert. Beispielhaft sollen die Ergebnisse für empirische Remissionsratenberichtet werden, die für Angststörungen mit 78 % (Stewart & Chambless, 2009) und für affektive Störungen mit 59 % (Hollon, Stewart & Strunk, 2005) angegeben werden. Diese Modellrechnung, basierend auf empirischen Raten, dient als anschauliches Beispiel für die Anwendung der Formel in der Praxis. Nach dem Vorbild von Layard et al. (2007) soll auch die Rate der Spontanremissionen berücksichtigt werden, die nicht im Sinne eines therapiespezifischen Erfolgs zu werten ist. Sie wird von der jeweiligen Remissionsrate für Angststörungen bzw. affektive Störungen abgezogen, um eine Nettoremission zu erhalten. Für Angststörungen soll die Spontanremission 10 %, für affektive Störungen 30 % betragen (Layard et al., 2007). Die Nettoremission, jeweils für die Gesamtbevölkerung und die erwerbstätige Bevölkerung, bildet die Grundlage für alle weiteren Berechnungen. Die Formel zur oben beschriebenen Berechnung der Nettoremission findet sich in Anhang B. Die ausführlichen Berechnungen für die Ergebnisse, die für die empirischen Werte von 33 % bzw. 50 % für die Behandlungswilligkeit und 78 % bzw. 59 % für die Remissionsrate ermittelt wurden, sind in Anhang A erläutert. Schätzung mithilfe der Brogden-Cronbach-Gleser-Formel. Um die eigenen Schätzungen zu validieren und die Ergebnisse mit einer anderen, häufig angewandten Methodik vergleichen zu können, wurde zusätzlich eine Kosten- Nutzen-Schätzung mithilfe der Brogden-Cronbach-Gleser- Formel durchgeführt (s. Anhang B: Formeln). Hierfür wird die Effektstärke einer Intervention unter Berücksichtigung der Stärke des Zusammenhangs zwischen dem Erfolg der Intervention und der Produktivität des Individuums mit der Standardabweichung der Produktivität als Maß des wirtschaftlichen Gewinns aufgrund einer Intervention multipliziert (Schmidt, Hunter & Pearlman, 1982). Für die Therapie von Angststörungen wird von einer Effektstärke von 1.0 ausgegangen (Stewart & Chambless, 2009), für die Therapie von affektiven Störungen wird eine Effektstärke von 0.82 angenommen (Gloaguen et al., 1998). In Untersuchungen (vgl. z. B. Fritz, 2009) konnte gezeigt werden, dass für diegröße Standardabweichung der Produktivität ein Wert von 40 % des Bruttoeinkommens angenommen werden kann. Für den Zusammenhang zwischen dem Erfolg der Intervention und der Produktivität wird eine Korrelation von 0.5 angenommen (Fritz, 2009). Um mithilfe der vorliegenden Werte und der Formel eine Kosten-Nutzen-Relation zu ermitteln, wird zunächst die Effektstärke am Break-Even- Punkt berechnet, d. h. diejenige Effektstärke, die mindestens vorliegen müsste, damit sich bei einer bestimmten Intervention Kosten und Nutzen genau die Waage halten und damit die Relation eins betragen würde. Um die Vergleichsschätzung mithilfe der Formel basierend auf den Daten durchzuführen, die auch für die eigenen Schätzungen in der vorliegenden Arbeit zugrunde gelegt sind, wurde für die Standardabweichung der Produktivität einmal 40 % des selbst geschätzten jährlichen Einkommens von rund Euro eingesetzt. In einem weiteren Schritt wurde als weitere Vergleichsmöglichkeit davon ausgegangen, dass die Standardabweichung der Produktivität genau Euro beträgt. Dies ist ein Wert, auf den in anderen Anwendungen

5 Kosten-Nutzen-Analyse für Psychotherapie 79 der Formel häufig zurückgegriffen wurde (vgl. z. B. Wittmann et al., 2011). Ergebnisse Zusätzlich remittierte Personen. Die Remissionsrate wurde zwischen 10 % für ein sehr konservatives und 90 % für ein sehr optimistisches Modell variiert. Würden alle behandlungswilligen Personen behandelt und wird eine Remissionsrate von 78 % für Angststörungen und 59 % für affektive Störungen zugrunde gelegt, so wären zwischen 3.1 Millionen Menschen der deutschen Gesamtbevölkerung bei einer Behandlungswilligkeit von 33 % und 4.8 Millionen Menschen bei einer Behandlungswilligkeit von 50 % zusätzlich gesund (s. ausführliche Berechnung Anhang A, Tabelle 2). Aus der aktuellen Behandlungsrate von 3 % ergibt sich, dass jährlich nur rund Menschen durch Psychotherapie von einer Angststörung oder affektiven Störung erfolgreich behandelt werden. Stellt man diese aktuelle Remissionsrate durch Psychotherapie den geschätzten möglichen Remissionsraten gegenüber, so ergibt sich bei einer Behandlungswilligkeit von 33 %, dass rund 65-mal so viele Patienten erfolgreich behandelt werden könnten wie derzeit, wenn diese tatsächlich behandelt werden würden. Bei einer Behandlungswilligkeit von 50 % sind es sogar rund 102-mal so viele Patienten. Umgekehrt lässt sich daraus ableiten, dass derzeit nur zwischen 0.9 % bzw. 1.5 % der Patienten, die eigentlich durch Psychotherapie erfolgreich behandelt werden könnten, tatsächlich durch eine psychotherapeutische Behandlung als remittiert gelten. Kostenreduktion durch weniger Krankengeld. Durch die Berechnung einer Quote, aus der hervorgeht, wie viele Krankengeldtage ein Erkrankter verursacht, lässt sich schätzen, wie viele Krankengeldtage wegfallen würden, wenn eine bestimmte Anzahl von Personen durch erfolgreiche Therapie als remittiert gilt (ausführliche Berechnung s. Anhang A, Tabelle 3). Wird die geschätzte Anzahl der innerhalb eines Jahres wegfallenden Krankengeldtage mit dem durchschnittlichen Wert eines Krankgengeldtages (45.48 Euro) multipliziert 2, ergibt sich ein Gewinn von 157 Millionen Euro (konservativ) bzw. 246 Millionen Euro (progressiv). 2 In der Regel beträgt die Entgeltersatzleistung, die die Krankenkasse an einen erkrankten Arbeitnehmer zahlt, 70 % des beitragspflichtigen Bruttolohns, maximal jedoch 90 % des aktuellen Nettolohns. Die Beitragsbemessungsgrenze liegt dabei aktuell (2011) bei einem Bruttolohn von Euro, das heißt, dass sich maximal ein Krankengeld von 70 % dieser Beitragsbemessungsgrenze ergibt. Der niedrigste der drei Werte entspricht dem Krankengeld, auf das der Arbeitnehmer Anspruch hat (vgl. 47 SGB V). Der niedrigste Wert ist in der vorliegenden Schätzung der Wert 90 % des Nettoeinkommens ( Euro monatlich). Daraus ergibt sich ein Krankengeld von Euro pro Tag (bei einem geschätzten Bruttoeinkommen von 2359 Euro und einem Nettoeinkommen von 1516 Euro monatlich). Berechnung der entfallenden AU-Tage. Basierend auf den Gesundheitsberichten der Krankenkassen wurde eine Quote ermittelt, aus der hervorgeht, wie viele AU-Tage auf einen Patienten mit einer Angststörung oder affektiven Störung zurückgehen. Diese Quote kann im weiteren Verlauf verwendet werden, um zu schätzen, wie viele AU- Tage pro remittiertem Patienten wegfallen würden. Bei einem remittierten Patienten, der zuvor an einer Angststörung litt, betragen die Quote und damit die potentiell wegfallenden AU-Tage im Schnitt jährlich 4.9 AU-Tage, bei einer affektiven Störung sind es 6.1 AU-Tage. Um zu schätzen, wie viele AU-Tage so insgesamt in der erwerbstätigen Bevölkerung eingespart werden könnten, muss die Anzahl von zusätzlich remittierten Personen innerhalb eines Jahres in der erwerbstätigen Bevölkerung mit dieser Quote multipliziert werden (ausführliche Berechnung s. Anhang A, Tabelle 4). Reduktion von Produktionsausfall. Wird die geschätzte Anzahl der innerhalb eines Jahres wegfallenden AU-Tage mit den Kosten, die ein AU-Tag durch Produktionsausfall verursacht (74.5 Euro) multipliziert, erhält man einen Gewinn von Millionen Euro (konservativ) bzw Millionen Euro (progressiv). Gewinn durch Bruttowertschöpfung. Auch für die Bruttowertschöpfung wurde eine Quote ermittelt, aus der hervorgeht, welchen finanziellen Verlust an Bruttowertschöpfung ein AU-Tag verursacht. Wird die Anzahl der wegfallenden AU-Tage mit diesem finanziellen Verlust an Bruttowertschöpfung durch einen AU-Tag (192.2 Euro) multipliziert, ergibt sich ein Gewinn von rund 1.0 Milliarden Euro bzw. 1.6 Milliarden Euro für die Behandlungsraten von 33 % bzw. 50 %. Kostenreduktion durch weniger Frühberentungen. Nach Angaben der Deutschen Rentenversicherung wurden im Jahr 2009 aufgrund einer Angststörung 5766 und aufgrund von affektivenen Störungen Personen frühzeitig berentet. Berechnet man entsprechend der Remissions-Formel (vgl. Anhang B) für diese Personen abhängig von Behandlungswilligkeit und Therapieeffektivität eine Remissionsrate, erhält man die Anzahl der potentiell entfallenden Frühberentungen. Über die Deutsche Rentenversicherung (2011) sind aktuelle Daten über die monatlichen Zahlungen von Renten aufgrund verminderter Erwerbsfähigkeit verfügbar. Bei einem durchschnittlichen Bruttogehalt von ca E steht einer frühberenteten Person eine Zahlung von Euro pro Monat zu. Dem Staat entgehen monatlich Steuereinnahmen von durchschnittlich Euro; der Sozialversicherung jeweils von Arbeitnehmer und Arbeitgeber monatlich Euro. Insgesamt entstehen infolge einer Frühberentung Kosten von Euro pro Monat bzw Euro pro Jahr. Multipliziert man diesen Betrag mit der geschätzten Anzahl der jährlich wegfallenden Frühberentungen, erhält man die finanzielle Einsparung innerhalb eines Jahres. Diese beträgt 56.3 Mil-

6 80 Eva-Maria Wunsch, Sören Kliem, Anja Grocholewski und Christoph Kröger lionen Euro bzw Millionen Euro für die Behandlungsraten von 33 % bzw. 50 % (s. detaillierte Berechnung im Anhang A, Tabelle 5). Kostenreduktion durch weniger Krankenhausaufenthalte. Analog zur Vorgehensweise bei der Berechnung der wegfallenden Frühberentungen kann die Anzahl der wegfallenden Krankenhausfälle berechnet werden, indem die Anzahl der Fälle pro Jahr in die Remissions-Formel (s. Anhang B) eingesetzt werden. Da in den Datenbanken der InEK-Begleitforschung auch die durchschnittliche Verweildauer pro Krankenhausfall angegeben ist, lässt sich die Anzahl der wegfallenden Krankenhaustage schätzen, indem man die durchschnittliche Verweildauer mit der jeweils wegfallenden Fallzahl multipliziert. Um des Weiteren schätzen zu können, welchen finanziellen Gewinn dieser Wegfall von Krankenhaustagen erbringt, ist es notwendig zu wissen, wie teuer ein Krankenhaustag im Schnitt ist. Nach Angaben des AOK Bundesverbandes (2011) beliefen sich im Jahr 2010 die Kosten eines durchschnittlichen Krankenhaustages über alle gesetzlichen Krankenkassen und medizinischen Indikationen hinweg auf 369 Euro. Die innerhalb eines Jahres entfallenden Kosten lassen sich nunschätzen, indem man diesen Betrag mit der Anzahl der wegfallenden Krankenhaustage pro Jahr multipliziert (s. Anhang A, Tabelle 6, für die ausführliche Berechnung hinsichtlich der Behandlungsraten von 33 % bzw. 50 %). Um die finanzielle Ersparnis durch seltenere Krankenhausaufenthalte zu ermitteln, wurden die jährlich entfallenden Krankenhaustage mit den durchschnittlichen Kosten eines Krankenhaustages (369 Euro) multipliziert. Der sich daraus ergebende Gewinn beträgt Millionen Euro bzw Millionen Euro für die Behandlungsraten von 33 % bzw. 50 %. Gewinn durch zusätzliche QALYs. Wird pro Person ein Jahr psychischer Gesundheit mit 0.2 QALYs bewertet (Layard et al., 2007; Revicki & Wood, 1998), lässt sich berechnen, wie viele zusätzliche QALYs pro Jahr insgesamt gewonnen werden könnten. Hierfür wird die jährliche Anzahl zusätzlich remittierter Personen in der Gesamtbevölkerung mit 0.2 QALYs multipliziert (s. Anhang A, Tabelle 7). Multipliziert man die Anzahl der dazugewonnen QALYs mit dem Wert eines QALY, nämlich bzw Euro (Devlin & Parkin, 2004; McCabe, Claxton & Culyer, 2008), so ergibt sich der jährliche Gewinn durch zusätzliche QALYs. Dieser beträgt 21.8 Milliarden Euro bzw Milliarden Euro für die Behandlungsraten von 33 % bzw. 50 %. Finanzieller Gesamtnutzen. Die Summe aller Gewinne ergibt den finanziellen Gesamtnutzen. Dieser beträgt innerhalb eines Jahres 23.8 Milliarden Euro bzw Milliarden Euro für die Behandlungsraten von 33 % bzw. 50 %. Die direkten Kosteneinsparungen durch wegfallende Krankenhausaufenthalte betragen Millionen Euro bzw Millionen Euro für die Behandlungsraten von 33 % bzw. 50 % und machen somit nur einen geringen Anteil der gesamten Einsparungen aus. Der Großteil der Kosteneinsparungen ist auf die Reduktion der indirekten Kosten durch weniger Krankengeldzahlungen, Verringerung von Produktionsausfall und Gewinn an Bruttowertschöpfung, Einsparungen durch weniger Erwerbsunfähigkeitsrenten und vor allem durch hinzugewonnene QALYs zurückzuführen. Der ermittelte Gesamtgewinn für Angststörungen entsprechend der oben beschriebenen Berechnungen ist in Tabelle 1 für eine Remissionsrate von 78 % dargestellt und beläuft sich auf rund 16.3 Milliarden und 25.6 Milliarden Euro für die Behandlungsraten von 33 % bzw. 50 %. Der Gesamtgewinn für affektivestörungen ist für eine Remissionsrate von 59 % in Tabelle 2 dargestellt und beläuft sich auf rund 7.5 Milliarden Euro bzw Milliarden Euro für die jeweilige Behandlungsrate von 33 % bzw. 50 %. Gegenüberstellung von Kosten und Nutzen. Dieser jährliche finanzielle Gesamtnutzen ist den geschätzten jährlichen Kosten gegenüber zu stellen, und zwar in Abhängigkeit von Behandlungswilligkeit, Therapieeffektivität und Anzahl der Therapiestunden. Für Angststörungen und affektive Störungen sind für die Schätzungen mit den Behandlungsraten von 33 % bzw. 50 % und der Remissionsrate von 78 % bzw. 59 % die Therapiekosten, der Nettogewinn, sowie die Relation zwischen Kosten und Nutzen in Tabelle 3 und Tabelle 4 aufgeführt. In den Tabellen 5 und 6 werden getrennt nach Angststörungen und affektiven Störungen das Kosten-Nutzen-Verhältnis für alle Abstufungen der Faktoren (Behandlungswilligkeit von 10 % bis 90 %, Remissionsrate von 10 % bis 90 %, Therapiedauer von 10, 25, 45 oder 80 Sitzungen) dargestellt. Schätzung mithilfe der Brogden-Cronbach-Gleser- Formel. Die Werte für den Nettogewinn und die Kosten- Nutzen-Relation sindsowohlfür Angststörungen als auch für affektive Störungen in den Tabellen 7 bzw. 8 aufgeführt. Im Vergleich mit den eigenen Schätzungen fällt auf, dass bei Angststörungen der geschätzte Gewinn und die dazugehörigen Return-on-Investment-(ROI)-Quotienten stark variieren. Der ROI-Quotient weicht am wenigsten von den eigenen Schätzungen ab, wenn von 25 Sitzungen und einer Standardabweichung der Produktivität ausgegangen wird, die 40 % des selbst geschätzten Einkommens beträgt. Bei affektiven Störungen fallen Gewinnund ROI-Quotient insgesamt niedriger aus. Auch hier entsprechen die ROI-Quotienten der eigenen Schätzung am besten, wenn von 25 Therapiesitzungen ausgegangen wird und die Standardabweichung der Produktivität 40 % des selbst geschätzten Einkommens beträgt. Diskussion Ziel der vorliegenden Analyse ist es, Kosten-Nutzen-Relationen unter der Bedingung zu ermitteln, dass alle behand-

7 Kosten-Nutzen-Analyse für Psychotherapie 81 Tabelle 1. Gewinn bei Angststörungen konservativ progressiv zusätzlich remittierte Personen zusätzliche QALYs Gewinn QALYs (Mio. E) wegfallende KH-Tage Gewinn KH (Mio. E) wegfallende Renten Gewinn Renten (Mio. E) zusätzlich remittierte erwerbstätige Personen wegfallende AU-Tage Gewinn Produktivität (Mio. E) Gewinn BNE (Mio. E) wegfallende KG-Tage Gewinn KG (Mio. E) Gesamtgewinn (Mio. E) Anmerkungen: Konservativ bezieht sich auf die Annahme, dass 33 % der betroffenen Personen behandlungswillig sind, progressiv bedeutet, dass von 50 % behandlungswilligen Personen ausgegangen wird; QALYs = Quality adjusted life years; KH-Tage = Krankenhaustage; wegfallende Renten = jährlich entfallende Neuberentungen; AU-Tage = Arbeitsunfähigkeitstage. BNE = Bruttonationaleinkommen; KG-Tage = Krankengeldtage; Zahlen, die zusätzlich remittierte Personen, entfallende Neuberentungen oder Arbeitsunfähigkeits- / Krankengeld- / Krankenhaustage darstellen, sind linksbündig aufgeführt; die damit verbundenen Gewinne (Mio E) sind rechtsbündig aufgeführt. Tabelle 2. Gewinn bei affektiven Störungen konservativ progressiv zusätzlich remittiert zusätzliche QALYs Gewinn QALYs (Mio. E) wegfallende KH-Tage Gewinn KH (Mio. E) wegfallende Renten Gewinn Renten (Mio. E) zusätzlich remittiert erwerbstätig wegfallende AU-Tage Gewinn Produktivität (Mio. E) Gewinn BNE (Mio. E) wegfallende KG-Tage Gewinn KG (Mio. E) Gesamtgewinn (Mio. E) Anmerkungen: s.tabelle 1. lungswilligen, von einer Angststörung oder affektiven Störung Betroffenen in Deutschland psychotherapeutisch behandelt werden würden. Bei einer Therapiedauer von nur 10 Sitzungen übersteigt der Nutzen die Kosten bereits bei sehr geringer Behandlungswilligkeit und geringer Remissionsrate. Bei affektiven Störungen ergibt sich bei 10 Therapiesitzungen ab einer Therapiewiligkeit von 10 % und einer Remissionsrate von 30 % eine positive Kosten-Nutzen- Relation; bei Angststörungen bereits ab einer Remissionsrate von 20 % und einer Therapiewilligkeit von 20 %. Die sehr optimistischen Relationen (90 % Behandlungswilligkeit und 90 % Remissionsrate) liegen hier bei 4.7 für affektive Störungen und 6.4 für Angststörungen d. h., dass der Nutzen bei affektiven Störungen 4.7fach höher, bei Angststörungen 6.4fach höher sein könnte, als die Kosten. Wird eine längere Therapiedauer von 25 Sitzungen angenommen, lohnt sich bei affektiven Störungen die Therapie ab einer Behandlungswilligkeit von 20 % und einer Remissionsrate von 60 %, bei Angststörungen müsste bei gleicher Behandlungswilligkeit eine Remissionsrate von

8 82 Eva-Maria Wunsch, Sören Kliem, Anja Grocholewski und Christoph Kröger Tabelle 3. Kosten, Nettogewinn und Kosten-Nutzen-Relation bei Angststörungen 10 Sitzungen 25 Sitzungen konservativ progressiv konservativ progressiv Kosten (Mio. E) Nettogewinn (Mio. E) K-N-Relation Anmerkungen: Kosten = Kosten für die Behandlung bei 10 bzw. 25 Sitzungen; es wird von einem Kostensatz von 80 Euro pro Sitzung ausgegangen; Nettogewinn = Gesamtgewinn (s. Tabelle 1) subtrahiert durch die Kosten; K-N-Relation = Kosten-Nutzen-Relation, d.h. Gesamtgewinn dividiert durch Kosten. Tabelle 4. Kosten, Nettogewinn und Kosten-Nutzen-Relation bei affektiven Störungen 10 Sitzungen 25 Sitzungen konservativ progressiv konservativ progressiv Kosten (Mio. E) Nettogewinn (Mio. E) K-N-Relation Anmerkungen: s.tabelle % gegeben sein. Die optimistischsten Relationen liegen hier bei 1.9 für affektive Störungen und 2.6 für Angststörungen. Für 45 Sitzungen ergab sich für affektive Störungen ab einer Therapiewilligkeit von 40 % und einer Remissionsrate von 90 % eine positive Kosten-Nutzen-Relation. Für Angststörungen müssten bei 45 Sitzungen eine Behandlungswilligkeit von 30 % und eine Remissionsrate von 70 % gegeben sein. Die höchstmögliche Relation liegt hier bei affektiven Störungen nur noch bei 1.05 und bei Angststörungen bei 1.4 (90 % Behandlungswilligkeit und 90 % Remissionsrate). Für80Sitzungenergabsichfürkeineder beiden Störungsgruppen und unter keiner der möglichen Faktorenausprägungen mehr eine positive Kosten-Nutzen- Relation. Sind die Remissionsrate und die vorgesehene Therapiedauer bekannt, lässt sich anhand der Formel abschätzen, wann sich eine bestimmte Therapieform finanziell lohnt. Basierend auf den Ergebnissen einer Effectiveness-Studie für Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Interpersonelle Psychotherapie (IPT) und Bewältigungsorientierter Paartherapie bei Depressionen (Bodenmann et al., 2008) lassen sich beispielsweise folgende Relationen ermitteln: Füreine Remissionsrate von rund 74 % bei KVT bzw. 71 % bei IPT (Patienten, deren Zustand sich verbessert hat, und vollständig Remittierte; Bodenmann et al., 2008) und einer vorgesehenen Behandlungsdauer von 20 Sitzungen ergibt sich bereits bei einer Behandlungswilligkeit von nur 10 % eine positive Kosten-Nutzen-Relation. Bei einer Behandlungswilligkeit von 50 % wären die Kosten-Nutzen-Relationen 1.9 für KVT bzw. 1.8 für IPT. Für die Paartherapie beträgt die Kosten-Nutzen-Relation 1.6, bei einer Remissionsrate von 63 %, aber gleicher Behandlungsdauer bzw. Behandlungswilligkeit. Die dargestellten Kosten-Nutzen-Relationen stehen im Einklang mit der Kosten-Nutzen-Analyse des Modellvorhabens Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie der Techniker Krankenkasse (Wittmann et al., 2011), die zeigte, dass die Intervention einen Nutzen zwischen zwei und vier Euro pro investiertem Euro erbrachte. Diese Spanne entspricht der in der vorliegenden Schätzung ermittelten Relation von 2.1 (Angststörungen) bzw. 1.2 (affektive Störungen) bei 33 % Behandlungswilligkeit und 25 Therapiestunden bis 5.4 (Angststörungen) bzw. 3.0 (affektive Störungen) bei 50 % Behandlungswilligkeit und 10 Therapiestunden. In der Kosten-Nutzen-Analyse von Layard und Kollegen (2007) wird dagegen angegeben, dass innerhalb der ersten zwei Jahre nach Therapiebeginn der Nutzen die Kosten um das rund achtfache übersteigt ( 750 Kosten zu Nutzen). Der größere Effekt kommt möglicherweise dadurch zustande, dass in der britischen Analyse auch Einsparungen durch medizinische Behandlungen (z. B. Medikamentenverschreibungen, Arztbesuche) sowie Einsparungen durch zusätzliche Steuereinnahmen berücksichtigt wurden. Zahlreiche Einschränkungen müssen bei der vorliegenden Kosten-und-Nutzen Analyse benannt werden. Viele der benötigten Daten waren nicht verfügbar und konnten nur geschätzt werden. Für einige Größen, die in der Schätzung verwendet wurden, gab es zudem nur eine einzige Quelle (z.b. für die Daten zur Frühberentung oder die Angaben zum Produktionsausfall). Die aufeinander aufbauenden Berechnungen könnten demzufolge kumulative Fehler beinhalten. Ein gutes Beispiel hierfür ist die Berechnung der Einsparungen durch wegfallendes Krankengeld: Zunächst wurde das durchschnittliche Bruttound Netto-Einkommen geschätzt, um anschließend einen

9 Kosten-Nutzen-Analyse für Psychotherapie 83 Tabelle 5. Kosten-Nutzen-Relationen für Angststörungen Angststörungen Willigkeit! Remission 10 Sitzungen 10 % % % % % % % % % Sitzungen 10 % % % % % % % % % Sitzungen 10 % % % % % % % % %

10 84 Eva-Maria Wunsch, Sören Kliem, Anja Grocholewski und Christoph Kröger Tabelle 5. Kosten-Nutzen-Relationen für Angststörungen (Fortsetzung) Angststörungen Willigkeit! Remission 80 Sitzungen 10 % % % % % % % % % Tabelle 6. Kosten-Nutzen-Relationen für affektive Störungen Affektive Störungen Willigkeit! Remission 10 Sitzungen 10 % % % % % % % % %

11 Kosten-Nutzen-Analyse für Psychotherapie 85 Tabelle 6. Kosten-Nutzen-Relationen für affektive Störungen (Fortsetzung) Affektive Störungen Willigkeit! Remission 25 Sitzungen 10 % % % % % % % % % Sitzungen 10 % % % % % % % % % Sitzungen 10 % % % % % % % % %

12 86 Eva-Maria Wunsch, Sören Kliem, Anja Grocholewski und Christoph Kröger Tabelle 7. Kosten-Nutzen-Schätzungen bei Angststörungen Return-on-Investment-Quotient Nettogewinn (Mrd E) laut eigener Schätzung Gewinn (Mrd E) laut Brogden-Cronbach-Gleser- Formel K-N-Relation laut eigener Schätzung SDprod = 40 % SDprod = E 40 % SDprod SDprod = E konservativ, 10 Sitzungen progressiv, 10 Sitzungen konservativ, 25 Sitzungen progressiv, 25 Sitzungen Anmerkungen: SD prod = E bezieht sich auf die Annahme, dass die Standardabweichung der Produktivität E beträgt; SD prod = 40 % bezieht sich auf die Annahme, dass die Standardabweichung der Produktivität 40 % des durchschnittlichen Einkommens beträgt, wobei hier das durchschnittliche Einkommen der eigenen Schätzungen eingesetzt wurde; Nettogewinn laut eigener Schätzung s. dazu Tabelle 3, Return-on-Investment-Quotient = tatsächliche Effektstärke geteilt durch die ermittelte Effektstärke am Break-Even-Punkt; K-N-Relation laut eigener Schätzung = Kosten-Nutzen-Relation aus der eigenen Schätzung. Krankengeld-Tagessatz zu berechnen. Jedoch fällt der Gewinn durch entfallendes Krankengeld nicht stark ins Gewicht, sodass mögliche Unschärfen hier einen vergleichsweise geringen Effekt haben dürften. Es ist zudem davon auszugehen, dass bei den unterschiedlichen Krankenkassen unterschiedliche Populationen (u. a. Wirtschaftssektoren, Alters- und Berufsgruppen) versichert sind. Dies zeigt sich z. B. im eingangs erläuterten Anstieg der Fehlzeiten, der je nach Altersgruppe und Krankenkasse zwischen 30 % und 50 % variiert. Für die Schätzung der AU-Tage infolge psychischer Störungen wurde hingegen über alle großen gesetzlichen Krankenkassen hinweg ein ungewichteter Mittelwert berechnet. Zur Kontrolle wurde zwar auch der Median der AU- Tage berechnet, der mit Tagen nicht vom verwendeten Mittelwert (162.9 Tage) abwich. Einschränkend bleibt aber, dass in der Gesundheitsberichterstattung der Krankenkassen stets lediglich ein Mittelwert der verursachten AU-Tage ohne Dispersionsmaß angegeben wird. Kritisch kann auch die Annahme beurteilt werden, dass 10 Therapiesitzungen den gleichen Effekt wie 25 bzw. 45 Sitzungen hervorrufen. Diese Annahme wurde implizit vorausgesetzt, indem für alle Bedingungen nach derselben Methode eine Kosten-Nutzen-Bilanz aufgestellt wurde. Es ist möglicherweise davon auszugehen, dass 25 oder 45 Sitzungen trotz der erhöhten Therapiekosten einen größeren, breiteren bzw. langfristigeren Gewinn bringen, als 10 Sitzungen. Dieses sollte insbesondere für die Angststörungen gelten, deren Behandlung häufig konfrontative Verfahren (z.b. Exposition in vivo; Heinrichs, Alpers & Gerlach, 2009) erfordern, die innerhalb von 10 Behandlungseinheiten in der Regel nicht durchführbar sind. Andererseits hängt der Therapieerfolg mit der Therapielänge bzw. der Anzahl von Therapiesitzungen umgekehrt exponentiell zusammen, d.h. ab einer Anzahl von ca. 25 bis 35 Sitzungen ist der Anstieg im Therapieerfolg nur noch minimal und verläuft weiterhin immer flacher (Howard, Lueger, Martinovich & Lutz, 1999). Bei den vorliegenden Schätzungen konnten Arztbesuche und Medikamentenverschreibungen nicht beachtet werden. Um die Inanspruchnahme von Ärzten und Fehlallokationen in die Berechnungen zu integrieren, müssten patientenbezogene Daten analysiert werden, die sich jedoch nicht aus dem gängigen Abrechnungssystem generieren lassen. Da die Einnahme von Medikamenten bei einigen psychischen Störungen explizit zusätzlich zur Psychotherapie empfohlen wird (z. B. bei einer mittelgradigen, schweren depressiven Episode laut Nationale Versorgungsleitlinie, DGPPN et al., 2009), müsste eine differenzierte Analyse der Medikamentenverschreibungen in Abhängigkeit von der Indikation erfolgen. Obwohl darüber hinaus negative Auswirkungen psychischer Störungen auf zahlreiche körperliche Krankheiten (z.b. Angina pectoris, Diabetes mellitus; World Health Statistics,

13 Kosten-Nutzen-Analyse für Psychotherapie 87 Tabelle 8. Kosten-Nutzen-Schätzungen bei affektiven Störungen konservativ, 10 Sitzungen progressiv, 10 Sitzungen konservativ, 25 Sitzungen progressiv, 25 Sitzungen Anmerkungen: s. Tabelle 7. Gewinn (Mrd E) laut Brogden- Cronbach-Gleser- Formel SD prod = E Nettogewinn (Mrd E) laut eigener Schätzung 40 % SD prod = SD prod E Return-on-Investment-Quotient SD prod = 40 % K-N-Relation laut eigener Schätzung ) bestehen und die verminderte Produktivität durch Einschränkungen der Arbeitnehmer mit psychischen Störungen, die krank zur Arbeit gehen (sog. Präsentismus ; Henderson, Harvey, Overland, Mykletun & Hotopf, 2011) beschrieben wurde, fanden diese keine Berücksichtigung, was die vorliegenden Schätzungen eher konservativ erscheinen lassen. Ausgehend von der 12-Monats-Prävalenz wurde in den Analysen nicht berücksichtigt, dass die Störungen Kosten in unterschiedlicher Ausprägung verursachen können. Beispielsweise dürfte die spezifische Phobie im Vergleich zu anderen Angststörungen zu weniger Krankenhausaufenthalten führen. Des Weiteren erfolgten die Berechnungen nur für Angststörungen und affektive Störungen, da für diese Störungsgruppen Daten eher verfügbar waren. Die Schätzungen sind auf andere Störungsgruppen (z. B. auf Persönlichkeitsstörungen und Schizophrenie) nicht übertragbar, bei denen längere Behandlungszeiten, ggf. mit einer höheren Sitzungszahl als einmal pro Woche, als notwendig erachtet werden. Dies kann beispielsweise erforderlich sein, um eine wiederholte oder andauernde stationäre Behandlung zu verhindern oder das psychosoziale Funktionsniveau soweit zu steigern bzw. aufrechtzuerhalten, dass Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Kap. 5, SGB IX) bewilligt und effektiv genutzt werden können. Infolgedessen werden sich die Kosten bei anderen Störungsgruppen wahrscheinlich anders zusammensetzen und verteilen (z.b. höhere indirekte Kosten; Gustavsson et al., 2011). Herauszuheben sind die Variation der drei Faktoren bzw. die zur Verfügung gestellten Formeln, die den Lesern erlauben, Kosten-Nutzen-Relationen unter anderen Annahmen zu ermitteln. Die empirische Annahme von 33 % bzw. 50 % Behandlungswilligkeit und von 59 % bzw. 78 % Remission fungierte als ein mögliches Modell zur beispielhaften Veranschaulichung, wie die Formel bei vorliegenden empirischen Daten eingesetzt werden könnte. Im Gespräch mit Entscheidundungsträgern können die Ergebnisse (z. B. die Quoten AU-Tage je Erkrankter bzw. Krankengeldtage je Erkrankter ) anschaulich verdeutlichen, welchen Nutzen andere Institutionen von Psychotherapie haben könnten. Die vorliegende Kosten-Nutzen-Analyse kann auch als Beitrag verstanden werden, die Verteilungsgerechtigkeit in der Debatte um die Bedarfsplanung stärker hervorzuheben. Angesichts knapper finanzieller und personeller Ressourcen sowie der gezeigten Effizienz psychotherapeutischer Leistungen bei verbreiteten und kostenintensiven psychischen Störungen ist in einer Solidargemeinschaft zu diskutieren, ob das Gesamtvolumen für derartige Leistungen angehoben und die bestehenden Zulassungsbeschränkungen im ambulanten Sektor entsprechend verändert werden müssen. Solange es keine weiteren Zuteilungsentscheidungen oberhalb der individuellen Psychotherapeut-Patienten-Beziehung gibt (z.b. die Begrenzung des Leistungsumfangs der Verhaltenstherapie auf 80 Therapiesitzungen), darf eine derartige Analyse nicht missbraucht werden, eine Rationierung der Leistungen zu begründen. Beispielsweise sind daher die Einschränkung des Erstzugangsrechts zur heilkundlich ausgeübten Psychotherapie und die Begrenzung des Stundenkontingentes in bestimmten Selektivverträgen kritisch zu bewerten. In anderen Bereichen des Gesundheitswesens werden schließlich Maßnahmen (z. B. Organtransplantationen oder Chemotherapien) durchgeführt, die von der Solidargemeinschaft akzeptiert sind, obwohl sie allein palliative Ziele und nicht mehr kurative verfolgen. Dies sollte auch für psychische Störungen mit Krankheitswert gelten. Im Einzelfall sind Psychotherapeuten laut Musterberufsordnung (Stellpflug & Berns, 2008) gehalten, die Be-

14 88 Eva-Maria Wunsch, Sören Kliem, Anja Grocholewski und Christoph Kröger handlung im Sinne des bioethischen Prinzips der Schadensvermeidung (Beauchamp & Childress, 2009) fortzusetzen, obwohl die Kosten-Nutzen-Relation negativ ausfällt. Um hingegen sicher beurteilen zu können, inwieweit die geschätzten Kosten-Nutzen-Relationen bei einer entsprechenden Optimierung der Behandlungsrate der Realität entsprechen, bedarf es longitudinal angelegter, naturalistischer Untersuchungen. In Großbritannien konnte in einer ersten Evaluation des IAPT-Programms gezeigt werden, dass bereits wenige Therapiesitzungen einen großen Erfolg im Bezug auf die Arbeitsfähigkeit der Betroffenen haben können (Clark et al., 2009). Literatur Angermeyer, M. C., Breier, P., Dietrich, S., Kenzine, D. & Matschinger, H. (2005). Public attitudes toward psychiatric treatment: An international comparison. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 40 (11), AOK Bundesverband. (2011). 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15 Kosten-Nutzen-Analyse für Psychotherapie 89 Murray, C. J. L. & Lopez, A. D. (1997). Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet, 9063, Revicki, D. A. & Wood, M. (1998). Patient-assigned health state utilities for depression-related outcomes: differences by depression severity and antidepressant medications. Journal of Affective Disorders, 48 (1), Schmidt, F. L., Hunter, J. E. & Pearlman, K. (1982). Assessing the economic impact of personnel programs on workforce productivity. Personnel Psychology, 35, Stellpflug, M. & Berns, I. (Hrsg.). (2008). Musterberufsordnung für die Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten: Text und Kommentierung (2., neu bearbeitete und erweiterte Auflage). Heidelberg: Psychotherapeutenverlag. Stewart, R. E. & Chambless, D. L. (2009). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders in clinical practice: A meta-analysis of effectiveness studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77 (4), Techniker Krankenkasse. (2010). Gesundheitsreport Zugriff am Verfügbar unter Volkswirtschaftliche Gesamtrechnungen der Länder [VGRdL]. (2010). Erwerbstätigkeit und Einwohner. Zugriff am Verfügbar unter Wittchen, H.-U. & Jacobi, F. (2002). Die Versorgungssituation psychischer Störungen in Deutschland: Eine klinisch-epidemiologische Abschätzung anhand des Bundes-Gesundheitssurveys Psychotherapeutenjournal, 0, Wittchen, H.-U. & Jacobi, F. (2006). Epidemiologische Beiträge zur Klinischen Psychologie (S ). In H.-U. Wittchen & J. Hoyer (Hrsg.), Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Wittchen, H.-U., Jacobi, F., Rehm, J., Gustavsson, A., Svensson, M., Jönsson, B. et al. (2011). The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe European Neuropsychopharmacology, 21, Wittmann, W. W. (2009). Die ökonomische Bedeutung psychologischer Interventionen und warum wir sie alle unterschätzen. Psychologische Rundschau, 60, Wittmann, W. W., Lutz, W., Steffanowski, A., Kriz, D., Glahn, E. M., Völkle, M. C. et al. (2011). Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie: Modellprojekt der Techniker Krankenkasse Abschlussbericht. Hamburg: Techniker Krankenkasse. World Health Organization. (2008). The global burden of disease: 2004 update. Zugriff am Verfügbar unter World Health Statistics. (2007). Ten statistical highlights in global public health. Zugriff am Verfügbar unter Priv.-Doz. Dr. Christoph Kröger Technische Universität Braunschweig Institut für Psychologie Abteilung für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Diagnostik Psychotherapieambulanz Humboldtstraße Braunschweig

16 90 Eva-Maria Wunsch, Sören Kliem, Anja Grocholewski und Christoph Kröger Anhang A: Ausführliche Berechnungen für Behandlungsraten von 33 % und 50 % Tabelle 1. Berechnung der zusätzlich behandlungswilligen Personen Angststörungen gesamt davon erwerbstätige affektive Störungen gesamt davon erwerbstätige Betroffene innerhalb eines Jahres Behandlung: Ist (3 %) Behandlung: Soll konservativ (33 %) Optimierungsspielraum konservativ (Soll 33 % abzüglich Ist 3 %) Behandlung: Soll progressiv (50 %) Zusätzlicher Optimierungsspielraum progressiv (Soll 50 % abzüglich Soll 33 % abzüglich Ist 3 %) Anmerkungen. Optimierungsspielraum konservativ / progressiv = Soll konservativ / progressiv minus aktuelle Behandlungsrate ( Ist ); der Optimierungsspielraum entspricht den zusätzlich behandlungswilligen Patienten. Tabelle 2. Berechnung der Nettoremission Angststörungen affektive Störungen gesamt davon erwerbstätige gesamt davon erwerbstätige zusätzlich behandlungswillige konservativ davon kompliant davon Remission davon Spontanremission Nettoremission konservativ zusätzlich behandlungswillige progressiv davon kompliant davon Remission davon Spontanremission Nettoremission progressiv Anmerkungen. Nettoremission konservativ / progressiv = Remission minus Spontanremission ; die Nettoremission bezeichnet die Anzahl der Personen, die zusätzlich über die aktuelle Behandlungsrate hinaus durch Therapie als remittiert gelten könnten; es handelt sich dabei um einen therapiespezifischen Remissionseffekt, da die Spontanremission abgezogen wurde; die Spontanremission beträgt bei Angststörungen 10 % und bei affektiven Störungen 30 % der Remissionsrate. Tabelle 3. Anzahl der wegfallenden Krankengeldtage konservativ (33 %) progressiv (50 %) Angststörungen affektive Störungen gesamt Angststörungen affektive Störungen gesamt remittiert Quote KG-Tage Anmerkungen. Remittiert = Anzahl der Personen in der erwerbstätigen Bevölkerung, die innerhalb eines Jahres durch erfolgreiche Therapie als remittiert gelten; KG-Tage = Anzahl der Krankengeldtage, die aufgrund der Remission innerhalb eines Jahres wegfallen.

17 Kosten-Nutzen-Analyse für Psychotherapie 91 Tabelle 4. Anzahl der wegfallenden AU-Tage konservativ (33 %) progressiv (50 %) Angststörungen affektive Störungen gesamt Angststörungen affektive Störungen gesamt remittiert Quote AU-Tage Anmerkungen. Remittiert = Anzahl der Personen in der erwerbstätigen Bevölkerung, die innerhalb eines Jahres durch erfolgreiche Therapie als remittiert gelten; AU-Tage = Anzahl der AU-Tage, die aufgrund der Remission innerhalb eines Jahres wegfallen. Tabelle 5. Berechnung der Ersparnis durch wegfallenden Frühberentungen Angststörungen konservativ (33 %) progressiv (50 %) affektive Störungen gesamt Angststörungen affektive Störungen gesamt Frühberentungen davon behandlungswillig davon kompliant davon Remission davon Spontanremission Nettoremission Wegfall monatlicher Zahlung jährliche Einsparung (Mio. Euro) Anmerkungen. Nettoremission = Remission minus Spontanremission ; Es wird von einer durchschnittlichen monatlichen Rentenzahlung von 594,25 Euro ausgegangen; Wegfall monatlicher Zahlung = Nettoremission mal 594,25 Euro; Jährliche Einsparung = Wegfall monatlicher Zahlung mal 12. Tabelle 6. Berechnung der Ersparnis durch wegfallenden Krankenhausfälle und -tage Angststörungen konservativ (33 %) progressiv (50 %) affektive Störungen gesamt Angststörungen affektive Störungen gesamt Krankenhausfälle (2009) davon behandlungswillig davon kompliant davon Remission davon Spontanremission Nettoremission (=wegfallende Krankenhausfälle) wegfallende Krankenhaustage jährliche Einsparung (Mio. Euro) Anmerkungen. Nettoremission = Remission minus Spontanremission ; es wird von einer durchschnittlichen Verweildauer von 5,82 Tagen bei Angststörungen und 7,62 Tagen bei affektiven Störungen ausgegangen; Wegfallende Krankenhaustage = Wegfallende Krankenhausfälle mal durchschnittliche Verweildauer; Es wird davon ausgegangen, dass ein durchschnittlicher Krankenhaustag 369 Euro kostet; Jährliche Einsparung = Nettoremission mal 369 Euro.

18 92 Eva-Maria Wunsch, Sören Kliem, Anja Grocholewski und Christoph Kröger Tabelle 7. Zusätzliche QALYs durch remittierte Personen Zusätzliche QALYs Angststörungen affektive Störungen gesamt konservativ progressiv Anhang B: Formeln Eigene Formeln zur Berechnung der Kosten-Nutzen-Relationen p = Ein-Jahres-Prävalenz der Störungsgruppe N e = Anzahl der erwerbstätigen in Deutschland lebenden Personen N = Anzahl aller in Deutschland lebenden Personen N FB = Anzahl der Personen, die jährlich aufgrund psychischer Störungen frühberentet werden N KH = Anzahl der jährlichen Krankenhausfälle aufgrund von Angststörungen oder affektiven Störungen e = Therapiewilligkeit ( Erreichbarkeit ) a = aktuelle Behandlungsrate c = Compliancerate r = Remissionsrate s = Spontanremissionsrate Net = Nettoremission in der gesamten Bevölkerung (Anzahl zusätzlich gesunde Personen) Net e = Nettoremission in der erwerbstätigen Bevölkerung (Anzahl zusätzlich gesunde Personen) au = AU-Quote: Verursachung von jährlichen AU-Tagen je einer Person mit einer Angststörung oder affektiven Störung pa = Kosten eines AU-Tags durch Produktionsausfall bw = Kosten eines AU-Tags durch Ausfall an Bruttowertschöpfung kg = Krankengeld-Quote: Verursachung von jährlichen Krankengeldtagen je einer Person mit einer Angststörung oder affektiven Störung d = Dauer eines Krankenhausaufenthalts (Tage je Fall) T = Anzahl der Therapiesitzungen

19 Kosten-Nutzen-Analyse für Psychotherapie 93 Brogden-Cronbach-Gleser Formel U = Nettonutzen N = Anzahl der therapiewilligen Personen T = Wirkungsdauer des Therapieeffekts (hier: ein Jahr) SD PROD = Standardabweichung der Produktivität (hier: Euro bzw. 40 % des geschätzten Einkommens) d = Effektstärke der Therapie (hier: 1.0 für Angststörungen bzw für affektive Störungen) a = Pfadkoeffizient: Zusammenhang zwischen dem Effekt und dem finanziellen Produktivitätsmaß (hier: 0.5) K = Gesamtkosten pro behandelter Person d Break-Even = Effektstärke am Break-Even-Punkt, d.h. diejenige Effektstärke, bei der sich Kosten und Nutzen die Waage halten ROI = d/d Break-Even ROI= Return-On-Investment Quotient, d. h. die Relation zwischen tatsächlicher Effektstärke und Effektstärke am Break-Even-Punkt

Gesundheitsausgaben Nach Gesundheitsausgaben

Gesundheitsausgaben Nach Gesundheitsausgaben Nach Gesundheitsausgaben Ausgabenträgern, in Millionen Euro und Anteile in Prozent, 2011 Nach Ausgabenträgern, in Millionen Euro und Anteile in Prozent, 2011 Arbeitgeber 12.541 [4,3%] private Haushalte,

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