Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik

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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel bzw. Datum der Zulassung Telefon: (030) / - 394/ - 497/ Fax: (030) Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik gemäß der Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik vom in der derzeit gültigen Fassung Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand: Seite 1 von 6

2 Hiermit beantrage ich die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von einen oder mehrere Anwendungsbereich/e (AB) sowie für eine oder mehrere Anwendungsklasse/n (AK) gemäß der o.g. Vereinbarung. Angaben zum Tätigkeitsort Ich bin an folgenden Standorten tätig: 1. Anschrift, Hauptbetriebsstättennummer 2. Anschrift, Nebenbetriebsstättennummer Im Rahmen einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (übag) bitte gesondertes Formular anfordern! Folgende Unterlagen sind dem Antrag in Kopie (!) beizufügen: Fachliche Nachweise: - Qualifikationsnachweis/e (Zeugnis/Bescheinigung/Kursbescheinigungen/etc.) - Facharzturkunde bzw. Urkunde/n über die Teilgebietsanerkennung bzw. Schwerpunkt-/ Zusatzbezeichnung - Abrechnungsgenehmigung (falls vorhanden) Apparative Nachweise: - Gewährleistungserklärung/Gerätenachweis einschl. aktuelle Bilddokumentation (nicht älter als 3 Monate) im B-Modus pro Schallkopf (können nachgereicht werden) - Bestätigung des Geräteinhabers - wenn erforderlich - (kann nachgereicht werden) - Nachweis über die Einweisung in die medizinische Handhabung des Gerätes (Name der einweisenden Person muss dokumentiert sein - kann nachgereicht werden) Wichtig: Ein Verweis auf bereits vorliegende Nachweise wird nicht anerkannt. A ANWENDUNGSBEREICHE (AB) gemäß Anlage I und ANWENDUNGSKLASSEN (AK) nach Anlage III: 6.1 Brustdrüse AK 6.1 Brustdrüse, ggf. regionale Lymphknoten - B-Modus 8.1 Uro-Genitalorgane, transkutan AK 8.2 sonstige Uro-Genitalorgane - B-Modus, transkutan 8.3 Weibliche Genitalorgane AK 8.4 Weibliche Genitalorgane - B-Modus, transkutan AK 8.5 Weibliche Genitalorgane - B-Modus, transkavitär 9.1 Geburtshilfliche Basisdiagnostik AK 9.1 Schwangerschaftsdiagnostik - B-Modus, transkutan Stand: Seite 2 von 6

3 9.1 a Systematische Untersuchung der fetalen Morphologie HINWEIS zum AB 9.1 a: Für die Erfüllung der Anforderungen des Anwendungsbereiches 9.1 a (AB 9.1 a) hat der Arzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung einen Nachweis gemäß Anlage VI der Vereinbarung zu erbringen. 9.2 Weiterführende Differentialdiagnostik des Feten AK 9.2 Schwangerschaftsdiagnostik - B-Modus, transkavitär Duplex-Verfahren - Gefäße des weiblichen Genitalsystems AK Gefäße des weiblichen Genitalsystems, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Fluss- richtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung Duplex-Verfahren - Fetales kardiovaskuläres System AK 22.1 Weiterführende sonographische Diagnostik des fetalen kardiovaskulären Systems gemäß Anlage 1d der Mutterschafts- Richtlinien, B-Modus u. gleichzeitige Messung von Flussgeschwin- digkeit u. Flussrichtung einschl. farbkodierter Darstellung Duplex-Verfahren - Feto-maternales Gefäßsystem AK 22.2 Weiterführende sonographische Diagnostik des fetomaternalen Gefäßsystems bei Verdacht auf Gefährdung oder Schädigung des Feten durch die in Anlage 1d der Mutterschafts- Richtlinien aufgeführten Indikationen, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung einschl. farbkodierter Darstellung. Sonstige(r) Anwendungsbereich(e): B FACHKUNDENACHWEISE gemäß 14 Abs Die gemäß den Qualifikationsvoraussetzungen erforderlichen Nachweise sind der Abteilung Qualitätssicherung in Kopie einzureichen. Dem Antrag auf Genehmigung sind insbesondere beizufügen: 1. a) Bei Erwerb der fachlichen Befähigung nach 4: - Urkunde über die Berechtigung zum Führen der entsprechenden Gebiets- oder Facharztbezeichnung - Zeugnisse von dem anleitenden Arzt über die nach 4 Buchstabe b selbständig durchgeführten Ultraschalluntersuchungen getrennt nach AB b) Bei Erwerb der fachlichen Befähigung nach 5: - Zeugnisse von dem anleitenden Arzt über die nach 5 Buchstabe a und b absolvierte ständige Tätigkeit in der Ultraschalldiagnostik und die selbständig durchgeführten Ultraschalluntersuchungen getrennt nach AB Stand: Seite 3 von 6

4 c) Bei Erwerb der fachlichen Befähigung nach 6, 7 oder 7a: - Zeugnisse von dem anleitenden Arzt über die nach 6 Abs. 1 Buchstabe a selbständig durchgeführten Ultraschalluntersuchungen getrennt nach AB - Zertifikate über die erfolgreiche Teilnahme an den Ultraschallkursen nach 6 Abs. 1 Buchstabe b. - ggf. Zertifikat über die erfolgreiche Teilnahme an der computergestützten Fortbildung nach 7. - ggf. Nachweis gem. Anlage VI über die Erfüllung der Anforderungen des Anwendungsbereiches 9.1a nach 7a Die vorzulegenden Zeugnisse müssen von dem zur Weiterbildung befugten Arzt oder von einem anerkannten Ausbilder (gem. 8) unterzeichnet sein und u.a. folgende Angaben enthalten: d) - Überblick über die Zusammensetzung des Krankheitsgutes der Abteilung, in der die Anleitung stattfand. - Beschreibung der durchgeführten Untersuchungen und angewandten Techniken. - Zahl der vom Antragsteller selbständig und unter Anleitung erbrachten Untersuchungen - getrennt nach AB - und diagnostischen Beurteilungen; Zahl der pathologischen Befunde. - Beurteilung der Befähigung des Antragstellers zur selbständigen Durchführung von Ultraschalluntersuchungen. Waren Sie bereits in einem anderen KV-Bereich berechtigt, Leistungen der Ultraschalldiagnostik zu erbringen? Ja (bitte die Kopie des Bescheides beifügen) Nein C GENAUE ANGABEN ÜBER DAS/DIE ULTRASCHALLSYSTEM/E (Ein Ultraschallsystem besteht aus Gerätekonsole, Schallkopf, Monitor und Dokumentationseinrichtung) 1. Folgende/s Ultraschallsystem/e sind/ist vorhanden bzw. geplant: 1.1 Hersteller:... Gerätetyp (vollständige Typ-Bezeichnung):... Baujahr:... Standort: Hauptbetriebsstätte Nebenbetriebsstätte 1.2 Hersteller:... Gerätetyp (vollständige Typ-Bezeichnung):... Baujahr:... ODER Standort: Hauptbetriebsstätte Nebenbetriebsstätte Stand: Seite 4 von 6

5 Angaben über die Ultraschall-Einrichtungen können noch nicht genannt werden 2. Die/Der vom Hersteller erforderliche vollständig ausgefüllte Gewährleistungserklärung/Gerätenachweis und eine aktuelle Bilddokumentation (nicht älter als 3 Monate) im B-Modus - pro Schallkopf - (siehe beiliegendes Hinweisblatt): sind beigefügt Der Verweis auf einen bereits vorliegenden Nachweis wird nicht anerkannt. UND/ODER werden nachgereicht Auch bei Mitnutzung bereits in Verwendung befindlicher Ultraschallsysteme ist für die Abnahmeprüfung eine aktuelle Bilddokumentation einer Anwendungsklasse im B-Modus - pro Schallkopf - für jedes Ultraschallsystem vorzulegen. Anmerkung: Die nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft und Technik zu stellenden Anforderungen an eine ausreichende apparative Ausstattung (Mindestanforderungen) ergeben sich aus 9 in Verbindung mit Anlage III der o.g. Vereinbarung. 3. Standort: Hauptbetriebsstätte Nebenbetriebsstätte das Ultraschallsystem ist (wird) mein Eigentum und ist (wird) in meiner Praxis (bzw. Berufsausübungsgemeinschaft) aufgestellt ODER das Ultraschallsystem wird in Apparategemeinschaft genutzt Standort (genaue Anschrift) 3.3 Die Bestätigung vom Geräteinhaber (NUR bei Apparategemeinschaft) - ist beigefügt - wird nachgereicht Zusätzlicher Nachweis über die Einweisung in die medizinische Handhabung des Gerätes (Name der einweisenden Person muss dokumentiert sein) - ist beigefügt - wird nachgereicht Stand: Seite 5 von 6

6 D ERKLÄRUNG / VERPFLICHTUNG Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von Ultraschall-Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ggf. erst nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium und nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin zulässig ist (siehe auch 3 Abs. 1 der vg. Ultraschall-Vereinbarung). Ich verpflichte mich, bei Untersuchungen im B-Modus in regelmäßigen Abständen an einer Überprüfung der Bilddokumentation teilzunehmen (Konstanzprüfung 13 Abs. 1). Ich bestätige hiermit, dass jede Änderung oder Ergänzung meines Ultraschallsystems der KV Berlin unverzüglich mitgeteilt wird (aktuelle/r Gewährleistungserklärung/Gerätenachweis). Ich erkläre mich bereit, dass die Kassenärztliche Vereinigung Berlin bzw. in ihrem Auftrag die Qualitätssicherungs-Kommission die im Betrieb befindlichen Ultraschallsysteme daraufhin überprüfen kann, ob die Ultraschallsysteme den Bestimmungen gem. Anlage III entsprechen. Ich verpflichte mich zur persönlichen Leistungserbringung (insbesondere z.b. bei einer Apparategemeinschaft, Mitnutzung der Krankenhauseinrichtung, etc.). E HINWEIS Darüber hinaus machen wir Sie darauf aufmerksam, dass die KV Berlin sich der Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen in der Ultraschalldiagnostik durch Überprüfung der ärztlichen Dokumentation nach dem Zufallsprinzip gemäß 11 der Ultraschall-Vereinbarung vergewissern wird. Wir weisen Sie ausdrücklich darauf hin, dass die Bearbeitung Ihres Antrages erst dann erfolgen kann, wenn die geforderten Unterlagen - mit Ausnahme der apparativen Ausstattung - der Abt. Qualitätssicherung vollständig vorliegen. Ich habe die mir ausgehändigten Antragsunterlagen erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift + ARZTSTEMPEL Unterschrift Leiter der Einrichtung/Praxis (wenn bereits vorhanden) Stand: Seite 6 von 6