A. Billing & DRG Arbeitsgruppe

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1 A. Billing & DRG Arbeitsgruppe Klinikum Offenbach Leiter der Kommission für Krankenhausökonomie der DGG Schwerpunktdiskussion Untere/Obere Grenzverweildauer MDK Abrechnungsbetrug der Krankenhäuser? Kooperationen: Ständige DRG Kommission BÄK + AWMF DRG Kommission des BDC und DGCH InEK (Institut der Selbstverwaltung für das Entgeltsystem im Krankenhaus)

2 Klagen gegen MDK Bescheide Eigene und bayerische Erlebnisse Ein langer Anlauf: Suche nach geeignetem Anwalt und geeigneten Fällen Kosten: ca / Fall (1.Instanz) 10 Präzedenzfälle von 40 ausgewählt Schon die konkrete Klageandrohung verändert das Verhalten der Krankenkassen Bayern: 1400 Klagen eingereicht.

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5 Das Vergütungssystem für Krankenhäuser krankt Die ugvd schafft sinnlosen Streit mit dem MDK - Eine Aktion der DGG 2011 (siehe Handout) - Die ugvd ist ein Konstrukt der Kostenträger. Der MDK prüft (fast nur noch), ob eine bereits erbrachte Leistung auch schneller hätte erbracht werden können. Eine solche Prüfung war nicht intendiert, ist aber für die Kassen sehr reizvoll. Aufgedeckt wird nicht Abrechnungsbetrug, sondern Einsparmöglichkeiten der Kassen. Der MDK versucht, die Therapiefreiheit auszuhebeln (Beispiel: Heparinperfusor Die MDK-Prüfungen ufern aus

6 Die untere Grenzverweildauer Ein Ressourcenfresser Funktioniert nicht, wie geplant Wendet sich gegen Patienten und Kliniken Dient als Rabattierungsinstrument der Kasse Führt zu sinnlosem, aufwändigen Streit bei bisweilen (föderalistischer) MDK-Willkür Sollte mit gutem Grund und klarem Konzept (teilweise) abgeschafft / modifiziert werden

7 Lösungsansätze 1.Lösungspräferenz: Abschaffung der MDK-Prüfungen, ob die UGVD hätte unterschritten werden können. 2.Lösungspräferenz: Neukalkulation der Hauptleistung, Verringerung der Abschläge 3.Lösungspräferenz: Kalkulation / Schaffung eigener Kurzlieger-DRGs Rabatt pro Tag: Einfach unwiderstehlich.

8 Das Vergütungssystem für Krankenhäuser krankt Adressaten - Eine Aktion der DGG 2011 (siehe Handout) - Landeskrankenhausgesellschaften und DKG ( Herr Baum) Spitzenverband der Krankenkassen Sozialministerien der Länder und Bundesgesundheitsministerium (Herr Rau) Bundesrechnungshof AWMF und Bundesärztekammer InEK Unterstützt durch: Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, BDC, Deutsche Gesellschaft für Medizin-Controlling, Verband Hessischer Großkrankenhäuser Vorgestellt und vorgetragen: Zehntes Nationales DRG-Forum Plus, 3/2011 Sitzung der Gemeinsamen DRG-Kommission von AWMF und BÄK 4/2011 und 10/2011

9 Reaktionen DKG: : wir werden es prüfen : wir machen zunächst nichts, weil : Gutachten zum Abrechnungsverhalten GKV: Sehr interessant., nein danke BMG: 4.5.: Ersatzvornahme nur bei Scheitern der Selbstverwaltung : dito InEK: keine Lösung von unserer Seite Anhörung im Bundestag

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13 Antwort von Herrn Rau Der Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages hat am 26. Oktober 2011 ein Expertengespräch zur Weiterentwicklung der MDK-Prüfungen von Krankenhausrechnungen durchgeführt. Die Anhörung hat die gegensätzlichen Positionen der Akteure widergespiegelt und leider keine Ansatzpunkte für eine konstruktive Weiterentwicklung der Abrechnungsprüfung aufgezeigt. Der Diskussionsprozess ist daher noch nicht abgeschlossen. Für eine Ersatzvornahme des Bundesministeriums für Gesundheit, mit der nach Ihrem Vorschlag die ugvd abgeschafft werden sollte, besteht insoweit keine Ermächtigung, als die Selbstverwaltungspartner hier nicht das Scheitern der Verhandlungen erklärt haben.

14 Infos auf der homepage DGG, Mitgliederbereich

15 Procedere InEK verweist auf die Selbstverwaltung Falls (da) die Selbstverwaltung scheitert Ist die Politik gefordert: (Ersatzvornahme), Gesetzesänderung Unsere Vision: Das gleiche Ergebnis ohne soviel MDK Störend ist ein Anreizsystem für möglichst viel Streit

16 Zusammenschau ugvd Der MDK prüft ex post ob es auch billiger gegangen wäre (Aufwand ist schon erbracht) MDK Gutachter sind nicht neutral sondern einseitig beauftragt Der MDK versucht, die Therapiefreiheit auszuhebeln Der Gesetzgeber hatte diese Art der Prüfungen (ugvd) nicht vorgesehen Da die Selbstverwaltung eine Problemlösung wohl nicht erreicht ist eine Ersatzvornahme durch die Politik nötig

17 ugvd zu kurz gesprungen? Was davon macht Sinn / prüft Falschabrechnung?

18 Breaking News

19 Thesen Die Aussagen der Kostenträger und des MDK zum Thema Falschabrechnung im Krankenhaus sind sachlich falsch - absurde Hochrechnungen ( alle Rechnungen werden geprüft) - Rechnungskürzung, Falschabrechnung, Betrug? Die meisten Rechnungskorrekturen entstehen durch die Nichtanerkennung tatsächlich erbrachter Leistungen - Liegezeiten, billigere Kodiermöglichkeiten - Sinn und Möglichkeit der Klagen? Der MDK ist nicht unabhängig und verursacht einen immensen Aufwand auf Seiten der Krankenhäuser -

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25 Unabhängige, eigenfinanzierte Studie Wie groß sind die Verwaltungskosten? Literatur- und Datenbankrecherche, Fragebogenerhebung

26 AT Kearney Studie Verwaltungskosten 2010: 40,4 Milliarden Euro D.h. 23% des öffentlichen Gesundheitssystems 3,8 fach höher als der Durchschnitt von Industrieunternehmen 27,5 Milliarden (68%) durch die GKV verursacht

27 Die GKV mag die Studie nicht GKV Verwaltungsaufwand: 15,6% von 176 Milliarden Euro GKV-Gesamtausgaben 2,9 fach mehr als von der GKV offiziell berichtet ( 5,4% bzw. 9,5 Milliarden Euro ) Einsparpotenzial 13 Milliarden Euro ( Cent von 1 Beitrag sparen, Beitragssatz von 15,5% auf 14,2% senken ) Die Studie ist in der Diskussion

28 MDK Prüfungen - Cui bono? Personalaufwand Krankenhäuser: 700 Mio Personalaufwand des MDK? Resultierende Rechnungskürzungen: 970 Mio Davon sanktionsbedürftiger Betrug??? Statt dessen lieber Patienten behandeln?

29 Der Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages hat am 26. Oktober 2011 ein Expertengespräch zur Weiterentwicklung der MDK- Prüfungen von Krankenhausrechnungen durchgeführt ( das zu keinem fassbaren Ergebnis geführt hat).

30 Schlußfolgerung Das DRG System ist korrekturbedürftig MDK Prüfungen im jetzigen Ausmaß sind ein sinnloser Ressourcenfresser Die GKV sollte sich um Sachlichkeit bemühen Die DKG sollte nachhaltig aktiv werden Die Politik wird sich einmischen müssen Wir Ärzte werden weiter mahnen müssen Quellen: mydrg , BDO Gutachten, DKG Intensiv 11.Oktober 2011

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