Anmeldung für die Tagesstätte

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1 Anmeldung für die Tagesstätte Persönliche Angaben Name, Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum:.. Geburtsort: Adresse & Haus-Nr.:.. PLZ:.. Wohnort: Telefonnummer:.. Staatsangehörigkeit:.. Familienstand: Konfession:.. Krankenkasse:.. KV-Nr.: Pflegekasse:.. Pflegestufe: 0 Demenz Erhöhtes Endgeld aufgrund Demenz: ja beantragt: ja wenn ja, wann? Leistung nach 45 SGB XI: ja 104,00 208,00 beantragt wann?.. Angehörige Angehöriger Verwandtschaftsverhältnis: Bezugsperson: Name, Vorname: Adresse, Haus-Nr.: Telefonnummer:... Handy: Telefon dienstl.: von/ bis: Vorsorgevollmacht: ja Für was?

2 beantragt: ja wann? Angehöriger Verwandtschaftsverhältnis: Bezugsperson: Name, Vorname: Adresse, Haus-Nr.: Telefonnummer:... Handy: Telefon dienstl.: von/ bis: Vorsorgevollmacht: ja Für was? beantragt: ja wann? Betreuer Name, Vorname: Adresse, Haus-Nr.: Telefonnummer:... Handy: Telefon dienstl.: von/ bis: Vorsorgevollmacht: ja Für was? beantragt: ja wann? Besuchsumfang in der Tagesstätte Besuchstage: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Besuchszeit:

3 Fahrdienst: ja Eigene Anreise: ja wenn ja, durch wen?.. pflegerisches Erstgespräch Hausarzt: Anschrift: Telefon: Facharzt:.. Fachrichtung:... Anschrift:.. Telefon:.. zurzeit versorgt durch: Familie ambulante Pflege welche: Ansprechpartner: Telefonnummer: Allergien: ja welche:.. Unverträglichkeiten: ja welche:.. Diabetiker: ja Tablettenpflichtig Insulinpflichtig Schmerzen: ja Dauermedikation Med. bei Bedarf Schmerzbedingte Probleme:.. Medikamente zur Gerinnungshemmung: ja wenn ja, welche?: Sehvermögen eingeschränkt: ja Hilfsmittel: Brille zum Lesen ständig Kontaktlinsen:

4 Welche Seherkrankung?. Einschränkung: links rechts Hörvermögen Hörgerät: ja Einschränkung: links rechts Zahnprothese: ja oben unten Bewegung: selbstständig Unterstützung Bewegung mit Hilfsmittel: ja welche Hilfsmittel: Gehstock Rollator Rollstuhl Unterarmstützen Toilettengang: selbstständig Unterstützung Inkontinenz: ja Inkontinenzprodukt: geschlossen offen Kommunikation: Anmerkungen:. Essgewohnheiten: normal vegetarisch püriert Diät Lieblingsspeisen/ -getränke:... Anmerkungen:. Essen / Trinken: selbstständig mit Hilfe Anleitung Schluckreflex gestört: ja Einschränkungen Orientierung : zeitlich situativ örtlich persönlich Körperpflege: selbstständig teilw. selbstständig unselbstständig

5 An- und Auskleiden: selbstständig teilw. selbstständig unselbstständig Interessen/ Hobbies: Haushalt: Hausarbeit Handarbeit Gartenarbeit Anmerkungen: Bewegung: Spazieren Wandern Tanzen (aktuell) Schwimmen Radfahren Sport Anmerkungen:. sonstige Tätigkeiten: Malen Basteln Singen (aktuell) Anmerkungen: Haustiere: Hobbies: Vereinsarbeit: Gemeindearbeit: Medien: Fernsehen Radio Zeitung bevorzugte Gesellschaftsspiele:.. erlernter Beruf:.. zuletzt ausgeübter Beruf: Hinweis: In der Tagesstätte können die Gäste jederzeit die Einrichtung betreten und ggf. unbeaufsichtigt verlassen.

6 Wie sind Sie auf die Tagesstätte aufmerksam geworden? Krankenhaus Tagesklinik Kurzzeitpflege amb. Pflegedienst andere Tagesstätte Hausarzt Facharzt Betreuungsbehörde Betreuer Beratungsstelle Bekannte/ Familie Internet/ Eigenrecherche öffentl. Medien welche: sonstiges ausgehändigte Formulare Ärztliche Fragebogen Schweigepflichtentbindung Arzt Kostenkalkulation Biographiebogen Einverständniserklärung Medikamenten Einnahme Foto/ Film Einverständniserklärung TS Vertrag Pendelheft Ort, Datum Unterschrift Pflegefachkraft /Sozialarbeit Unterschrift Antragssteller/ Vertreter

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