Arzneimitteltherapiesicherheit beim älteren Patienten

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1 PHARMAZEUTISCHE WISSENSCHAFT Dr. Constanze Schäfer MHA, Apothekerin Mülheim/Ruhr Arzneimitteltherapiesicherheit beim älteren Patienten Multimorbide ältere Patienten werden häufig von mehreren Fachärzten betreut. Fachärzte orientieren sich bei der Diagnose und Therapie ihrer Patienten an Leitlinien. Dem betreuenden Hausarzt obliegt dann oft die Aufgabe, die Therapie weiterzuführen. 8 Nicht selten sind Krankenhausaufenthalte notwendig, die dann weitere therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen und deren Fortführung und Abschluss wegen der verkürzten Liegedauern ebenfalls in die Obhut des Hausarztes gelegt werden. Darüber hinaus möchte auch der Patient selbst noch etwas Gutes für sich tun, ein paar Vitamine und Mineralstoffe, etwas zur Stärkung des Herzens oder gegen die Schlafstörungen. Das Ergebnis ist eine überbordende Hausapotheke mit Dauer- und Bedarfsmedikation, mit einem kaum überschaubaren Risiko für Interaktionen und unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW). Zur Erhöhung der Patientensicherheit empfahl deshalb der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen bereits 2007 die unangemessene Medikation bei älteren Patienten als Indikator für die Versorgungsqualität zu definieren [1]. Das Risikobewusstsein von Patienten über 65 Jahre, so das Ergebnis einer Versicherten-Umfrage des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen (WIdO) zu Fragen der Arzneimitteltherapiesicherheit, ist unzureichend. So erwartet zwar etwa die Hälfte der Befragten, dass bei der Einnahme mehrerer Medikamente Interaktionen auftreten können, dass aber insbesondere ältere Menschen von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) durch eine potenziell inadäquate Medikation (PIM) betroffen sind, ist nur einem Viertel bekannt. Als eine der Ursachen wird eine zu geringe Beratungsaktivität durch Ärzte und Apotheker gesehen, denn nur 40 Prozent der Patienten, die ein in der PRISCUS-Liste aufgeführtes Arzneimittel erhielten, Der typische Patient (?) Auch wenn bei zwei Dritteln der Menschen über 65 Jahre mindestens zwei chronische Erkrankungen diagnostiziert sind und mehr als ein Drittel dieser Altersgruppe neun Wirkstoffe [5], 20 Prozent sogar mehr als 13 Wirkstoffe [6] als Dauertherapie verordnet bekommen, ist damit der typische multimorbid-geriatrische Patient allein nicht beschrieben, da die damit verbundenen individuellen Einschränkungen stark variieren. Dies ist zur Beurteilung der Gesamtsituation eines Patienten auch im Hinblick auf Fragen der individuellen Präferenzsetzung innerhalb der Therapie von Bedeutung. Als geriatrietypische Multimorbidität [7] ist definiert, wenn gleichzeitig mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: 1. Immobilität 2. Sturzneigung und Schwindel 3. kognitive Defizite 4. Inkontinenz 5. Dekubitalulzera 6. Fehl- und Mangelernährung 7. Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt 8. Depression, Angststörung 9. chronische Schmerzen 10. Sensibilitätsstörungen 11. herabgesetzte Belastbarkeit 12. starke Seh- oder Hörbehinderung 13. Medikationsprobleme 14. hohes Komplikationsrisiko wurden dazu von ihrem Hausarzt beraten, nur gut 16 Prozent bei der Abgabe des Präparates in der Apotheke. Je ein Viertel der Patienten konnte sich nicht erinnern, der Rest gab an, keine Beratung oder Information dazu erhalten zu haben. Auch wenn erfreulicherweise nur bei 84 der Befragten ein als potenziell inadäquat eingestuftes Arzneimittel verordnet wurde, ist die Beratungshäufigkeit gering [2]. Nach aktuellen Zahlen aus Nordrhein-Westfalen werden in dortigen Krankenhäusern jährlich rund Todesfälle auf Arzneimitteltherapieprobleme zurückgeführt. Die NRW-Gesundheitsministerin Barbara Steffens begrüßt deshalb Aktivitäten zu Medikationsplänen [3]. Auch Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe forciert mit dem e-health- Gesetz die Weiterentwicklung der elektronischen Gesundheitskarte [4], um die Arzneimitteltherapiesicherheit von polypharmakotherapierten Patienten zu erhöhen. Das Nierenleistungsrisiko Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) sind häufig die Folge von einer Überdosierung einzelner Wirkstoffe, da die nachlassende Nierenleistung, die sich zum Teil bis zur Niereninsuffizienz steigern kann (s. Tabelle 1), unzureichend berücksichtigt wird. Eine nachlassende Nierenleistung führt nicht selten zur Kumulation von Wirkstoffen oder ihren Abbauprodukten im Körper. Deshalb muss bei nachlassender Nierenleistung eine individuelle Dosisanpassung (s. u.) erfolgen. Man orientiert sich dabei am extrarenal ausgeschiedenen bioverfügbaren Dosisanteil bei normaler Nierenfunktion, der mit dem Q 0 -Wert zwischen 1 und 0 angegeben wird, wobei ein hoher Q0-Wert für eine geringe und ein niedriger für eine hohe renale Elimination spricht. Je höher der Anteil der renalen Elimination ist, desto wichtiger ist die individuelle Dosisanpassung. Beispiele [8] für notwendige Dosisanpassungen sind: Ramipril (Prodrug), dessen aktiver Metabolit Ramiprilat bei der Dosisanpassung mit einem Q 0 -Wert von 0,15 berücksichtigt wird, Triamteren, dessen aktiver Metabolit p-hydroxy-triamterensulfatester in zehnmal höherer Konzentration verfügbar ist, so dass es insgesamt zu einer verlangsamten Ausscheidung kommt, die beide mit Q 0 von 0,7 berücksichtigt werden oder Paroxetin, dessen inaktiver Metabolit vermutlich den Abbau von Paroxetin hemmt und dieser Wirkstoff trotz seines hohen Q 0 -Wertes von 0,95 im Fall einer Niereninsuffizienz individuell dosiert werden sollte. Um eine individualisierte Dosisanpassung durchführen zu können, wird zunächst die Nierenleistung anhand der Kreatinin-Clearance Stadium GFR (ml x min -1 x [1,73 m 2 ] -1 ) < 15 Nierenerkrankung gesund milde Funktionseinschränkung mittelgradige Insuffizienz hochgradige Insuffizienz terminales Nierenversagen Tabelle 1: Stadien der Einschränkung der Nierenleistung [9]

2 Zertifizierte Fortbildung (CRCL), alternativ der glomerulären Filtrationsrate (GFR) berechnet. Die CRCL berücksichtigt sowohl die glomeruläre als auch die tubuläre Kreatinin-Ausscheidung, sodass die Werte über der tatsächlichen GFR liegen. Dies kann vor allem bei Patienten über 70 Jahre Dosisanpassungsprobleme nach sich ziehen (zu den verschiedenen Berechnungsmöglichkeiten vgl. [10]); an dieser Stelle soll jedoch nur auf die Formel nach Cockgroft und Gault zur Berechnung der CRCL Bezug genommen werden. Die Formel lautet: Mann CRCL = (140-Alter) x KG / (72 x Serumkreatinin) Frau CRCL = (140-Alter) x KG x 0,85 / (72 x Serumkreatinin) KG = Körpergewicht in kg CRCL = Kreatininclearance Bei adipösen Patienten bleibt so das überschüssige Fettgewebe bei der Dosisfindung unberücksichtigt. Deshalb wird in diesen Fällen zur Berechnung der benötigten Dosis das individuelle Körpergewicht (IGK) zugrunde gelegt. Die Berechnung erfolgt: Frau IKG [kg] = 45,5 kg + 0,91 kg/cm x (Körpergröße [cm]) 152 cm) Mann IKG [kg] = 50 kg + 0,91 kg/cm x (Körpergröße [cm]) 152 cm) Das ermittelte Ergebnis wird in die bereits oben erwähnte Formel zur Berechnung der Kreatinin-Clearance (CLCR) nach Cockgroft und Gault für das Körpergewicht eingesetzt. Mit dem ermittelten Wert für die CLCR lässt sich dann der individuelle Korrekturfaktor wie folgt berechnen: Q = (1 - Q 0 ) x CLCL ((ml/min))/100 + Q 0 Q = individueller Korrekturfaktor Q 0 = extrarenal ausgeschiedener bioverfügbarer Dosisanteil bei normaler Nierenfunktion CLCR = Kreatininclearance Zu den Auswirkungen der nachlassenden Plasmaeiweißbildung und der damit geringeren Bindungsmöglichkeiten von Wirkstoffen mit hoher Bindungskapazität, der nachlassenden Leberclearance sei hier nur hingewiesen, ebenso auf die Veränderung der Rezeptorendichte zum Beispiel am Herz oder im ZNS (vgl. dazu z. B. [11]). Das Interaktionsrisiko Nebenwirkungen oder Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) können nicht nur eine Folge von nachlassender Nierenleistung, sondern auch von Kontraindikationen oder einer Interaktionen sein. Besitzt der Patient einen Medikationsplan (s. dazu den Vorschlag des Aktionsbündnisses Patientensicherheit [12]) oder wird alternativ ein Brown-Bag-Review durchgeführt, lassen sich Interaktionen mit Hilfe von Datenbankrecherchen detektieren. Die Detektion dient der Beurteilung der Arzneimitteltherapiesicherheit, da sich mit jedem neuen Wirkstoff in der Therapie auch die mögliche Zahl an Interaktionen erhöht. Die potenzielle Anzahl an Interaktionen lässt sich mit der folgenden Formel berechnen [13]: potenzielle Zahl Interaktionen = [WZ x (WZ-1)]/2 WZ = Wirkstoffzahl Das Leitlinienrisiko Die hohe Zahl an verordneten Wirkstoffen und damit auch der potenziellen Interaktionen sind der Tatsache geschuldet, dass es zwar evidenzbasierte Leitlinien der Fachgesellschaften zu spezifischen Krankheitsbildern gibt, jedoch kaum Empfehlungen zu finden sind, was bei geriatrischen Patienten und Comorbiditäten vor allem alterstypischen wie Demenz, Parkinson, Krebs u.a. zu beachten ist. Aspekte wie Nieren- oder Leberinsuffizienz berücksichtigen die Leitlinien, sofern dies für die Behandlung von Relevanz ist; bei einigen Erkrankungen, z.b. die dem metabolischen Syndrom zugeordnet sind, werden in den Leitlinien die typischen Comorbiditäten berücksichtigt. Bei multimorbiden Patienten kann jedoch unter Berücksichtigung der Interaktionsrisiken nicht immer leitliniengerecht therapiert werden, sonst kommt es zu dem von Scheffler als Ergebnis einer Studie beschriebenen Effekt: Fast immer treten im Verlauf der Krankheit neue Beschwerden auf, gesellen sich weitere Krankheiten hinzu und addieren sich in Folge zusätzlicher oder neuer Krankheitsphänomene neue Medikamente zum bestehenden Regime hinzu. Auch sie werden oft nicht sorgfältig aufeinander abgestimmt, sodass sich negative Interaktionseffekte einstellen. [ ] Ebenso häufig kommt es vor, dass die neu verordneten Medikamente Nebenwirkungen hervorrufen. Nicht eben selten werden Nebenwirkungen mit weiteren Medikamenten behandelt, anstatt das Regime neu zu justieren. [14] Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) lösen unter Umständen also Verschreibungskaskaden zur Behandlung unerwünschter Arzneimittelwirkungen (s. Tabelle 2), die als Symptome einer neuen Erkrankung oder als dem Alter geschuldet interpretiert werden, aus. Beispiele [15] für solche Verschreibungskaskaden sind: NSAR -> schlechte Blutdruckkontrolle -> Antihypertensivum Anticholinergikum -> Abnahme der Darmmotilität -> Laxans Antipsychotikum -> extrapyramidale Störungen -> Antiparkinsonpräparat. Die PIM-Chance Interaktionscheck und Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz sind zwei Säulen, um die Therapiesicherheit für ältere Patienten zu erhöhen. Die dritte Säule sind Zusammenstellungen von potenziell inadäquaten Medikamenten (PIM) für diese Zielgruppe. Angeregt durch die amerikanische Beers-Liste haben sich auch in anderen Ländern Arbeitsgruppen gefunden, die Arzneimittel, die zur Therapie älterer Menschen ungeeignet oder besonders häufig unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) auslösen, zu identifizieren und zum Teil auch Therapiealternativen vorzuschlagen (z.b. Handler [22], STOPP- und START-Liste [23], French Consensus Panel List [24]). In Deutschland steht dafür die PRISCUS-Liste [25, 26] seit 2010 zur Verfügung (zum Vergleich der PRISCUS-Liste mit Beers, STOPP- und START-Liste s. [27]). Daneben hat sich das Arzneimittelklassifikationssystem FORTA (Fit for the Aged) [28] etabliert, das anders als die PRISCUS-Liste auch die jeweilige Diagnose berücksichtigt (s. Tabelle 3). All diesen Listen ist gemeinsam, dass sie fehlende (Zulassungs-)Studien an älteren Patientenkollektiven auszugleichen versuchen. Sie führen aber nicht dazu, dass sich die Anzahl der verordneten Wirkstoffe tatsächlich reduziert. Auch wenn zu erwarten ist, dass sich bei der Auswahl altersadäquater Wirkstoffe die Zahl an unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) wegen Berücksichtigung der Kontraindikation Alter reduziert, bleibt das Interaktionsrisiko jedoch weiterhin bestehen. Durch die Berücksichtigung der Kontraindikation Alter können aber die bereits erwähnten Verschreibungskaskaden zur Behandlung nebenwirkungstypischer Syndrome (s. o.) vermieden werden. Die Anzahl der als therapiewürdig diagnostizierten Symptome und damit der verordneten Arzneimittel für ältere Patienten müsste demnach auf längere Sicht rückläufig sein. Die Multimedikations-Leitlinien-Chance Zusammengefasst zeigt sich, dass zur Beurteilung der Therapiesicherheit oder vielmehr umgekehrt des möglichen Auftretens von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) oder Interaktionen, die ebenfalls den Therapieerfolg negativ beeinflussen, schlimmstenfalls sogar vollkommen ausschließen, eine komplexe pharmakologischphänomenologische Beurteilung für jeden Patienten mit mehr als 9

3 PHARMAZEUTISCHE WISSENSCHAFT Bezeichnung Anticholinerges Syndrom Schwindel und Stürze Parkinsonoide Erhöhung des zerebrovaskulären Risikos Beispiele für auslösende Wirkstoffe (nach [16, 17, 18, 19, 20, 21]) Antiarrhythmika (z. B. Chinidin, Ipatropiumchlorid), Neuroleptika (z. B. Haloperidol, Fluspurilen), Antihistaminika (z. B. Diphenhydramin, Clemastin), Antidepressiva (z. B. Amitryptilin, Imipramin, Doxepin), Antiemetika (z. B. Meclozin), Antiparkinsonmitteln (z. B. Biperiden) sowie Furosemid, Digitalis oder Codein Sedativa, Hypnotika, Antihypertensiva, Antiepileptika, Antidepressiva, Antidiabetika Neuroleptika ohne Clozapin und Quetipin, Antiemetika außer Domperidon, zentral wirksame Antihypertensiva, Calcium- Antagonisten, Lithium, Antiepileptika, Analgetika, Antibiotika und selektive Serotonin Reuptake Hemmer (SSRI) der ersten Generation Neuroleptika bei Demenzerkrankten Typische Symptome ZNS: Schwäche, Benommenheit; motorische Unruhe, Agitiertheit, Gedächtnisstörungen, Verwirrtheit; Ataxie, Halluzinationen, Krampfanfälle; Schock, Koma Peripherie: Mundtrockenheit; Obstipation, Miktionsstörungen, Mydriasis, Tachykardie; Schluck- und Sprechstörungen, Harnverhalt, Arrhythmie, massive Akkomodationsstörungen; paralytischer Ileus Schwindelanfälle, Stürze, z. T. auch Einschränkung kognitiver Fähigkeiten Kleinschrittigkeit, Tremor und andere an Parkinson erinnernde Symptome Schlaganfall Tabelle 2: Typische unerwünschte Arzneimittelwirkungen, die bei älteren Patienten beobachtet werden dikation für einen der Wirkstoffe dar? Sind Kreatinin-Clearance des Patienten bekannt und wurden entsprechend die Dosierungen der Wirkstoffe angepasst? Sind Interkationen zwischen den eingesetzten Wirkstoffen bekannt? Gibt es Laborwerte, die für die Beurteilung der unerwünschten Arzneimittelwirkung (UAW) relevant sind? Kann ein zeitlicher Zusammenhang zwischen der Anwendung des Wirkstoffs und dem Auftreten der unerwünschten Arzneimittelwirkung (UAW) hergestellt werden? (vgl. dazu [30]) Es sollte demnach aus therapeutischer Verantwortung und für eine möglichst hohe Patientensicherheit eine Priorisierung in der Behandlung und der Arzneimittelauswahl erfolgen [31]. Eine erste spezifünf Arzneimitteln sinnvoll wäre. Methodisch kann an diese Fragestellung unterschiedlich herangegangen werden (ein interessanter Artikel dazu mit dem Fokus Pharmakovigilanz vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte und Paul-Ehrlich-Institut (BfArM/ PEI [29]). An dieser Stelle sei nur auf einige Punkte hingewiesen, die für die Durchführung einer pharmakologisch-phänomenologischen Plausibilitätsprüfung zwingend erforderlich sind diese Angaben werden auch für die optimale Beurteilung der Meldungen von Zwischenfällen an die Arzneimittelkommission (AMK) benötigt. Welche Begleiterkrankungen hat der Patient und welche Begleitmedikation? Stellen Erkrankung oder die Begleiterkrankungen eine Kontrain- Liste aller Arzneimttel Indikationscheck evtl. Arzneimittel aussortieren Zielsetzungen der Therapien überprüfen Mortalität Verbesserung der Lebenserwartung Morbidität Verbesserung der Lebensqualität Leitfragen Patient Welche Beschwerden stehen im Vordergrund? Welche Nebenwirkungen sind intolerabel? Was soll mit der Therapie erreicht werden? Schmerzlinderung Verbesserung der Prognose Leitfrage Arzt Welche Medikation ist unentbehrlich? Welche Medikation ist zum Erreichen der Therapieziele des Patienten unentbehrlich? Ziele Höhere Lebenserwartung Funktionsfähigkeit Symptomverbesserung 10 Abbildung 1: Individuelle Präferenzierung der Therapie nach DEGAM

4 Zertifizierte Fortbildung Kategorie A Kategorie B Kategorie C Kategorie D Arzneimittel schon geprüft an älteren Patienten in größeren Studien, Nutzenbewertung eindeutig positiv Wirksamkeit bei älteren Patienten nachgewiesen, aber Einschränkungen bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit Ungünstige Nutzen-Risiko-Relation für ältere Patienten. Erfordern genaue Beobachtung von Wirkungen und Nebenwirkungen, sind nur ausnahmsweise erfolgreich. Bei > 3 Arzneimitteln gleichzeitig als erste weglassen, Alternativen suchen Diese Arzneimittel sollten fast immer vermieden werden, Alternativen finden Tabelle 3: Forta-Klassifikationssystem Model Foto: Colourbox.de ell für die Behandlung geriatrischer Patienten ausgerichtete Leitlinie Multimedikation [32] gibt es von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) aus dem Jahr In dieser Leitlinie werden neben den bereits beschriebenen Punkten wie Medikationsbewertung, Kontraindikations- und Interaktionscheck, Berücksichtigung der diversen Empfehlungen wie PRISCUS, STOPP/START usw. jedoch noch ohne Berücksichtigung der FORTA- Klassifikation Erstellen eines Medikationsplanes, das Schnittstellenmanagement nach einer Krankenhausentlassung, auch die individuelle Präferenzsetzung angesprochen (s. Abb. 1). Dabei steht die offene Kommunikation in gegenseitigem Vertrauen mit dem Patienten im Mittelpunkt. Neben einer sorgfältigen Anamnese zu den Symptomen, Beeinträchtigung durch die Erkrankung oder die Therapie, gefühlten Einschränkungen, aber auch bezüglich sozialer Einbettung sowie psychosozialer Aktivitäten und psychischer Belastungen müssen für die kritischen Arzneimittel auch Fragen, welche Bedeutung eine lebensverlängernde Prognose sofern diese für die betroffene Altersgruppe überhaupt evidenzbasiert besteht für den Patienten hat, gestellt werden. So kann ein Patient mit massiven Schmerzen und großen körperlichen Einschränkungen eine möglicherweise um ein Jahr verlängerte Überlebenszeit für weniger erstrebenswert halten, als eine intensive Schmerztherapie, die vielleicht sogar von einigen schwerwiegenden Nebenwirkungen begleitet ist. Last but not least, das Arzneimittel muss für den Patienten auch in einer passenden Arzneiform angeboten werden. Auch hierbei sind eine Reihe von Faktoren zu berücksichtigen (s. Tabelle 4). Zu ergänzen sind an dieser Stelle die Auswirkungen der Rabattverträge, die Personen, die sich selbst versorgen, aber auch Pfleger im ambulanten und stationären Bereich vor Probleme stellen. In einem Survey wurde erfasst, inwiefern die Einnahmetreue der Patienten durch veränderte Packungen, andere Farbe oder Form der Tablette beeinflusst wird. Die Verunsicherung der Patienten, hinsichtlich möglicher Verwechslungen oder Zuordnungen betrug bei Patienten, die lediglich ein Arzneimittel erhielten immerhin schon 53,7 Prozent, bei Patienten, die zwischen sechs und elf Präparate verordnet bekamen, etwas mehr als 70 Prozent [34]. Damit erhöht sich das Risiko eines Therapieabbruchs. Interessanterweise hängt die Therapietreue auch von den jeweiligen Arzneimitteln ab, so beträgt sie beispielsweise 66 Prozent bei oralen Antidiabetika, 57 Prozent bei Statinen und 47 Prozent bei Prostaglandinanaloga-Augentropfen [35]. Fokus: Therapie der Herzinsuffizienz Etwa zehn Prozent der Bevölkerung über 80 Jahre leidet an einer Körperliche Einschränkungen eingeschränkte Sehleistung eingeschränkte Motorik der Hände Demenz Applikationseinschränkungen Schluckstörungen Magensonde/ Dünndarmsonde Stomaversorgung Soziales Umfeld des Patienten Lebt alleine/mit Partner/in im familiären Umfeld Ambulanter Pflegedienst o. ä. kümmert sich um Arzneimittelversorgung Stationäre Pflege Tabelle 4: Wichtige Kriterien, die bei der Auswahl der Arzneiform zu berücksichtigen sind (vgl. dazu u.a. [33]) Herzinsuffizienz, viele der Patienten sind multimorbid und das Mortalitätsrisiko liegt unabhängig vom Schweregrad nach den Kriterien der NYHA von I bis IV [36] eingeteilt bei 50 Prozent innerhalb von fünf Jahren [37]. Wegen der ausgeprägten Atemnot-Symptomatik liegt der Schwerpunkt der Behandlung eher auf der Verbesserung der Lebensqualität. So sind Therapien, die die Symptome der Herzinsuffizienz verstärken bei der individuellen Präferenzierung auf den Prüfstand zu stellen. Zur Behandlung werden Diuretika, ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten, Betablocker, Mineralokortikoidantagonisten und Digitalispräparate eingesetzt. Die Arzneimitteltherapie erfolgt nach der Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz in Abhängigkeit des Schweregrades (s. dazu [38]). Am Beispiel von einigen Wirkstoff(grupp)en zur Behandlung der Herzinsuffizienz soll im Folgenden aufgezeigt werden, welche spezifischen Probleme in der Therapie von älteren Patienten zum Tragen kommen können. Die Therapie mit Herzglykosiden wird demnach sowohl von PRISCUS, Beers, FORTA als auch START/STOPP als kritisch eingestuft. Spironolacton wird bei deutlich reduzierter Nierenleistung von den Experten der Beers- und FORTA-Gruppe als nicht mehr indiziert angesehen und zudem deutlich auf das Risiko einer Hyperkaliämie aufmerksam gemacht. START/STOPP beurteilt bei Patienten mit Gichtanamnese den Verzicht auf Thiaziddiuretika als empfehlenswert, auch bei Schleifendiuretika wird die Evidenz der Wirkung bei Ödemen an den Fußknöcheln als nicht ausreichend angesehen in der Liste wird sogar auf den möglicherweise besseren Effekt von Kompressionsstrümpfen hingewiesen. FORTA klassifiziert die Diuretika mit B, während die anderen Listen keine Empfehlung dazu abgeben. ACE-Hemmer und Betablocker bleiben somit durchweg bei allen Listen Therapeutika der ersten Wahl, wenn auch FORTA auf die Problematik des Reizhustens beim Einsatz von ACE-Hemmern und die Problematik der poor Metaboliezer beim Metoprolol hinweist. Wichtig bei der Behandlung dieser Patientengruppe ist so weit möglich vor allem der Verzicht auf Pioglitazon und Rosiglitazon zur Behandlung des Diabetes mellitus, die Antirheumatika CO-2-Hemmer und NSAR sowie Corticoide, die allesamt einen Einfluss auf die Wasser- und Salzretention haben. Die Behandlung von chronischen Schmerzen oder rheumatischen Beschwerden kann deshalb nur kurzzeitig oder mit dem Risiko einer weiteren Verschlechterung der Herzinsuffizienz erfolgen. Calciumkanalblocker, wie z.b. Nifedipin, Antiarrhythmika außer Amiodaron, sowie Diltiazem und Verapamil gelten wegen ihrer negativ inotropen Wirkung bei bestehender Herzinsuffizienz ebenfalls als kontraindiziert. Trizyklische Antidepressiva (insbesondere Amitryptilin und Nortryptilin), die QT-Zeitverlängerungen auslösen können, sind kontraindiziert. Für die Behandlung von Depressionen, die auch eine Folge der Herzinsuffizienz sein können, stehen mit einer Klassifizierung von B nach FORTA die SSRI Citalopram, Escitalopram und Sertralin zur Verfügung, in der Beers-Liste sind diese Empfehlungen nicht berücksichtigt, nach PRISCUS sind SSRI außer Fluoxetin und Citalopram mit einer Maximaldosis von 20 mg als mögliche therapeutische Optionen genannt. Größte Vorsicht ist bei bestehender Herzinsuffizienz auch bei der Anwendung von Phosphodiesterase-Hemmern, Carbamazepin, und Alphablockern (z. B. Doxazosin, Prazosin und Terazosin) geboten [44]. 11

5 PHARMAZEUTISCHE WISSENSCHAFT Wirkstoff PRISCUS [39] STOPP/START [40] Beers [40] FORTA [42, 43] ACE-Hemmer/ Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten START x A nach längerer Therapiedauer bei ACE-Hemmern oft anhaltender Husten Betablocker A (sehr hohes Alter B) Metoprolol wird über CYP 2D6 metabolisiert 5-10 % der Europäer -> poor Metabolizer Besondere Vorsicht wegen Erhöhung des Sturzrisikos Thiaziddiuretika (nur bei CRCL > 3mL/ min wirksam) Schleifendiuretika STOPP x Bei Gichtpatienten (auch in der Krankheitsgeschichte) vermeiden STOPP x B Bei leichter und mittelgradiger Form der Herzinsuffizienz und bei chronischer Herzinsuffizienz keine Evidenz für Wirksamkeit bei Herzinsuffizienz Aldosteronantagonisten: Spironolacton bei Patienten mit CRCL < 30mL/min bei Herzinsuffizienz erhöhtes Risiko für Hyperkaliämie im Vgl. zu anderen Patienten bei Dosen > 25 mg/d B Hyperkaliämie-Risiko bei gleichzeitiger Therapie mit ACE-Hemmer; besondere Vorsicht bei Niereninsuffizienz Herzglykoside Erhöhte Glykosidempfindlichkeit, Frauen > Männer Erhöhtes Sturzrisiko Erhöhtes Toxizitätsrisiko KI Niereninsuffizienz, Hypothyreose, Elektrolytstörungen, kardiale Erkrankungen bei Herzinsuffizienz Diuretika, ACE-Hemmer usw. Möglicherweise Digitoxin geringere Toxizitätsrate > 125 μg/d bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz (GFR < 50 ml/min) höhere Dosen (> 0,125 μg/d) führen nicht zu einer Verbesserung, dafür steigt das Intoxikationsrisiko C Erhöhte Toxizität bei chronischer Nierenerkrankung Tabelle 5: Check auf potenziell inadäquate Medikation Übersicht, ob der jeweilige Wirkstoff (Wirkstoffgruppe) in ausgewählten Empfehlungslisten für ältere Menschen berücksichtigt wird (x = inadäquat, ABCD bei FORTA, KI = Kontraindikation) 12 Ein weiteres großes Risiko stellt bei einer Herzinsuffizienz im fortgeschrittenen Stadium eine unzureichende Energiezufuhr dar. Zur Deckung des Grundumsatzes benötigen diese Patienten eine zwischen 25 und 100 Prozent erhöhte Energiezufuhr, um einer Mangelernährung vorzubeugen [45]. Als Instrument zur Beurteilung des Ernährungsstatus wird die Kurzform des Mininutritional Assessments (MNA) als Standard empfohlen [46]. Folgt man den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) bezüglich der Präferenzierung kann deshalb aus Sicht des Patienten zum Erhalt seiner ohnehin schon eingeschränkten Funktionsfähigkeit und der allgemeinen Symptomverbesserung die Verordnung von hochkalorischer Trinknahrung als Ergänzungskost eine für ihn wichtige Maßnahme sein, unabhängig davon, ob sich auch seine Mortalitätsprognose dadurch bessert. Ein weiteres Problem, dass Herzinsuffizienzpatienten massiv belastet, sind Schlafstörungen. Allerdings belegt eine japanische Studie, das die Einnahme von Benzodiazepinen bei Herzinsuffizienzpatienten mit erhaltener Auswurffraktion das Risiko für eine kardiovaskuläre Komplikation um das Achtfache steigert. Als mögliche Ursache wird diskutiert, dass die bereits bestehende Schlafapnoe durch die

6 Zertifizierte Fortbildung Relaxation der Muskeln durch Benzodiazepine verstärkt wird. Empfohlen wird auf jeden Fall Herzinsuffizienzpatienten unter Benzodiazepinen hinsichtlich kardiovaskulärer Verschlechterungen engmaschig zu beobachten [47]. Inwiefern diese Ergebnisse auch auf die Z-Substanzen übertragbar sind, bleibt abzuwarten. In diesem Fall müsste nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) zwischen einem erhöhten Sterberisiko, dafür aber einer allgemeinen Symptomverbesserung, die für den Patienten prioritär sein kann, abgewogen werden. Zusammenfassung Die Arzneimitteltherapie älterer und multimorbider Patienten stellen den Arzt, den Patienten und unter Umständen auch die ihn Versorgenden, sowie die beratende Apotheke vor große Herausforderungen. Neben der Überprüfung von Kontraindikationen, dem Ausschluss von Doppelverordnungen, dem Austausch potenziell inadäquater Medikamente gegen besser verträgliche, der Recherche nach möglichen Interaktionen der verordneten Wirkstoffe und der sich daran anschließenden Dosisanpassung im Fall einer Niereninsuffizienz, muss beim Neuauftreten von Symptomen die Möglichkeit einer unerwünschten Arzneimittelwirkung (UAW) in Betracht gezogen werden. Hier kommen die von der Arzneimittelkommission (AMK) empfohlenen Instrumente zur Durchführung einer pharmakologisch-phänomenologischen Plausibilitätsprüfung zum Tragen. Arzneimittelinduzierte Verschreibungskaskaden lassen sich so vermeiden. Doch dies allein ist oft nicht ausreichend, um die individuelle Arzneimitteltherapie zu optimieren. Dazu gehört auch, wenn wegen der Anzahl der Arzneimittel die möglichen Risiken nur noch unzureichend abgeschätzt werden können und die therapeutischen Begleiterscheinungen die Adhärenz des Patienten reduzieren, sich mit einer individuellen Präferenzierung der Maßnahmen zu beschäftigen. Hierfür bietet die Hausärztliche Leitlinie Multimedikation der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) eine Hilfestellung. Conclusion/Abstract The drug therapy of older patients and those with multimorbidities are challenging for the physician, the patient and also for his or her carers and the advising pharmacy. If new symptoms are observed, the possibility of an adverse drug effect has to be considered. In that case, contraindications have to be reviewed, duplicate prescriptions excluded and potentially inappropriate medications exchanged for ones that are better tolerated. A search for interactions of prescribed drugs has to be performed. In the event of renal failure the dose needs to be adjusted. The Drug Commission (AMK) recommends tools for checking the pharmacological-phenomenological plausibility. These tools help to avoid drug-induced prescribing cascades. But this alone is often not sufficient to optimize individual drug therapy. It is necessary to prioritize the individual drug therapy because risks cannot be assessed adequately due to the large number of drugs and the varying adherence of the patient. The practice guideline "Multimedication" of the German Society of General Practice and Family Medicine (DEGAM) provides valuable support. Interessenkonflikterklärung Es bestehen keine Interessenskonflikte. Literaturverzeichnis 1 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Kooperation und Verantwortung Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung. Kurzfassung. Beiträge zur Gesellschaftspolitik (BzG), Berlin, 2007, 67 2 Zok, K. 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Constanze Schäfer MHA (geb. 1966); Studium der Pharmazie, Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz; 1993 Approbation; Volontariat, Govi-Verlag, Eschborn; 2008 Promotion in Pharmaziegeschichte, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf; 2010 Abschluss Master of Health Administration (MHA), Universität Bielefeld; 2012 Zertifikat E-Learning-Moderatorin und -Gestalterin, Universität Hamburg; seit 1999 Abteilungsleiterin für den Bereich Aus- und Fortbildung bei der Apothekerkammer Nordrhein, Düsseldorf. Anschrift: Dr. Constanze Schäfer MHA, Apothekerkammer Nordrhein, Poststr. 4, Düsseldorf, c.schaefer@aknr.de 13