Diesen Vordruck bitte an die Hochschul-Bezügestelle zurücksenden! Geschäftszeichen der BHF: Name, Vorname:

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Diesen Vordruck bitte an die Hochschul-Bezügestelle zurücksenden! Geschäftszeichen der BHF: Name, Vorname:"

Leander Junge
vor 8 Jahren
Abrufe

1 Diesen Vordruck bitte an die Hochschul-Bezügestelle zurücksenden! Geschäftszeichen der BHF: Name, Vorname: Hochschule-Bezügestelle Universität-Kassel Kassel Erklärung zum Bezug von gesetzlichen Renten Vom Inhalt des Merkblattes für f Versorgungsempfänger habe ich Kenntnis genommen. Hiermit erkläre ich pflichtgemäß: (Zutreffendes bitte ankreuzen, Nichtzutreffendes bitte streichen) 1) Beim Ausscheiden aus dem/den bisherigen Beschäftigungsverhältnis/sen habe ich Abfindungen für Versorgungsanwartschaften erhalten bzw. werde ich erhalten. ja, folgende... 2) Ich erhalte eine Rente. ja, und zwar aus einer gesetzlichen Rentenversicherung (BfA, LVA etc.) einer zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung für Angehörige des öffentlichen Dienstes (VBL, ZVK etc.) aus einer ausländischen Versicherungs- oder Versorgungseinrichtung einer betrieblichen Altersversorgung einer berufsständischen Versicherungseinrichtung (z.b. Tierärzte-, Ärzte-, Apotheker-, Architekten-, Landwirtschaftliche Altersversorgung etc.) 3) Ich habe eine Rentenanwartschaft bei einem der unter Nummer2 genannten Versorgungsträger erworben. ja, und zwar bei...

2 4) Ich habe von einem unter 2 genannten Versicherungsträger eine Beitragsrückerstattung erhalten oder werde ich erhalten. 5) Ich habe von meinem Dienstherren bzw. Arbeitgeber Zuschüsse zu einer Lebensversicherung erhalten. Aus der Lebensversicherung wurden/werden Leistungen bereits gewährt voraussichtlich ab gewährt. 6) Ich erhalte einen weiteren Versorgungsbezug aus einer Verwendung im öffentlichen Dienst. ja, und zwar folgenden... 7) Ich erhalte aus der Verwendung im öffentlichen Dienst einer zwischenstaatlichen und überstaatlichen Einrichtung eine Versorgung. 8) Ich habe sonstige Versorgungsleistungen, Abfindungen, Erstattungen, die in den vorstehenden Ziffern nicht aufgeführt sind, erhalten. 9) Ich habe ein Erwerbseinkommen. 10) Ich beziehe ein Erwerbsersatzeinkommen. 11) Ein Versorgungsausgleich nach 1587 ff BGB wurde durchgeführt. ja

voraussichtlich ab........... gewährt. 6) Ich erhalte einen weiteren Versorgungsbezug aus einer Verwendung im öffentlichen Dienst. ja, und zwar folgenden.

3 12) Mein/e Ehefrau/Ehemann ist im öffentlichen Dienst beschäftigt. ja, und zwar als... bei... Personalnummer... 13) Bemerkungen / Hinweise / Erklärungen / sonstige Angaben 14) Die entsprechenden Unterlagen sind beigefügt (z. B. Rentenbescheid, Versorgungsbescheid, Verdienstbescheinigung, Einkommensteuerbescheid, Arbeitsvertrag, Gewerbezulassungsbescheid) ja, und zwar folgende Ort, Datum Unterschrift der Versorgungsempfängerin des Versorgungsempfängers

B. Rentenbescheid, Versorgungsbescheid, Verdienstbescheinigung, Einkommensteuerbescheid, Arbeitsvertrag,

4 Geschäftszeichen der BHF: Name, Vorname: Dieser Vordruck ist für Ihre Unterlagen, bitte nicht zurücksenden! Erklärung zum Bezug von gesetzlichen Renten Vom Inhalt des Merkblattes für Versorgungsempfänger habe ich Kenntnis genommen. Hiermit erkläre ich pflichtgemäß: (Zutreffendes bitte ankreuzen, Nichtzutreffendes bitte streichen) 1. Beim Ausscheiden aus dem/den bisherigen Beschäftigungsverhältnis/sen habe ich Abfindungen für Versorgungsanwartschaften erhalten bzw. werde ich erhalten. ja, folgende Ich erhalte eine Rente. ja, und zwar aus einer gesetzlichen Rentenversicherung (BfA, LVA etc.) einer zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung für Angehörige des öffentlichen Dienstes (VBL, ZVK etc.) aus einer ausländischen Versicherungs- oder Versorgungseinrichtung einer betrieblichen Altersversorgung einer berufsständischen Versicherungseinrichtung (z.b. Tierärzte-, Ärzte-, Apotheker-, Architekten-, Landwirtschaftliche Altersversorgung etc.) 3. Ich habe eine Rentenanwartschaft bei einem der unter Nummer2 genannten Versorgungsträger erworben. ja, und zwar bei Ich habe von einem unter 2 genannten Versicherungsträger eine Beitragsrückerstattung erhalten oder werde ich erhalten.

Hiermit erkläre ich pflichtgemäß: (Zutreffendes bitte ankreuzen, Nichtzutreffendes bitte streichen) 1.

5 5. Ich habe von meinem Dienstherren bzw. Arbeitgeber Zuschüsse zu einer Lebensversicherung erhalten. Aus der Lebensversicherung wurden/werden Leistungen bereits gewährt voraussichtlich ab gewährt. 6. Ich erhalte einen weiteren Versorgungsbezug aus einer Verwendung im öffentlichen Dienst. ja, und zwar folgenden Ich erhalte aus der Verwendung im öffentlichen Dienst einer zwischenstaatlichen und überstaatlichen Einrichtung eine Versorgung. 8. Ich habe sonstige Versorgungsleistungen, Abfindungen, Erstattungen, die in den vorstehenden Ziffern nicht aufgeführt sind, erhalten. 9. Ich habe ein Erwerbseinkommen. 10. Ich beziehe ein Erwerbsersatzeinkommen. 11. Ein Versorgungsausgleich nach 1587 ff BGB wurde durchgeführt. ja

Ich erhalte einen weiteren Versorgungsbezug aus einer Verwendung im öffentlichen Dienst. ja, und zwar folgenden... 7.

6 12. Mein/e Ehefrau/Ehemann ist im öffentlichen Dienst beschäftigt. ja, und zwar als... bei... Personalnummer Bemerkungen / Hinweise / Erklärungen / sonstige Angaben 14. Die entsprechenden Unterlagen sind beigefügt (z. B. Rentenbescheid, Versorgungsbescheid, Verdienstbescheinigung, Einkommensteuerbescheid, Arbeitsvertrag, Gewerbezulassungsbescheid) Ort, Datum Unterschrift der Versorgungsempfängerin des Versorgungsempfängers

Die entsprechenden Unterlagen sind beigefügt (z. B.

Ähnliche Dokumente

Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Versorgungswerk der Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr.

Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr. 1. Name, Vorname Straße: Wohnort: Geburtsdatum: 2. Kinder: - für jedes Kind unter 18 Jahren Geburtsurkunde