7.3.6 Defibrillation und Kardioversion

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1 Abb Präkordialer Faustschlag. Mit der geschlossenen Faust wird aus etwa 30 cm Höhe ein kräftiger, senkrechter Schlag auf die Mitte des Sternums ausgeübt. wurf zu konvertieren. Aufgrund des geringen Risikos und der einfachen und schnellen Durchführbarkeit wird der präkordiale Faustschlag trotz der relativ geringen Erfolgsaussichten insbesondere beim unbeobachteten Herz-Kreislaufstillstand als Erstmaßnahme bei Asystolie oder Kammerflimmern empfohlen (Abb. 7.8) Defibrillation und Kardioversion Prinzip. Wenn das Herz mit Gleichstrom ausreichender Energie durchströmt wird, kommt es zur gleichzeitigen Depolarisation aller Herzmuskelzellen. Dadurch kann ein Flimmern oder eine Tachykardie unterbrochen und ein effektiver Rhythmus wieder hergestellt werden. Begriffserläuterungen. Unter Elektrokardioversion im weiteren Sinne versteht man alle elektrischen Verfahren zur Therapie tachykarder Herzrhythmusstörungen. Sie kann R-Zacken-synchron oder asynchron durchgeführt werden. Synchron (Kardioversion im engeren Sinne). Wenn noch geordnete, abgrenzbare Kammer-Komplexe zu erkennen sind, wird die Kardioversion synchronisiert durchgeführt, da ansonsten Kammerflimmern ausgelöst werden kann. Der Stromstoß wird automatisch etwa 20 ms nach einer R-Zacke außerhalb der vulnerablen Phase abgegeben. Asynchron (Defibrillation). Bei Kammerflimmern sind keine geordneten R-Zacken zu erkennen. Daher muß hier eine asynchrone Defibrillation erfolgen. Gleichfalls sollte bei Kammerflattern und pulsloser Kammertachykardie von vornherein asynchron defibrilliert werden, um in diesen unmittelbar lebensbedrohlichen Situationen Verzögerungen und mögliche Probleme mit der R-Zacken-Erkennung und Sychronisation zu vermeiden Kardiopulmonale Reanimation

2 ... Defibrillation. Die Defibrillation ist immer und so schnell wie möglich indiziert bei Kammerflimmern und pulsloser Kammertachykardie (VF/VT; Fallbeispiel). Diese Rhythmusstörungen können zuverlässig nur durch Defibrillation therapiert werden. Die Defibrillation ist dagegen wirkungslos und nicht indiziert bei Asystolie und EMD, also allen Non-VF/VT-Rhythmen. Bestehen jedoch Zweifel über den dem Kreislaufstillstand zugrundeliegenden Rhythmus, so soll defibrilliert werden. Seit einiger Zeit gibt es auch semiautomatische Defibrillatoren, die defibrillationswürdige Rhythmen (Kammerflimmern und Kammerflattern) erkennen und dann die Defibrillation empfehlen. Die weitere Verbreitung und Anwendung solcher Geräte auch durch nichtärztliches Personal wird zur Zeit weltweit angestrebt, um die Prognose des plötzlichen Herztodes im Erwachsenenalter zu verbessern. Während der Defibrillation kommt es zwangsläufig zur myokardialen Zellschädigung, die jedoch in Abwägung gegen den Nutzen der Defibrillation hingenommen werden muß.außerdem können Hautverbrennungen an den Aufsatzstellen der Elektroden entstehen. Im Regen und bei Nässe können die Helfer einem Stromschlag ausgesetzt sein. Ein 48 jähriger Mann wird an seinem Arbeitsplatz von Kollegen bewußtlos aufgefunden. Der herbeigerufene Notarzt trifft etwa 6 min nach Alarmierung ein. Er stellt einen Atem- und Kreislaufstillstand fest und leitet als erstes ein EKG über die Elektroden des Defibrillators ab. Es liegt Kammerflimmern vor. Der Patient wird 2mal defibrilliert; das Flimmern kann in einen supraventrikulären Eigenrhythmus konvertiert werden. Der Karotispuls ist gut tastbar, im EKG sind jetzt ST- Streckenhebungen zu erkennen. Der Patient wird intubiert, mit 100 % Sauerstoff beatmet und auf der Trage in den Notarztwagen verbracht. Der Blutdruck beträgt 130 mmhg systolisch. Auf dem Weg in die Klinik fängt der Patient an, selbständig zu atmen und sich zu bewegen. Er erhält 10 mg Diazepam i. v. In der Klinik wird die Diagnose Myokardinfarkt bestätigt; der Patient wird lysiert und ist am nächsten Tag wach, ansprechbar und kreislaufstabil. Er überlebt das Ereignis ohne erkennbare neurologische Residuen.! Die Defibrillation ist die wichtigste Maßnahme zur Beendigung eines Kammerflimmerns und einer pulslosen Kammertachykardie. Sie muß so früh wie möglich erfolgen und soll durch nichts verzögert werden! 7.3 Erweiterte lebensrettende Maßnahmen 141

3 Defibrillation (Abb. 7.9) Die Defi-Elektroden müssen mit einem Gel bestrichen werden, um die Impedanz zwischen Elektroden und Thorax herabzusetzen. Der Defibrillator muß im Modus asynchron arbeiten. Die Elektroden werden auf dem Thorax des Patienten entlang der Herzachse aufgesetzt, umd zwar folgendermaßen (die Polarität der Elektroden ist ohne Bedeutung): eine Elektrode rechts parasternal-subklaviculär (2. ICR), eine Elektrode in der linken Axillarlinie links unterhalb der Mamille (5. ICR). Wenn nicht bereits geschehen, wird jetzt das EKG über die Elektroden abgeleitet. Bei Kammerflimmern: A HELLIGE SCP 922 HELLIGE SCP 922 Citarge ECG Auto Dem Fix Pacemaker P/min m A Sync J 50 IN cm mv l..m av..v Filter Filtre Defib Defib F1 F1 F EKG 360 J 50 (!) B Abb. 7.9 a, b. Defibrillator und Defibrillation. b Plazierung der Elektroden a Defibrillator mit EKG-Gerät; Kardiopulmonale Reanimation

4 Die Energie wird vorgewählt und der Defibrillator aufgeladen. Die ersten beiden Defibrillationen mit 200 J, alle folgenden mit 360 J durchführen. Alle Helfer müssen den Patienten und das Bett auf Kommando loslassen ( Hände weg! ). Die Defibrillation wird ausgelöst. Es kommt zu einer sichtbaren Kontraktion der Armmuskulatur. Der Rhythmus wird kontrolliert. Bei Persistenz des Flimmerns wird erneut defibrilliert, oder die Herzdruckmassage und Beatmung werden fortgesetzt bzw. begonnen. Kardioversion. Die notfallmäßige Kardioversion ist bei allen schweren supraventrikulären und ventrikulären Tachykardien mit einer Herzfrequenz über 150/min in Erwägung zu ziehen (Ausnahme: Sinustachykardie), wenn sie medikamentös nicht günstig zu beeinflussen sind und klinische Symptome eines kardiogenen Schocks oder einer myokardialen Ischämie hervorrufen. Die Erfolgsaussichten sind grundsätzlich höher als bei medikamentöser Therapie. Kardioversion Das Vorgehen entspricht weitgehend der Defibrillation. Ausnahmen: Wenn der Patient bei Bewußtsein ist, muß eine Kurznarkose oder zumindest Sedierung erfolgen (z. B. Diazepam 10 mg i. v.). Der Defibrillator muß im Modus synchron arbeiten. Die gewählte Energie hängt von der Rhythmusstörung ab: supraventrikuläre Tachykardie (mit Ausnahme von Vorhofflimmern): zunächst 50 J, bei Versagen 100 J Æ 200 J Æ 300 J Æ 360 J, ventrikuläre Tachykardie und Vorhofflimmern: zunächst 100 J, bei Versagen 200 J Æ 300 J Æ 360 J. Entwickelt sich unter der Therapie Kammerflimmern oder eine pulslose Kammertachykardie, muß sofort asynchron defibrilliert werden! Herzschrittmacher Prinzip. Durch rhythmische elektrische Stimulation des Herzens werden mechanische Kammerkontraktionen ausgelöst. In Notfallsituationen können temporäre Schrittmacher gelegt werden, die im Erfolgsfall später wieder überflüssig werden oder in der Klinik ggf. durch perma- 7.3 Erweiterte lebensrettende Maßnahmen 143

5 nente Schrittmacher ersetzt werden können (s. Kap ). Die temporäre Stimulation kann invasiv (transvenöser intrakardialer Schrittmacher), minimalinvasiv (transösophagealer Schrittmacher) oder noninvasiv (transkutaner Schrittmacher) erfolgen. Transvenöse Schrittmacher erfordern die Punktion einer zentralen Vene und können ohne Röntgenkontrolle oft nicht hinreichend schnell und sicher intrakardial plaziert werden. Transösophageale Schrittmacher stimulieren vorwiegend den Vorhof und sind daher bei Sinusbradykardie, nicht jedoch bei den häufiger zur Asystolie führenden AV-Blockierungen sinnvoll. Transkutane Schrittmacher hingegen wirken zuverlässig auch auf die Ventrikel und sind schnell und einfach anzubringen. Im Rettungsdienst wird meist transkutan stimuliert; in den meisten modernen Defibrillatoren ist ein Schrittmachermodul integriert. Indikation. Die Schrittmacherstimulation kann bei Asystolie oder extremer Bradykardie indiziert sein. Sie soll nur dann durchgeführt werden, wenn unter Reanimation schon vereinzelte elektrische Aktivitäten (P-Wellen oder QRS-Komplexe) erzeugt werden konnten. Allerdings konnte nicht gezeigt werden, daß dadurch die Prognose der CPR verbessert werden kann. Die Schrittmacherstimulation ist nicht indiziert bei Kammerflimmern oder EMD. Transkutane Schrittmacherstimulation Die breitflächigen Schrittmacherelektroden werden wie zur Defibrillation so aufgeklebt, daß der Stromimpuls durch den linken Ventrikel geht, z. B. eine Elektrode rechts parasternal, die andere in der linken Axillarlinie. Die Stromenergie wird schrittweise erhöht, bis ein elektrischer Impuls im EKG erkennbar wird, der von einer elektrischen Kammeraktion beantwortet wird, die mit einer effektiven mechanischen Herzkontraktion, also einem tastbaren Puls einhergeht. Die Stimulationsfrequenz wird auf /min eingestellt. Wird der Patient unter der Stimulation wach, so müssen Analgetika und/oder Sedativa (z. B. Morphin 5 10 mg i. v.) verabreicht werden: die transkutane (und transösophageale) Stimulation ist unangenehm und schmerzhaft.! Eine Herzschrittmacherstimulation wird bei Asystolie versucht. Der Nutzen ist nicht erwiesen Kardiopulmonale Reanimation

6 > Reanimationsablauf Übersicht. Das konkrete Vorgehen bei der Reanimation wird vor allem dadurch bestimmt, ob ein Defibrillator zur Verfügung steht oder nicht (Abb.7.1). Die Algorithmen für die Basismaßnahmen der Wiederbelebung sowie für die erweiterten Maßnahmen sind in den Abb und 7.11 wiedergegeben. Reanimationsablauf mit Defibrillator inkl. EKG-Monitor Die rasche EKG-Diagnose ist beim Erwachsenen als erste Maßnahme indiziert.(es wird also nicht in der ABC-Reihenfolge vorgegangen). Wenn Kammerflimmern vorliegt, wird unverzüglich 3mal defibrilliert. Ist der Rhythmus unklar, wird ebenfalls 3mal probatorisch defibrilliert. Dann wird nach der ABC-Regel vorgegangen: Atemwege freimachen, Intubation, Beatmung, Herzdruckmassage, Schaffen eines Venenzugangs und Applikation kardiozirkulatorischer Medikamente. Reanimationsablauf ohne Defibrillator Es wird unverzüglich in der ABC-Reihenfolge vorgegangen: Atemwege freimachen, Intubation, Beatmung, Herzdruckmassage, Schaffen eines Venenzugangs und Applikation kardiozirkulatorischer Medikamente. So schnell wie möglich muß ein Defibrillator mit EKG-Monitor beschafft werden. 7.4 Weitere Aspekte der CPR CPR bei Schwangeren. Grundsätzlich werden schwangere Patientinnen genau so reanimiert, wie es den Standardempfehlungen entspricht; als einzige Modifikation wird eine leichte Linksseitenlage empfohlen, um den ungünstigen Effekt des großen, schweren Uterus auf den venösen Rückstrom zu minimieren. Die Seitenlage kann durch ein Kissen unter der rechte Flanke erzielt werden. Alternativ wird der Uterus durch einen Helfer manuell zur linken Seite gehalten. In der Klinik sollte bei der Möglichkeit eines lebensfähigen Fetus eine rasche Kaiserschnittentbindung innerhalb der ersten 5 Minuten nach Herzstillstand erwogen werden. 7.4 Weitere Aspekte der CPR 145

7 So schnell wie möglich Hilfe holen! Bewußtsein überprüfen Atemwege freimachen Schütteln und Ansprechen Kopf überstrecken Kinn hochziehen Bei Spontanatmung stabile Seitenlage Atmung überprüfen Hören, Sehen, Fühlen Beatmen Zwei wirksame Beatmungen Kreislauf überprüfen Kreislaufzeichen? Höchstens 10 Sekunden Wenn Kreislauf vorhanden Beatmung fortsetzen Kein Kreislauf Thoraxkompressionen Überprüfen Sie jede 100/Minute Minute den Kreislauf 15:2 Verhältnis Abb Allgemeiner Ablauf der Basismaßnahmen der Reanimation nach ERC 1998 (BLS-Algorithmus) Kardiopulmonale Reanimation

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