6.2 Herzrhythmusstörungen, Schrittmacher, Defibrillatoren

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1 142 6 Spezielle kardiologische Krankheitsbilder und Interventionen dass dieser sich nicht zurückzieht oder die Beziehung abbricht, wenn er wütend ist. Später wird der in seinem familiären und beruflichen Umfeld ähnliche Erfahrungen machen können. 6.2 Herzrhythmusstörungen, Schrittmacher, Defibrillatoren Christoph Herrmann-Lingen Definition, Epidemiologie und Ätiologie Im Gegensatz zu mechanistischen Vorstellungen vom Herzen als strikt rhythmisch getakteter Blutpumpe ist ein gesunder Herzrhythmus fast niemals völlig gleichförmig. Der vom Sinusknoten generierte physiologische Rhythmus der Herzaktion unterliegt vielmehr sporadischen und rhythmischen Schwankungen, für die humorale und neurale Regulationsmechanismen verantwortlich sind. Trotz einer gewissen Regelmäßigkeit des Sinusrhythmus stellt dessen Variabilität einen sinnvollen Anpassungsmechanismus dar. Steigerungen der Herzfrequenz (Tachykardie) können in Zeiten erhöhten Sauerstoffbedarfs des Organismus, etwa bei körperlicher Arbeit oder Fieber, oder reduzierter Transportkapazität, etwa bei Anämie (Blutarmut) oder Volumenmangel, notwendig sein. Demgegenüber kann eine Verlangsamung des Sinusrhythmus (Bradykardie) z.b. bei chronischer Unterernährung wie etwa bei der Anorexia nervosa dazu beitragen, den Energiebedarf des Organismus zu begrenzen und so das Überleben in Mangelzeiten zu sichern. Neben erfordernisbedingten mittel- oder längerfristigen Erhöhungen und Erniedrigungen der mittleren Herzfrequenz kommt es auch sehr kurzfristig zu Anpassungen der Herzschlagfolge an die z.b. atmungsbedingten Schwankungen der Herzfüllung (respiratorische Sinusarrhythmie) sowie zum Ausgleich spontaner Blutdruckschwankungen. Diese kurzfristigen Schwankungen werden als Herzfrequenzvariabilität bezeichnet. Diese Variabilität kann insbesondere bei jungen gesunden Menschen recht ausgeprägt sein und den Eindruck gestörter Regelmäßigkeit erwecken, der dann gelegentlich Anlass ängstlicher Selbstbeobachtung wird. Es handelt sich hierbei jedoch um ein prognostisch günstiges, gesundes Regulationsmuster und keineswegs um eine Herzrhythmusstörung. Von Herzrhythmusstörungen oder kardialen Arrhythmien spricht man, wenn der physiologische, relativ gleichmäßige Sinusrhythmus durch Störungen der elektrischen Erregungsbildung bzw. -leitung oder durch ektope Aktivität zeitweise oder dauerhaft unterbrochen wird. Zu den zahlreichen Formen von Herzrhythmusstörungen sowie den oft zugrunde liegenden somatischen Erkrankungen und zur somatischen Behandlung siehe Kapitel 2. Von diesen regelhaft elektrokardiografisch nachweisbaren Störungen sind subjektive Empfindungen einer Störung des Herzrhythmus, die Palpitationen, abzugrenzen, für die sich in der Mehrzahl der

2 6.2 Herzrhythmusstörungen, Schrittmacher, Defibrillatoren Kapitel Fälle kein elektrokardiografisches Korrelat findet Klinik der Herzrhythmusstörungen Symptomatik, Verlauf, Diagnostik Viele kardiale Arrhythmien verlaufen völlig asymptomatisch. Den Patienten können beim Pulsfühlen Aussetzer, ungewöhnlich schnelle oder langsame, starke oder schwache Herzschläge oder ungleichmäßige Schlagfolgen auffallen. Gelegentlich werden Herzstolpern oder Herzjagen unmittelbar wahrgenommen. Mit ausgeprägter Tachy- oder Bradykardie kann es zur hämodynamischen Beeinträchtigung (Abnahme von Blutdruck und Herzzeitvolumen) mit Schwäche, Luftnot, Schwindel und Synkope kommen, bei mehr als wenige Sekunden dauernder Asystolie oder Kammerflimmern zum Kreislaufversagen mit plötzlichem Herztod. Beim intermittierenden Vorhofflimmern werden nicht selten thorakale Schmerzen berichtet. Chronisches Vorhofflimmern begünstigt durch die Bildung von Vorhofthromben die Entstehung arterieller Embolien mit der entsprechenden, z.b. zerebralen, Symptomatik. Palpitationen werden häufig von den Patienten als sehr unangenehm und ängstigend erlebt, ohne dass allerdings eine eindeutige Beziehung zwischen der Art der Missempfindung und der objektivierbaren Rhythmusstörung bestünde. Oft finden sich bei Patienten mit Palpitationen unauffällige EKG-Registrierungen, jedoch auffällige psychische Befunde. Der Verlauf der Herzrhythmusstörungen ist extrem variabel. Er hängt ab von der Art einer eventuellen kardialen Grunderkrankung, metabolischen und psychovegetativen Begleitumständen sowie der Art der Rhythmusstörung selbst. Dabei sind zwischen harmlosen und unbemerkten Episoden über jahrelange chronische Verläufe (z.b. chronisches Vorhofflimmern) bis zum dramatischen Sekundenherztod alle Varianten möglich. Variabel ist auch die prognostische Bedeutung der Arrhythmien. Besonders höhergradige ventrikuläre Tachyarrhythmien sind z.b. bei Koronarpatienten ein unabhängiger Mortalitätsprädiktor. Den Versuch einer prognostischen Einteilung der ventrikulären Herrhythmusstörungen stellt die bekannte Klassifikation nach Lown dar. Differenzialdiagnostisch sind dokumentierbare Arrhythmien von Palpitationen ohne elektrokardiografisches Korrelat abzugrenzen. Auch die verschiedenen Formen tachy- bzw. bradykarder Rhythmusstörungen sind wegen unterschiedlicher Behandlungsoptionen voneinander zu unterscheiden. Hierfür stehen diverse nicht invasive und invasive Untersuchungsmethoden zur Verfügung (s. Kap. 2). Subjektiv besonders belastend ist dabei die invasive elektrophysiologische Untersuchung mit Bestimmung der Überleitungszeiten und/oder programmierter Ventrikelstimulation. Hierbei wird der Versuch unternommen, die klinisch beobachtete Rhythmusstörung zu reproduzieren. Es kann dabei typischerweise zum Auftreten maligner, ohne sofortige Behandlung lebensbedrohlicher Rhythmus-

3 144 6 Spezielle kardiologische Krankheitsbilder und Interventionen störungen kommen. Diese können zwar im elektrophysiologischen Labor zuverlässig, notfalls mittels Defibrillation, beendet werden. Sie führen jedoch oft zu erheblichen Todes- und Kontrollverlustängsten. Somatische Behandlungsoptionen Im Mittelpunkt der somatischen Behandlung steht die jeweilige Grunderkrankung, sofern eine solche nachweisbar ist. Zur Behandlung der Rhythmusstörungen selbst bzw. ihrer Komplikationen stehen diverse medikamentöse, interventionelle, rhythmuschirurgische und apparative Verfahren zur Verfügung (s. Kap. 2). Unter letzteren ist v.a. die Herzschrittmachertherapie sowie die Versorgung mit implantierten Cardioverter-Defibrillatoren von Bedeutung. Die antibradykarde Schrittmacherbehandlung stellt heute ein Routineverfahren dar. Neben einfachen Bedarfsschrittmachern gibt es heute zahlreiche weiterentwickelte Systeme, die beispielsweise bei höhergradigen AV-Blockierungen mit einer zweiten Schrittmachersonde die elektrischen Vorhoferregungen registrieren und mit physiologischer Verzögerung die Kammer erregen können. Dies hat den Vorteil, dass der Sinusknoten trotz defekter AV-Überleitung weiterhin die Herzfrequenz regeln kann. Fehlt die physiologische Vorhoferregung, kann auch diese über die Vorhofsonde ausgelöst werden. Zur Anpassung an erhöhte Kreislaufanforderungen wurden diverse Algorithmen entwickelt, die über Messung von Veränderungen des Körpermilieus die Adaptation der Stimulationsfrequenz erlauben ( rate response ). Diese erleichtert die Steigerung des Herzzeitvolumens bei z.b. körperlicher Aktivität und verbessert damit die Leistungsfähigkeit, wenn eine physiologische Herzfrequenzregulation nicht mehr möglich ist. Eine Weiterentwicklung der klassischen antibradykarden Schrittmacher stellen biventrikuläre Systeme dar, die mit Stimulationselektroden in beiden Ventrikeln bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Linksschenkelblock zum Einsatz kommen. Durch gezielte, voneinander unabhängige Stimulation beider Kammern kann die physiologische Synchronizität der Kammererregungen wiederhergestellt werden, was zu einer Verbesserung der Auswurfleistung führt. Implantierbare Cardioverter-Defibrillatoren enthalten heute regelhaft auch eine konventionelle antibradykarde Schrittmacherfunktion. Diese Geräte, die mittlerweile nur wenig größer sind als ein gewöhnlicher Schrittmacher, werden ebenfalls üblicherweise subpektoral implantiert und mit transvenösen Sonden mit dem rechten (und ggf. linken) Herzen verbunden. Wie bei den Schrittmachern ist dies grundsätzlich in Lokalananästhesie möglich. Da allerdings die intraoperative Funktionstestung die Auslösung und Beendigung einer Arrhythmie durch einen Defibrillationsschock umfasst, wird zur Schonung des Patienten häufig noch eine Vollnarkose gewählt. Der Defibrillator registriert ebenfalls die spontane Herzaktivität. Beim Auftreten ventrikulärer Arrhythmien kann er diese durch (unmerkliche) elektrische Überstimulation (antitachykardes Pacing = ATP) oder im

4 6.2 Herzrhythmusstörungen, Schrittmacher, Defibrillatoren Kapitel Bedarfsfall durch einen oder mehrere elektrische Stromstöße recht zuverlässig beenden. Neben sekundärpräventivem Einsatz bei Patienten mit überlebten höhergradigen Arrhythmien bzw. plötzlichem Herztod werden ICD in jüngster Zeit auch bereits primärpräventiv bei Patienten mit schweren Herzerkrankungen und hohem Arrhythmierisiko implantiert [Duray, Israel, Hohnloser 2006]. Da sich die Grunderkrankung selbst, die elektrischen Überleitungsbedingungen am Herzen und die Funktionsfähigkeit des Gerätes mit der Zeit ändern können, sollten Schrittmacher- bzw. ICD- Träger regelmäßige Kontrolluntersuchungen wahrnehmen. Bei diesen kann der Funktionsstatus des Geräts durch die intakte Haut mit entsprechenden Geräten abgefragt und bei Bedarf umprogrammiert werden. Gegebenenfalls kann in diesem Rahmen eine beginnende Batterieermüdung frühzeitig bemerkt und die Indikation zum Gerätewechsel gestellt werden. Hierbei verbleiben die Elektroden gewöhnlich im Körper, während das Aggregat mit Batterie und elektronischer Steuereinheit ausgetauscht wird. Entgegen den Vorstellungen mancher Patienten verhindert ein Herzschrittmacher bzw. Defibrillator zwar mit hoher Sicherheit einen arrhythmiebedingten Herztod der Patienten, nicht aber das Fortschreiten der kardialen Grunderkrankung, das Altern oder den Tod an sich. Auch mit funktionsfähigem Schrittmacher können Patienten durch septischen oder hämorrhagischen Schock, myokardiales Pumpversagen oder elektromechanische Entkopplung (Verlust der myokardialen Kontraktionsfähigkeit trotz elektrischer Erregung) zu Tode kommen. Bei Patienten mit ICD kann es in Einzelfällen zu terminalem therapierefraktärem Kammerflimmern kommen, bei dem der ICD nach wiederholten erfolglosen Defibrillationsversuchen die Tätigkeit einstellt Psychologische Faktoren Psychische Mitverursachung und Auslösung von Herzrhythmusstörungen Seit Langem liegen zahlreiche kasuistische Berichte darüber vor, dass psychische Stressbelastungen das Auftreten von Herzrhythmusstörungen bis hin zum plötzlichen Herztod begünstigen können. In den letzten Jahren mehrten sich darüber hinaus auch sorgfältig durchgeführte epidemiologische Studien, die zeigen konnten, dass es in hinreichend großen Populationen beim Einwirken schwerer akuter Stressoren wie Naturkatastrophen oder Terroranschlägen zu einer signifikanten Zunahme plötzlicher Herztodesfälle bzw. dokumentierter ventrikulärer Arrhythmien kommen kann [Steinberg et al. 2004]. Auch chronischer Stress, Angst und Depression sind in Studien mit erhöhtem Arrhythmierisiko in Zusammenhang gebracht worden [Whang et al. 2005]. Eine besondere Anfälligkeit für tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen wird auch als einer der Mediatoren angenommen, die die erhöhte Sterblichkeit depressiver Infarktpatienten bedingen. Als Mechanismus wird meist eine autonom-nervöse Dysregulation angenommen, die die Arrhythmieschwelle

5 146 6 Spezielle kardiologische Krankheitsbilder und Interventionen senkt [Carney, Freedland, Veith 2005]. Möglicherweise spielt hierbei eine seitendifferente Aktivierung des kardialen Sympathikus eine Rolle, die zur Repolarisationsheterogenität führen kann und damit der Ausbildung kreisender elektrischer Erregungen Vorschub leistet. Aus einer zufällig auftretenden Extrasystole kann so eine anhaltende Tachykardie resultieren. Während allerdings die Klärung des exakten psychophysiologischen Pathomechanismus für die Auslösung maligner Rhythmusstörungen noch aussteht, liegt die Psychogenese der harmlosen Palpitationen, z.b. als physiologisches Angstäquivalent, oft auf der Hand. Hier werden physiologische bzw. objektiv unbedeutende Unregelmäßigkeiten des Herzschlags verstärkt wahrgenommen. Diese Missempfindungen erhalten dann eine subjektive Bedeutung als Signale einer bedrohlichen Störung. Dies löst Angst aus, die eine vegetative Reaktion auslöst mit nachfolgender supraventrikulärer bzw. Sinustachykardie, die ihrerseits wiederum im Sinne eines Circulus vitiosus die Angst verstärkt. Psychosoziale Folgen von Herzrhythmusstörungen Auch die psychische Reaktion auf Herzrhythmusstörungen ist sehr variabel. So können bereits harmlose Extrasystolen bei Patienten mit hoher Angstbereitschaft zu massivem Leidensdruck mit Angst vor dem Vorliegen einer gravierenden Herzerkrankung und häufigen Arztbesuchen führen. Unklar ist die Ursache-Wirkungs- Beziehung häufig bei Patienten mit paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien. Die bei diesen Patienten oft ausgeprägte Angst kann teilweise sicher als (Mit-)Auslöser der Tachykardien angenommen werden. Kardiologische Kasuistiken berichten nicht ohne Häme von erfolglosen Psychotherapien, ehe dann eine Ablation einer akzessorischen Leitungsbahn die Heilung bringt. Andererseits finden sich auch Patienten mit offenbar primär psychogener Symptomatik, die über Jahre wiederholt und erfolglos invasiv kardiologisch behandelt werden, ohne dass ihre Angst explizit thematisiert würde. Die Nebenwirkungen sind teilweise erheblich, wie z.b. iatrogene AV-Blockierungen, die eine Schrittmacherimplantation erfordern. Im Gegensatz zur starken Angst bei manchen Patienten mit prognostisch harmlosen Arrhythmien können kürzere ventrikuläre Tachykardien trotz ihrer ungünstigen prognostischen Bedeutung zunächst unbemerkt und damit ohne Einfluss auf das psychische Befinden bleiben. Unter Patienten mit bekannten malignen Rhythmusstörungen bzw. überlebtem plötzlichem Herztod weisen dagegen bis zu 50% Symptome einer Angsterkrankung und/oder (reaktiven) Depression auf. Insbesondere bei bereits reanimierten Patienten finden sich zudem häufig posttraumatische Symptome, die gelegentlich das Ausmaß einer posttraumatischen Belastungsstörung (vgl. Kap. 5.4) erreichen. Bewältigungsprobleme bei der antiarrhythmischen Behandung Besondere Beachtung verdienen die Probleme bei der Bewältigung der medizinischen Arrhythmiebehandlung. So ist es

6 6.2 Herzrhythmusstörungen, Schrittmacher, Defibrillatoren Kapitel für Patienten kaum nachvollziehbar, dass es unter antiarrhythmischer Medikation zu proarrhytmischen Effekten kommen kann, dass also das mit großen Hoffnungen versehene Medikament gegen eine lebensbedrohliche Rhythmusstörung diese Rhythmusstörung sogar noch verstärkt hervorrufen kann. Dies kann zu erheblicher Verunsicherung und Gefühlen der Abhängigkeit von einem nicht mehr nachvollziehbaren Arzturteil führen. Abhängigkeitsgefühle ergeben sich auch aus z.t. lang dauernden Behandlungen auf Überwachungseinheiten mit permanenter Monitorkontrolle. Die existenzielle Angewiesenheit auf den im Notfall unverzüglich lebensrettenden Arzt erreicht ihren Höhepunkt im Ausgeliefertsein während der programmierten Ventrikelstimulation, bei der der Arzt im besten Interesse des Patienten diesen in eine akut lebensgefährliche Situation bringt, die nur durch die ärztliche Intervention zu kontrollieren ist, während der Patient sich als ohnmächtiges, oft sogar kurzzeitig bewusstloses Objekt einer elektrischen Fernsteuerung erlebt. Diese Ohnmachtsund Abhängigkeitsgefühle übertragen sich später oft auf das implantierte Schrittmacher- oder Defibrillator-Aggregat und können bei Patienten mit vorbestehender Abhängigkeitsproblematik zu Schwierigkeiten bei der Akzeptanz des Gerätes führen. Bewältigungsprobleme bei der Schrittmacher- und Defibrillator- Behandlung Manche Patienten sträuben sich zunächst gegen die beunruhigende Vorstellung eines implantierten Fremdkörpers mit einem gewissen, unbeeinflussbaren Eigenleben. Tatsächlich vorkommende Fehlfunktionen der Geräte können diese Skepsis noch verstärken. Aber auch das Gefühl der kontinuierlichen Herzrhythmusüberwachung gewährt nicht nur ein Gefühl von Sicherheit, sondern begünstigt auch Gefühle von Autonomie- und Kontrollverlust. Viele insbesondere ältere Patienten und Angehörige fragen sich, wie sie denn mit einem Herzschrittmacher überhaupt sterben könnten, wenn es an der Zeit sei. Andererseits kann die ärztliche Aufklärung über das Vorliegen bösartiger, in jedem Moment potenziell tödlicher Herzrhythmusstörungen zu einer existenziellen Verängstigung führen. Die hiergegen angebotene technische Lösung mit Implantation eines Herzschrittmachers oder Defibrillators wird von den Patienten i.d.r. als unausweichliche, vernünftigste Lösung akzeptiert; im Nachhinein kommt es aber bei einer relevanten Minderheit zu erheblichen Anpassungsproblemen. So kann die Veränderung im Körperbild zum Wunsch führen, den Fremdkörper wieder loszuwerden, v.a., wenn dessen Lebensnotwendigkeit nicht unmittelbar erlebbar wird. Insofern kann ein erster (adäquater) Defibrillationsschock durchaus als entlastend erlebt werden. Er führt dem Patienten nämlich vor Augen, dass das Gerät funktioniert und beweist gewissermaßen, dass es auch tatsächlich benötigt wird. Häufige Stromschocks führen dagegen oft zu schwerer Verängstigung und depressivem Rückzug. Diese Schocks werden typischerweise wie der Griff in

7 148 6 Spezielle kardiologische Krankheitsbilder und Interventionen eine Haushaltssteckdose oder an einen Weidezaun beschrieben. Insbesondere die mangelnde Vorhersagbarkeit der Schockabgaben und die ihnen um wenige Sekunden vorausgehende Aura des unvermeidlichen Unglücks können als klassisches Stressmodell in einen Zustand der gelernten Hilflosigkeit münden und zum Auftreten sekundärer, also durch Herzerkrankung und Defibrilatorschocks hervorgerufener Agoraphobien und Panikstörungen führen. Diese haben nachhaltige Beschränkungen des Alltagslebens zur Folge. Patienten vermeiden zunehmend bestimmte, später ggf. jedwede Aktivitäten, in der Hoffnung, hierdurch die Situation wieder unter Kontrolle zu bringen und erneute Stromschocks zu verhindern. Unter anderem kann dies auch erhebliche Störungen der sexuellen Partnerbeziehung verursachen. Auch die Partner werden oft erheblich verunsichert, ob sie den Patienten durch Forderung oder Duldung körperlicher, u.a. sexueller Aktivitäten dem Risiko erneuter Stromschläge aussetzen und bei engem Körperkontakt ggf. selbst einen Stromschlag erhalten. Besonders gefährdet für eine psychische Fehlverarbeitung häufiger Schocks sind Patienten mit schon vor ICD-Implantation bestehender Angst- oder Depressions-Symptomatik. Als besonders quälend, weil auch tatsächlich nutzlos, werden inadäquate Schockabgaben erlebt, die auf eine Fehlfunktion des Defibrillators oder eine ungünstige Programmierung des Geräts zurückzuführen sind. Hier fehlt den Patienten nachvollziehbarer Weise auch ein erkennbarer Sinn der Stromstoßabgaben, sodass sie als besonders demoralisierend erlebt werden. Auch Schockabgaben gegen nicht unmittelbar lebensbedrohliche Rhythmusstörungen, z.b. durch einen Vorhofdefibrillator bei rezidivierendem Vorhofflimmern, werden von den Patienten meist schlecht toleriert. Technische Versuche, das Kontrollerleben der Patienten durch Signaltöne des Defibrillators vor der Schockabgabe zu verbessern und damit den Stress des Stromschlags zu reduzieren, mussten wieder aufgegeben werden, da diese Pieptöne zur generalisierten Schreckreaktion auf heute allgegenwärtige elektronische Signaltöne führten und damit die ängstliche Erregung noch verstärkten. Neben den Stromstoßabgaben können auch weitere Gerätekomplikationen zur psychischen Belastung von Patienten mit Herzschrittmachern und Defibrillatoren beitragen. Da die Batterielebensdauer dieser Geräte auf einige Jahre begrenzt ist und auch ein technisches Versagen durch Bruch oder Dislokation von Elektroden grundsätzlich jederzeit möglich ist, kann sich eine ängstliche Besorgtheit um diese Möglichkeit entwickeln, die sekundär neurotische Züge annehmen kann. Je abhängiger der Patient objektiv und subjektiv von dem Gerät ist, desto bedrohlicher ist diese Vorstellung. Als lästig und als ständige Erinnerung an das Vorhandensein des Geräts und der Herzerkrankung werden auch Muskelzuckungen erlebt, die bei Isolationsdefekten oder sehr hohen Amplituden der ansonsten nicht spürbaren antibradykarden oder ggf. antitachykarden Schrittmacherimpulse auftreten können. Den psychischen Belastungen durch das Implantat stehen im subjektiven Erle-

8 6.2 Herzrhythmusstörungen, Schrittmacher, Defibrillatoren Kapitel ben andererseits wichtige positive Reaktionen gegenüber. So können Herzschrittmacher und Defibrillatoren nach erfolgreicher Integration in das Körperbild als gewöhnlich kaum störende kleine Lebensretter oder Schutzengel angenommen werden. Auch die narzisstische Gratifikation durch Implantation eines hochmodernen und sehr teuren Geräts trägt zu seiner Akzeptanz bei. Diese Dimensionen wurden von den Herstellern durch Gerätenamen wie Phylax (Wächter) oder Jewel (Juwel) angesprochen. Patienten sprechen wegen des vergleichbaren Preises von ihrem Defibrillator gelegentlich als von meinem Mercedes. Positiv wahrzunehmen sind vom Patienten auch der teilweise mögliche Verzicht auf nebenwirkungsreiche Antiarrhythmika sowie die hämodynamischen Verbesserungen, die sich aus einer Normalisierung der Herzfrequenz ergeben. Die Entwicklung von Schrittmachersystemen mit möglichst physiologischen Stimulationsmodi (z.b. vorhofgesteuerte Systeme bzw. biventrikuläre Schrittmacher) und Frequenzanpassung an wechselnde Kreislauferfordernisse (z.b. bei körperlicher Belastung) hat zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten beigetragen. Bei den Defibrillatoren wird durch verbesserte Arrhythmiedetektion und Beendigung möglichst vieler Tachykardien durch antitachykardes Pacing die Notwendigkeit von Stromschocks zunehmend reduziert. Psychosomatische Wechselbeziehungen Besonders deutlich wird bei den Herzrhythmusstörungen die wechselseitige Bedingtheit von Arrhythmie und Stress. Nicht nur bei primär psychogenen Tachykardien (s. Kap ) kann sich ein Circulus vitiosus ausbilden, in dem häufig nicht mehr eindeutig nachzuvollziehen ist, wo psychische Anspannung Ursache und wo Folge der Herzrhythmusstörungen ist. Besonders belastend ist dieser Mechanismus für Patienten mit bekannten malignen Rhythmusstörungen und reaktiver Verunsicherung, da hier zwischen einer harmlosen Sinustachykardie und einer lebensbedrohlichen Ventrikeltachykardie ohne Hilfsmittel nicht immer unterschieden werden kann. Diese Unsicherheit wird durch inadäquate Defibrillationsschocks noch verstärkt. Schließlich kann die ängstliche Verarbeitung einer primär somatisch bedingten Tachykardie zu deren Aufrechterhaltung beitragen, indem sie über autonome Erregung z.b. die Defibrillationsschwelle erhöht. Auch Rezidive treten bei psychisch belasteten Patienten vermehrt auf. In Einzelfällen kann es bei Patienten mit implantierten Defibrillatoren zu Serien wiederholter Tachykardien innerhalb kürzester Zeit mit begleitender panischer Angst kommen, die nur unter massiver Sedierung durchbrochen werden können Besonderheiten der Arzt- Patient-Beziehung Angesicht der besonderen (realen und/ oder phantasierten) Bedrohung durch plötzliche Ohnmacht und Herztod setzen viele Arrhythmiepatienten besonders hohe Hoffnungen auf ihren Arzt. Da für viele Patienten die ätiologischen und

9 150 6 Spezielle kardiologische Krankheitsbilder und Interventionen therapeutischen Zusammenhänge nicht mehr verstehbar sind, kann sich ein blindes Vertrauen in den Arzt, damit aber auch ein ängstlich-anklammerndes Verhalten ausbilden. Dabei ist es für die Patienten oft schwer, sich als Partner des Arztes zu sehen und im Dialog mit ihm zu einer gemeinsamen Entscheidung zu kommen. Zu asymmetrisch ist gerade in der akuten Arrhythmie-Situation, im Extremfall mit der Notwendigkeit der Reanimation, die Beziehung. Aber auch die Herrschaft über die (ggf. vom Arzt in den Patienten eingepflanzte) lebensrettende Technik liegt beim Arzt, der damit eine außerordentliche Macht über den Patienten bekommt. Der Patient hat mit seinem Implantat den hilfreichen, aber auch kontrollierenden Arzt quasi symbolisch immer bei sich, ist aber zugleich ganz real auf den Kardiologen und sein technisches Instrumentarium, z.b. zur Wartung und Programmierung des Implantats, angewiesen. Schließlich fühlt er sich tief in der Schuld des Arztes bzw. des Medizinsystems, die ihm das Leben gerettet haben und in Zukunft retten werden. Schuld und materielle Schulden bei der Gesellschaft für das teure Gerät machen es dem Patienten zusätzlich schwer, als selbstbewusster, gleichberechtigter Partner aufzutreten. Versuche der Befreiung von Abhängigkeit und Schuld geraten andererseits oft kontraproduktiv, wenn der Patient durch Non-Compliance, z.b. Autofahren trotz ärztlichen Verbots, sich selbst und andere gefährdet oder trotz des damit verbundenen Risikos die Explantation des Aggregats fordert. Schließlich kann eine nach Reanimation verbleibende hypoxische Hirnschädigung mit kognitiven Defiziten die Interaktion behindern, wenn der Patient beispielsweise in der Verarbeitung der medizinischen Informationen behindert ist und wiederholt nach Erklärungen verlangt. Gerade jüngere Patienten können die hirnorganische Schädigung mit ihren teilweise gravierenden Alltagskonsequenzen oft nicht verwinden, was zu Selbstzweifeln und Resignation führen kann. Dann können die Patienten im Hadern mit ihrem Schicksal auch vorwurfsvoll gegenüber den Ärzten auftreten, die für die Situation mitverantwortlich gemacht werden, da sie diese nicht verhindern konnten. Gelegentlich entwickeln Patienten eine lebensmüde Grundstimmung, aus der heraus der implizite oder z.t. explizite Vorwurf an die Ärzte erwachsen kann, sich mit der Reanimation bzw. der Implantation des lebensrettenden Geräts über den Todeswunsch des Patienten hinweggesetzt zu haben. Wichtig ist es hier zu verstehen, dass der Vorwurf im Grunde dem ohne Zweifel schweren Schicksal gilt, von dem der Patient sich so nachhaltig aus der Lebenslinie geworfen fühlt. Die nachvollziehbare Enttäuschungswut darf daher vom Arzt nicht als persönlicher Angriff fehlgedeutet und mit Rechtfertigungen oder Gegenvorwürfen beantwortet werden. Vielmehr geht es in der Interaktion darum, die Klage geduldig entgegenzunehmen und dem Patienten Hilfe bei der Bewältigung des so erschütterten Lebens anzubieten. Anders stellt sich die Situation beim übermäßig anklammernden oder fordernden Patienten mit Palpitationen oder psy-