Ihr Spezialist für Transport und Logistik. Betriebsbeschreibung zur Verkehrshaftungs-Versicherung für Lagerhalter

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1 Ihr Spezialist für Transport und Logistik Betriebsbeschreibung zur Verkehrshaftungs-Versicherung für Lagerhalter A. Allgemeine Angaben des Versicherungsnehmers / Firmierung /Nr. PLZ/Ort Telefon/Fax Internet- Adresse Ansprechpartner Bitte nachfolgend Anschriften aller Niederlassungen /Betriebsstellen/Tochterunternehmen im In- und Ausland angeben, die mitversichert werden sollen ( ggf. Extrablatt beifügen ): Handelsregistereintrag ja (bitte Kopie beifügen) Handelsregister-Nummer/ zuständiges Amtsgericht Allgemeine Geschäftsbedingungen Letzter Brutto-Jahresumsatz einschl. aller mitzuversichernden Tochterunternehmen ( in EUR ) ADSp, neueste Fassung (bitte beifügen) Keine Jahresgesamtumsatz aus Lagerhaltertätigkeit aus sonstigen Tätigkeiten ( Spedition ) aus sonstigen Tätigkeiten ( Frachtführer ) Anzahl der beschäftigten Personen: davon kaufmännischer Bereich davon gewerblicher Bereich

2 Vorschadenverlauf der letzten 3 Jahre in den Verkehrshaftungsversicherungen Zahlungen und Reserven ( in EUR ) Jahr Anzahl Schäden Zahlungen Reserven Erläuterungen zu der Schadensituation (besondere Ereignisse, Großschäden, Reserven, zu erwartende Regresse etc.) Schadenquoten (Zahlungen plus Reserven) der letzten 3 Jahre Vorversicherer Zolltätigkeiten 2008: 2009: 2010: 2011: /Adresse: Versicherungsscheinnummer: Schwerpunkte bei speziellen Warengattungen wie z.b. weiße oder braune Ware, Computer, sonstige Elektrogeräte, Zigaretten, Alkohol etc. (ggf. Extrablatt beifügen) ja Ausstellung von T1/ T2-Dokumente Anzahl per anno: Zolllager/ OZL sonstige Tätigkeiten: Erstellung von Dokumenten ja FIATA-BL Anzahl per anno: Luftweg ja Airline AWB ja selbst ausgestellte Airline AWB ja durch Zweitspediteur ausgestellte AWB ja durch Airline ausgestellte AWB Seeweg ja eigene B/L s ja selbst ausgest. Reederei-B/L`s ja durch Reederei(Vertretung) ausgest. B/L`s ja durch Zweitspediteur ausgest. B/L`s andere Dokumente (bitte Muster beifügen) Anzahl per anno

3 Vereinbarung von Sonderverträgen/ Sondervereinbarungen z.b. Übernahme von Geschäftsbereichen Ihrer Auftraggeber, Projektverträge oder sonstige Individualvereinbarungen ja, wie folgt (bitte vollständige Kopie der Vereinbarung beifügen) Jahresumsatz aus diesen Verträgen: Sonstige Tätigkeiten oder Nebenleistungen, die bisher noch nicht erfasst wurden wie z.b. reine Verpackungsarbeiten ( ggf. Extrablatt beifügen ) ja, folgende: B. Tätigkeitsbeschreibung Lagerhalter Tätigkeit als Lagerhalter ja bei, müssen restliche Fragen zu D nicht mehr beantwortet werden Tätigkeitsbeschreibung/ Lagerart Konsignations- /Fabrikationslager % vom Lagerumsatz Kühlhauslager % Konsignations- und/ oder Fabrikationslager: Warenarten/-werte (in EUR*) Auftraggeber Vertragliche Vereinbarungen, die von den ADSp abweichen (bitte beifügen) Jahresumsatz aus o. a. Verträgen (in EUR*) BLE- Lager % Lagerung nach Duisburger Abkommen % Lagerung Umzugsgut/ Handelsmöbel % Gefahrgutlager % Tanklager % Sonstige verfügte Lagerungen % Umschlagslager % ja, folgende:

4 Angaben zu allen zu versichernden Lagerstätten innerhalb Deutschlands und Europa Lagerstätte A B C Lagerort (kurze Beschreibung) Lagerart ( wie oben ) Fläche in qm Warengattung max. eingelagerte Warenwerte (in EUR*) Umzäunung Bewachung Einbruchmeldeanlage Hinweis: Sofern Lager in anderen als den vorstehend genannten Ländern versichert werden sollen, ist dies gesondert zu vereinbaren. Brandschutzvorrichtungen, Feuerlöscheinrichtungen Sicherheitsverschlag sonstige Sicherheitsmaßnahmen Der Versicherer behält sich eine Besichtigung der Lagerstätten vor

5 C. sonstige Angaben zum Risiko Kassieren Sie Nachnahmen von Ihren Auftraggebern? Wichtiger Hinweis Die Daten in diesem Risikoerfassungsbogen/ in dieser Betriebsbeschreibung sind Grundlage der Angebotserstellung. Unvollständige oder nicht zutreffende Angaben in der Betriebsbeschreibung können den Versicherungsschutz gefährden. Auswirkungen auf das Versicherungsvertragsverhältnis können nicht ausgeschlossen werden. Ort, Datum Essen, Ort, Datum Unterschrift Schirmer Assekuranz Makler GmbH Frank Schirmer Unterschrift, Stempel des Versicherungsnehmers ( mit Abschluss des Vertrages )

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