Versicherungen Versicherungen

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1 Risikoerfassungsbogen VERKEHRSHAFTUNGSVERSICHERUNG FÜR FRACHTFÜHRER, SPEDITION, LAGERHALTER Angaben des Versicherungsnehmers zu den Risiken A / Firmierung Allgemeine Angaben des Versicherungsnehmers /Nr. PLZ/Ort Telefon/Fax Internet-Adr. -Adr. Ansprechpartn er Bitte nachfolgend Anschriften aller Niederlassungen/Betriebsstellen/Tochterunternehmen in der Bundesrepublik Deutschland angeben (ggf. Extrablatt beifügen): Rechtlich selbstständige Niederlassungen ja Bitte nachfolgend Anschriften aller Niederlassungen/Betriebsstätten/Tochterunternehmen im Ausland angeben (ggf. Extrablatt beifügen) Rechtlich selbstständige Betriebe/Niederlassungen ja

2 Handelsregistereintrag Neugründung ja (bitte Kopie beifügen) Handelsregister-Nr./ zuständiges Amtsgericht ja Letzter Brutto-Jahresumsatz einschl. aller mitzuversichernden Tochterunternehmen (in EUR*) Gesamttonnage Jahresumsatz in EURO in to Bruttojahresumsatz ( abzüglich durchlaufender Posten, wie Nachnahme, Zölle etc.) und Gesamttonnage einschl. aller mitversicherten Unternehmen Jahr Jahr Jahr davon aus Speditionstätigkeit davon aus Frachtführertätigkeit - mit eigenen Fahrzeugen - mit fremden Unternehmen davon aus Lagerhaltertätigkeit - in eigenen Lagern - in anderen Lagern Anzahl der beschäftigten Personen Kaufmännische Angestellte Gewerbliche Angestellte Lohn- und Gehaltssumme Inl./Ausl. Mitgliedschaft in einem Verband oder Speditionskooperation Vorschadenverlauf der letzten 3 Jahre Zahlungen und Reserven (in EUR*) ja () Jahr Anz. Schäden Zahlungen Reserven Schäden > EURO ,--, ggf. auf separatem Blatt fortsetzen. Jahr Anz. Schäden Zahlungen Reserven

3 Schäden aus Inventurdifferenzen, ggf. auf separatem Blatt fortsetzen. Jahr Anz. Schäden Zahlungen Reserven Schadenverläufe beim Vorversicherer Bitte Statistiken (Anzahl der Schäden, Zahlungen, Reserven etc.) zum Schadenverlauf der letzten drei Jahre beifügen! *Nichtzutreffendes bitte streichen

4 B Tätigkeitsbeschreibung FRACHTFÜHRER Frachtführertätigkeiten ja Bei : Restliche Fragen zu C müssen nicht mehr beantwortet werden! Tätigkeitsbeschreibung Umsatzanteil in % Tonnageanteil Räumlicher Tätigkeitsbereich LKW-Frachtführer davon Sammelladung Ladungsverkehr davon Begegnungsverkehr Huckepackverkehr/Kombi-Verkehr Luftfrachtersatzverkehr Frachtumsatz in % Tonnageanteil Deutschland - Regionalverkehr bis 150 km - Fernverkehr EWR (einschl. Schweiz) - davon Italien Die Visegrad-Staaten umfassen die Länder Polen, Ungarn, Tschechien, Slowakei - Visegrad-Staaten/Baltikum - GUS, Rumänien, Bulgarien Andere Länder -wenn ja, folgende Kabotagetransporte Frachtumsatz in % Tonnageanteil ja, in folgenden Ländern

5 Schwerpunkt bei speziellen Warengattungen Separater Versicherungsschutz von diebstahlgefährdeten Gütern, Schwergut/Hakenlast, Handelsmöbel/Umzugsgut; Kunstgegenstände etc. erforderlich (Zustimmung des Versicherers notwendig)! Umsatzanteil in % Tonnage Elektrische/elektronische Güter welche: Temperaturgeführte Güter welche: Zigaretten/Tabakwaren Alkohol/Spirituosen Sonstige diebstahlgefährdete Güter optische Geräte, Unterhaltungselektronik- und Telekommunikationsgeräte, EDV-Geräte einschl. Zubehör, Chip und Telefonkarten Kosmetika, Kfz-Zubehör, Werkzeug, Nahrungsmittel, Freizeit/Sportartikel, Textilien Bulkware Tiere/Pflanzen Kraftfahrzeuge Schwergut/Hakenlast Handelsmöbel/Umzugsgut Kunstgegenstände/Bijouterievaloren Allgemeines Kaufmannsgut Sonstiges, Bewegung fremder Auflieger/Trailer und Container Besondere Vorkehrungen bei Beförderungen von diebstahlgefährdeten Gütern wenn ja, folgende Güter _ ja (Art und Anzahl) ja, folgende

6 Angaben zum Einsatz von Nutzfahrzeugen des eigenen Betriebes Art Anzahl Nutzlast (in t) Fernverkehr Regionalverkehr bis 150 km Einsatz von Subunternehmern gelegentlich Einsatzgebiet Anzahl/Nationalität ständig Einsatzgebiet Anzahl/Nationalität Vereinbarungen über die Erhöhung des Regelhaftungs-betrages über 8,33 SZR/kg hinaus Sonderverträge/Individualvereinbarungen ja _ % vom gesamten Geschäft Haftungsbetrag _ SZR/kg Separater Versicherungsschutz erforderlich/ Zustimmung des Versicherers notwendig! ja, bitte Vereinbarungen vorlegen (Versicherungsschutz nur mit ausdrücklicher Genehmigung des Versicherers).

7 C Tätigkeitsbeschreibung SPEDITION speditionellen Tätigkeiten ja Tätigkeitsbeschreibung Bei : Restliche Fragen zu C müssen nicht mehr beantwortet werden! Umsatzanteil in % Tonnageanteil Geschäftsbesorgungsspedition Fixkostenspedition Sammelladung Ladungsverkehr Luftfrachtspedition Seehafenspedition Sofern Möbel- und Umzugsgutspedition oder Schwergutspedition betrieben wird, ist jeweils der Abschluß einer speziellen Police notwendig. Binnenschiffahrtsspedition Schwergutspedition Kühlgutspedition Silo./Tankwagenspedition Gefahrgutspedition Bahnspedition Möbel-/Umzugsgutspedition Frachtenvermittlung Sonstiges

8 Räumlicher Tätigkeitsbereich Umsatzanteil in % Tonnageanteil Deutschland Die Visegrad-Staaten umfassen die Länder Polen, Ungarn, Tschechien, Slowakei. Separater Versicherungsschutz ist für außereuropäische Länder erforderlich/ besondere Zustimmung des Versicherers ist notwendig! EWR (einschl. Schweiz) - davon Italien - Visegrad-Staaten/Baltikum - GUS, Rumänien, Bulgarien Andere Länder - wenn ja, folgende Schwerpunkte bei speziellen Warengattungen Umsatzanteil in % Tonnage Separater Versicherungsschutz von diebstahlgefährdeten Gütern, Schwergut/Hakenlast, Handelsmöbel/Umzugsgut; Kunstgegenstände etc. erforderlich (Zustimmung des Versicherers notwendig)! Elektrische/elektronische Güter welche: Temperaturgeführte Güter welche: Zigaretten/Tabakwaren Alkohol/Spirituosen Sonstige diebstahlgefährdete Güter optische Geräte, Unterhaltungselektronik- und Telekommunikationsgeräte, EDV-Geräte einschl. Zubehör, Chip und Telefonkarten Kosmetika, Kfz-Zubehör, Werkzeug, Nahrungsmittel, Freizeit/Sportartikel, Textilien Bulkware Tiere/Pflanzen Kraftfahrzeuge Schwergut/Hakenlast Handelsmöbel/Umzugsgut Kunstgegenstände/Bijouterievaloren Allgemeines Kaufmannsgut Sonstiges, wenn ja, folgende Güter

9 Zolltätigkeiten Separater Versicherungsschutz über eine Zollpolice ist erforderlich! ja Ausstellung von T1/ T2-Dokumente Anzahl p.a. Abfertigung zum freien Verkehr...Anzahl p.a. Zolllager/ OZL sonstige Tätigkeiten Welche Frachtführer werden beauftragt? (Falls die Frachtführer nicht namentlich genannt werden können, bitte zumindest Nationalität des Frachtführers angeben) gelegentlich Einsatzgebiet Anzahl//Nationalität ständig Einsatzgebiet Anzahl//Nationalität Erstellung von Dokumenten Anzahl p.a. Tonnen p.a. ja Luftweg eigene House-AWB (bitte Muster beifügen) andere Dokumente (bitte Muster beifügen) Seeweg FIATA-BL eigene House-B/L andere Dokumente (bitte Muster beifügen

10 Mit Auftraggeber vereinbarte Allgemeine Geschäftsbedingungen keine ADSp, neueste Fassung VBGL Vereinbarung von Sonderverträgen/ Sonderverein-barungen z.b. Outsourcing-, Projektverträge oder sonstige Individualvereinbarungen Verträge bitte beifügen! Separater Versicherungsschutz erforderlich/ Zustimmung des Versicherers notwendig! Sonstige Tätigkeiten oder Nebenleistungen, die bisher noch nicht erfasst wurden wie z.b. reine Verpackungsarbeiten (ggf. Extrablatt beifügen) Separater Versicherungsschutz erforderlich/ Zustimmung des Versicherers notwendig! ja, wie folgt (bitte vollständige Kopie der Vereinbarung beifügen) Jahresumsatz aus diesen Verträgen (in EUR*) ja, folgende:

11 D Tätigkeitsbeschreibung LAGERHALTER Tätigkeit als Lagerhalter ja Bei : Restliche Fragen zu D müssen nicht mehr beantwortet werden! Tätigkeitsbeschreibung/ Lagerart Umsatzanteil in % Tonnage Konsignations-/Fabrikationslager Kühlhauslager BLE-Lager Lagerung nach Duisburger Abkommen Lagerung Umzugsgut/ Handelsmöbel Gefahrgutlager Tanklager Sonstige verfügte Lagerungen Umschlagslager

12 Schwerpunkte bei speziellen Warengattungen Separater Versicherungsschutz von diebstahlgefährdeten Gütern, Schwergut/Hakenlast, Handelsmöbel/Umzugsgut; Kunstgegenstände etc. erforderlich (Zustimmung des Versicherers notwendig)! Umsatzanteil in % Tonnage Elektrische/elektronische Güter welche: Temperaturgeführte Güter welche: Zigaretten/Tabakwaren Alkohol/Spirituosen Sonstige diebstahlgefährdete Güter optische Geräte, Unterhaltungselektronik- und Telekommunikationsgeräte, EDV-Geräte einschl. Zubehör, Chip und Telefonkarten, Kosmetika, Kfz-Zubehör, Werkzeug, Nahrungsmittel, Freizeit/Sportartikel, Textilien Bulkware Tiere/Pflanzen Kraftfahrzeuge Schwergut/Hakenlast Handelsmöbel/Umzugsgut Kunstgegenstände/Bijouterievaloren Allgemeines Kaufmannsgut Sonstiges, wenn ja, folgende Güter Mit Auftraggeber vereinbarte Allgemeine Geschäftsbedingungen keine ADSp, neueste Fassung VBGL Vereinbarung von Sonderverträgen/ Sondervereinbarungen z.b. Outsourcing-, Projektverträge oder sonstige Individualvereinbarungen Bitte Verträge beifügen! Separater Versicherungsschutz erforderlich/ Besondere Zustimmung des Versicherers notwendig ja, wie folgt (bitte vollständige Kopie der Vereinbarung beifügen) _ Jahresumsatz aus diesen Verträgen (in EUR*)

13 Angaben zu allen zu versichernden Lagerstätten innerhalb Deutschlands und Europa/EWR (einschl. Schweiz) - Lagerort (PLZ, Ort, ) - Lagerart (s.o.) Lagerstätte A B C Fläche Fenster-, Türen- und Rolltorsicherungen Funktionsfähige Videoüberwachun g Bauweise der Umfassungswände - Warengattung Max. eingelagerte Warenwerte (in EUR*) - Umzäuntes und abschließbares Betriebsgelände Bewachung Sofern Läger in anderen als den o.g. Länder versichert werden sollen, ist dies gesondert zu vereinbaren. Einbruchmeldeanlage Brandschutzvorrichtungen/Feuerlöscheinrichtungen Der Versicherer behält sich eine Besichtigung der Lagerstätten vor! E Ort, Datum Unterschrift, Stempel des Interessenten Mit dieser Unterschrift wird die Richtigkeit der o.a. Angaben bestätigt. Streichungen und Auslassungen werden als NEIN bewertet

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